102年度簡字第266號｜行政：勞工保險爭議｜裁判日期：103 年 03 月 21 日

臺灣臺北地方法院行政訴訟判決　　　　　102年度簡字第266號原　　　告　張明欣訴訟代理人　姜義贊律師（法律扶助律師）被　　　告　勞動部勞工保險局代　表　人　羅五湖訴訟代理人　陳冠丞上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會（現改制為勞動部）於中華民國102年6月10日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、程序事項：被告原為勞工保險局，於民國103年2月17日改制為勞動部勞工保險局，變更後之被告具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。二、事實概要：聯順益工業股份有限公司（下稱聯順益公司）被保險人即原告，以於100年3月14日發生職業傷害致「左腕切割傷，傷及肌腱及血管」，已領取100年3月7日至101年8月 29日期間計532日職業傷害傷病給付在案。嗣其於101年10月18日（被告受理日期）復以同一傷病未癒，繼續申請101年8月30日至101年10月17日期間職業傷害傷病給付。案經被告以據醫理見解，原告所患前給付532日已屬合理，乃以101年11月16日保給簡字第000000000000號函（下稱原處分）核定後續所請傷病給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（以下稱監理會）申請審議，亦經該會於102年1月22日以101保監審字第4044號審定書（下稱系爭審定書）駁回審議申請，原告復提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。三、原告主張：按「勞工保險條例第34條第1項所稱『不能工作，以致未能取得原有薪資』，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂『不能工作』，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引該條項之請求補償要件相符」最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨可資參照，是以上述之不能工作之規定內容，指減損或降低被保險人工作能力而言，如有部分之工作能力而可取得原有薪資之程度，則非屬法條所稱之不能工作。換言之，若被保險人雖仍有部分工作能力，但已無法取得原有薪資之程度，則亦屬法條所稱之不能工作。伊於100年3月14日發生職業傷害致「左腕切割傷，傷及肌腱及血管」，迄今已逾2年仍因左腕功能未回復而無法工作，且須持續就醫治療，此有衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院）於102年6月19日、102年10 月31日開立之診斷證明書可佐。另伊於103年2月5日再次前往桃園醫院進行復健治療時，主治醫師開立之診斷證明書亦載明伊「左手沒法緊握，左手無法從事工作」，且伊向來從事粗重工作，現因左手無法從事工作，已無法從事原有或類似工作，遑論取得原有薪資。若謂伊尚得從事一般工作，並非完全不能工作，其說法無異是認為肢體障礙人士尚得坐輪椅去販賣口香糖、玉蘭花，其不合情理之處可見一斑。又退萬步言，縱被告之特約醫師所持「一般肌腱之修補約3個月可癒合，血管更早」之醫理見解成立，該見解亦僅為一般通常性之醫學理論，無法適用於所有個案。伊因執行職務而受傷，此既為被告所不否認，而伊確又有「不能工作」、「正在治療」之情形，被告即應依法給付，而非僅以未曾實際診治之特約醫師之醫理見解遽為駁回之處分，況本件被告之特約專科醫師僅就伊就診之相關病歷為書面審查，並未對伊進行實際診斷，其所為審查意見純屬學理上之推論，未必與事實相符，故被告僅依特約專科醫師書面審查意見，便為不予給付之核定，伊實難甘服。伊既因職業災害而迄今無法工作，依法自得繼續請領職業傷害傷病給付，是原處分、爭議審定及訴願決定，於法均有違誤，應予撤銷等語。並聲明：㈠訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。㈡前項撤銷部分，被告應作成就原告101年10月18日職業傷病給付之申請，作成再給付原告101年8月30日至101年10月17日職業傷病給付之處分。