臺灣臺北地方法院111年度簡字第92號｜法律人

臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 111年度簡字第92號 111年7月28日辯論終結原告呂沂臻法定代理人張維萍訴訟代理人許碧真律師（法扶律師）被告勞動部勞工保險局代表人陳琄訴訟代理人葉芳怡林秀郁上列當事人間勞保事件，原告不服勞動部中華民國111年1月10日勞動法訴一字第1110013837號訴願決定，向臺北高等行政法院提起行政訴訟，經該院以管轄錯誤移送（111年度訴字第272號）裁定移送前來，本院判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、程序事項：按「（第1項）訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。（第2項）被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」行政訴訟法第111條第1項、第2項有明文規定。本件原告起訴時原聲明為：「①訴願決定、爭議審定及原處分不利於原告之部分撤銷。②被告應作成職業災害致死亡准予核付喪葬津貼、遺屬年金給付及新臺幣（下同）293,850元職業災害死亡補償一次金之行政處分。③訴訟費用由被告負擔。」嗣原告於言詞辯論時將聲明第2項變更為：「被告應作成職業災害致死亡准予核付喪葬津貼、遺屬年金給付及258,500元職業災害死亡補償一次金之行政處分」（本院卷第58頁），核屬減縮訴之聲明，本院認屬適當，被告且無異議而為本案之言詞辯論，應予准許。二、事實概要㈠原告之被繼承人呂中文（以下稱為呂君）前曾任職中御保全股份有限公司（以下簡稱為中御公司）擔任社區大樓保全人員，並為該公司投保勞工保險。民國109年3月30日，呂君執行保全職務巡視社區地下室時跌倒，翌日（3月31日）呂君離職並為中御公司辦理勞保退保。嗣呂君於109年4月4日至臺北市立萬芳醫院（以下簡稱為萬芳醫院）急診，主訴因滑倒撞到骨盆、左邊屁股腫痛，同月7日再次就診，經診斷有肛門膿瘍而進行抗生素治療；4月9日再次急診後（第1次）住院進行清創、大腸造口、皮瓣陰囊重建等手術，迄至109 年5月7日出院，出院診斷記載呂君罹有福爾尼埃氏壞疽（Fournier's gangrene）。第1次出院後，呂君於5月12日、13日、18日、27日、6月10日在萬芳醫院門診，6月14日第2次因福爾尼埃氏壞疽住院治療，期間於6月18日接受造口閉合手術，並於6月26日出院。第2次出院後再於7月1日、7月8日回院門診。㈡109年8月3日，呂君自殺墜樓死亡，原告以受益人身分向被告申請普通疾病死亡給付，為被告以109年10月13日保職命字第10960311860號函核定不予給付，原告不服申請審議，被告再移請專科醫師審查並提出醫理綜合見解後，於110年1月13日以保職命字第11060004200號函（以下稱為原處分），重新核定按普通傷病死亡辦理，核發遺屬年金給付40,810元、喪葬津貼129,250元。㈢原告不服原處分，申請勞動保險爭議審議，經乙○○以110年5 月28日勞動法爭字第1100006494號爭議審定書駁回；原告再提起訴願，亦為乙○○以111年1月10日勞動法訴一字第111001 3837號訴願決定駁回。原告猶未甘服，再於111年3月1日具狀向臺北高等行政法院（以下簡稱為北高行）提起本件行政訴訟，經該院以管轄錯誤而裁定（111年度訴字第272號）移送前來。三、本件原告主張：㈠被告之原處分、爭議審定及訴願決定並非適法，被告應作成給付原告職業災害致死亡給付之處分，理由如下： ⒈依原處分、爭議審定及訴願決定所載，被告無爭執被保險人呂君在勞保加保期間於109年3月30日執行職務時跌倒受傷之事實。 ⒉原告為未成年人，其父呂君過世後，由已離婚之母親代為申請勞保給付，母親不懂呂君於執行職務跌倒受傷應屬職業災害，故依被告承辦人員指示填寫勞工保險本人死亡給付申請書及勾選普通疾病，惟依行政程序法第36條之規定，被告本來即不受原告主張之拘束，仍應調查被保險人呂君是否為職業災害，且原告母親事後知悉呂君應屬職業災害致死，即不斷提供呂君之職業災害死亡致死相關醫院診斷證明予被告，並代理原告請求職業災害死亡給付，故本件仍應審究呂君是否為職業災害。㈡被保險人呂君應屬職業災害死亡，理由及證據如下： ⒈依萬芳醫院109年4月4日急診檢傷紀錄記載，呂君過去病史紀錄（含糖尿病）為「無」，發燒防疫檢欄記載「有發燒」，病人主訴欄記載「病患來診為腹部（含骨盆），急性中樞中度疼痛，禮拜一滑倒撞倒骨盆，現表示左邊屁股疼痛」；於109年4月7日診斷呂君為「肛門膿瘍」，並開立Biomycin欣黴素藥膏給呂君；109年4月9日之急診檢傷紀錄亦記載「病患來診為直腸會陰疼痛，急性周邊重度疼痛」，呂君連續多天至萬芳醫院就診，均是就同一部位及症狀為診療，應可證明呂君罹患肛門膿瘍應與其在工作時滑倒撞倒骨盆之職業傷害有因果關係。 ⒉Biomycin欣黴素藥膏為外用藥膏，其用途為「急救、預防及減緩皮膚刀傷、刮傷、燙傷之感染」，足證呂君於109 年3月30日於社區工作時滑倒撞到，受有外傷之傷害，故萬芳醫院之診治醫師始開立該藥膏讓呂君塗抹，萬芳醫院於110年6月16日開立之診斷證明書醫囑亦載明「病患曾於109年3月30日滑倒撞到骨盆，表示左邊屁股腫痛，於109 年4月4日至本院急診，因病況無改善再於109年4月7日至本院一般外科求診，也開立外用藥膏（Biomycin）使用，經口服抗生素治療後於109年4月9日經急診入院治療，左臀部傷口明顯是因外傷，糖尿病乃是加重病情之原因…」，呂君於109年4月13日與友人之Line對話紀錄亦表示「蜂窩組織炎、傷口發炎及血糖過高，反正一堆毛病一起犯了」，亦與萬芳醫院前開之診斷證明書相符，勞保局特約專科醫生審查認為呂君並無骨折或外傷，應為錯誤之認定。⒊依萬芳醫院於109年5月12日門診紀錄單記載呂君罹患福爾尼埃氏壞疽，糖尿病雖為該疾病之主要原因之一，但其他主要原因亦有「因為皮膚損傷、泌尿道肛門的細菌感染，導致會陰部、生殖器、肛門周圍的皮膚及皮下軟組織潰瘍及壞死，常發生於明顯外傷、體弱、免疫力低下、老年人身上。初期會以蜂窩性組織炎表現，表皮會看到紅腫，隨著感染持續侵犯，發燒及較強烈的疼痛開始出現，從文獻資料顯示，福爾尼埃氏壞疽侵犯的細菌通常為多種類，因此在治療上除了施打抗生素外，還需要儘速安排手術清除壞死的組織，通常清創手術不會只進行一次，會反覆進行數次」，所敘述之內容與呂君於109年4月4日急診記載因摔倒撞到骨盆後之左屁股、尾椎鈍痛，有發燒、急性中樞中度疼痛等症狀相符，另依萬芳醫院之診斷證明書記載，呂君於109年4月7日就診後即診斷罹患肛門膿瘍，先進行施打抗生素之治療行為，之後多次進行清創手術，亦可證明呂君罹患肛門膿瘍應與其滑倒撞到骨盆之職業傷害有因果關係，罹患福爾尼埃氏壞疽亦與肛門膿瘍有因果關係。⒋萬芳醫院109年5月12日之門診紀錄單雖記載呂君罹患第二型糖尿病，糖尿病雖亦為福爾尼埃氏壞疽之原因之一，但福爾尼埃氏壞疽之造成原因如前開所述亦有其他主因，且呂君之前未因糖尿病就診過，於109年3月30日於工作時滑倒前亦無任何肛門膿瘍或福爾尼埃氏壞疽之就診紀錄，故呂君於工作時跌倒撞到骨盆造成屁股、尾椎鈍痛、肛門膿瘍等傷害，應是造成福爾尼埃氏壞疽之原因，僅是呂君之第二型糖尿病讓其福爾尼埃氏壞疽之病況增加改善之難度，傷口較難以癒合，危險性增高，此亦與萬芳醫院於110 年6月16日開立之診斷證明書相符，故勞保局之特約專科醫師審查時漏未審酌前開萬芳醫院於109年4月7日開立之外用藥膏等予以綜合判斷，僅以萬芳醫院109年5月12日之門診紀錄單記載被保險人血糖控制不良而認定呂君罹患福爾尼埃氏壞疽，該疾病與工作跌倒無關，與自身糖尿病控制不良有關，不符合職業病之規定，勞保局再據以該醫理綜合意見核定此案非職業傷病之認定亦非正確。 ⒌又被告認為呂君罹患之福爾尼埃氏壞疽已經治療完成，自殺亦非工傷所致，故不以職業傷病核付，惟呂君於109年6月18日甫接受造口閉合手術，於109年6月26日出院，仍須持續門診治療，而呂君於109年6月28日在臉書上發文亦表示「…一個小疏忽讓我從4/10躺到現在，何時完成康復恢復正常都不知道」，足證呂君罹患之疾病僅是開完刀，並未康復，且依被告委託之特約專科醫師之審查意見亦認為呂君罹患之福爾尼埃氏壞疽，有較高之焦慮及憂鬱症風險，故呂君因罹患福爾尼埃氏壞疽而有憂鬱症，並因此自殺身亡，自屬工傷所致，亦符合勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第21-1條。㈢就被告之答辯，補充陳述如下： ⒈就被告抗辯呂君死亡方式為自殺，死亡原因為墜樓、頭部外傷、神經性休克，是否為職業傷病所致，需依客觀具體事證為依憑，不能僅憑原告主張為認定部分，惟原告主張呂君因罹患福爾尼埃氏壞疽而有憂鬱症，並因此自殺身亡，有下列客觀證據足以證明： ⑴萬芳醫院診斷證明書中之醫囑記載：「出院門診追蹤治療中發現有失眠及憂鬱症狀，有開立安眠藥及建議精神科門診檢查與治療」 ⑵被保險人呂君於109年8月2日所寫之遺書、109年8月2日之臉書發文、寫給原告母親之Line留言截圖，均顯示呂君是因罹患福爾尼埃氏壞疽引發之精神痛苦憂鬱症狀而自殺。 ⑶被告送請之特約醫生醫理亦表示根據文獻紀錄，有福爾尼埃氏壞疽之人有較高之焦慮與憂鬱症狀之風險，故無法排除呂君因該gangrene（壞疽）之痛苦導致適應障礙症，亦無法排除因上開疾病而出現自殺意念或傾向，無法排除呂君因憂鬱症狀自殺身亡。 ⒉就被告抗辯將呂君之病歷資料送請特約醫生進行審查，特約醫生之醫理見解是依據萬芳醫院109年5月12日之病歷資料認為呂君罹患福爾尼埃氏壞疽與其工作跌倒無關，與自身糖尿病控制不良有關，惟被告之特約醫生醫理見解之前提是以呂君於109年3月30日工作跌倒時未收到骨折或外傷，但萬芳醫院109年4月7日之病歷資料之開藥紀錄、萬芳醫院診斷證明書、呂君於109年4月13日與友人之Line對話紀錄均可證明呂君於109年3月30日工作跌倒時受到外傷，故被告委請之特約醫生為錯誤認定等語。㈣聲明：①訴願決定、爭議審定及原處分不利於原告之部分撤銷。②被告應作成職業災害致死亡准予核付喪葬津貼、遺屬年金給付及258,500元職業災害死亡補償一次金之行政處分。③訴訟費用由被告負擔。四、被告則以：㈠查原告前申請呂君本人死亡給付，經被告審核按普通傷病死亡辦理，依呂君保險年資17年又11個月（即17.92），按其平均月投保薪資29,385元（加保期間最高60個月之平均）之1.55%計算，自109年8月起每月發給遺屬年金8,162元，並依呂君死亡當月起前6個月之平均月投保薪資25,850元計算，發給喪葬津貼5個月129,250元在案。如依原告請求改核定為職業傷病死亡給付，則加發職業災害死亡補償一次金10個月計258,500元，故本案訴訟標的金額應為258,500元。㈡被保險人呂君於109年3月31日自中御公司退保，於109年8月3 日死亡，原告申請其勞工保險本人普通疾病死亡給付，據臺灣臺北地方檢察署（以下簡稱為臺北地檢署）相驗屍體證明書載，呂君死亡方式為「自殺」，死亡原因為「墜樓、頭部外傷、神經性休克」。