臺灣臺北地方法院95年度訴字第593號

• 裁判案由: 業務過失致死
• 案件類型: 刑事
• 審判法院: 臺灣臺北地方法院
• 裁判日期: 96 年 12 月 25 日
• 法官: 蘇素娥、林怡秀、黃紹紘
• 當事人: 辛○○、甲○○、庚○○、被告辛○○、己○○、丙○○

臺灣臺北地方法院刑事判決　　　　　　　 95年度訴字第593號公　訴　人　臺灣臺北地方法院檢察署檢察官
被　　　告　辛○○
選任辯護人　邱景睿律師
黃啟倫律師
被　　　告　甲○○
己○○
上二人共同
選任辯護人　黃啟倫律師
被　　　告　丙○○
選任辯護人　邱景睿律師
黃啟倫律師
上列被告等因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（九十五年度偵字第六三二二、六五五二號），檢察官於審判外徵詢被害人之意見後，依被告等及辯護人之請求於審判外進行協商，經當事人雙方合意且被告等認罪，於本院審理時檢察官遂聲請本院改依協商程序進行，本院合議庭予以同意而進行協商程序，判決如下：
主 文
辛○○從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑伍月，如易科罰金，以銀元叁佰元即新臺幣玖佰元折算壹日；減為有期徒刑貳月又拾伍日，如易科罰金，以銀元叁佰元即新臺幣玖佰元折算壹日。緩刑貳年。
甲○○、己○○、丙○○從事業務之人，因業務上之過失致人於死，各處有期徒刑肆月，如易科罰金，均以銀元叁佰元即新臺幣玖佰元折算壹日；各減為有期徒刑貳月，如易科罰金，均以銀元叁佰元即新臺幣玖佰元折算壹日。均緩刑貳年。
事實及理由
一、犯罪事實：本案犯罪事實引用如附件所示起訴書之記載。
二、證據名稱：本案證據除應補載被告辛○○、甲○○、己○○、丙○○四人於本院所為認罪之表示外，其餘證據均引用如附件所示起訴書之記載。
三、本案被告辛○○、甲○○、己○○、丙○○四人所犯係死刑、無期徒刑、最輕本刑為三年以上有期徒刑以外之罪，且非高等法院管轄第一審之案件，檢察官於審判外徵詢被害人之意見後，依被告四人及辯護人之請求於審判外進行協商，經當事人雙方合意且被告等認罪，於本院審理時檢察官遂聲請本院改依協商程序進行，本院合議庭予以同意而進行協商程序，其等合意內容為：被告辛○○願受科刑之範圍為有期徒刑五月，緩刑二年；被告甲○○、己○○、丙○○願受科刑之範圍均為有期徒刑四月，緩刑二年。經查：上開協商合意並無刑事訴訟法第四百五十五條之四第一項所列之各款情形之一，檢察官聲請改依協商程序而為判決，本院爰不經言詞辯論，於協商合意範圍內為判決，並依刑法第二條第一項之規定比較新舊法之結果，依刑法第二條第一項前段之規定適用修正前刑法第四十一條第一項前段、修正前罰金罰鍰提高標準條例第二條之規定，諭知被告四人易科罰金之折算標準。再本案被告四人之犯罪時間均在民國九十六年四月二十四日以前，經核並無中華民國九十六年罪犯減刑條例第三條所定不予減刑或第五條所定不得減刑之情形，均應依同條例第二條第一項第三款之規定予以減刑，並依該條例第九條之規定，諭知被告四人易科罰金之折算標準。
四、應適用之法條：刑事訴訟法第四百五十五條之二第一項、第四百五十五條之四第二項、第三項、第四百五十五條之八、第四百五十四條第二項，刑法第二條第一項前段、第二百七十六條第二項、第七十四條第一項第一款、修正前刑法第四十一條第一項前段，修正前罰金罰鍰提高標準條例第二條，現行法規所定貨幣單位折算新臺幣條例第二條，刑法施行法第一條之一第一項、第二項前段，中華民國九十六年罪犯減刑條例第二條第一項第三款、第七條、第九條。
五、附記事項：被告辛○○願捐款新臺幣（下同）三萬元予犯罪被害人保護協會，被告甲○○、己○○、丙○○願各捐款二萬元予犯罪被害人保護協會，被告四人均已於九十六年十一月二十八日捐款於犯罪被害人保護協會而履行完畢，此有被告四人於九十六年十二月五日刑事陳報狀所附之郵政劃撥儲金存款收據影本及本院九十六年十二月十一日公務電話紀錄一份在卷可查，附此敘明。
六、協商判決除有刑事訴訟法第四百五十四條之四第一項第一款之於本訊問程序終結前，被告撤銷協商之合意或檢察官撤回協商聲請者；第二款被告協商之意思非出於自由意志者；第四款被告所犯之罪非第四百五十五條之二第一項所定得以聲請協商判決者；第六款被告有其他較重之裁判上一罪之犯罪事實者；第七款法院認應諭知免刑或免訴、不受理者情形之一，或違反同條第二項法院應於協商合意範圍內為判決；法院為協商判決所科之刑，以宣告緩刑、二年以下有期徒刑、拘役或罰金為限之規定者外，不得上訴。
七、如有前項得上訴之情形而不服本判決者，得自收受判決送達之日起十日內，向本院提出上訴書狀（應抄附繕本），上訴於第二審法院。
中　　華　　民　　國　　96　　年　　12　　月　　25　　日刑事第九庭 審判長法　官　蘇素娥
法 官 林怡秀
法 官 黃紹紘
以上正本證明與原本無異。
書記官　陳靜君
中　　華　　民　　國　　96　　年　　12　　月　　26　　日附錄本案論罪科刑所犯法條全文
刑法第二百七十六條
因過失致人於死者，處二年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。
從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處五年以下有期徒刑或拘役，得併科三千元以下罰金。
附件：
臺灣臺北地方法院檢察署檢察官起訴書
95年度偵字第6322號第6552號被 告 庚○○ 女 42歲（民國○○年○月○○日生）
住臺北市○○街260巷19弄1號11樓
身分證統一編號：Ｚ000000000號
選任辯護人 陳鄭權律師
黃勃叡律師
被 告 辛○○ 女 28歲（民國○○年○月○○日生）
住臺北縣中和市○○路217巷1弄7號之2
身分證統一編號：Ｚ000000000號
甲○○ 男 27歲（民國○○年○月○○日生）
住臺北縣新店市○○○路41之3號8樓
身分證統一編號：Ｚ000000000號
己○○ 男 24歲（民國○○年○月○日生）
住臺東縣臺東市○○路○段2巷199號
身分證統一編號：Ｚ000000000號
丙○○ 男 24歲（民國70年月10月31日生）
住臺北市○○區○○街600巷76弄107號
身分證統一編號：Ｚ000000000號
上 四 人
共 同
選任辯護人 劉立恩律師
江珊如律師
上列被告因業務過失致死案件，業經偵查終結，認為應提起公訴，茲將犯罪事實及證據並所犯法條分敘如下：
犯罪事實
一、庚○○為臺北市大安區市○○道○段102號地下2樓亞歷（力）山大健康休閒俱樂部敦南分部（下簡稱亞力山大敦南分部）之登記及現場負責人（分部店經理），負責亞力山大敦南分部現場營運管理、設備維修及人事任務分配、調度之工作。辛○○為櫃臺主任，亦為95年1月31日及95年1月27日之值班主管，統籌值班期間緊急事故之處理、人力調度之工作。甲○○為運動襄理（分部運動主管），負責健身房之管理、機房設備之開關與檢查之工作。己○○、丙○○均為運動指導員（健身教練），負責教學、健身房之管理、機房設備之開關與檢查之工作。庚○○、辛○○、甲○○、己○○、丙○○均為從事業務之人，緣亞力山大敦南分部於95年農曆過年除夕前1天即95年1月27日營業後，休館暫停營業3日，至
95年1月31日農曆初三上午10時才開工營業。甲○○於過年
後回復營業之前1天即95年1月30日晚上9時45分，前往亞力
山大敦南分部預先將6具鍋爐插上電源，俟凌晨4時30分鍋爐定時器自動設定燃燒，供翌日營業時會員洗三溫暖熱水使用。庚○○、辛○○、甲○○、己○○、丙○○原應注意位於敦南分部地下2樓之機房只有1個通風口，6具鍋爐均仰賴1支抽風馬達排風機（即敦南分部機房設備配置圖標示G之位置
）排氣通風，而6具鍋爐設有定時加溫裝置，於插上電源後
，自動鬧鈴自動設定在每日凌晨4時30分至6時之間，瓦斯即會自動開啟燃燒熱水，必需事先手動開啟抽風馬達排風機開關，藉由抽風馬達排風機運轉，將鍋爐燃燒產生之氣體從排風管排出室外，防止可供燃燒之空氣不足而產生一氧化碳燃燒不完全之情況。並應注意隨時檢查鍋爐、抽風馬達排風機、排風管、機房內排氣通風換氣次數（依照建築技術規則第102條之規定，以敦南分部鍋爐及機房大小，通風量每小時
應為7.5次）及緊急強制排煙系統（即敦南分部機房設備配
置圖標示H之位置排煙機2台）等設施是否運轉正常，符合安全規定，定期派人維修，男賓部熱水池區緊鄰鍋爐房，鍋爐房門關閉時應完全密閉，竟均疏未注意鍋爐房與男賓部熱水池區之隔牆與頂版間有一道間隙（長條空隙寬約1公尺，縫
隙約5公分寬）、機房內排氣通風換氣次數不足（每小時僅
約2.6次）、緊急強制排煙系統排風馬達其中1台（即消防設備設計圖案號SEF—1之排煙機)有皮帶劣化脫落之現象及排
風管上有破洞情形，甲○○復未注意於插上鍋爐電源之同時，手動開啟抽風馬達排風機開關，供凌晨4時30分鍋爐定時
開始燃燒時，有充分之空氣可供燃燒，防止一氧化碳燃燒不完全現象，僅於插上6具鍋爐電源後，於凌晨3時許即將其他所有電源總開關（包含抽風馬達排風機、室內空調及緊急強制排煙系統之電源開關）關閉後離去。庚○○、辛○○、丙○○、己○○復未注意隨時檢查抽風馬達排風機開關於鍋爐電源插上後有無手動開啟，致6具機器原應運轉正常之鍋爐
