臺灣臺北地方法院行政訴訟判決

111年2月17日言詞辯論終結

原告

謝明吉

訴訟代理人

蔡岳泰律師（兼送達代收人）

被告

臺北市政府衛生局

代表人

黃世傑

訴訟代理人

俞旺程

江美瑤

劉致麟

上列當事人間醫師法事件，原告不服臺北市政府民國108年8月13日府訴三字第1086103105號訴願決定，提起行政訴訟，經本院以109年9月26日108年度簡字第256號判決訴願決定及原處分均撤銷，被告不服，提起上訴，經臺北高等行政法院以110年2月19日109年度簡上字第163號判決廢棄，發回本院審理。本院判決如下：

主文

事實及理由

一、事實概要：原告係口腔顎面外科專科醫師，於民國105年至106年間，為病患進行如附表所示削骨、拉皮、顱顏部植入骨水泥等手術，經被告認定執行醫療行為逾越牙醫師之醫療業務範圍，依違反醫師法第28之4條第1款規定，以108年4月22日北市衛醫字第1083042161號裁處書罰鍰新臺幣（下同）10萬元（下稱原處分），原告提起訴願後，經臺北市政府108年8月13日府訴三字第1086103105號訴願決定書駁回，原告不服，於108年10月14日向本院提起行政訴訟後，經本院以109年9月26日108年度簡字第256號（下稱前審）判決訴願決定及原處分均撤銷，被告不服，提起上訴，經臺北高等行政法院以110年2月19日109年度簡上字第163號判決（下稱北高行判決）原判決廢棄，發回本院審理。

二、原告主張：

㈠、原告依醫師法第7條之1規定取得口腔顎面外科專科醫師證書，本可為病患執行削骨、臉部拉皮、顱顏部植入骨水泥等手術，陳○等四位病患分別有顱顎面部骨性增生、骨骼缺損、口內脂肪脫垂、顎面部肌腱膜系統鬆弛或咬合不正疾患，原告所為並無逾越牙醫師執行業務範圍，且美容醫學屬醫療行為範疇，醫療本身存有不確定風險，更應由受過專業訓練之醫事人員本於高度管理之專門職業法規及醫療法相關規範執行，以確保民眾進行美容醫學處置之安全性。原告已檢附衛生福利部頒口腔顎面外科專科醫師證書影本（參訴願卷第68頁），兩造就原告為具有「口腔顎面外科」專科醫師資格之牙醫師並無爭執，合先敘明。

㈡、鑑定機關中華民國口腔顎面外科學會係衛生福利部頒定之專科醫師學會，其就本案所為109年7月10日函覆以：「口腔顎顏面區域及鄰近部位之顎面矯正手術及顎面重建手術(包括正顎手術、顏面區域之矯形及美容手術)為口腔顎面外科專科醫師固有之執業範圍。相關治療項目於88年即已詳列於本會專科醫師訓練之課程網要，並經衛福部公布迄今(附件一)，故本會專科醫師進行相關診斷及治療，完全符合『口腔、顎面疾病及其引起周邊部位疾患之預防、診斷及治療；及因口腔、顎面疾病治療引起周邊部位所為之延續性處置』所指揭示之範圍。」等語，業已指明原告執行具備口腔顎面外科專科醫師之牙醫師業務，而為陳○等四位民眾所為之診斷及治療範圍，並無違反醫師法之規定。

㈢、參原證8中華民國口腔顎面外科學會說明，可知107年間增修「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法」（下稱特管辦法）只是更加確立口腔顎面外科專科醫師之執行業務領域，並非被告機關所稱107年特管辦法增修後口腔顎面外科專科醫師始可為臉部削骨、鼻整形等顏面相關之醫療行為。本案行為時就陳○等四位民眾所為之診斷及治療範圍本為口腔顎面外科專科醫師之牙醫師執行業務範圍，要與107年間特管辦法之增修無涉，自無所謂該增修後於係事實或法律變更適用問題。

㈣、再者，本案發回判決所援用行為時特管辦法係104年12月29日及105年12月9日依醫療法第62條第2項所訂定修正之法規命令，其針對醫療機構如違反該法規命令可依醫療法裁處醫療機構，其中第2條附表項目19美容醫學手術之醫療機構條件如有違反，應於審認調查後依醫療法第103條第1項第2款裁處醫事機構，其謂「於本件為謝明吉口腔顎面外科牙醫診所」，要與本件系爭裁處為原告個人是否違反醫師法第28條之4第1款乙節分屬二事，更遑論該行為時特管辦法所定之美容醫學手術，有關應有專任之操作醫師各款資格僅需具備專科醫師資格或相關訓練課程即可，就此原告本身亦完全符合資格，北高行發回判決所指摘並未審認調查醫療機構是否符合特管辦法第2條附表項目19規定得為「美容醫學手術」之要件尚有混淆錯誤援用情事。