四、被告則以：㈠原告以因100年3月14日工作中不慎被鐵板割傷致「左腕切割傷，傷及肌腱及血管」，已領取100年3月17日至101年8月29日期間共532日職業傷害傷病給付，嗣以同一傷病繼續申請 101年8月30日至101年10月17日期間職業傷害傷病給付，經伊洽調原告之就診病歷資料併全案送請專科醫師審查，其醫理見解為：「個案100年3月14日受傷，至行政院衛生署桃園醫院經由急診住院開刀，100年3月15日出院，後續持續在骨科及復健科追蹤治療。其『左腕切割傷，傷及肌腱及血管』原有100年3月17日至101年8月29日共532日給付已屬合理，建議不同意其101年8月30日後之申請。」據此，伊乃於101 年11月16日以原處分核定原告後續所請傷病給付不予給付。原告不服，申請審議，經監理會以該會特約專科醫師之醫理見解：「依桃園醫院病歷，申請人工傷造成肌腱血管斷裂，100年3月14日入院，當日接合血管肌腱，石膏固定，100年3月15日即返家，申請人之工傷並無骨折，一般肌腱之修補約3個月可癒合，血管更早。勞工保險局原核付532日已為過度寬鬆，已足以休養及復健，原核付已過多，不再核付為合理。」而認原處分並無不當，遂於102年1月22日以系爭審定書審定駁回。原告仍不服，續提起訴願，經行政院勞工委員會（已於103年2月17日升格為勞動部）以本案業經伊及監理會特約專科醫師依據原告之申請書件及就診病歷等資料審查，咸認原告所患伊原核付532日已屬合理，而相關審查程序亦未違法之處，乃認原處分於法並無不合，於102年6月10日以勞訴字第0000000000號決定書決定駁回。㈡又伊於本件訴訟期間，就桃園醫院102年12月17日桃醫醫行字第0000000000號函復略以，「診斷書上記載『現在無法工作』，其含意為左手功能無法從事工作，非無法從事一般工作。」並檢附原告就診之病歷資料再送請專科醫師審查，據醫理見解：「1.桃園醫院：100年3月4日急診為左腕鐵片割傷，入院手術為肌腱斷裂及橈血管部分斷裂（肌腱一條），併有自身氣喘及痛風。2.出院後門診治療恢復尚好，有大拇指麻現象，傷口癒合無感染。3.100年4月21日門診記載，左腕活動無障害。100年6月24日有做家事後傷口腫病況。4.其後持續復健，已領至101年8月29日共532日給付，所患復健已有1年4個月，已為穩定緩解病況，其勞動力未完全喪失，已可恢復工作，續請不合理。」綜上，原告雖訴稱所患尚未痊癒云云，惟依上開醫理見解，原告於100年4月21日門診記載，左腕活動無障害，其於100年6月24日門診主訴做家事後傷口腫病況，顯見其後續之病情與其100年3月4日之事故無關。㈢再者，依勞工保險條例第34條規定，請領職業傷害補償費之要件，必須因職業傷害達到「不能工作」之程度，始得請領，如已具從事工作之能力，縱仍持續接受治療，即已不符請領之要件。本案原告所患既經其就診醫院即桃園醫院認定並非無法從事一般工作，且經伊專科醫師審查，亦認其因100 年3月14日事故已休養並領取至101年8月29日共532日之傷病給付，已可恢復工作能力，是原告後續所請101年8月30日至101年10月17日期間職業傷害傷病給付，伊核定不予給付應無不當等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。五、本件如事實概要欄所載之事實，有100年10月25日勞工保險傷病給付申請書及給付收據、桃園醫院100年3月31日、5月 17日、6月28日、9月13日診斷證明書5紙、被告100年11月2 日保給核字第000000000000號函、101年2月13日勞工保險傷病給付申請書及給付收據、桃園醫院101年1月5日診斷證明書1紙、被告101年3月3日保給核字第000000000000號函、 101年4月9日勞工保險傷病給付申請書及給付收據、勞工保險傷病診斷書、被告101年4月20日保給核字第000000000000號函、101年7月6日勞工保險傷病給付申請書及給付收據、勞工保險傷病診斷書、被告101年7月27日保給核字第000000000000號函、101年9月3日勞工保險傷病給付申請書及給付收據、勞工保險傷病診斷書、被告101年9月18日保給核字第0000000000000號函、101年10月18日勞工保險傷病給付申請書及給付收據、勞工保險傷病診斷書、原處分、監理會102 年1月22日系爭審定書、訴願決定書等件影本附原處分卷可稽，且為兩造所不爭，洵堪認定。