，於凌晨4時30分自動定時開始燃燒後，因唯一之抽風馬達
排風機電源未同時手動開啟，可供燃燒之空氣不足而產生一氧化碳燃燒不完全現象，再經由鍋爐房與男賓部熱水池區之隔牆與頂版間隙（長條空隙寬約1公尺，縫隙約5公分寬）逸散，因而致敦南分部地下2樓一氧化碳空氣瀰漫。俟於翌日
（即95年1月31日）上午10時亞力山大敦南分部正式開工營
業，值班主管辛○○及運動指導員己○○、丙○○等人分別於9時30分左右進入敦南分部做營業前之準備及開工拜拜時
，仍未注意應立即做機房巡視，查覺鍋爐電源已插上，但手動抽風馬達排風機開關並未開啟，室內可供燃燒氣體不足，燃燒不完全產生一氧化碳濃度過高危害人體健康，亦未檢查緊急強制排煙系統上排風馬達有1台皮帶劣化脫落及排風管
上有破洞情形，復未注意機房內排氣通風換氣次數不足（每小時僅約2.6次），應防堵鍋爐房與男賓部熱水池區之隔牆
與頂版間隙（長條空隙寬約1公尺，縫隙約5公分寬）逸散不完全燃燒之氣體，及現場一氧化碳瀰漫應即開啟最後一道防線即敦南館之緊急強制排煙系統，並立即封鎖現場，禁止所有健身會員進入，以避免會員進入後發生一氧化碳中毒情形。遲至運動指導員己○○於上午10時許開工拜拜完察覺有異，做第2次機房巡視時，始開啟室內空調設備並發現抽風馬
達排風機未開而以手動開啟，惟仍未注意鍋爐房與男賓部熱水池區之隔牆與頂版間有一道間隙（長條空隙寬約1公尺，
縫隙約5公分寬）應加以防堵，防止鍋爐房內不完全燃燒之
氣體不斷從間隙（長條空隙寬約1公尺，縫隙約5公分寬）中逸出至男賓部熱水池區，機房內排氣通風換氣次數不足，應立即開啟最後一道防線即緊急強制排煙系統將整個敦南分館室內氣體抽出循環新鮮空氣進入，機房鍋爐因可供燃燒空氣不足、排風管有破洞情形、復未立即開啟最後一道防線緊急強制排煙系統做氣體循環，致燃燒不完全產生之一氧化碳不斷由鍋爐房與男賓部熱水池區之隔牆與頂版間隙（長條空隙寬約1公尺，縫隙約5公分寬）逸出，瀰漫整個敦南會館（現場一氧化碳濃度瞬間高達300PPM以上，超出標準值20PPM高
達15倍多），會員梁德雄於上午10時進入男賓區使用三溫暖池熱水設備時，近10分鐘，即因吸入過多一氧化碳昏迷倒臥在熱水池中。隨即為在附近使用三溫暖設備之會員乙○○發覺而呼救，清潔維護人員葉明洲、楊春發聽聞後與在場會員乙○○共同將梁德雄拉出熱水池，抬到淋浴室旁，葉明洲並於上午10時10分按緊急呼叫鈴，通知櫃臺人員。當日值班主管辛○○、運動指導員己○○、丙○○復未注意現場一氧化碳空氣瀰漫，應即開啟最後一道防線即敦南館之緊急強制排煙系統，並立即封鎖現場，禁止其他會員進入，同時廣播並疏散所有在場會員、協助渠等安全到達平面1樓，將地下2樓之敦南分部全面淨空，反而請運動指導員丙○○等跑到健身房區尋找會員李興中、鄭正彬等人進入男賓三溫暖區幫忙抬人，且未注意將梁德雄抬拉至空氣新鮮的地方急救，僅讓運動指導員己○○、丙○○、清潔隊員楊春發、葉明洲等人在一氧化碳瀰漫之男賓淋浴區內輪流替會員梁德雄在地面上做口對口人工呼吸及CPR心肺復甦術之急救。辛○○身為現場
值班主管，負責值班期間緊急事故之處理、人力調度之工作。原應立即啟動亞力山大緊急應變措施，開啟最後一道防線即敦南館緊急強制排煙系統，並撥打119電話通報消防隊及
救護人員，同時廣播告知現場危險狀況，指示員工協助會員以手摀住口鼻離開現場，疏散至1樓平面空氣新鮮之地方，
禁止其他會員進入三溫暖區淋浴以免發生危險，同時指示丙○○將梁德雄移至新鮮空氣地方進行急救，竟均疏未注意，直至丙○○等在一氧化碳瀰漫之男賓淋浴區內替梁德雄急救，發現情況危急請辛○○呼叫救護車後，始於上午10時27分撥打119電話請求急救。臺北市政府消防局中崙分隊長詹前
洋等人獲報後接近上午10時54分抵達現場，發現替梁德雄急救之運動指導員己○○亦因吸入過多一氧化碳而昏迷倒臥，立即將梁德雄、己○○分別送至基督復臨安息日會臺安醫院及長庚紀臺安醫院及長庚紀念醫院治療，期間梁德雄於到院前因吸入過多一氧化碳死亡，心臟血液經檢測其一氧化碳血紅素濃度值COHB 25﹪，已達中毒程度。己○○經醫院抽取
其血液檢測一氧化碳血紅素濃度值（正常值COHB1.5﹪以下
）竟高達COHB 43.5﹪，並於10時54分通知八德分隊救護人
員。期間幫忙急救之亞力山大清潔維護人員葉明洲、楊春發、會員乙○○、季台生、鄭正彬等人亦因吸入過多一氧化碳陸續昏迷倒臥，幸臺北市政府消防局八德分隊救護人員、永吉高級救護隊、忠孝高級救護隊、安和分隊小隊長蘇益瑩、大安中隊中隊長張海潤、消防第2大隊長陳崇岳、隊員劉豐
楨、李文靖、蔡宗吉、民權分隊小隊長歐坤明、蔡中叡、王泰祥等人分別於上午10時54分、10時57分、11時02分、11時13分接獲通知到達現場，將倒臥之員工葉明洲、楊春發、會員乙○○、季台生、鄭正彬等分別抬至櫃臺通風良好處進行急救。張海潤中隊長同時要求亞力山大人員立即做疏散淨空動作，並指示蘇益瑩小隊長於上午11時2分以手動方式啟動
緊急強制排煙系統，由蘇益瑩小隊長率領隊員劉豐楨、李文靖、蔡宗吉等人圍起警戒線，禁止任何人進入男賓三溫暖區，並協助現場傷患就醫，分別將葉明洲、楊春發、乙○○、季台生、鄭正彬、李興中、黃騰瑩、陳寶鎰、翁志文、賴莉君等人，送往國軍松山醫院、長庚紀念醫院、臺北市立聯合醫院仁愛醫院、國軍松山醫院、國軍松山醫院、馬偕紀念醫院、馬偕紀念醫院、長庚紀念醫院、長庚紀念醫院、臺北市立聯合醫院仁愛醫院治療，經抽取渠等血液檢測一氧化碳血紅素濃度值（正常值COHB 1.5﹪以下）分別為：葉明洲COHB23.1﹪，楊春發COHB 31.6﹪，乙○○COHB 31.8﹪，季台生COHB 14.4﹪，鄭正彬COHB 23.1﹪，李興中COHB 21.4﹪，
黃騰瑩COHB 16.9﹪，陳寶鎰COHB 4.2﹪，翁志文COHB 28.8﹪，賴莉君COHB 8.6﹪（就亞力山大人員涉嫌過失傷害部分，己○○、葉明洲、楊春發、乙○○、季台生、鄭正彬、李興中、黃騰瑩、陳寶鎰、賴莉君等人，未據告訴。翁志文則於95年3月14日本署偵訊時，當庭撤回告訴，另製作不起訴
處分書）。消防人員蔡中叡、王泰祥於上午11時20分以一氧化碳偵測器檢測現場，地下2樓健身房一氧化碳濃度值高達
239PPM、櫃臺處一氧化碳濃度為46PPM、三溫暖區一氧化碳
濃度為67PPM，均比標準值20PPM高出許多。直到強制排氣系統（僅消防設備設計圖案號SEF—2之馬達皮帶未劣化脫落之排煙機能發揮效用）不斷將室內氣體抽出，循環新鮮空氣進入，約上午12時，數值始降至安全值範圍內。
二、案經梁德雄之母梁李雲霞訴由臺北市政府警察局大安分局報告暨本署檢察官據報相驗後簽分偵辦。
證據並所犯法條
一、證據清單暨待證事實：
┌──┬────────────┬────────────┐
│編號│ 證據名稱 │ 待證事實 │
├──┼────────────┼────────────┤
│一 │梁德雄屍體相片、基督教復│梁德雄於亞力山大健康休閒│
│ │臨安息日會臺安醫院檢驗報│俱樂部敦南分部因吸入過多│
│ │告、急診病歷、急診治療紀│一氧化碳中毒死亡之事實。│
│ │錄、急診護理紀錄、本署解│ │
│ │剖筆錄、法醫驗斷書、相驗│ │
│ │屍體證明書、相驗筆錄、法│ │
│ │務部法醫研究所95醫鑑字第│ │
│ │0277號解剖鑑定意見書、梁│ │
│ │德雄死亡前1年所有就診資 │ │
│ │料暨血液透析紀錄表。 │ │
├──┼────────────┼────────────┤
│二 │漂白水成分次氯酸鈉圖、一│梁德雄於亞力山大健康休閒│
│ │氧化碳及氯氣中毒之分別說│俱樂部敦南分部死亡係因吸│
│ │明。 │入過多一氧化碳，並非因三│
│ │三溫暖池添加藥品昱榮化學│溫暖池藥水添加不當，產生│
│ │有限公司函、保養合約書、│氯氣中毒死亡之事實。 │
│ │自動加藥系統操作說明、定│ │
│ │量注入磊浦安裝、及維護手│ │
│ │冊。 │ │
│ │機房操作管理圖示表、加壓│ │
│ │馬達、機房系統控制盤、蒸│ │
│ │汽主機、過濾桶、過濾桶六│ │
│ │段閥、過濾桶壓力表、濾杯│ │
│ │、除毛器、平衡桶、保溫鍋│ │
│ │爐、冰水主機、保溫鍋爐溫│ │
│ │度控制扭、冰水主機溫度控│ │
│ │制扭、自動加藥系統及臭氧│ │
│ │機、稀釋加藥桶、自動加藥│ │
│ │馬達、漂白水、酸粉相片及│ │
│ │操作說明、水池維護對外說│ │
│ │明方式、急救器材簡介及使│ │
│ │用、消防設備檢測及使用。│ │
│ │臺北市政府衛生局95年2月 │ │
│ │15日北市衛疾字第09531018│ │
│ │500號函。 │ │
│ │本署95年1月31日履勘現場 │ │
│ │筆錄及相片、95年2月21日 │ │
│ │下午2時35分履勘現場筆錄 │ │
│ │及相片、95年2月21日5時30│ │
│ │分履勘現場筆錄及相片。 │ │
│ │95年1月31日在場人葉明洲 │ │