㈤、綜上所述，本案應回歸系爭裁處依據即醫師法第28條之4第1款之規定，而所謂執行中央主管機關規定不得執行之醫療行為。即指西醫師從事中醫師業務（參原證9西醫師開中藥處方）、西醫師從事牙醫師業務（如洗牙）、中醫師從事西醫師業務、中醫師從事牙醫師業務、牙醫師從事中醫師業務及本案是否牙醫師從事西醫師業務之爭議，即因口腔顎面外科之執業範圍於傳統認定之西醫師及牙醫師間之重疊模糊板塊中，故而有醫界先驅推動以專科醫師制度為之調和，廣納優秀西醫師及牙醫師透過衛生署訂頒口腔顎面外科專科醫師之甄選及訓練程序，授與口腔顎面外科專科醫師資格執行顱顏面手術之合法地位早已行之有年，107特管辦法修正後更加確認其專科專責領域，詎料被告機關無視醫事法律及其醫療領域之演進變革，錯誤曲解法條而為本案裁處，並聲明：訴願決定及原處分均撤銷。

三、被告則以：

㈠、原告為醫師法第4條之牙醫師，並具「口腔顎面外科」牙醫師資格，惟尚未取得醫師法第2條規定之醫師資格。原告所得執行之醫療業務，自應以牙醫師之醫療業務為限。

㈡、原告於105、106年間執行削骨、拉皮、顱顏部植入骨水泥等美容醫學手術，無108年1月1日始施行之特管辦法之適用；且謝明吉口腔顎面外科牙醫診所所為系爭手術行為，不符行為時(105、106年)特管辦法第2條附表項目「美容醫學手術」規定之醫療機構條件。

㈢、系爭手術行為包括「3D蘋果肌」、「磨眉骨」、「豐額」等美容醫學手術，顯非屬腔、顎面疾病及其引起周邊部位疾患之預防、診斷及治療；亦非屬因口腔、顎面疾病治療引起周邊部位所為之延續性處置。準此，原告之系爭手術行為於行為時已逾越牙醫師之醫療業務範圍，違反醫師法第28條之4第1款之規定，被告機關依醫師法24前揭規定及裁罰基準第3點項次20等規定，以原處分裁處原告最低金額10萬元罰鍰，應無不符比例原則，並聲明：原告之訴駁回。

四、本院之判斷：

㈠、按醫師法第7條之3規定：「本法所稱主管機關：在中央為衛生福利部；在直轄市為直轄市政府；在縣（市）為縣（市）政府。」第28條之4規定：「醫師有下列情事之一者，處新臺幣10萬元以上50萬元以下罰鍰，得併處限制執業範圍、停業處分1個月以上1年以下或廢止其執業執照；情節重大者，並得廢止其醫師證書：一、執行中央主管機關規定不得執行之醫療行為。……」第29條之2規定：「本法所定之罰鍰、限制執業範圍、停業及廢止執業執照，由直轄市或縣（市）主管機關處罰之；廢止醫師證書，由中央主管機關處罰之。」次按醫療法第62條規定：「（第1項）醫院應建立醫療品質管理制度，並檢討評估。（第2項）為提升醫療服務品質，中央主管機關得訂定辦法，就特定醫療技術、檢查、檢驗或醫療儀器，規定其適應症、操作人員資格、條件及其他應遵行事項。」依據上開醫療法第62條第2項授權訂頒施行之「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法」（即特管辦法）107年9月6日增修「前」（即行為時）第2條項規定：「本辦法所稱特定醫療技術、檢查、檢驗或醫療儀器（以下簡稱特定治療檢查檢驗項目），其項目、適應症、操作人員資格、條件及相關事項，如附表。」其附表項目19「美容醫學手術」就上開事項詳予明文規定。

㈡、再按107年9月6日增訂之「現行」特管辦法第2條規定：「本辦法用詞，定義如下：一、……。三、特定美容醫學手術：指眼、鼻、耳、顱顏、胸、腹之整形，植髮、削骨、拉皮、自體脂肪移植、抽脂、包皮環切術外之生殖器整形，或其他單純改善身體外觀之手術。」第23條規定：「施行下列特定美容醫學手術之醫師，應為專科醫師分科及甄審辦法之專科醫師，且每三年應接受美容醫學手術繼續教育課程至少二十四小時：一、削骨。二、中臉部、全臉部拉皮（fullfacelift）。三、單次脂肪抽出量達一千五百毫升或單次脂肪及體液總抽出量達五千毫升。四、腹部整形（abdominoplasty）。

