101年度簡字第22號｜行政：勞工保險爭議｜裁判日期：101 年 12 月 11 日

臺灣臺北地方法院行政訴訟判決　　　　　 101年度簡字第22號原　　　告　張海孝訴訟代理人　楊正評律師輔　佐　人　賴協成被　　　告　勞工保險局代　表　人　羅五湖訴訟代理人　陳麗美張妙櫻　　同同上林妙恩上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國101年8月8日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、事實概要：緣受僱於立川農場股份有限公司之被保險人即原告，以因民國99年8月21日於工作場所踩到自攻螺絲致左腳趾截肢，檢據申請職業傷害失能給付。案經原處分之被告機關審查，原告前因兩側腎臟機能失能，於97年12月間請領98年1月1日修正施行前之勞工保險殘廢給付標準表第7等級（相當於現行勞工保險失能給付標準附表第7-28項第7等級）普通疾病殘廢給付440日在案。此次申請，以原告所患係屬普通疾病，又其所患失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第12-44項第11等級，經與前已請領第7等級合併升等為第6等級，給付標準為540日，扣除前已請領之給付日數440日，應發給100日普通疾病失能給付計新臺幣（下同）101,000元，並逕予抵銷50%之未償還之貸款本息，乃以100年9月20 日保給殘字第00000000000號函核定發給50,500元。另原告以因同一事故致「左足開放性傷口合併感染」，檢據申請職業傷害傷病給付。前經被告核定依所請99年8月28日至100年3月23日期間，發給208日職業傷害傷病給付，計138,320元；嗣經被告重新審查，乃以100年10月6日保給傷字第00000000000號函核定所請改按普通疾病辦理，自其住院之第4日99年8月29日至99年9月22日出院止，發給25日普通疾病傷病給付計11,875元，沖轉前已請領之138,320元，計溢領126,445元，應退還被告銷帳，餘所請門診治療期間不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於101年2月9日以100保監審字第3576號審定書審定申請審議駁回，遂提起訴願經駁回後，再提起本件行政訴訟。二、本件原告主張：（一）按勞工保險條例第1條規定「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律」、第2條規定「勞工保險之分類及其給付種類如下：一、普通事故保險：分生育、傷病、失能、老年及死亡五種給付。二、職業災害保險：分傷病、醫療、失能及死亡四種給付」，第20條規定「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後一年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付」、第34條規定「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機機定之」、第36條規定「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限」、第54條第1項規定「被保險人遭遇職業災害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之50，請領失能補償」、第55條第1項規定「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準」。另按勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第2條規定「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理」，同準則第3條規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害」。