│ │、楊春發、季台生、翁志文│ │
│ │、乙○○之證述：現場未聞│ │
│ │到氯氣刺鼻味等語。 │ │
│ │證人即臺北市政府衛生局專│ │
│ │業人員郭瓊蘭之證述。 │ │
│ │臺北市政府衛生局95年3月 │ │
│ │7日北市衛疾字第095315486│ │
│ │00號函文。 │ │
│ │證人即臺北市環保局稽查員│ │
│ │周祥麟、周光宇之證述：如│ │
│ │果是氯氣或有機溶劑外洩，│ │
│ │應該會有刺鼻味，但現場是│ │
│ │無臭、無色、無味等語。 │ │
│ │法務部法醫研究所95醫鑑字│ │
│ │第0277號解剖鑑定意見書。│ │
├──┼────────────┼────────────┤
│三 │95年1月31日在場人己○○ │案發日在場之己○○、季台│
│ │診斷證明書、長庚紀念醫院│生、鄭正彬、葉明洲、陳寶│
│ │醫療費用收據、急救病歷、│鎰、楊春發、黃騰瑩、金永│
│ │護理紀錄、抽血檢驗報告、│權、賴莉君、翁志文等人，│
│ │臺北市政府消防局救護紀錄│亦因吸入過多一氧化碳而中│
│ │表。季台生診斷證明書、長│毒就醫事實。 │
│ │庚紀念醫院醫療費用收據、│ │
│ │急救病歷、護理紀錄、抽血│ │
│ │檢驗報告、臺北市政府消防│ │
│ │局救護紀錄。鄭正彬診斷證│ │
│ │明書、長庚紀念醫院醫療費│ │
│ │用收據、急救病歷、護理紀│ │
│ │錄、抽血檢驗報告、臺北市│ │
│ │政府消防局救護紀錄。葉明│ │
│ │洲診斷證明書、長庚紀念醫│ │
│ │院醫療費用收據、急救病歷│ │
│ │、護理紀錄、抽血檢驗報告│ │
│ │、臺北市政府消防局救護紀│ │
│ │錄。陳寶鎰診斷證明書、長│ │
│ │庚紀念醫院醫療費用收據、│ │
│ │急救病歷、護理紀錄、抽血│ │
│ │檢驗報告、臺北市政府消防│ │
│ │局救護紀錄。楊春發診斷證│ │
│ │明書、長庚紀念醫院醫療費│ │
│ │用收據、急救病歷、護理紀│ │
│ │錄、抽血檢驗報告、臺北市│ │
│ │政府消防局救護紀錄。黃騰│ │
│ │瑩診斷證明書、馬偕紀念醫│ │
│ │院醫療費用收據、急救病歷│ │
│ │、護理紀錄、抽血檢驗報告│ │
│ │、臺北市政府消防局救護紀│ │
│ │錄。乙○○診斷證明書、臺│ │
│ │北市立聯合醫院仁愛醫院醫│ │
│ │療費用收據、急救病歷、護│ │
│ │理紀錄、抽血檢驗報告、臺│ │
│ │北市政府消防局救護紀錄。│ │
│ │賴莉君診斷證明書、臺北市│ │
│ │立聯合醫院仁愛醫院醫療費│ │
│ │用收據、急救病歷、護理紀│ │
│ │錄、抽血檢驗報告、臺北市│ │
│ │政府消防局救護紀錄。翁志│ │
│ │文長庚紀念醫院醫療費用收│ │
│ │據、急救病歷、護理紀錄、│ │
│ │抽血檢驗報告、臺北市政府│ │
│ │消防局救護紀錄。李興中診│ │
│ │斷證明書、國軍松山醫院療│ │
│ │費用收據、急救病歷、護理│ │
│ │紀錄、抽血檢驗報告、臺北│ │
│ │市政府消防局救護紀錄。 │ │
│ │95年1月31日受傷人員： │ │
│ │己○○、葉明洲、楊春發、│ │
│ │乙○○、季台生、鄭正彬、│ │
│ │李興中、黃騰瑩、陳寶鎰、│ │
│ │賴莉君、翁志文之證述。 │ │
│ │鄭正彬庭呈之陳述意見狀。│ │
├──┼────────────┼────────────┤
│四 │臺北市政府消防局95年2月 │案發現場以一氧化碳偵測器│
│ │21日北市消指字第09530579│偵測一氧化碳濃度瞬間高達│
│ │900號函文、臺北市政府消 │300PPM以上，超出標準值 │
│ │防局第2救災救護大隊大安 │20PPM高達15倍之多。於上 │
│ │區亞力山大休閒俱樂部救援│午11時20分以一氧化碳偵測│
│ │報告書、臺北市政府消防局│器偵測：地下2樓健身房一 │
│ │95 年3月3日亞力山大休閒 │氧化碳濃度值高達239PPM，│
│ │中心敦南分店事故現場勘查│櫃臺處一氧化碳濃度值46PP│
│ │報告、亞力山大不明氣體外│M，三溫暖區一氧化碳濃度 │
│ │洩傷亡情形表。 │值67PPM，均超出標準值 │
│ │證人即95年1月31日前往亞 │20PPM 甚多，足以危害人體│
│ │力山大敦南分部現場救災測│生命安全之事實。 │
│ │試之臺北市政府消防局專業│ │
│ │人員蔡忠叡、王泰祥、陳崇│ │
│ │岳、張海潤、蘇益瑩之證述│ │
│ │。 │ │
│ │物質安全資料表、95年1月 │ │
│ │31日及95年2月1日之中國時│ │
│ │報、聯合報、蘋果日報之新│ │
│ │聞剪報資料及臺灣電視事業│ │
│ │股份有限公司及中天電視股│ │
│ │份有限公司95年1月31日本 │ │
│ │署履勘現場前案發現場採訪│ │
│ │報導光碟內容及95年2月1日│ │
│ │其他主管機關前往現場會勘│ │
│ │案發現場採訪報導光碟內容│ │
│ │。中天電視股份有限公司95│ │
│ │ 年3月3日中法字第9503030│ │
│ │1 號函。行政院新聞局95年│ │
│ │1 月31日本署履勘現場前各│ │
│ │電台案發現場採訪報導光碟│ │
│ │內容及95年2月1日其他主管│ │
│ │機關前往現場會勘各電台案│ │
│ │發現場採訪報導錄影帶。 │ │
├──┼────────────┼────────────┤
│五 │本署95年1月31日履勘現場 │亞力山大敦南館通風口只有│
│ │筆錄、95年2月10日履勘現 │一處，入口只有一大門，通│
│ │場筆錄、95年2月21日下午2│風處不足。 │
│ │時35分履勘現場筆錄及現場│鍋爐旁抽風馬達排風機，機│
│ │相片、95年2月21日下午5時│械運轉正常。 │
│ │30分履勘現場筆錄及現場相│緊急強制排煙系統排風馬達│
│ │片、現場模擬光碟、95年3 │有劣化皮帶脫落之現象、排│
│ │月7日履勘現場筆錄及相片 │風管上有破洞情形。 │
│ │。 │如將鍋爐旁之抽風馬達排風│
│ │證人即臺北市政府勞檢處專│機打開，使室內有足夠空氣│
│ │業人員車寶島、江朝國之證│燃燒，則鍋爐無燃燒不完全│
│ │述。 │現象，顯示現場6具鍋爐本 │
│ │證人即臺北市政府環保局專│身機器運轉正常。 │
│ │業人員周祥麟、周光宇之證│瓦斯管線正常，無瓦斯外洩│
│ │述。 │現象。 │
│ │證人即臺北市政府建管處專│現場只有鍋爐放置處可能產│
│ │業人員洪德豪、楊景程之證│生一氧化碳燃燒不完全，研│
│ │述。 │判案發當時鍋爐旁之抽風馬│
│ │證人即亞力山大送審建築師│達排風機未打開致可供燃燒│
│ │賀士麃之證述。 │之空氣不足而產生燃燒不完│
│ │證人即臺灣省鍋爐協會檢查│全現象。 │
│ │員賴陽明、沈君臨之證述。│鍋爐機房緊鄰男賓部熱水池│
│ │證人即大臺北瓦斯公司專業│區，而鍋爐機房並非完全密│
│ │人員李永光、周銘善之證述│閉，鍋爐機房與男賓部熱水│
│ │。 │池區之隔牆與頂版間有一道│
│ │證人即經濟部中央標準局專│間隙（長條空隙寬約1公尺 │
│ │業人員吳鎮權之證述。 │，縫隙約5公分寬）。 │
│ │證人即臺北市冷凍空調技師│ │
│ │工會理事長吳滄榮之證述。│ │
│ │亞力山大敦南分部緊急疏散│ │
│ │圖、機房設備配置圖、大安│ │
│ │分局現場蒐證相片。 │ │
│ │臺灣省鍋爐協會95年3月8日│ │
│ │台鍋技字第950089號函。 │ │
│ │被告甲○○、己○○之供述│ │
│ │。 │ │
│ │被告唐雅君之供述、陳述意│ │
│ │見狀及答辯狀。 │ │
│ │證人即95年1月31日受傷會 │ │
│ │員翁志文之證述。 │ │
│ │證人即95年1月31日受傷會 │ │
│ │員金永全之證述。 │ │
│ │證人即現場6具鍋爐安裝廠 │ │
│ │商姚志宏之證述。 │ │
│ │亞歷山大95年1月27日敦南 │ │
│ │分部會員使用紀錄：男會員│ │
│ │共438人次、女會員共438人│ │
│ │次。 │ │
│ │本署履勘時拍攝之：衛生紙│ │
│ │在抽風管前呈吸入狀態相片│ │
│ │、燃燒後之廢氣抽風馬達排│ │
│ │風機正常運轉相片、梁德雄│ │
│ │昏倒處上方通風口相片、梁│ │
│ │德雄昏倒處之排風管相片、│ │
│ │吹風機室之排風口相片、店│ │
│ │內總開關相片、鍋爐機房與│ │
│ │男賓部熱水池區之隔牆與頂│ │
│ │版間有一條空隙相片、熱水│ │
│ │儲存槽相片、配電盤相片、│ │
│ │排煙機皮帶劣化脫落相片、│ │
│ │排風管破洞相片、梁德雄昏│ │
│ │倒處相片及亞歷山大敦南分│ │
│ │部機房設備配置圖、緊急疏│ │
│ │散圖、大安分局現場蒐證相│ │
│ │片。 │ │
├──┼────────────┼────────────┤
│ 六 │鍋爐保養契約書、使用說明│6具鍋爐均仰賴1支抽風馬達│
│ │書、報價單、美國辛巴達悍│排風機（即敦南分部機房設│