被告前以109年10月13日保職命字第10960311860號函核定，呂君死亡，係保險效力停止後發生之事故，不符勞工保險條例（以下簡稱為勞保條例）第19條第1項得請領給付之規定；又其於加保有效期間並無與死因相關疾病就診紀錄，其死亡非因保險有效期間發生之傷病事故所致，亦核無同條例第20條第1項規定之適用，所請其勞工保險本人死亡給付，本局核定不予給付。原告不服核定，由法定代理人甲○○均代為申請審議，審議理由略以「工作時受傷導致事後一連串事件發生及死亡，請再審議」被告遂將原告所送呂君之就診病歷等併全案分別移請特約精神科及職業醫學科專科醫師審查，依據醫理綜合見解略以「呂君罹患『福爾尼埃氏壞疽』，無法排除其因上述疾病而出現自殺意念或傾向」、「109年8月3日（應為109年3月30日）跌倒未傷及肛門，只見臀部挫傷，而臀部肌肉層厚，不會影響深層的肛門，其109年5月7日出院診斷有第二型糖尿病控制不良，糖尿病為此疾病的重大危險因子，此案非職業傷病」綜上，被保險人呂君因加保期間罹患之疾病，導致其於109年8月3 日自殺死亡，符合勞保條例第20條第1項得請領給付之規定；惟其罹患「福爾尼埃氏壞疽」，該疾病與工作跌倒無關，與其自身糖尿病控制不良有關，不符職業病之規定，所請呂君本人死亡給付，被告以原處分核定按普通傷病死亡辦理。嗣原告不服，申請審議主張略以「依臺北市立萬芳醫院診斷證明書、急診檢傷紀錄及門診紀錄單，應可證明被保險人呂君罹患肛門膿瘍應與其在工作時滑倒撞到骨盆之職業傷害有因果關係」案經乙○○以110年5月28日勞動法爭字第11000064 94號保險爭議審定書審定駁回，理由略以「按被保險人之傷病究係其自身之疾病抑或因執行職務所致，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫學專業領域，需有就診病歷資料並經由醫師審查判斷，合先敘明。本件被保險人呂君於109年3月31日自投保單位退保，109年8月3日死亡，據臺北地檢署109年8月3日相驗屍體證明書載，呂君死亡方式為『自殺』，死亡原因為『墜樓、頭部外傷、神經性休克』。經勞保局將受益人所送呂君之就診病歷並全案資料送請該局特約專科醫師審查表示，呂君因109年3月30日跌倒致臀痛，109年4月4急診，X光檢查疑為尾椎骨折，無傷口；109年4月7 日門診，發現肛門旁膿瘍、破裂流膿、紅腫接近壞疽；109 年4月13日病理組織報告有急性合併慢性發炎，慢性表示數周到數月的變化；109年5月7日出院診斷，有第二型糖尿病控制不良。因此，呂君109年3月30日跌倒未傷及肛門及周圍組織，只是臀部挫傷，而臀部肌肉層厚，不會影響深層的肛門，糖尿病乃此疾病的重大危險因子，呂君之醣化血色素（HbA1c）值為13.4%，表示血糖控制極差。又呂君罹患『福爾尼埃氏壞疽』，據文獻紀錄，患此疾病之人有較高之焦慮及憂鬱症狀風險，無法排除其因上述疾病之痛苦導致適應障礙而出現自殺意念或傾向。據此，勞保局乃依上開醫理見解及相關資料審查，核定呂君因加保期間罹患之疾病，導致其於109年8月3日自殺死亡，符合勞保條例第20條第1項得請領給付之規定；惟其罹患『福爾尼埃氏壞疽』，該疾病與其工作跌倒無關，為其自身糖尿病控制不良有關，非屬職業傷病，所請呂君本人死亡給付，按普通傷病死亡辦理。雖申請人為申請審議之主張，惟本部受理審議後，亦將全卷資料送請本部特約專科醫師提供醫理見解表示，依萬芳醫院病歷載，呂君109年4月4日急診主訴109年3月30日跌倒撞到，造成左臀部腫痛，109年4月9日因糖尿病控制不良，醣化血色素值大於10%，經清創、暫時性人工肛門及皮瓣陰囊重建手術，109年5月7日出院；嗣109年6月14日再入院行關閉人工肛門手術，109年6月26日出院。