（二）查原告受雇於立川公司擔任水電助理工作，99年8月21日於工作場所作業中不慎踩到自攻螺絲，左腳2顆、右腳1顆，均刺穿所穿工作鞋，其中左腳2顆螺絲致原告左足受有第1及第5趾2處外傷，原告因所患糖尿疾病致神經反應較不靈敏而未於當天就醫，然因傷口紅腫、發燒，原告於同年8月23日至美崙聯安診所就診時發現左足有外傷傷口，美崙聯安診所建議前往其他醫院就診，有3顆螺絲分別刺穿工作鞋照片及美崙聯安診所100年8月17日聯安醫字第 0000000號函記載「張海孝先生…(一)張先生有外傷病史(民國99年8月22日)【註：應為99年8月21日之誤繕】左足被鐵訂刺傷，症狀左足疼痛、紅踵、流血及發燒，建議轉至醫院急診就醫。(二)民國99年8月23日，敝診所就醫前，並無至其他醫療機構就醫。(三)是外傷引起，傷於左足。(四)提供99年8月23日及99年8月25日相關病歷」等語可證，原告並於同年8月25日至門諾醫院就診，門諾醫院100年1月11日診斷證明書明確記載「診斷：左足外傷致深部感染」、「說明：於2010.8/25至外科門診診治。經診治發現情況需住院手術等…」，另門諾醫院於100年10月14 日診斷證明書記載「診斷：左足開放性傷口合併感染。左足第一及第五趾壞死截肢，合併慢性傷口照護」、「醫囑：該病患因上述病因於本院門診及住院治療。住院診療自2010.8.26-2010.9.22。門診治療：自2010.8.25-2011.3.23，實際治療22次。備註：病患所提供當日穿著鞋子鞋底之異物穿刺處與傷口位置相符…」，足證原告之截肢係因於職場工作受傷，因外傷合併感染引起。（三）被告100年9月20日保給殘字第00000000000號函及100年10月6日保給傷字第00000000000號函二件處分認定核定原告之傷害為普通疾病理由略以「此次申請，因台端有糖尿病、尿毒症病史，本身即可造成糖尿病足併發潰爛截肢，左足自致深部感染，且一個螺絲刺傷卻有2個傷口，屬自發性疾病，應按普通疾病辦理」等語，系爭保險爭議審定書駁回理由略以「查據申請審議所附美崙聯安診所函載『張先生有外傷病史（99年8月22日)左足被鐵訂刺傷』。復據慈濟綜合醫院100年10月21日出具診斷證明書載『該病患曾於99年8月24日就診1次，病人當時自述為就診前6天受傷，診察發現有3×2公分大小壞疽及1×1公分大小潰傷』。經被告於100年11月23日派員洽訪，據申請人告稱『其於99年8月21日在公司農場內屋外鐵皮牆壁，用自攻螺絲安裝電器開關時，踩到掉落地下之自攻螺絲，當下只感覺疼痛，無大礙因而未馬上就醫。99年8月22日至美崙聯安診所洗腎並告知醫師，99年8月24日先至慈濟看診，99 年8月25日就到門諾院看診』，復經該局將全案再次送請職業醫學特約專科醫師提供醫理見解『糖尿病患者會在無明確外傷下發生感染。(1)99年8月23日聯安診所：昨天發燒，全身酸痛，7天前刺傷。(2)99年8月24日慈濟門診：6天前被刺傷，此案事故日期有明顯矛盾。結論：非職業傷病』，茲再經本會特約專科醫師審查表示，依慈濟醫院99年8月24日門診病歷，申請人為糖尿病洗腎病人，『6天前』左腳穿刺傷造成潰爛。1.並非99年8月21日之工傷。2.申請人亦未提及工傷。3.無99年8月231日之就診記錄。4.以其糖尿病足本易造成潰爛及截肢。以其無明確工傷事實，且穿刺傷不可能同時傷及第1及5趾，病患非屬職業傷害。」；訴願駁回理由略以「本見經前揭原處分機關及原審定機關特約專科醫師先後5次依據前揭相關病歷等資料審查，且為一致之專業認定即咸認訴願人所患非屬職業傷害，揆諸渠等特約專科醫師實已述及專業判斷之認定理由，而相關審查程序未有違法之處，應予以尊重。本件原處分機關以訴願人所患左腳趾截肢及左足開放性傷口合併感染非屬職業傷害，核定所請失能給付及傷病給付均按普通疾病辦理，並無違誤，原審定遞予維持亦無不合。