│ │將熱水爐定期保養紀錄表、│備配置圖標示G之位置）排 │
│ │產品責任保險附加條款、產│氣通風，而6具鍋爐設有定 │
│ │品責任保險保單條款、鍋爐│時加溫裝置，於插上電源後│
│ │保養契約書、產品責任保險│，自動鬧鈴自動設定在每日│
│ │單、產品責任保險備註資料│凌晨4時30分至6時之間時，│
│ │、美國辛巴達悍將熱水爐定│瓦斯即會自動開啟燃燒熱水│
│ │期保養紀錄表、辛巴達悍將│，必需事先手動開啟抽風馬│
│ │熱水爐保證書、鍋爐代理商│達排風機開關，藉由抽風馬│
│ │惠普企業股份有限公司電子│達排風機運轉，將鍋爐燃燒│
│ │計算機統一發票、亞力山大│產生之氣體從排風管排出室│
│ │股份有限公司應付憑單、惠│外，防止可供燃燒之空氣不│
│ │普企業股份有限公司貨品托│足而產生一氧化碳燃燒不完│
│ │運暫單（送貨單）、報價單│全現象。 │
│ │、惠普企業股份有限公司出│抽風馬達排風機係以人力操│
│ │貨單、惠普企業股份有限公│作紅色按鈕開啟，並無自動│
│ │司電子計算機統一發票、亞│定時裝置。亦無顯示燈顯示│
│ │力山大股份有限公司應付憑│開關狀態。與鍋爐之啟動方│
│ │單、惠普企業股份有限公司│式不同。 │
│ │貨品托運暫單（送貨單）、│依鍋爐房空間大小、排氣風│
│ │報價單、惠普企業股份有限│管管徑、鍋爐平均風速、排│
│ │公司出貨單、亞歷山大股份│風面積、總排氣風量計算，│
│ │有限公司敦南分部與鍋爐施│現場設置排風機換氣次數，│
│ │工廠商超群三溫暖工程有限│依建築技術規則第102條之 │
│ │公司工程委託合約書、亞力│規定，應為每小時7.5次， │
│ │山大股份有限公司轉讓傳票│但經測量現場設備僅為每小│
│ │、應付憑單、偉彤工程企業│時2.6次。 │
│ │有限公司工程估價分析單、│鍋爐房與男賓部熱水池區之│
│ │超群三溫暖工程有限公司與│隔牆與頂版間有一道間隙（│
│ │超群游泳池器材有限公司合│長條空隙寬約1公尺，縫隙 │
│ │約書、亞力山大股份有限公│約5公分寬），燃燒不完全 │
│ │司轉帳傳票、亞歷山大股份│之一氧化碳可由該間隙（長│
│ │有限公司敦南分部與超群三│條空隙寬約1公尺，縫隙約 │
│ │溫暖工程有限公司、工程委│5公分寬）漏逸至男賓部熱 │
│ │託合約書、亞力山大股份有│水池區（即梁德雄昏倒處）│
│ │限公司轉讓傳票、應付憑單│。 │
│ │、偉彤工程企業有限公司工│ │
│ │程估價分析單、亞歷山大敦│ │
│ │南分部與室內抽風馬達裝修│ │
│ │公司大地工藝室內裝修設計│ │
│ │有限公司之契約、亞力山大│ │
│ │健康休閒俱樂部敦南分部委│ │
│ │託大地工藝室內裝修設計有│ │
│ │限公司設計合約書、室內設│ │
│ │計整體進度表、亞力山大股│ │
│ │份有限公司與大地工藝室內│ │
│ │裝修設計有限公司敦南分部│ │
│ │結構、裝修、水電、空調、│ │
│ │消防工程委託合約書、亞力│ │
│ │山大股份有限公司與大地工│ │
│ │藝室內裝修設計有限公司簽│ │
│ │訂之敦南分部結構、裝修、│ │
│ │水電、空調委託設計合約書│ │
│ │、催款單、亞力山大企業集│ │
│ │團與長冠空調水電工程有限│ │
│ │公司設備維修合約書、亞力│ │
│ │山大企業集團設施維修登記│ │
│ │表、詳業空調工程有限公司│ │
│ │工程工作單、應付憑單、設│ │
│ │計合約書、亞歷山大與巨翃│ │
│ │機電工程有限公司維護合約│ │
│ │書、服務回單、長冠空調水│ │
│ │電工程有限公司單據、亞力│ │
│ │山大敦南館應付票據明細表│ │
│ │、巨翃機電工程有限公司服│ │
│ │務回單。 │ │
│ │亞歷山大股份有限公司95年│ │
│ │3月13日歷總字第950313號 │ │
│ │函。 │ │
│ │機房操作、鍋爐操作教材及│ │
│ │訓練課程表。 │ │
│ │臺北市勞動檢查處95年3 月│ │
│ │1日北市勞檢4字第 │ │
│ │00000000000號函。 │ │
│ │被告甲○○、己○○之供述│ │
│ │。 │ │
│ │被告唐雅君之供述、陳述意│ │
│ │見狀及答辯狀。 │ │
│ │證人即95年1月31日受傷會 │ │
│ │員翁志文之證述。 │ │
│ │證人即95年1月31日受傷會 │ │
│ │員乙○○之證述。 │ │
│ │證人即現場6具鍋爐安裝廠 │ │
│ │商姚志宏之證述。 │ │
│ │本署95年1月31日履勘現場 │ │
│ │筆錄、95年2月10日履勘現 │ │
│ │場筆錄、95 年2月21日下午│ │
│ │2時35分履勘現場筆錄及現 │ │
│ │場相片、95年2月21日下午5│ │
│ │時30分履勘現場筆錄及現場│ │
│ │相片、現場模擬光碟、95年│ │
│ │3月7日履勘現場筆錄及相片│ │
│ │。 │ │
│ │臺灣省鍋爐協會95 年3月8 │ │
│ │日台鍋技字第950089 號函 │ │
│ │。 │ │
│ │本署履勘時拍攝之：衛生紙│ │
│ │在抽風管前呈吸入狀態相片│ │
│ │、燃燒後之廢氣抽風馬達排│ │
│ │風機正常運轉相片、梁德雄│ │
│ │昏倒處上方通風口相片、梁│ │
│ │德雄昏倒處之排風管相片、│ │
│ │吹風機室之排風口相片、店│ │
│ │內總開關相片、鍋爐機房與│ │
│ │男賓部熱水池區之隔牆與頂│ │
│ │版間有一條空隙相片、熱水│ │
│ │儲存槽相片、配電盤相片、│ │
│ │排煙機皮帶劣化脫落相片、│ │
│ │排風管破洞相片。 │ │
│ │梁德雄昏倒處相片及亞歷山│ │
│ │大敦南分部機房設備配置圖│ │
│ │、敦南分部緊急疏散圖及大│ │
│ │安分局現場蒐證相片。 │ │
│ │證人即臺北市政府勞檢處專│ │
│ │業人員車寶島、江朝國之證│ │
│ │述。 │ │
│ │證人即臺北市政府環保局專│ │
│ │業人員周祥麟、周光宇之證│ │
│ │述。 │ │
│ │證人即臺北市政府建管處專│ │
│ │業人員洪德豪、楊景程之證│ │
│ │述。 │ │
│ │證人即亞力山大送審建築師│ │
│ │賀士麃之證述。 │ │
│ │證人即臺灣省鍋爐協會檢查│ │
│ │員賴陽明、沈君臨之證述。│ │
│ │證人即大臺北瓦斯公司專業│ │
│ │人員李永光、周銘善之證述│ │
│ │。 │ │
│ │證人即經濟部中央標準局專│ │
│ │業人員吳鎮權之證述。 │ │
│ │證人即臺北市冷凍空調技師│ │
│ │工會理事長吳滄榮之證述。│ │
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│ 七 │被告甲○○、己○○之供述│甲○○於過年後回復營業之│
│ │。 │前1天即95年1月30日晚上9 │
│ │被告唐雅君之供述、陳述意│時45分前往亞力山大敦南分│
│ │見狀及答辯狀。 │部預先將6具鍋爐插上電源 │
│ │證人即95年1月31日受傷會 │，自動鬧鈴自動設定在每日│
│ │員翁志文之證述。 │凌晨4時30分至6時之間，瓦│
│ │證人即95年1月31日受傷會 │斯即會自動開啟燃燒熱水，│
│ │員乙○○之證述。 │卻未同時手動開啟抽風馬達│
│ │本署95年1月31日履勘現場 │排風機之開關之事實。 │
│ │筆錄、95年2月10日履勘現 │ │
│ │場筆錄、95年2月21日下午 │ │
│ │2時35分履勘現場筆錄及現 │ │
│ │場相片、本署95年2月21日 │ │
│ │下午5時30分履勘現場筆錄 │ │
│ │及現場相片、現場模擬光碟│ │
│ │、95年3月7日履勘現場筆錄│ │
│ │及相片。 │ │
│ │臺北市勞動檢查處95年3月1│ │
│ │日北市勞檢4字第 │ │
│ │00000000000號函。 │ │
│ │臺灣省鍋爐協會95 年3月8 │ │
│ │日台鍋技字第950089 號函 │ │
│ │。 │ │
│ │本署履勘時拍攝之：衛生紙│ │
│ │在抽風管前呈吸入狀態相片│ │
│ │、燃燒後之廢氣抽風馬達排│ │
│ │風機正常運轉相片、梁德雄│ │
│ │昏倒處上方通風口相片、梁│ │
│ │德雄昏倒處之排風管相片、│ │
│ │吹風機室之排風口相片、店│ │
│ │內總開關相片、鍋爐機房與│ │
│ │男賓部熱水池區之隔牆與頂│ │
│ │版間有一條空隙相片、熱水│ │
│ │儲存槽相片、配電盤相片、│ │
│ │排煙機皮帶劣化脫落相片、│ │
│ │排風管破洞相片、梁德雄昏│ │
│ │倒處相片及亞歷山大敦南分│ │
│ │部機房設備配置圖、敦南分│ │
│ │部緊急疏散圖及大安分局現│ │
│ │場蒐證相片。 │ │
│ │亞歷山大95年1月27日敦南 │ │
│ │分部會員使用紀錄：男會員│ │
│ │共438人次、女會員共438人│ │
│ │次。 │ │
│ │被告甲○○於95年1月30日 │ │
│ │之出勤打卡紀錄。 │ │