五、鼻整形。六、義乳植入之乳房整形。七、全身拉皮手術。」第24條規定：「屬專科醫師分科及甄審辦法之專科醫師，得施行下列特定美容醫學手術：一、臉部削骨：整形外科、耳鼻喉科、口腔顎面外科、眼科、神經外科及骨科。二、臉部以外其他部位削骨：整形外科、骨科。三、中臉部、全臉部拉皮（full face lift）：整形外科、耳鼻喉科、口腔顎面外科、眼科、皮膚科、骨科及外科。四、單次脂肪抽出量達1500毫升或單次脂肪及體液總抽出量達5000毫升：整形外科、皮膚科、外科及婦產科。五、腹部整形：整形外科、婦產科、外科及皮膚科。六、鼻整形：耳鼻喉科、口腔顎面外科、皮膚科、外科及整形外科。七、義乳植入之乳房整形：整形外科及外科。八、全身拉皮手術：整形外科。」第34條規定：「本辦法自發布日施行。但中華民國107年9月6日修正發布之第23條至第27條，自108年1月1日施行。」。上開特管辦法第2條立法意旨略以：「新增本辦法之名詞定義；美容醫學手術則於第二章第二節明定相關規範，並修正文字。」；第2章特定美容醫學手術之第23條立法意旨略以：「本條新增之八項特定美容醫學手術，執行手術醫師應為具有本辦法所規範之資格者。」；第2章特定美容醫學手術之第24條立法意旨略以：「明定可執行前條修正條文所定之特定美容醫學手術項目之專科醫師。」是參照上開規定可知、「口腔顎面外科」專科醫師，僅能為「臉部削骨」、「中臉部、全臉部拉皮（full face lift）」、「鼻整形」三類之特定美容醫學手術。

㈢、再依改制前衛生署101年3月21日衛署醫字第1010204909號令釋：「核釋『牙醫師執行業務逾越口腔、顎面疾病及其引起周邊部位疾患之預防、診斷及治療，及逾越前揭因口腔、顎面疾病治療引起周邊部位所為之延續性處置。』為醫師法第28條之4第1款之『執行中央主管機關規定不得執行之醫療行為。』」。及衛福部108年3月25日衛署醫字第1081661837號函釋略以：「……口腔顎面外科係牙醫師專科醫師分科之一，按本部（前行政院衛生署）101年3月21日衛署醫字第1010204909號令核釋……爰牙醫師執行業務範圍為：口腔、顎面疾病及其引起周邊部位疾患之預防、診斷及治療；及因口腔、顎面疾病治療引起周邊部位所為之延續性處置為限。特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法（下稱特管辦法）有關口腔顎面外科專科牙醫師得施行之美容醫學手術，依第24條規定，包括臉部削骨、中臉部、全臉部拉皮（fullface lift）及鼻整形，施行日自108年1月1日起。基於醫師、中醫師、牙醫師等三類醫師係經由不同之專業教育與考試程序，領取不同之醫師證書，而取得各該類別之醫師資格（參照醫師法第1條至第4條及醫師法施行細則第1條之1至第1條之4規定），其執業範圍自應有別。是以，具口腔顎面外科專科資格之牙醫師執行特管辦法第24條規定之美容醫學手術，仍應以『口腔、顎面疾病及其引起周邊部位疾患之預防、診斷及治療；及因口腔、顎面疾病治療引起周邊部位所為之延續性處置為限』，違者，依醫師法第28條之4第1款規定論處。至於本案謝姓牙醫師（即原告）施行旨揭行為時間，經貴局（即被告）查明係104年至105年期間，並無特管辦法之適用，應依說明二之原則執行業務。」上開主管機關對相對特管辦法如何適用函釋，係主管機關本於其職權發布，就「口腔顎面外科」專科醫師，對「臉部削骨」、「中臉部、全臉部拉皮（full face lift）」、「鼻整形」特定美容醫學手術之執行，是否合於醫師法第28之4條第1款（執行中央主管機關規定不得執行之醫療行為）釋示，符合醫師法上開規定本旨及法律解釋原則，前後函釋內容具穩定、一貫性且內容明確（如「口腔顎面外科」專科醫師，自108年1月1日依中央主管機關規定，得執行上開三項美容醫學手術）（stability,certainty）且人民（包括本件原告）亦可預期（predictability），本院亦予尊重。