訴願人於訴願理由中陳稱原審定將『左足外傷致深部感染』載為『左足自致深部感染』致影響權益云云，惟查：101年2月9日 100保監審字第3576號審定書中所載『左足自致深部感染』，乃係引述自勞工保險局特約醫師之審查意見，陳前所述，該特約醫師乃據勞工保險局所送門諾醫院出具之診斷證明書及所調取慈濟綜合醫院、門諾會醫院及美崙聯安診所相關病歷併全案資料而為專業醫理之判斷，非僅參酌門諾醫院出具之失能診斷書」等語，查： (１)被告機關核定原告為普通疾病，非職業傷病，係因其特約專科醫師於審查美崙聯安診所、慈濟醫院及門諾醫院病歷後作成意見，為原告有「糖尿病、尿毒症、無外傷病史、左足潰爛，應是糖尿病後遺症所致」，非職傷，屬普通疾病」及「左足自致深部感染，且一個螺絲刺傷卻有2個傷口，屬自發性疾病」等語，但查：勞保局特約醫師僅係事後依據相關病歷審查，則原告受傷之初是否因外傷引起，併合感染而導致潰爛，自應以最初診斷之醫院病歷為依據，而原告於99年8月23日最初就診之美崙聯安醫院100年8月17日聯安醫字第0000000號函已記載「張海孝先生…（一）張先生有外傷病史」、「左足被鐵訂刺傷，症狀左足疼痛、紅踵、流血及發燒」等語，慈濟綜合醫院99年8 月24日門診病歷記載亦原告「左腳穿刺傷造成潰爛」等語，足見原告所受傷害，最初確係因左腳穿刺傷而受有外傷造成潰爛，被告特約專科醫師卻以原告無外傷病史為其判斷之基礎，已有錯誤。 (２)再者，原告於同年8月25日至門諾醫院就診，門諾醫院100年1月11日診斷證明書記載「診斷：左足外傷致深部感染」、「說明：於2010.8/25至外科門診診治。經診治發現情況需住院手術等…」等語，然或因醫師手寫病歷字跡較為潦草，被告特約醫師將門諾醫院100年1月11日診斷證明書記載之「診斷：左足外傷致深部感染」，誤認為「左足自致深部感染」，其後原告請門諾醫院釐清100年1月11日診斷證明書正確記載內容，經門諾醫院曾國宏醫師於101 年2月12日在診斷證明書上註明「正解：左足外傷致…」，足證被告特約醫師確係將門諾醫院100年1月11日診斷證明書記載「左足外傷致深部感染」，誤認為「左足自致深部感染」。 (３)原告不但從未表示僅受1顆螺絲刺傷，且原告已於重新審查時提出受傷當時所穿工作鞋照片，照片清楚顯示原告所穿工作鞋底部，左腳有2顆螺絲刺穿，右腳有1顆螺絲刺穿，左腳遭二顆螺絲刺穿部位正在第1趾及第5趾部位，且門諾醫院於100年10月14日診斷證明書記載「診斷：左足開放性傷口合併感染。左足第一及第五趾壞死截肢，合併慢性傷口照護」、「醫囑：該病患因上述病因於本院門診及住院治療。…。備註：病患所提供當日穿著鞋子鞋底之異物穿刺處與傷口位置相符…」可證，但被告特約醫師不知係基於何種病歷資料，竟錯誤判斷原告僅遭一顆螺絲刺傷，質疑一個螺絲刺傷不應有2個傷口，及穿刺傷不可能同時傷及第1及5趾，認定原告所受傷害並非因職業傷害所致，更屬嚴重錯誤。被告特約醫師記係依照美崙聯安診所、門諾醫院及慈濟綜合醫院病歷資料進行事後審查，何以推翻有實際對原告進行門診醫療行為之美崙聯安診所、門諾醫院及慈濟綜合醫院認定及病歷上記載原告係因穿刺傷而造成左足深部感染之專業判斷？令人無法理解。 (４)至於，原告未於99年8月21日受傷當日立即就醫，係因原告長年因糖尿病纏身所苦，神經反應較不靈敏所致，然勞工如於職業災害後未立即發現，但可確定所受傷害係因職業災害所引起，並不失其取得請領職業災害之權利。而美崙聯安診所及慈濟醫院病歷記載原告究竟係於哪一天遭到刺傷，記載日期雖有些微出入乙節，查：原告對於看診當日陳述內容雖以不復記憶，縱使受傷日期陳述有出入而不完全吻合，此或係因原告當時因病發感染嚴重發燒且全身疼痛，身體嚴重不適致記憶不清晰下說明有誤所致。但原告工作鞋被刺穿部位與原告受傷部位相符合，且美崙聯安診所及慈濟醫院病歷記載均認定原告之疾病係遭受刺傷所致，此乃美崙聯安診所及慈濟醫院醫師在原告病情初發就診之時親自檢視、審查原告傷口所得之專業判斷。但勞工保險監理委員會及訴願機關行政院勞工委員會對於上述有利原告之事證完全不加理會，又未說明其理由，亦有違失。（四）依上說明，原告左足因外部開放性傷口併合感染，致潰爛而截肢，確實為工作中受傷所引起，原處分單位對於事實之認定顯有未合。原告請求應以職業災害核定職業災害傷病給付及職業災害失能給付。被告100年9月20日保給殘字第00000000000號函核定應予撤銷，被告應核定原告於99 年8月21日所受傷害為職業傷病，作成核定給付原告100日職業傷病失能給付151,500元之處分(扣減原告向被告貸款50,500元後，應實發101,000元)；另原告100年10月6日保給傷字第00000000000號函所為撤銷原100年5月3日保給核第000000000000號函之處分應予撤銷，原告無須退回126,445元。