其福爾尼埃氏壞疽非工傷所致，已經治療完成，自殺亦非工傷所致，勞保局不以職業傷病核付為合理。綜上，本件既經勞保局及本部特約專科醫師就呂君就診病歷資料詳加審查，咸認所患非屬職業傷病，死亡即非因職業傷病所引發，勞保局原核定並無違法或不當，申請審議應予駁回。」原告復又提起訴願，再經該部以111年1月10日勞動法訴一字第1110013837號訴願決定駁回。㈢查被保險人呂君死亡方式為「自殺」，死亡原因為「墜樓、頭部外傷、神經性休克」，是否為職業傷病所致，事涉專業醫理判斷，須有客觀積極具體事證為依憑，非僅憑原告片面主張即可作為認定之依據。再查，職業傷病之審定及認定職權，常涉及醫理專業性、經驗性之判斷，並非被告之承辦人員所能逕行認定。本案前經被告送請特約精神科及職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解，呂君因加保期間罹患之疾病，導致其退保後1年內於109年8月3日自殺死亡，符合勞保條例第20條第1項得請領給付之規定，惟其所罹患之「福爾尼埃氏壞疽」與工作跌倒無關，與其自身糖尿病控制不良有關，非屬職業傷病；又乙○○受理審議後，亦將全卷資料送請特約專科醫師提供醫理見解，亦認呂君所患「福爾尼埃氏壞疽」非工傷所致，非屬職業傷病，呂君自殺死亡即非職業傷病所引發，非屬職業傷害。據此，原告所請呂君本人死亡給付，被告核定按普通傷病死亡辦理，應無不當等語，資為抗辯，並聲明：①原告之訴駁回。②訴訟費用由原告負擔。五、本件原告之被繼承人呂君於109年3月30日執行職務跌倒，翌日離職退保，嗣自109年4月4日起就診，並經診斷罹有福爾尼埃氏壞疽，迄於109年8月3日自殺墜樓死亡；後原告向被告申請死亡給付，經被告以原處分核定按普通傷病死亡辦理，核發遺屬年金給付、喪葬津貼。原告不服，經爭議審定、訴願均遭駁回後提起本件行政訴訟之情，有王家庭醫學科診所、萬芳醫院診療相關紀錄（原處分卷第41頁至第113頁）、臺北地檢署相驗屍體證明書（原處分卷第3頁）、原處分、爭議審定書、訴願決定書（北高行111年度訴字第272號案卷，以下簡稱為北高行卷，第27頁至第41頁）等附卷可稽，兩造就此部分事實且均無爭執，當可作為裁判基礎。原告主張呂君於109年3月30日跌倒受傷，嗣發展成福爾尼埃氏壞疽，因此導致憂鬱症並自殺身亡，應屬職業災害致死，被告應依勞保條例第64條規定作成給付職業災害死亡補償一次金之行政處分；被告則否認原告主張，並以上開情詞置辯，故本件應予審究者，當為呂君於109年8月3日自殺死亡，是否屬「因職業災害致死」？原告請求被告應依勞保條例第64條規定作成（除已給付之喪葬津貼、遺屬年金外，另）給付職業災害死亡補償一次金之行政處分，是否有理由？六、本院之判斷：㈠按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」、「（第1項）被保險人在保險有效期間死亡時，除由支出殯葬費之人請領喪葬津貼外，遺有配偶、子女、父母、祖父母、受其扶養之孫子女或受其扶養之兄弟、姊妹者，得請領遺屬年金給付。（第2項）前項遺屬請領遺屬年金給付之條件如下：一、配偶符合第54條之2第1項第1款或第2款規定者。二、子女符合第54條之2第1項第3款規定者。…。（第3項）第一項被保險人於本條例中華民國97年7月17日修正之條文施行前有保險年資者，其遺屬除得依前項規定請領年金給付外，亦得選擇一次請領遺屬津貼，不受前項條件之限制，經保險人核付後，不得變更。」、「（第1項）被保險人因職業災害致死亡者，除由支出殯葬費之人依第63條之2第1項第1款規定請領喪葬津貼外，有符合第63條第2項規定之遺屬者，得請領遺屬年金給付及按被保險人平均月投保薪資，一次發給10個月職業災害死亡補償一次金。