是本件爭點厥為：被告核定不予給付原告申請之勞保職業傷病給付（期間：101年8月30日至101年10月17日），是否適法有據？六、本院之判斷：㈠按「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。」、「勞工保險之分類及其給付種類如下：一、普通事故保險：分生育、傷病、失能、老年及死亡5種給付。二、職業災害保險：分傷病、醫療、失能及死亡4種給付。」、「勞工保險之主管機關：在中央為行政院勞工委員會；在直轄市為直轄市政府。」、「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」行為時勞工保險條例第1條、第2條、第4條、第28條、第33條、第34條、第35條、第36條分別定有明文。次按勞動部升格前之行政院勞工委員會89年6月9日臺勞保三字第0000000號函釋略以：「⑴依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者……。」㈡又按揆諸前引勞工保險條例第34條、第36條規定之旨趣，職業傷害傷病給付在於填補被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，正在治療中，而未能取得原有薪資之損失。另所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂「不能工作」，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。再者，被保險人依勞工保險條例第34條規定請領傷病給付者，固應按勞工保險條例施行細則第57條規定，備齊傷病診斷書或應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件以供審查，但被保險人所受職業傷病經治療後，其不能工作之合理期間，被告仍須實質審查，非徒以被保險人提出之診斷證明文件為據，且關於工作能力之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，本於權力分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。易言之，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其他違法情事，法院應予尊重；亦即行政機關所為之專業判斷，若無：⒈出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；⒉有違一般公認之價值判斷標準；⒊違反法定之正當程序；⒋作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；⒌出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；⒍違反法治國家應遵守之一般法律原則等情事，自難認其有構成違法之情形。㈢經查原告係勞工保險被保險人，前於100年3月14日發生職業傷害，致受有「左腕切割傷，傷及肌腱及血管」等傷害，已經被告核給100年3月7日至101年8月29日期間計532日職業傷害傷病給付在案。原告復於101年10月18日以同一傷病未癒，繼續申請101年8月30日至101年10月17日期間職業傷害傷病給付。被告乃檢具原告桃園醫院診斷證明書及病歷資料送請被告特約專科醫師審查，其審查意見：「個案100年3月14日受傷，至署桃經由急診住院開刀，100年3月15日出院，共住院2日。後續持續在骨科及復健科追蹤治療。個案『左腕切割傷，傷及肌腱及血管』原有100年3月17日至101年8月29日共532日給付已屬合理，建議不同意其101年8月30日後之申請。」此有被告特約專科醫師審查意見表附原處分卷可憑（見原處分卷第90頁）。據此，被告以原處分核定不予給付原告申請101年8月30日至101年10月17日之勞保傷病給付。原告不服被告上開非職業病之核定，向監理會申請審議，經監理會送請其特約專科醫師審查，其審查意見：「依桃園醫院病歷，申請人工傷造成肌腱血管斷裂，100年3月14日入院，當日接合血管肌腱，石膏固定，100年3月15日即返家，申請人之工傷並無骨折，一般肌腱之修補3個月可癒合，血管更早。