爰聲明訴願決定、爭議審定及原處分（被告100年9 月20日保給殘字第00000000000號函及100年10月6日保給傷字第00000000000號函）不利原告部分均撤銷。上開撤銷部分，被告應定原告所受傷害為職業傷病，作成核定給付原告100日職業傷病失能給付151,500元之處分。三、被告則以下列理由資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴：（一）依照勞工保險條例第20條第1項規定「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付」，同條例第55條第1項規定「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1等級之給付標準」，又依勞工保險失能給付標準第6條第2項第3款規定「符合本標準附表之第14 等級至第1等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升1等級核定之。但最高等級為第1等級時，按第1等級核定之」，同標準附表第12-44項「一足第一趾及其他任何之足趾，共有2趾以上喪失機能者」為第11等級、第 7-28 項「二側腎臟無機能且須終身定期透析治療」為第 7等級。另依勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條第1項規定，被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。復依照行政院勞工委員會98年12月25日勞保1字第0000000000號令修正發布之勞工保險未繳還之保險給付及貸款本息扣減辦法第8條規定，被保險人請領前條第1項以外之勞工保險給付時，保險人應自其每次得領取保險給付金額扣減50%，至本貸款本息足額清償為止。但保險給付之金額未達新臺幣1萬元或為醫療給付者，不予扣減。另勞工保險殘廢給付現已修正為失能給付，併予敘明。（二）本件原告主張於99年8月21日於工作場所踩到自攻螺絲致左腳指截肢，於99年12月16日（本局收文日期）檢具失能給付申請書及財團法人臺灣督教門諾會醫院出具之失能診斷書，申請職業傷害失能給付，嗣據原告出具財團法人臺灣基督教門諾醫院100年1月11日出具之受傷當時之診斷證明書及雇主說明書，及被告洽調臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院之病歷資料，送請被告特約專科醫師提供醫理見解略以「依所附病歷資料，張君有糖尿病尿毒症，無外傷病史，左足潰爛，應是糖尿病後遺症所致，非職傷。如上述屬普通疾病」，綜上，原告左腳趾潰爛應是糖尿病後遺症所致，非職業傷害造成，所請失能給付按普通疾病辦理。又其於99年12月16日診斷失能時之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第12-44項第11等級，另查原告曾於97年12月間因兩側腎臟機能失能已請領當時適用之勞工保險殘廢給付標準表第7等級（相當於現行之勞工保險失能給付標準附表第7-28項）普通疾病殘廢給付440 日，依前揭勞工保險失能給付標準第6條第2項第3款規定，應與97年12月間請領第7等級合併升等為第6等級，給付標準540日，扣除前已請領之給付日數440日，核發給100 日普通疾病失能給付計101,000元，並自申請之失能給付金額逕予抵銷50%之未償還之貸款本息，實發50,500元，被告乃於100年3月11日以保給殘字第00000000000號函覆在案。（三）原告不服本局核定申請審議，嗣於100年6月30日由勞工保險監理員會以100保監審字第1479號審定書審定：原核定撤銷，由勞工保險局查明後另為適法之處分。理由略以：「申請人於99年8月22日即有發燒畏寒症狀，若於8月21日受傷，時序性不符，惟申請人99年8月22日有就診，但因未附當日門診病歷，無法判定是否有外傷，建議附門﹙急﹚診病歷後再議．．．」