（第2項）前項被保險人之遺屬依第63條第3項規定一次請領遺屬津貼者，按被保險人平均月投保薪資發給40個月。」勞保條例第19條第1 項、第63條、第64條分別定有明文。另依勞保條例第34條第2項規定授權訂定之勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（以下簡稱為審查準則）第3條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。（第2項）被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」第21條規定：「被保險人疾病之促發或惡化與作業有相當因果關係者，視為職業病。」各該規定尚符合母法授權意旨，自得予以適用。㈡行政法院對勞工保險局職業災害認定之審核標準： ⒈按行為時審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」第3條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。（第2項）被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」第21條：「被保險人疾病之促發或惡化與作業有相當因果關係者，視為職業病。」可知所謂職業災害，依前揭規定及學理上普遍定義，係指勞工因執行職務遭遇災害，而致死亡、殘廢、傷害或疾病者而言。勞動基準法第59條並未對職業災害有所定義；勞工安全衛生法第2條第5款則規定：「職業災害：指因勞動場所之建築物、機械、設備、原料、材料、化學品、氣體、蒸氣、粉塵等或作業活動及其他職業上原因引起之工作者疾病、傷害、失能或死亡。」我國學說通說及實務多數上以「業務遂行性」及「業務起因性」為要件。所謂「業務遂行性」係指勞工依勞動契約在雇主指揮監督支配狀態下提供勞務，勞工之行為必須是在執行職務，始有發生職業災害之可言。災害之發生具有業務遂行性者，大致可歸納為下列3種狀況：①在雇主支配管理下因執行業務發生事故，亦即於工作時間中在工作場所執行業務發生之災害。②在雇主支配管理下但未從事工作所發生之災害，亦即在工作場所中休息或開始工作前、工作結束後之活動所發生之災害。③在雇主支配下（受雇主命令），但未在雇主管理（現實的監督）下執行職務所發生之災害，例如在工作場所外之勞動或受雇主之命令出差時所發生之災害。所謂「業務起因性」則係勞工所執行之業務必須與災害之間有緊密關係之存在，亦即災害必須被認定為業務內在或通常伴隨之潛在危險的現實化，且該危險之現實化必須為依經驗法則一般通念上可認定者。 ⒉第按勞保條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」又勞保條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」第57條規定：「（第1 項）依本條例第33條或第34條規定請領傷病給付者，應備下列書件：一、傷病給付申請書及給付收據。二、傷病診斷書。（第2項）前項第2款所定傷病診斷書，得以就診醫院、診所開具載有傷病名稱、醫療期間及經過之證明文件代之。