│ │亞歷山大敦南分部95年1月 │ │
│ │31日出勤人員名單及打卡資│ │
│ │料。 │ │
│ │證人即臺北市政府勞檢處專│ │
│ │業人員車寶島、江朝國之證│ │
│ │述。 │ │
│ │證人即臺北市政府環保局專│ │
│ │業人員周祥麟、周光宇之證│ │
│ │述。 │ │
│ │證人即臺北市政府建管處專│ │
│ │業人員洪德豪、楊景程之證│ │
│ │述。 │ │
│ │證人即亞力山大送審建築師│ │
│ │賀士麃之證述。 │ │
│ │證人即臺灣省鍋爐協會檢查│ │
│ │員賴陽明、沈君臨之證述。│ │
│ │證人即大臺北瓦斯公司專業│ │
│ │人員李永光、周銘善之證述│ │
│ │。 │ │
│ │證人即現場6具鍋爐安裝廠 │ │
│ │商姚志宏之證述。 │ │
│ │證人即經濟部中央標準局專│ │
│ │業人員吳鎮權之證述。 │ │
│ │證人即臺北市冷凍空調技師│ │
│ │工會理事長吳滄榮之證述。│ │
├──┼────────────┼────────────┤
│八 │被告辛○○之供述。 │庚○○為臺北市大安區市民│
│ │被告甲○○之供述。 │大道4段102號地下2樓亞歷 │
│ │被告庚○○之供述。 │（力）山大健康休閒俱樂部│
│ │被告丙○○之供述。 │敦南分部之登記及之現場負│
│ │被告己○○之供述。 │責人（店經理），負責亞力│
│ │亞力山大健身中心敦南分部│山大敦南分部現場營運管理│
│ │臺北市政府營利事業登記證│、設備維修及人事任務分配│
│ │。 │、調度之工作之事實。彭郁│
│ │亞歷山大鍋爐操作人員名單│芸為櫃臺主任，亦為95年1 │
│ │。 │月31日及95年1月27日之值 │
│ │臺北市政府建設局95年2 │班主管，統籌值班期間緊急│
│ │月22日北市建商字第 │事故之處理、人力調度之工│
│ │00000000000號函及安檢報 │作之事實。甲○○為運動襄│
│ │告、臺北市商業館理處營利│理（分部運動主管），負責│
│ │事業登記公告詳細資料、 │健身房之管理、機房設備之│
│ │亞力山大出具之案發日敦南│開關與檢查之工作之事實。│
│ │分部事件處理單。 │己○○、丙○○均為運動指│
│ │亞歷山大企業集團組織系統│導員（健身教練），負責教│
│ │圖、部門職掌表、職位說明│學、健身房之管理、機房設│
│ │書、職掌職務表。 │備之開關與檢查之工作之事│
│ │證人即亞歷山大工程部襄理│實。 │
│ │王淑芬之證述。 │ │
│ │證人即亞歷山大採購總務主│ │
│ │管蕭明珠之證述。 │ │
│ │證人即亞歷山大營運區督導│ │
│ │蘇志崑之證述。 │ │
│ │證人即亞歷山大區督導魏嘉│ │
│ │儀之證述。 │ │
│ │證人即亞歷山大副執行長巢│ │
│ │錦偉之證述。 │ │
│ │證人即亞歷山大人力資源處│ │
│ │協理丁○○之證述。 │ │
│ │證人即亞歷山大企劃室副總│ │
│ │經理戊○○之證述。 │ │
│ │被告唐雅君之證述、陳述意│ │
│ │見狀及答辯狀。 │ │
│ │證人即亞歷山大營運長唐心│ │
│ │如之證述。 │ │
│ │證人及亞歷山大體適能處訓│ │
│ │練部訓練總監吳湧之證述。│ │
│ │證人即亞歷山大體適能處資│ │
│ │深經理盧建安之證述。 │ │
│ │亞歷山大敦南分部庚○○、│ │
│ │辛○○、己○○、丙○○、│ │
│ │甲○○之職稱名稱表。 │ │
│ │亞歷山大企業集團核決權限│ │
│ │表、亞歷山大企業集團部門│ │
│ │職掌表。 │ │
│ │亞歷山大小型鍋爐操作人員│ │
│ │名單。 │ │
├──┼────────────┼────────────┤
│ 九 │被告甲○○、己○○之供述│甲○○於過年後回復營業之│
│ │。 │前1天即95年1月30日晚上9 │
│ │被告唐雅君之供述、陳述意│時45分，前往亞力山大敦南│
│ │見狀及答辯狀。 │分部預先將6具鍋爐插上電 │
│ │證人即95年1月31日受傷會 │源，俟凌晨4時30分鍋爐定 │
│ │員翁志文之證述。 │時器自動設定燃燒，供翌日│
│ │證人即95年1月31日受傷會 │營業時會員洗三溫暖熱水使│
│ │員乙○○之證述。 │用之事實。 │
│ │本署95年1月31日履勘現場 │庚○○、辛○○、甲○○ │
│ │筆錄、95年2月10日履勘現 │、己○○、丙○○未注意位│
│ │場筆錄、95年2月21日下午 │於地下2樓敦南分部之機房 │
│ │2時35分履勘現場筆錄及現 │只有1個通風口，6具鍋爐均│
│ │場相片、本署95年2月21日 │仰賴1支抽風馬達排風機（ │
│ │下午5時30分履勘現場筆錄 │即敦南分部機房設備配置圖│
│ │及現場相片、現場模擬光碟│標示G之位置）排氣通風， │
│ │、95年3月7日履勘現場筆錄│而6具鍋爐設有定時加溫裝 │
│ │及相片。 │置，於插上電源後，自動鬧│
│ │臺北市勞動檢查處95年3月1│鈴自動設定在每日凌晨4時 │
│ │日北市勞檢4字第 │30分至6時之間，瓦斯即會 │
│ │00000000000號函。 │自動開啟燃燒熱水，必需事│
│ │臺灣省鍋爐協會95 年3月8 │先手動開啟抽風馬達排風機│
│ │日台鍋技字第950089 號函 │開關，藉由抽風馬達排風機│
│ │。 │運轉，將鍋爐燃燒產生之氣│
│ │本署履勘時拍攝之：衛生紙│體從排風管排出室外，防止│
│ │在抽風管前呈吸入狀態相片│可供燃燒之空氣不足而產生│
│ │、燃燒後之廢氣抽風馬達排│一氧化碳燃燒不完全之情況│
│ │風機正常運轉相片、梁德雄│。且未注意隨時檢查鍋爐、│
│ │昏倒處上方通風口相片、梁│抽風馬達排風機、排風管、│
│ │德雄昏倒處之排風管相片、│機房內內排氣通風換氣次數│
│ │吹風機室之排風口相片、店│（依照建築技術規則第102 │
│ │內總開關相片、鍋爐機房與│條之規定，以敦南分部鍋爐│
│ │男賓部熱水池區之隔牆與頂│及機房大小，通風量每小時│
│ │版間有一條空隙相片、熱水│應為7.5次）及緊急強制排 │
│ │儲存槽相片、配電盤相片、│煙系統即敦南分部機房設備│
│ │排煙機皮帶劣化脫落相片、│配置圖標示H之位置排煙機2│
│ │排風管破洞相片、梁德雄昏│台）等設施是否運轉正常，│
│ │倒處相片及亞歷山大敦南分│符合安全規定，定期派人維│
│ │部機房設備配置圖、緊急疏│修，及男賓部熱水池區緊鄰│
│ │散圖及大安分局現場蒐證相│鍋爐房，鍋爐房門關閉時應│
│ │片、亞歷山大95年1月27日 │完全密閉之事實。 │
│ │敦南分部會員使用紀錄：男│庚○○、辛○○、甲○○、│
│ │會員共438人次、女會員共 │己○○、丙○○均疏未注意│
│ │438 人次。 │鍋爐房與男賓部熱水池區之│
│ │被告甲○○於95年1月30日 │隔牆與頂版間有一道間隙（│
│ │之出勤打卡紀錄。 │長條空隙寬約1公尺，縫隙 │
│ │亞歷山大敦南分部95年1月 │約5公分寬），燃燒不完全 │
│ │31 日出勤人員名單及打卡 │機房內排氣通風換氣次數不│
│ │資料。 │足（每小時僅約2.6次）、 │
│ │臺北市政府消防局95年2月 │緊急強制排煙系統排風馬達│
│ │21日北市消指字第09530579│其中1台（即消防設備設計 │
│ │900號函文、臺北市政府消 │圖案號SEF—1之排煙機）有│
│ │防局第2救災救護大隊大安 │皮帶劣化脫落之現象及排風│
│ │區亞力山大休閒俱樂部救援│管上有破洞情形。 │
│ │報告書、臺北市政府消防局│甲○○復未注意於插上鍋爐│
│ │95 年3月3日亞力山大休閒 │電源之同時，手動開啟抽風│
│ │中心敦南分店事故現場勘查│馬達排風機開關，供凌晨4 │
│ │報告、亞力山大不明氣體外│時30分鍋爐定時開始燃燒時│
│ │洩傷亡情形表。 │，有充分之空氣可供燃燒，│
│ │證人即95年1月31日前往亞 │防止一氧化碳燃燒不完全現│
│ │力山大敦南分部現場救災測│象，僅於插上6具鍋爐電源 │
│ │試之臺北市政府消防局專業│後，於凌晨3時許即將其他 │
│ │人員蔡忠叡、王泰祥、陳崇│所有電源總開關（包含抽風│
│ │岳、張海潤、蘇益瑩之證述│馬達排風機、室內空調及緊│
│ │。 │急強制排煙系統之電源開關│
│ │物質安全資料表、95年1月 │）關閉後離去之事實。 │
│ │31日及95年2月1日之中國時│庚○○、辛○○、丙○○、│
│ │報、聯合報、蘋果日報之新│己○○復未注意隨時檢查抽│
│ │聞剪報資料及臺灣電視事業│風馬達排風機開關於鍋爐電│
│ │股份有限公司及中天電視股│源插上後有無手動開啟，致│
│ │份有限公司95年1月31日本 │6具機器原應運轉正常之鍋 │
│ │署履勘現場前案發現場採訪│爐，於凌晨4時30分自動定 │
│ │報導光碟內容及95年2月1日│時開始燃燒後，因唯一之抽│
│ │其他主管機關前往現場會勘│風馬達排風機電源未同時手│
│ │案發現場採訪報導光碟內容│動開啟，可供燃燒之空氣不│