，案經被告洽請原告補具X光片及洽調原告於行政院衛生署中央健康保險局之就醫紀錄、財團法人臺灣基督教門諾會醫院、美崙聯安診所及財團法人佛教慈濟綜合醫院及之相關病歷等資料送請被告2位職業醫學特約專科醫師提供醫理見解略以「被保險人有糖尿病、尿毒症病史，本身即可造成糖尿病足併發潰爛截肢；且一個螺絲刺傷卻有2個傷口，不合理。故所患屬自發性潰瘍。」、「（１）主張8月21日踩到螺絲，刺穿球鞋而不自知？（2）門諾醫院99年8月25日門診主張左足受傷已多日，曾在其他診所處理。（3）出院病歷記載8月22日發燒，太太發現他的腳有2個潰瘍。（4）病理報告：急性壞死性發炎。此案有疑點：（１）糖尿病人可能有神經病變，感覺較差，但一個刺穿球鞋的傷害竟然毫不知情，這不合理。（2）螺絲刺穿應只有一個傷口，但他太太發現兩個傷口。﹙3﹚發燒日期不一致，8月22日或8月25日？。結論：此案屬職傷的機會小於50%，比較可能是自發糖尿病足，非職業傷病」。被告復於100年9月20日以保給殘字第00000000000號核定所患仍應按普通疾病辦理，又據所送光碟片審查，其左腳糖尿病足致左足第1趾及第5趾截肢，失能程度仍符合失能給付標準附表第12-44項第11等級，依前揭規定，與前已請領之第7等級合併升等為第6等級，給付標準540日，扣除前已請領之給付日數440日，發給100日普通疾病失能給付計101,000元，另自申請之失能給付金額101,000元逕予抵銷50%之未償還之貸款本息，仍核定發給50,500元，該給付款業已於100年3月15日核付。另原告以於99年8月21日工作時，踩到掉落地上的自攻螺絲致「左足開放性傷口合併感染」，前經被告依所填送申請書件審查發給99年8月28日至100年3月23日期間共208日計138,320元職業傷害傷病給付。惟據上開醫理見解，原告所請傷病給付經重新審查，核定改按普通疾病辦理，所請傷病給付應自住院之第4日即99年8月29日給付至99年9 月22日出院止，按其平均日投保薪資950元之50%發給25日計11,875元，沖轉前已領138,320元，計溢領126,445元，應予收回，餘所請門診治療期間不予給付，被告乃於100 年10月6日以保給傷字第00000000000號函覆在案。（四）原告仍不服本局原核定第2次申請審議，並檢附當日所穿鞋之照片及相關病歷等資料，主張其左足傷口確為「99年8月21日」工作中被螺絲刺傷，因壞疽而切除，並非勞保局所言1個螺絲刺傷卻有2個傷口，且其有糖尿病10餘年，糖尿病並不會自發性壞疽，要有外傷才會壞疽，請重新審查云云。被告據美崙聯安診所函載略以「張先生有外傷病史（99年8月22日）左足被鐵釘刺傷」。另據財團法人佛教慈濟綜合醫院100年10月21日出具之診斷證明書載略以：「該病患曾於99年8月24日就診1次，病人當時自述為就診"前6天"受傷，診察發現有3x2公分大小壞疽及1x1公分大小潰瘍。」。被告為求審慎，經派員洽訪，據原告告稱「其於99年8月21日在公司農場內屋外鐵皮牆壁，用自攻螺絲安裝電器開關時，踩到掉落在地上之自攻螺絲，當下只感覺疼痛，無大礙因而未馬上就醫。99年8月22日至美崙聯安診所洗腎並告知醫師，99年8月24日先至慈濟看診，99年8月25日就到門諾院看診」。復經被告將全案再次送請本局職業醫學特約專科醫師提供醫理見解略以「糖尿病患者會在無明確外傷下發生感染。（1）99年8月23日聯安診所，昨天發燒，全身酸痛，pinstabbing 7天前。（2）99年8月24日慈濟門診：6天前被刺傷，此案事故日期有明顯矛盾。結論：非職業傷病」。復經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查表示，依慈濟醫院99年8月24日門診病歷，申請人為糖尿病洗腎病人，「6天前」左腳穿刺傷造成潰爛，故所患非所稱99年8月21日之工傷所致。且申請人就診未提及工傷，亦無99年8月21日之就醫紀錄，其有糖尿病足，本易造成潰爛及截肢，以其無明確工傷事實，且穿刺傷不可能同時傷及第1趾及第5趾，所患非屬職業傷害。認被告原核定，尚無不當，於101年2月9日以100 保監審字第3576號審定書審定駁回。原告仍不服提起訴願，亦經行政院勞工委員會於101年8月8日以勞訴字第0000000000號決定書決定駁回在案。