勞保局原核付532日職災已為過度寬鬆，已足以休養復健，原核付已過多，不再核付為合理。」亦有該會專科醫師審查意見表附卷可佐（見審議卷第12頁）。嗣原告提起本件訴訟，提出桃園醫院102年10月31日診斷證明書，該診斷證明書記載：「診斷：左腕之開放性傷口，傷及肌腱及血管。醫師囑言：因上述病因導致左手現在無法工作，宜門診追蹤治療。」（見本院卷第52頁），被告乃再向桃園醫院函調原告病歷資料送請特約專科醫師審查，其審查意見：「①桃園醫院：100年3月4日急診為左腕鐵片割傷，入院手術為肌腱斷裂及橈血管部分斷裂（肌腱一條），併有自身氣喘及痛風。②出院後門診治療恢復尚好，有大拇指麻現象，傷口癒合無感染。③100年4月21日門診記載，左腕活動無障害。100年4月29日開始復健為左腕腫、左手腫，經復健病況穩定。100年6月24日有作家事后傷口腫病況。④其後持續復健，已領至101年8月29日共532日給付，所患復健已有1年4個月，已為穩定緩解病況，有左腕腫脹病況，其勞動力未完全喪失，已可恢復工作，續請不合理。⑤一般病況復健六個月為固定病況，再行復健改善甚小。」此有被告特約專科醫師審查意見表在卷足按（見本院卷第112頁）。經稽之上開各特約審查醫師表示之醫理見解，核與卷附原告病歷資料所載並無不合；原告「左腕切割傷，傷及肌腱及血管」等病況，既經被告及監理會特約專科醫師，就原告之病情通盤詳予斟酌後，本於其醫學專業觀點，咸認原告所申請之職業傷害傷病給付核付至101年8月29日已為合理，有其醫理上之根據，而非僅以個人主觀見解為斷。是被告依原告申請書、病歷資料，並借助特約專科醫師意見作為審核給付之憑據，認原告所請系爭勞保職業傷病給付不予給付，揆之前揭規定，尚無不合。㈣原告雖執桃園醫院102年10月31日診斷證明書，主張依該診斷證明書之記載，伊確又有「不能工作」、「正在治療」之情形云云，惟查，上揭診斷證明書雖記載：「診斷：左腕之開放性傷口，傷及肌腱及血管。醫師囑言：因上述病因導致左手現在無法工作，宜門診追蹤治療。」等語（見本院卷第52頁），然據桃園醫院102年12月17日桃醫醫行字第00000000000號函表示：「說明：…四、治療至今左腕仍呈現腫脹，無法完全緊握物件。據個案提及其原先工作需用手搬運重物，屬粗重型態之性質。五、診斷書上記載『現在無法工作』，其含意為左手功能無法從事工作，非無法從事一般工作。其病情及進展，其左手目前症狀穩定。」等語（見本院卷第61頁）。足見原告雖因工傷其左手功能尚無法從事粗重工作，但非完全不能工作，其自仍可從事其他一般工作而取得原有薪資，揆諸前揭判決意旨，即難認與前引勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符。是原告之主張，尚無法為有利於其之認定。至原告另主張被告之特約醫師所持一般肌腱之修補約3個月可癒合，血管更早之醫理見解成立，僅為一般通常性之醫學理論，無法適用於所有個案云云，顯無視被告及監理會所委請上述特約專科醫師，業綜合原告工傷情況、病歷等，具體而為上述判斷，審查程序符合法令規定，係屬就具體個案為專業之客觀判斷，而非如原告所稱之一般醫理推論，所能比擬；而原告亦未具體指摘該等判斷，有何違法之處。是其上開主張，即無可採。七、綜上所述，原告之主張均無可採。被告就上開原告申請案件，採酌專科審查醫師表示之醫理見解，核定原告所請101年8月30日至101年10月17日之勞保職業傷病給付不予給付，認事用法俱無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤。原告猶執前詞，訴請撤銷；並請求被告作成再給付原告 101年8月30日至101年10月17日職業傷病給付之行政處分，均為無理由，應予駁回。八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核與判決結果無影響，爰不逐一論列，附予敘明。九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。中華民國 103 年 3 月 21 日行政訴訟庭法官魏式瑜上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。中華民國 103 年 3 月 21 日書記官陳鳳瀴

臺灣臺北地方法院102年度簡字第266號

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