│ │、中天電視股份有限公司95│足而產生一氧化碳燃燒不完│
│ │ 年3月3日中法字第9503030│全現象，再經由鍋爐房與男│
│ │ 1號函、行政院新聞局95年│賓部熱水池區之隔牆與頂版│
│ │1月31日本署履勘現場前各 │間隙（長條空隙寬約1公尺 │
│ │電台案發現場採訪報導光碟│，縫隙約5公分寬），燃燒 │
│ │內容及95年2月1日其他主管│不完全逸散，因而地下2樓 │
│ │機關前往現場會勘各電台案│之敦南分部一氧化碳空氣瀰│
│ │發現場採訪報導錄影帶。 │漫之事實。 │
│ │證人即臺北市政府勞檢處 │翌日（即95年1月31日）上 │
│ │專業人員車寶島、江朝國之│午10時亞力山大敦南分部正│
│ │證述。 │式開工營業，值班主管彭郁│
│ │證人即臺北市政府環保局專│芸及運動指導員己○○、馬│
│ │業人員周祥麟、周光宇之證│家正等人分別於9時30分左 │
│ │述。 │右進入敦南分部做營業前之│
│ │證人即臺北市政府建管處專│準備及開工拜拜時，仍未注│
│ │業人員洪德豪、楊景程之證│意應立即做機房巡視，查覺│
│ │述。 │鍋爐電源已插上，但手動抽│
│ │證人即亞力山大送審建築師│風馬達排風機開關並未開啟│
│ │賀士麃之證述。 │，室內可供燃燒氣體不足，│
│ │證人即臺灣省鍋爐協會檢查│燃燒不完全產生一氧化碳濃│
│ │員賴陽明、沈君臨之證述。│度過高危害人體健康，亦未│
│ │證人即大臺北瓦斯公司專業│檢查緊急強制排煙系統上排│
│ │人員李永光、周銘善之證述│風馬達有皮帶劣化脫落及排│
│ │。 │風管上有破洞情形，復未注│
│ │證人即現場6具鍋爐安裝廠 │意機房內排氣通風換氣次數│
│ │商姚志宏之證述。 │不足（每小時僅約2.6次） │
│ │證人即經濟部中央標準局專│，應防堵鍋爐房與男賓部熱│
│ │業人員吳鎮權之證述。 │水池區之隔牆與頂版間隙（│
│ │證人即臺北市冷凍空調技師│長條空隙寬約1公尺，縫隙 │
│ │工會理事長吳滄榮之證述。│約5公分寬）逸散不完全燃 │
│ │ │燒之氣體，及現場一氧化碳│
│ │ │瀰漫應即開啟最後一道防線│
│ │ │即敦南館之緊急強制排煙系│
│ │ │統，並立即封鎖現場，禁止│
│ │ │所有健身會員進入，以避免│
│ │ │會員進入後發生一氧化碳中│
│ │ │毒情形之事實。遲至運動指│
│ │ │導員己○○於上午10時許開│
│ │ │工拜拜完察覺有異，做第2 │
│ │ │次機房巡視時，始開啟室內│
│ │ │空調設備並發現抽風馬達排│
│ │ │風機未開而以手動開啟，唯│
│ │ │仍未注意鍋爐房與男賓部熱│
│ │ │水池區之隔牆與頂版間有一│
│ │ │道間隙（長條空隙寬約1公 │
│ │ │尺，縫隙約5公分寬）應加 │
│ │ │以防堵，防止鍋爐房內不完│
│ │ │全燃燒之氣體不斷從間隙（│
│ │ │長條空隙寬約1公尺，縫隙 │
│ │ │約5公分寬）中逸出至男賓 │
│ │ │部熱水池區，機房內排氣通│
│ │ │風換氣次數不足，應立即開│
│ │ │啟最後一道防線即緊急強制│
│ │ │排煙系統將整個敦南分館室│
│ │ │內氣體抽出循環新鮮空氣進│
│ │ │入，機房鍋爐因可供燃燒空│
│ │ │氣不足、排風管有破洞情形│
│ │ │、復未立即開啟最後一道防│
│ │ │線緊急強制排煙系統做氣體│
│ │ │循環，致燃燒不完全產生之│
│ │ │一氧化碳不斷由鍋爐房與男│
│ │ │賓部熱水池區之隔牆與頂版│
│ │ │間隙（長條空隙寬約1公尺 │
│ │ │，縫隙約5公分寬）逸出， │
│ │ │瀰漫整個敦南會館（現場一│
│ │ │氧化碳濃度瞬間高達300PPM│
│ │ │以上）之事實。 │
├──┼────────────┼────────────┤
│ 十 │被告辛○○之供述。 │會員梁德雄於上午10時進入│
│ │被告甲○○之供述。 │男賓區使用三溫暖池熱水設│
│ │被告庚○○之供述。 │備時，近10分鐘，即因吸入│
│ │被告丙○○之供述。 │過多一氧化碳昏迷倒臥在熱│
│ │被告己○○之供述。 │水池中。隨即為在附近使用│
│ │證人即亞力山大敦南分部教│三溫暖設備之會員乙○○發│
│ │練黃宇菁之證述。 │覺而呼救，清潔維護人員葉│
│ │證人即95年1月31日在亞力 │明洲、楊春發聽聞後與在場│
│ │山大敦南分部受傷人員：葉│會員乙○○共同將梁德雄拉│
│ │明洲、楊春發、乙○○、季│出熱水池，抬到淋浴室旁，│
│ │台生、鄭正彬、李興中、黃│葉明洲並於上午10時10分按│
│ │騰瑩、陳寶鎰、賴莉君、翁│緊急呼叫鈴，通知櫃臺人員│
│ │志文之證述。 │。當日值班主管辛○○、運│
│ │鄭正彬庭呈之陳述意見狀。│動指導員己○○、丙○○復│
│ │證人即95年1月31日前往亞 │未注意現場一氧化碳空氣瀰│
│ │力山大敦南分部之會員陳吳│漫，應即開啟最後一道防線│
│ │圓美、林蔾萱、蔡佩玲、蕭│即敦南館之緊急強制排煙系│
│ │施郁香、陳翠琴、嚴孝震、│統，並立即封鎖現場，禁止│
│ │胡幼幼、譚黃淑喜、邢啟文│其他會員進入，同時廣播並│
│ │、陳仲源、莊德銘、陳四維│疏散所有在場會員、協助渠│
│ │、袁國忠、江志聰、林彥輝│等安全到達平面1樓，將地 │
│ │之證述。 │下2樓之敦南分館全面淨空 │
│ │臺北市政府消防局95年2月 │，反而請運動指導員丙○○│
│ │21日北市消指字第09530579│等跑到健身房區尋找會員李│
│ │900號函文、臺北市政府消 │興中、鄭正彬等人進入男賓│
│ │防局第2救災救護大隊大安 │三溫暖區幫忙抬人，且未注│
│ │區亞力山大休閒俱樂部救援│意將梁德雄抬拉至空氣新鮮│
│ │報告書、臺北市政府消防局│的地方急救，僅讓運動指導│
│ │95 年3月3日亞力山大休閒 │員己○○、丙○○、清潔隊│
│ │中心敦南分店事故現場勘查│員楊春發、葉明洲等人在一│
│ │報告、亞力山大不明氣體外│氧化碳瀰漫之男賓淋浴區內│
│ │洩傷亡情形表。 │輪流替會員梁德雄在地面上│
│ │證人即95年1月31日前往亞 │做口對口人工呼吸及CPR心 │
│ │力山大敦南分部現場救災測│肺復甦術之急救之事實。彭│
│ │試之臺北市政府消防局專業│郁芸身為現場值班主管，負│
│ │人員蔡忠叡、王泰祥、陳崇│責值班期間緊急事故之處理│
│ │岳、張海潤、蘇益瑩之證述│、人力調度之工作。原應立│
│ │。 │即啟動亞力山大緊急應變措│
│ │95年1月31日及95年2月1日 │施，開啟最後一道防線即敦│
│ │之中國時報、聯合報、蘋果│南館緊急強制排煙系統，並│
│ │日報之新聞剪報資料及臺灣│撥打119電話通報消防隊及 │
│ │電視事業股份有限公司及中│救護人員，同時廣播告知現│
│ │天電視股份有限公司95年1 │場危險狀況，指示員工協助│
│ │月31日本署履勘現場前案發│會員以手摀住口鼻離開現場│
│ │現場採訪報導光碟內容及95│，疏散至1樓平面空氣新鮮 │
│ │年2月1日其他主管機關前往│之地方，禁止其他會員進入│
│ │現場會勘案發現場之採訪報│三溫暖區淋浴以免發生危險│
│ │導光碟、中天電視股份有限│，同時指示丙○○將梁德雄│
│ │公司95年3月3日中法字第 │移至新鮮空氣地方進行急救│
│ │95030301號函。 │，竟均疏未注意，直至馬家│
│ │亞力山大出具之案發日敦南│正等在一氧化碳瀰漫之男賓│
│ │分部事件處理單。 │淋浴區內替梁德雄急救，發│
│ │ │現情況危急請辛○○呼叫救│
│ │ │護車後，始於上午10時27分│
│ │ │撥打119電話請求急救之事 │
│ │ │實。 │
│ │ │臺北市政府消防局中崙分隊│
│ │ │長詹前洋等人獲報後接近上│
│ │ │午10時54分抵達現場，發現│
│ │ │替梁德雄急救之運動指導員│
│ │ │己○○亦因吸入過多一氧化│
│ │ │碳而昏迷倒臥，立即將梁德│
│ │ │雄、己○○送醫，期間梁德│
│ │ │雄於到院前因吸入過多一氧│
│ │ │化碳死亡，心臟血液經檢測│
│ │ │其一氧化碳血紅素濃度值 │
│ │ │COHB 25﹪，已達中毒程度 │
│ │ │。並於10時54分通知八德分│
│ │ │隊救護人員。期間幫忙急救│
│ │ │之亞力山大清潔維護人員葉│
│ │ │明洲、楊春發、會員乙○○│
│ │ │、季台生、鄭正彬等人亦因│
│ │ │吸入過多一氧化碳陸續昏迷│
│ │ │倒臥，幸臺北市政府消防局│
│ │ │八德分隊救護人員、永吉高│
│ │ │級救護隊、忠孝高級救護隊│
│ │ │、安和分隊小隊長蘇益瑩、│
│ │ │大安中隊中隊長張海潤、消│
│ │ │防第2大隊長陳崇岳、隊員 │
│ │ │劉豐楨、李文靖、蔡宗吉、│
│ │ │民權分隊小隊長歐坤明、蔡│
│ │ │中叡、王泰祥等人分別接獲│
│ │ │通知到達現場，將倒臥之員│
│ │ │工葉明洲、楊春發、會員金│
│ │ │永權、季台生、鄭正彬等分│
│ │ │別抬至櫃臺通風良好處進行│