㈣、綜合上揭規定足知，現行特管辦法第24條規定，有關口腔顎面外科專科醫師，自108年1月1日以後得實施之「美容醫學手術」，包括臉部削骨、中臉部、全臉部拉皮（full face lift）及鼻整形。而在前揭107年9月6日特管辦法增修施行前後相關法令函釋之變更，並非本件醫師法第28條之4（第1款）規定法律變更；此由特管辦法授權母法為醫療法第62條第2項即明，且特管辦法係「為提升醫療服務品質」而設，非用以補充醫師法裁處義務或處罰規定而直接成為裁罰規範（醫師法第28條之4第1款）之一部，故該特管辦法規定之變更（即前揭107年間之增修變更），核屬「事實變更」而非法律變更，無行政罰法第5條「從新（從輕）」原則之（類推）適用。準此，可知「口腔顎面外科」牙醫師應自108年起1月1日始得執行「臉部削骨」、「臉部、全臉部拉皮（full face lift）」、「鼻整形」等相關美容醫學手術。

㈤、又按為明確區分醫師業務內容，醫師法係將醫師區分為醫師、中醫師及牙醫師，又為提升醫療品質，對已取得醫師資格而繼續接受臨床專業訓練者，衛生福利部針對其所接受專科訓練之專長認定，故另訂有專科醫師分科及甄審辦法及牙醫專科醫師分科及甄審辦法，經查牙醫專科醫師分科及甄審辦法第6條規定，口腔顎面外科醫師屬牙醫師之專科分科，自無疑義。經查，依原告領有衛生福利部核發之「口外專字第000220號口腔顎面外科16專科醫師證書」及衛生福利部醫事管理系統畫面，其為口腔顎面外科專科資格之牙醫師，尚未取得醫師法第2條規定之醫師資格，僅屬醫師法第4條之牙醫師。依上開函釋及說明，於108年1月1日現行特管辦法施行前，原告所得執行之醫療業務，自應以牙醫師之醫療業務為限，其執行業務時不得逾越口腔、顎面疾病及其引起周邊部位疾患之預防、診斷及治療，及逾越前揭因口腔、顎面疾病治療引起周邊部位所為之延續性處置。

㈥、再查，承前所述，原告係口腔顎面外科專科資格之牙醫師，且為「謝明吉口腔顎面外科牙醫診所(機構代碼：0000000000)」之負責醫師，其所得執行之醫療業務，於108年1月1日現行特管辦法施行前，自應以牙醫師之醫療業務，即口腔、顎面疾病及其引起周邊部位疾患之預防、診斷及治療；及因口腔、顎面疾病治療引起周邊部位所為之延續性處置為限。惟查，原告於105年至106年間，為病患為附表所示之系爭手術行為，此亦為原告所不爭執，而其中就「3D蘋果肌」、「磨眉骨」、「豐額」等醫學美容相關手術，顯非屬口腔、顎面疾病及其引起周邊部位疾患之預防、診斷及治療，亦非屬因口腔、顎面疾病治療引起周邊部位所為之延續性處置範圍，況彼時現行特管辦法第24條有關口腔顎面外科專科牙醫師得施行之美容醫學手術規定尚未施行，原告於105年至106年間，為病患為附表所示等醫學美容相關系爭手術行為，自已逾越牙醫師之醫療業務範圍，違反醫師法第28之4條第1款規定甚明。

㈦、又原告於108年1月1日前（105、106年間）既不得為系爭手術行為，是其行為與行為時特管辦法第2條附表項目19規定，醫師執行手術之醫療機構應具備「應有專任之操作醫師」，已然不符。縱使原告為系爭手術行為時，謝明吉口腔顎面外科牙醫診所聘有專任護理人員1人及相關設備皆符合規定。然因該美容醫學手術應在通過中央主管機關醫院評鑑，且在有效期限內之醫院為之，系爭手術行為卻在牙醫診所，當不符行為時特管辦法第2條附表項目19規定之醫療機構條件規定，併予敘明。

五、綜上所述，原告於民國105年至106年間，為病患進行如附表所示之系爭手術行為，已逾越牙醫師之醫療業務範圍，被告依醫師法第28之4條第1款規定，裁處原告罰鍰10萬元，並無違法，訴願決定予以維持，亦無違誤。原告訴請撤銷原處分及訴願決定，為無理由，應予駁回。

六、本案判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料，經本院審核後，認與判決結果不生影響，且無調查之必要，爰不一一論述及調查，併此敘明。

七、結論：原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

以上正本係依原本作成。

附表：（見前審卷第95頁）