（五）原告主張『99年8月21日於工作場所作業中不因踩到自攻螺絲，左腳2顆、右腳1顆，均刺穿所穿工作鞋，其中左足有第1及第5趾2處外傷，因所患糖尿疾病致神經反應較不靈敏而未於當天就醫；又縱受傷日期陳述有出入而不完全吻合，因當時因病發感染嚴重發燒且全身疼痛致記憶不清晰下說明有誤所致，原告左足因外部開放性傷口併感染致截肢，確為工作受傷所致』乙節。查原告對被告核定失能給付之項目、等級、扣抵貸款部分核定並無異議，惟對其所患是否係職業傷害有所爭議，合先敘明。又查被保險人所患是否為職業傷害及職業病，事涉專業醫理判斷，須有客觀就診病歷資料為依憑，非僅憑原告片面主張即可作為認定之依據。次查，被告審核給付之承辦人員均為一般行政人員，而給付之申請與給付與否之判定，又常涉及專業醫理之判斷，並非該局一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，在無法確定傷病之發生與執行職務是否有關時，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在原處分機關。（六）本案經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師前後共5 位特約專科醫師皆為一致之專業認定審查，咸認原告就診未提及工傷，亦無99年8月21日之就醫紀錄，其有糖尿病足，本易造成潰爛及截肢（糖尿病患者會在無明確外傷下發生感染），無明確工傷事實，所患非屬職業傷害。另據財團法人佛教慈濟綜合醫院100年10月21日出具之診斷證明書載略以：該病患曾於99年8月24日就診1次，病人當時自述為就診"前6天"受傷，診察發現有3x2公分大小壞疽及1x1公分大小潰瘍」，顯見原告所患並非所稱係『因99年8月21日』之工傷所致；綜上，被告核定所請失能給付及傷病給付按普通疾病辦理，應無不當。至原告時檢附受傷當日穿鞋之照片皆屬事後之證明，顯不足採信。四、本院之判斷：（一）本件如事實概要欄所述之經過事實，有原告99年12月16日勞工保險失能給付申請書及給付收據、被告99年12月29日保給簡字第000000000號函、被告100年3月11日保給殘字第00000000000號函、勞工保險監理委員會100年6月24日 100保監審字第1479號審定書、被告100年9月20日保給殘字第00000000000號函、被告100年10月6日保給傷字第00000000000號函、原告100年3月24日勞工保險傷病給付申請書及給付收據、勞工保險監理委員會101年2月3日100保監審字第3576號審定書、行政院勞工委員會101年7月27日勞訴字第0000000000號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以原告經美崙聯安診所及財團法人門諾醫院診斷，確實於99年8月 21日在工作場所作業中踩到螺絲發生外傷合併感染致左足第一及第五趾壞死截肢，得請求傷病給付、失能給付云云，據為主張。兩造就原告失能等級認定以及相關給付金額計算之核定並無爭議，所爭執者無非原告所發生之足趾傷口感染及截肢結果是否為「職業病」，亦即，原告所發生之足趾傷口感染及截肢結果與執行職務是否有相當因果關係？（二）按「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，……。（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之」、「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費……」、「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之五十，請領失能補償費。……」、「前二條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之」為勞工保險條例第34條、第53條第1項、第54條第1項及第54條之1所明定。