│ │ │急救。張海潤中隊長同時要│
│ │ │求亞力山大人員立即做疏散│
│ │ │淨空動作，並指示蘇益瑩小│
│ │ │隊長於上午11時2分以手動 │
│ │ │方式啟動緊急強制排煙系統│
│ │ │，由蘇益瑩小隊長率領隊員│
│ │ │劉豐楨、李文靖、蔡宗吉等│
│ │ │人圍起警戒線，禁止任何人│
│ │ │進入男賓三溫暖區，並協助│
│ │ │現場傷患就醫，分別將葉明│
│ │ │洲、楊春發、乙○○、季台│
│ │ │生、鄭正彬、李興中、黃騰│
│ │ │瑩、陳寶鎰、翁志文、賴莉│
│ │ │君等人送醫急救之事實。 │
├──┼────────────┼────────────┤
│ 十 │甲○○參加成人與嬰兒心肺│被告庚○○、辛○○、吳柏│
│ 一 │復甦術合格證明、中華民國│樵、己○○、丙○○有上揭│
│ │健美協會運動員教練證、亞│注意義務、無不能注意情事│
│ │歷山大企業集團儀器校驗管│，卻疏未注意之事實。 │
│ │理課程紀錄。 │ │
│ │己○○臺北市立仁愛醫院心│ │
│ │肺復甦術合格證明、急救訓│ │
│ │練合格證明。 │ │
│ │賴莉君、葉明洲、楊春發、│ │
│ │黃騰瑩、丙○○心肺復甦術│ │
│ │合格證書、己○○心肺復甦│ │
│ │術訓練證明。 │ │
│ │壬○○臺北市鍋爐壓力容器│ │
│ │協會結業證書、霸水顧問有│ │
│ │限公司教育訓練中心結業證│ │
│ │書、臺北市政府衛生局游泳│ │
│ │場所、浴室業訓練及格證書│ │
│ │、中國生產力中心防火管理│ │
│ │講習訓練複訓班結業證書、│ │
│ │中華民國紅十字會高級急救│ │
│ │員證明、中華民國紅十字會│ │
│ │水上安全救生員證明。 │ │
│ │亞力山大企業集團員工訓 │ │
│ │練NASM簽到表、動作力學簽│ │
│ │到表、功能解剖學簽到表、│ │
│ │教育訓練課程紀錄、課程意│ │
│ │見調查表、亞歷山大新進人│ │
│ │員講習會試題、亞力山大緊│ │
│ │急應變、機房操作、鍋爐操│ │
│ │作教材及訓練課程表、師資│ │
│ │名單、共通課程簽到紀錄亞│ │
│ │歷山大小型鍋爐操作人員名│ │
│ │單。 │ │
│ │亞歷山大講師葉雲安臺北市│ │
│ │鍋爐壓力容器協會結業證書│ │
│ │、葉雲安人事基本資料、結│ │
│ │業證書。 │ │
│ │機房操作、鍋爐操作教材及│ │
│ │訓練課程表、緊急應變手冊│ │
│ │。 │ │
│ │亞歷山大體適能處資深經理│ │
│ │盧建安中華民國水上救生員│ │
│ │證、亞歷山大新進人員訓練│ │
│ │（教練職）、亞歷山大新進│ │
│ │人員講習會課程表、機房操│ │
│ │作管理圖示表、加壓馬達、│ │
│ │機房系統控制盤、蒸汽主機│ │
│ │、過濾桶、過濾桶六段閥、│ │
│ │過濾桶壓力表（濾杯）、除│ │
│ │毛器、平衡桶、保溫鍋爐、│ │
│ │冰水主機、保溫鍋爐溫度控│ │
│ │制扭、冰水主機溫度控制扭│ │
│ │、自動加藥系統及臭氧機、│ │
│ │稀釋加藥桶、自動加藥馬達│ │
│ │、漂白水、酸粉相片及操作│ │
│ │說明、水池維護對外說明方│ │
│ │式、急救器材簡介及使用、│ │
│ │消防設備檢測及使用、機房│ │
│ │緊急應變處理、緊急事件處│ │
│ │理、運動傷害維護、運動指│ │
│ │導員術科測驗評分表、機房│ │
│ │操作流程及水質控制測驗評│ │
│ │分表、新人訓練課程表及簽│ │
│ │到表明細。 │ │
│ │證人即亞歷山大工程部襄理│ │
│ │王淑芬之證述。 │ │
│ │證人即亞歷山大採購總務主│ │
│ │管蕭明珠之證述。 │ │
│ │證人即亞歷山大區督導蘇志│ │
│ │崑之證述。 │ │
│ │證人即亞歷山大區督導魏嘉│ │
│ │儀之證述。 │ │
│ │證人即亞歷山大副執行長巢│ │
│ │錦偉之證述。 │ │
│ │證人即亞歷山大人力資源處│ │
│ │協理丁○○之證述。 │ │
│ │證人即亞歷山大企劃室副總│ │
│ │經理戊○○之證述。 │ │
│ │被告唐雅君之供述、陳述意│ │
│ │見狀及答辯狀。 │ │
│ │證人即亞歷山大營運長唐心│ │
│ │如之證述。 │ │
│ │證人及亞歷山大體適能處訓│ │
│ │練部訓練總監吳湧之證述。│ │
│ │證人即亞歷山大體適能處資│ │
│ │深經理盧建安之證述。 │ │
│ │亞力山大敦南分部庚○○、│ │
│ │辛○○、己○○、丙○○、│ │
│ │甲○○之職稱名稱表、亞歷│ │
│ │山大企業集團組織系統圖、│ │
│ │部門職掌表、職位說明書、│ │
│ │職掌職務表、亞歷山大企業│ │
│ │集團核決權表、亞歷山大企│ │
│ │業集團部職掌表。 │ │
│ │鍋爐保養契約書、使用說明│ │
│ │書、報價單、美國辛巴達悍│ │
│ │將熱水爐定期保養紀錄表、│ │
│ │產品責任保險附加條款、產│ │
│ │品責任保險保單條款、鍋爐│ │
│ │保養契約書、產品責任保險│ │
│ │單、產品責任保險備註資料│ │
│ │、美國辛巴達悍將熱水爐定│ │
│ │期保養紀錄表、辛巴達悍將│ │
│ │熱水爐保證書。鍋爐代理商│ │
│ │惠普企業股份有限公司電子│ │
│ │計算機統一發票、亞力山大│ │
│ │股份有限公司應付憑單、惠│ │
│ │普企業股份有限公司貨品托│ │
│ │運暫單（送貨單）、報價單│ │
│ │、惠普企業股份有限公司出│ │
│ │貨單、惠普企業股份有限公│ │
│ │司電子計算機統一發票、亞│ │
│ │力山大股份有限公司應付憑│ │
│ │單、惠普企業股份有限公司│ │
│ │貨品托運暫單（送貨單）、│ │
│ │報價單、惠普企業股份有限│ │
│ │公司出貨單、亞歷山大股份│ │
│ │有限公司敦南分部與鍋爐施│ │
│ │工廠商超群三溫暖工程有限│ │
│ │公司工程委託合約書、亞力│ │
│ │山大股份有限公司轉讓傳票│ │
│ │、應付憑單、偉彤工程企業│ │
│ │有限公司工程估價分析單、│ │
│ │超群三溫暖工程有限公司與│ │
│ │超群游泳池器材有限公司合│ │
│ │約書、亞力山大股份有限公│ │
│ │司轉帳傳票、亞歷山大股份│ │
│ │有限公司敦南分部與超群三│ │
│ │溫暖工程有限公司工程委託│ │
│ │合約書、亞力山大股份有限│ │
│ │公司轉讓傳票、應付憑單、│ │
│ │偉彤工程企業有限公司工程│ │
│ │估價分析單、亞歷山大敦南│ │
│ │分部與室內抽風馬達裝修公│ │
│ │司大地工藝室內裝修設計有│ │
│ │限公司之契約、亞力山大健│ │
│ │康休閒俱樂部敦南分部委託│ │
│ │大地工藝室內裝修設計有限│ │
│ │公司設計合約書、室內設計│ │
│ │整體進度表、亞力山大股份│ │
│ │有限公司與大地工藝室內裝│ │
│ │修設計有限公司敦南分部結│ │
│ │構、裝修、水電、空調、消│ │
│ │防工程委託合約書、亞力山│ │
│ │大股份有限公司與大地工藝│ │
│ │室內裝修設計有限公司簽訂│ │
│ │之敦南分部結構、裝修、水│ │
│ │電、空調及消防工程委託設│ │
│ │計合約書、催款單、亞力山│ │
│ │大企業集團與長冠空調水電│ │
│ │工程有限公司設備維修合約│ │
│ │書、亞力山大企業集團設施│ │
│ │維修登記表、詳業空調工程│ │
│ │有限公司工程工作單、應付│ │
│ │憑單、設計合約書、亞力山│ │
│ │大與巨翃機電工程有限公司│ │
│ │維護合約書、服務回單、長│ │
│ │冠空調水電工程有限公司單│ │
│ │據、亞力山大敦南館應付票│ │
│ │據明細表、巨翃機電工程有│ │
│ │限公司服務回單。 │ │
│ │亞歷山大股份有限公司95年│ │
│ │3月13日歷總字第950313號 │ │
│ │函。 │ │
├──┼────────────┼────────────┤
│ 十 │本署95年1月31日履勘現場 │6具鍋爐均仰賴1支抽風馬達│
│ 二 │筆錄、95年2月10日履勘現 │排風機（即敦南分部機房設│
│ │場筆錄、95年2月21日下午2│備配置圖標示G之位置）排 │
│ │時35分履勘現場筆錄及現場│氣通風，而6具鍋爐設有定 │
│ │相片、95年2月21日下午5時│時加溫裝置，於插上電源後│
│ │30分履勘現場筆錄及現場相│，自動鬧鈴自動設定在每日│
│ │片、現場模擬光碟、95年3 │凌晨4時30分至6時之間時，│
│ │月7日履勘現場筆錄及相片 │瓦斯即會自動開啟燃燒熱水│
│ │。 │，必需事先手動開啟抽風馬│
│ │證人即臺北市政府勞檢處專│達排風機開關，藉由抽風馬│
│ │業人員車寶島、江朝國之證│達排風機運轉，將鍋爐燃燒│
│ │述。 │產生之氣體從排風管排出室│
│ │證人即臺北市政府環保局專│外，防止可供燃燒之空氣不│
│ │業人員周祥麟、周光宇之證│足而產生一氧化碳燃燒不完│