…」關於保險事故是否因執行職務所致而屬職業傷害或職業病，甚或其傷病是否已達失能程度，常涉及醫理專業判斷，故勞工保險局於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，尚得調查有關文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送相關紀錄或診療病歷，及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據（勞保條例第56條參照），由於審查核定之法定權限在於勞工保險局，且涉及專業性、經驗性之判斷，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定有判斷餘地，除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院均應予以尊重，此有最高行政法院96年度判字第1868號、100 年度判字第216號、102年度判字第620號判決、107年度裁字第895號裁定意旨可參。㈢查本件原告向被告提出死亡給付之申請後，被告先係以109年 10月13日保職命字第10960311860號函核定不予給付，經原告提請爭議審定，被告遂檢附萬芳醫院對呂君診療紀錄，送請該局特約醫師審查並提供醫理見解，特約醫師之一（代碼032）認：「…此案非職傷因109年8月3日（應係109年3月30日之誤）跌倒未傷及肛門及周邊組織，只是臀部挫傷，而臀部肌肉層厚，不會影響深層的肛門。」、「糖尿病乃此病的重大危險因子，此君HbA1c醣化血色素13.4（%)，表示血糖控制極差。」；另一特約醫師（代碼A01）則認：「依據呂君自述及病歷摘要，若其摔倒乃產生Fournier's gangrene 之原因，而根據文獻紀錄有此gangrene之人有較高之焦慮及憂鬱症狀之風險，則無法排除呂君因該gangrene之痛苦導致適應障礙症。」、「病歷並未紀錄自殺傾向或意念，惟呂君未接受精神科之完整評估，無法排除其因上述疾病而出現自殺意念或傾向。」、「無法排除呂君因憂鬱症狀自殺死亡。」（原處分卷第151頁至第154頁），被告因此認定呂君「因加保期間罹患之疾病，導致其於109年8月3日自殺死亡，符合勞保條例第20條第1項得請領給付之規定」，但呂君「罹患『福爾尼埃氏壞疽』，該疾病與其工作跌倒無關，與其自身糖尿病控制不良有關，不符職業病之規定」，而按普通傷病死亡辦理。㈣對照卷內衛生福利部中央健康保險署保險對象門診申報紀錄明細表（原處分卷第21頁、第22頁），呂君於109年3月30日滑倒後，最早係於109年4月4日至萬芳醫院就診，而依該院當日急診病歷（原處分卷第47頁）所載，對呂君之物理檢查結果，在骨盆與會陰（Pelvis/Perineum）部位係「essentially normal」（本質上正常），在壓痛點左臀部、與尾骨末端（Tenderness, Buttock, Left and Coccygeal Area Extremeties）部位，亦係「essentially normal」，醫師遂診斷為下背部與骨盆挫傷之初期照護（Contusion of lowerback and pelvis, initial encounter）；嗣於109年4月7日，原告前往王家庭醫學科診所就診，經轉診至萬芳醫院外科，醫師診察認有紅腫、接近福爾尼埃氏壞疽（erythema,swelling, near fournier gangrene）徵狀，並診斷為肛門膿瘍（參見該日門診紀錄單，原處分卷第51頁）；原告再於109年4月9日前往萬芳醫院急診，經該院診斷為福爾尼埃氏壞疽後住院治療，於109年5月7日出院（參見該院出院病歷摘要，原處分卷第65頁）。審之上述醫院診療紀錄，呂君於滑倒後第一次就診，醫療人員並未觀察到有傷口，並於109 年4月7日時，始有「接近福爾尼埃氏壞疽」之診斷，實際上確診罹有福爾尼埃氏壞疽，則為109年4月9日之診斷，呂君滑倒至確診，期間乃有10日差距。