依勞工保險條例第54條之1第1項授權，行政院勞工委員會制定有勞工保險失能給付標準，其中第2條第12 款、第3條分別規定︰「失能種類如下︰十二：下肢」、「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開據診斷殊醫療機構層級如附表」，該附表「下肢」失能種類第12 -44失能項目規定為「1足第1趾及其他任何之足趾，共有2趾以上喪失機能者」為第11等級。再者，勞工保險失能給付標準第6條第2項第3款規定「符合本標準附表之第14等級至第1等級間任何2項目以上者，按其最高失能等級再升1等級核定之。但最高等級為第1等級時，按第1等級核定之」，另外附表第7-28項失能項目規定為「兩側腎臟無機能且須終身定期透析治療」為第7等級。核上開規定並未逾越法律授權規範審查職業傷病，及訂定失能種類、狀態、等級、給付額度標準之範疇，應值援用。（三）經查，原告以其於99年8月21日於工作場所踩到螺絲致腳趾截肢傷害，於99年12月16日檢據申請職業傷害失能給付。經被告審查，原告前因兩側腎臟機能失能，於97年12月間請領98年1月1日修正施行前之勞工保險殘廢給付標準表第7等級（相當於現行勞工保險失能給付標準附表第 7-28 項第7等級）普通疾病殘廢給付440日在案，為兩造所不爭執。另外，本件請求保險給付之部分，原先經被告將原告所出具財團法人台灣基督教門諾會醫院99年12月16日出具之失能診斷書及相關病歷資料送請特約專科醫師審查，其審查意見略以「依所附病歷資料，張君有糖尿病、尿毒症、無外傷病史、左足潰爛，應是糖尿病後遺症所致，非職傷。屬普通疾病」，有特約專科醫師審查意見表影本附卷可稽（見原處分卷第13頁）。因此被告據此以100 年3月11 日保給殘字第00000000000號函核定原告所請失能給付按普通疾病辦理，又其所患失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第12-44項第11等級，經與前已請領第7等級合併升等為第6等級，給付標準為540日，扣除前已請領之給付日數440日，應發給100日普通疾病失能給付計 101, 000元，並逕予抵銷50%之未償還之貸款本息，實發 50,500元。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於 100年6月30日以100保監審字第1479號審定書審定「原核定撤銷，由勞工保險局查明後另為適法之處分」。嗣經被告重新審查，洽請原告補具X光片，並將所送財團法人台灣基督教門諾會醫院出具之失能診斷書及所調取財團法人佛教慈濟綜合醫院、財團法人台灣基督教門諾會醫院及美崙聯安診所之相關病歷併全案資料送請被告2位特約專科醫師審查，其審查意見略以「1.主張8/21踩到螺絲，刺穿球鞋而不自知？！2.門諾醫院99/8/25門診主張左足受傷已數日，曾在其他診所處理，今日高燒。3.出院病歷記載8/22發燒，太太發現他的腳有2個潰瘍。4.病理報告：急性壞死性發炎。結論：此案屬職傷的機會小於50%，比較可能是自發性糖尿病足，非職業傷病」、「被保險人有糖尿病、尿毒症病史，本身即可造成糖尿病足併發潰爛截肢；門諾醫院醫師診斷證明為左足自致深部感染；且1個螺絲刺傷卻有2個傷口，不合理。故所患屬自發性潰瘍。 100.9.9」，據此，勞工保險局以100年9月20日保給殘字第00000000000號函核定所請失能給付仍按普通疾病辦理，均有審查意見影本附於原處分卷（第27、28頁）以及被告函可稽。（三）復查，原告又不服前開被告100年9月20日函及100年10月6日保給傷字第00000000000號函核定（原告請求之職業傷害傷病給付改按普通疾病辦理，自其住院之第4日99年8 月29日至99年9月22日出院止，發給25日普通疾病傷病給付計11,875元，沖轉前已請領之138,320元，計溢領126, 445元，通知原告退還被告銷帳），進而向勞工保險監理委員會申請審議，並檢附當日所穿鞋之照片、傷口照片、美崙聯安診所100年8月17日函及病歷、佛教慈濟綜合醫院病歷及診斷證明書、門諾醫院出具之診斷證明書等資料，此業據核閱爭議審議卷宗無訛。被告則於100年11月23日派員洽訪原告，並將全案送請特約專科醫師審查，其審查意見略以「糖尿病患者會在無明確外傷下發生感染。