│ │述。 │全現象。 │
│ │證人即臺北市政府建管處專│抽風馬達排風機係以人力操│
│ │業人員洪德豪、楊景程之證│作紅色按鈕開啟，並無自動│
│ │述。 │定時裝置，亦無顯示燈顯示│
│ │證人即亞力山大送審建築師│開關狀態，與鍋爐之啟動方│
│ │賀士麃之證述。 │式不同。 │
│ │證人即臺灣省鍋爐協會檢查│抽風馬達既無自動定時開關│
│ │員賴陽明、沈君臨之證述。│裝置，需以人力操作紅色按│
│ │證人即大臺北瓦斯公司專業│鈕開啟，與鍋爐啟動不同，│
│ │人員李永光、周銘善之證述│而抽風馬達運轉引擎有一定│
│ │。 │之極限，斷無可能如被告吳│
│ │證人即經濟部中央標準局專│柏樵、己○○、丙○○於95│
│ │業人員吳鎮權之證述。 │年3月15日偵訊中所辯自敦 │
│ │證人即臺北市冷凍空調技師│南分部營業以來迄今5、6年│
│ │工會理事長吳滄榮之證述。│間，抽風馬達排風機都24小│
│ │證人即現場6具鍋爐安裝廠 │時開啟，不必人為開關，而│
│ │商姚志宏之證述。 │不燒燬之可能，所辯顯違經│
│ │亞力山大敦南分部緊急疏 │驗法則。且亦無解於渠等未│
│ │散圖、機房設備配置圖、大│切實檢查抽風馬達排風機是│
│ │安分局現場蒐證相片。 │否確有開啟之事實。 │
│ │臺灣省鍋爐協會95年3月8日│抽風馬達苟於95 年1月30日│
│ │台鍋技字第950089號函。 │上午9時45分甲○○進入亞 │
│ │被告甲○○、己○○之供述│力山大敦南分部插上鍋爐電│
│ │。 │源同時確有開啟，縱然每小│
│ │被告唐雅君之供述、陳述意│時通風量僅2.6次，未達依 │
│ │見狀及答辯狀。 │照建築技術規則第102之規 │
│ │證人即亞歷山大營運長唐心│定，敦南分部通風量應為每│
│ │如之供述。 │小時為7.5次之標準，然從 │
│ │證人即95年1月31日受傷會 │甲○○於95年1月30日晚上9│
│ │員翁志文之證述。 │時45分至敦南分部迄95年1 │
│ │證人即95年1月31日受傷會 │月31日上午10時敦南分部開│
│ │員乙○○之證述。 │工營業，共有12餘小時，抽│
│ │亞歷山大95年1月27日敦南 │風馬達排風機至少將敦南分│
│ │分部會員使用紀錄：男會員│部室內氣體循環抽光共 │
│ │共438人次、女會員共438 │2.6x12次以上，室內空氣被│
│ │人次。 │換過2. 6x12次以上，焉有 │
│ │本署履勘時拍攝之：衛生紙│可能發生本件梁德雄於上午│
│ │在抽風管前呈吸入狀態相片│10時進入使用三溫暖熱水設│
│ │、燃燒後之廢氣抽風馬達排│備近10分鐘，即因一氧化碳│
│ │風機正常運轉相片、梁德雄│中毒死亡事實，顯見被告吳│
│ │昏倒處上方通風口相片、梁│柏樵當時確未將抽風馬達排│
│ │德雄昏倒處之排風管相片、│風機開啟之事實。 │
│ │吹風機室之排風口相片、店│再本件辛○○、己○○、馬│
│ │內總開關相片、鍋爐機房與│家正於95年1月31日9時30分│
│ │男賓部熱水池區之隔牆與頂│左右進入亞力山大敦南分部│
│ │版間有一條空隙相片、熱水│時立即做機房巡視，發現抽│
│ │儲存槽相片、配電盤相片、│風馬達排風機未開啟而立即│
│ │排煙機皮帶劣化脫落相片、│開啟，縱然每小時通風量僅│
│ │排風管破洞相片、梁德雄昏│2. 6次，未達建築技術規則│
│ │倒處相片及亞歷山大敦南分│第102條之規定，敦南分部 │
│ │部機房設備配置圖、緊急疏│通風量應為每小時7.5次之 │
│ │散圖、大安分局現場蒐證相│標準，然從9時30分迄10時 │
│ │片、亞歷山大敦南分部營利│開工營業，共30分鐘，抽風│
│ │事業登記證。 │馬達排風機至少將敦南分部│
│ │ │室內氣體循環抽光共1.3次 │
│ │ │以上，室內空氣被換過1.3 │
│ │ │次以上，亦不可能發生本件│
│ │ │梁德雄於上午10時進入敦南│
│ │ │分部使用三溫暖設備近10分│
│ │ │鐘，即因一氧化碳中毒死亡│
│ │ │事實。 │
│ │ │然本件己○○於95年1月31 │
│ │ │日上午10時開工拜拜完做第│
│ │ │2次機房巡視發現抽風馬達 │
│ │ │排風機未開啟而加以開啟，│
│ │ │倘敦南分部依照建築技術規│
│ │ │則第102條規定，抽風馬達 │
│ │ │排風機通風量達每小時7.5 │
│ │ │次之標準，雖然從己○○開│
│ │ │啟時至10時10分僅10分鐘，│
│ │ │亦已將敦南分部室內氣體循│
│ │ │環抽光共1.25次以上，室內│
│ │ │空氣被換過1.25次，亦不致│
│ │ │發生梁德雄因吸入過多一氧│
│ │ │化碳死亡之事實。 │
│ │ │又敦南分部抽風馬達排風量│
│ │ │每小時僅2.6次，未達建築 │
│ │ │技術規則規定應有通風量每│
│ │ │小時7.5次之標準，己○○ │
│ │ │又遲至95年1月31日上午10 │
│ │ │時做第2次機房巡視時始開 │
│ │ │啟該抽風馬達，倘己○○、│
│ │ │丙○○、辛○○能同時開啟│
│ │ │最後一道防線即緊急強制排│
│ │ │氣系統排煙機，亦足以將室│
│ │ │內氣體循環抽光，不至於發│
│ │ │生本次事件，惟渠等非但未│
│ │ │將緊急強制排氣系統開啟，│
│ │ │連其中一支排風馬達（即消│
│ │ │防設備設計圖案號SEF—1之│
│ │ │排煙機）皮帶有劣化脫落現│
│ │ │象，排風管有破洞情形，陳│
│ │ │繼光、辛○○、甲○○、陳│
│ │ │柏仁、丙○○均不知悉，顯│
│ │ │然違反應有之注意義務。 │
│ │ │且鍋爐機房原不應緊鄰男賓│
│ │ │部熱水池區。如要緊鄰熱水│
│ │ │池區，尤應注意通風量是否│
│ │ │足夠，及機房隔間是否完全│
│ │ │密閉之前提要件。庚○○、│
│ │ │辛○○、甲○○、己○○、│
│ │ │丙○○非但未注意敦南分部│
│ │ │之通風量應符合建築技術規│
│ │ │則第102條規定每小時7.5次│
│ │ │之標準，每小時僅2.6次， │
│ │ │通風量已屬不足。更未注意│
│ │ │鍋爐房與男賓部熱水池區之│
│ │ │隔牆與頂版間有一道間隙（│
│ │ │長條空隙寬約1公尺，縫隙 │
│ │ │約5公分寬），一旦鍋爐燃 │
│ │ │燒不完全，一氧化碳即直接│
│ │ │逸散至男賓部大眾熱水池區│
│ │ │，致生公共安全之虞。本件│
│ │ │鍋爐機房如無上開間隙（長│
│ │ │條空隙寬約1公尺，縫隙約5│
│ │ │公分寬），完全密閉，亦不│
│ │ │會有一氧化碳逸散至男賓部│
│ │ │熱水池區之情形，梁德雄亦│
│ │ │不會因吸入過多一氧化碳在│
│ │ │熱水池區昏迷死亡。被告陳│
│ │ │繼光、辛○○、甲○○、陳│
│ │ │柏仁、丙○○顯然違反應有│
│ │ │之注意義務。末被告辛○○│
│ │ │、己○○、丙○○在第一時│
│ │ │間非但未履行應有之注意義│
│ │ │務，禁止會員進入男賓部三│
│ │ │溫暖熱水池區。且於梁德雄│
│ │ │因吸入過多一氧化碳昏倒在│
│ │ │熱水池區後，又未將之帶至│
│ │ │空氣新鮮之地方進行急救，│
│ │ │而仍在上開一氧化碳濃度甚│
│ │ │高之男賓淋浴區內進行口對│
│ │ │口人工呼吸急救，終導致梁│
│ │ │德雄死亡。被告辛○○、陳│
│ │ │柏仁、丙○○違反應有之注│
│ │ │意義務甚明。 │
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│ 十 │被告庚○○、甲○○、陳柏│對本署全部履勘筆錄及專家│
│ 三 │仁、丙○○之部分自白。 │研判因案發現場排氣通風不│
│ │ │足、抽風馬達及緊急強制排│
│ │ │氣系統未開啟，及未注意鍋│
│ │ │爐房與男賓部熱水池區之隔│
│ │ │牆與頂版間有一道間隙（長│
│ │ │條空隙寬約1公尺，縫隙約5│
│ │ │公分寬）、排煙機皮帶劣化│
│ │ │脫落、排煙管破洞情形，致│
│ │ │發生一氧化碳濃度過高使梁│
│ │ │德雄死亡之認定，均無意見│
│ │ │之事實。 │
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二、所犯法條：核被告所為，均係犯刑法第276條第2項業務過失致死之罪嫌。
三、依刑事訴訟法第251條第1項提起公訴。
此　　致
臺灣臺北地方法院
中　　華　　民　　國　　95　　年　　3 　　月　　31　　日檢察官 邱 舜 韶
本件正本證明與原本無異
中　　華　　民　　國　　95　　年　　4 　　月　　11　　日書記官 李　依　璇
附錄本案所犯法條全文
中華民國刑法第276條第2項
從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處5年以下有期
徒刑或拘役，得併科3千元以下罰金。
附表一：亞力山大敦南分部機房設備配置圖
附表二：亞力山大消防設備設計圖