㈤再揆諸前揭勞保條例與審查準則之規定，該條例所稱之職業傷病，須該傷病之發生，從經驗法則一般通念上，可認為具有「業務執行性」與「業務起因性」，或其促發或惡化與業務間有相當因果關係。而所謂「相當因果關係」，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係；反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。本件呂君滑倒撞到臀部，5日後（109年4月4日）仍感覺疼痛，8日後（4月7日）則有紅腫、接近福爾尼埃氏壞疽之肛門膿瘍，再於10日後確診為福爾尼埃氏壞疽等情，固然可認呂君滑倒撞擊為日後逐漸發展成為福爾尼埃氏壞疽之條件，然呂君在109年4月13日所測得之醣化血色素（HbA1c）數值高達13.4（正常值應為4-6），有萬芳醫院出院病歷摘要（原處分卷第70頁）可參，呂君於109年5月12日、5月18日回診紀錄，亦均載明呂君罹有「第二型糖尿病，伴有高血糖」（原處分卷第77頁、第80頁）；再審諸糖尿病危導致福爾尼埃氏壞疽之高危險因子，原處分卷內有關該疾病之介紹文獻均記載甚明（原處分卷，第115頁至第149頁）。是被告委請專科醫師審核後，醫理見解認為呂君「跌倒未傷及肛門及周邊組織，指示臀部挫傷」、「糖尿病危此病的重大危險因子，此君HbA1c醣化血色素13.4表示血糖控制極差」；以及該專科醫師於本院審理時再補充說明「屁股不是肛門，屁股肌肉層肥厚，一般除非利器直接刺傷，不會影響肛門」、「福爾尼埃氏壞疽乃一自發疾病，與糖尿病有強大關聯性，在醫學上毫無爭論，此案在臀挫傷後發生福爾尼埃氏壞疽純屬時間上的巧合，正如同若干長者打疫苗幾日後中風一樣，沒有因果關係」等（本院卷第75頁），亦即認呂君滑倒與罹患福爾尼埃氏壞疽間，尚無相當因果關係之見解，應可支持。原告具狀聲請向萬芳醫院函詢呂君於109年6月接受造口閉合手術後，所罹患福爾尼埃氏壞疽是否已康復，安排呂君於109年8月回診之理由等，欲證明呂君之福爾尼埃氏壞疽尚未康復，與本件爭點事實之認定已不生影響，遂不再另為調查，附此說明。七、綜上所述，呂君於保險有效期間之109年3月30日發生滑倒撞擊臀部事件，後雖逐漸發展成為福爾尼埃氏壞疽，並因該病患者有較高之焦慮及憂鬱症狀風險，無法排除其因此出現自殺意念或傾向，被告因此以原處分認3月30日之滑倒屬「發生傷病事故」；然由專科醫師審查呂君診療紀錄後所提出之醫理見解，既認本件非屬職業傷病，而其判斷復合於相當因果關係之操作而可支持，原處分以呂君罹患福爾尼埃氏壞疽與工作跌倒無關、與其自身糖尿病控制不良有關，不符職業病之規定，遂按普通傷病死亡，核發喪葬津貼、遺屬年金，於法應無違誤，爭議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合。原告猶主張呂君係因職業災害致死亡，請求被告作成一次發給10個月職業災害死亡補償一次金之行政處分，為無理由，應予駁回。八、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及證據，均無礙本院前開論斷結果，爰不予一一論述，併予指明。據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。中　　華　　民　　國　　111 　年　　8 　　月　　18　　日行政訴訟庭　法　官　吳坤芳一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。中　　華　　民　　國　　111 　年　　8 　　月　　18　　日書記官　林妙穗

臺灣臺北地方法院111年度簡字第92號

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