99/8/23聯安診所：昨天發燒，全身痠痛，7天前刺傷。8/24慈濟門診：6天前被刺傷。此案事故日期有明顯矛盾。結論：非職業傷病」。復經勞工保險監理委員會將全案送請其特約專科醫師審查，其意見略以「本申請人自訴99-8-21 工作穿刺左腳造成左腳大姆趾及小趾潰爛截肢，擬申請計203月職災及後續之職災失能給付。依慈濟醫院99-8-24 門診病歷，申請人為糖尿病洗腎病人，6天前左腳穿刺傷造成潰爛。1.並非99-8-21之工傷。2.申請人亦未提及工傷。3.無99-8-21之就醫紀錄。4.以其糖尿病足本易造成潰爛及截肢。以其無明確工傷事實且不可能穿刺傷同時傷及第1及5趾，綜合以上勞保局不以職災核付為合理」，此有訪查結果、被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師審查意見表影本附卷可稽（見原處分卷第59、61頁及爭議審定卷第18頁）。是斟酌上開鑑定意見，被告認定原告足部傷口感染及截肢失能原因出於自身疾病，而非職業病，按普通傷病失能給付辦理，非屬無據。（四）再按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意」、「行政機關得選定適當之人為鑑定」，行政程序法第36條及第41條第1 項分別定有明文。本件被告係勞工保險之保險人，於（原告）被保險人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法原無不合。且被保險人之傷病原因是否係因執行職務所致傷，或是否屬於表列職業病，常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外調閱病歷等相關資料、徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情（勞工保險局組織條例第11條第2項、勞工保險條例第28條等規定參照），非得依被保險人自述致病原因而為審查。故原告以美崙聯安診所及慈濟醫院病歷否定被告方面依職權多次調查之事實，尚難採認。是以，被告調閱相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，以原告所發生截肢結果及左足傷口乃普通傷病所造成，而非職業病，並以此為失能給付之準據，要無不合。五、綜上所述，原告主張均無可採，被告認原告肇致失能之疾病，非屬職業病，而係普通傷病，以100年9月20日保給殘字第00000000000號函核定發給原告50,500元【計算式如下︰ 1,010元（原告平均日投保薪資）×（540日（失能等級為第 6等級發給補助費日數）-已請領之給付日數440日〉，又因原告未依貸款契約約定償還本金及利息予被告故依扣減辦法扣減50%＝50,500元】，以及被告以100年10月6日保給傷字第00000000000號函核定所請改按普通疾病辦理，自其住院之第4日99年8月29日至99年9月22日出院止，發給25日普通疾病傷病給付計11,875元【計算式如下︰950元（原告日投保薪資）×25日，又因原告未依貸款契約約定償還本金及利息予被告故依扣減辦法扣減50%＝11,875元】，沖轉原告前已請領之138,320元，計溢領126,445元，原告應退還被告銷帳，餘所請門診治療期間不予給付，均無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告猶執前詞，訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。六、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。中華民國 101 年 12 月 11 日行政訴訟庭法官范智達一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。中華民國 101 年 12 月 11 日書記官蔡凱如

臺灣臺北地方法院101年度簡字第22號

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