臺灣臺北地方法院 - 102年度醫字第10號（損害賠償） - 2026 司法院判決書查詢系統

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　　　 102年度醫字第10號原　　　告　黃彩珍洪貫哲洪華穗兼　共　同訴訟代理人　洪千惠共　　　同訴訟代理人　周耿德律師被　　　告　國立臺灣大學醫學院附設醫院法定代理人　黃冠棠賴婷怡王安怡共　　　同訴訟代理人　洪久茹古清華律師複　代理人　陳俊廷律師上列當事人間損害賠償事件，本院於中華民國103年4月15日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由甲、程序部分 被告國立臺灣大學醫學院附設醫院（下簡稱臺大醫院）之法定代理人於訴訟進行中，由陳明豐變更為黃冠棠，此有被告提出網頁資料在卷可稽（見本院卷2第37至38頁），復經臺大醫院聲明承受訴訟，自應准許。 按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一者、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2、7款分別定有明文。查，本件原告起訴時原本於侵權行為法律關係，依民法第184條第1項前段及第188條第1項規定，請求被告連帶負損害賠償責任。嗣於民國102年5月16日以民事準備書狀，基於被告與洪武男間存有醫療糾紛之同一基礎事實，追加以民法第185條規定為請求依據，並本於債務不履行法律關係，依醫療法82條、民法第544 條、第224條、第227條、第227條之1規定，請求被告賠償損害（見本院卷1第98頁背面）。嗣於102年6月10日以民事準備書㈠狀，再追加以民法第184條第2項規定為請求依據（見本院卷1第165頁背面）。經核原告基於同一請求之基礎事實追加請求權基礎，無礙於被告之防禦及訴訟之終結，核與上開規定相符，應予准許。乙、實體部分 原告起訴主張：㈠洪武男（已歿）因牙齒緊閉無法張開，前於100年2月7日上午8時57分至臺北市立聯合醫院和平醫院（下簡稱和平醫院）急診（3級內科），經和平醫院初步診斷為EPS，施以治療EPS藥物 Bip iden後准予離院返家。嗣洪武男未見好轉，復於翌（8）日至和平醫院神經內科門診治療，經蔡士智醫師診斷疑似R/ OEPS（椎體外症候群）、R/O Neuromuscular（神經肌肉性疾病），建議轉診被告臺大醫院。洪武男即於同日下午15時11分轉診至被告臺大醫院急診內科治療（檢傷分級3級），由主治醫生即被告賴婷怡、住院醫生即被告王安怡負責，護士檢測洪武男昏迷指數為Clear, E4V5M6（即睜眼反應：自己張開眼睛；言語反應：意識清楚；動作反應：可以遵從口頭指示，活動身體），被告賴婷怡暫時診斷（TentativeDiagnosis）為「333.90Ext rapyramidal syndrome（EPS）。嗣被告王安怡至同日下午16時28分始來確認，旋於16時30分即醫囑施打Vena，護理師劉嘉琳於16時38分檢查，洪武男GCS：E4V2-3M6（即言語反應：雖可發出聲音，但是無法了解其意思；回答文不對題，但是可以了解其意思），於16時48分再次檢查洪武男為「齒閉緊無法說話」，被告王安怡於17時35分醫囑Allegra藥物及告知可離院（Discharge），護理紀錄記載洪武男於17時40分離院。詎洪武男返家後，因異物哽呼吸道、嘔吐、食物逆流致呼吸衰竭，經家屬打電話請求臺北市政府消防局救護人員於晚間21時45分到達現場，當時洪武男已「無呼吸，無脈搏，牙關緊閉（無法上口咽）」。待送至和平醫院急診時，洪武男「牙關緊閉（無法上口咽）」、「牙關緊閉、舌頭咬緊、雙手有血跡」，後經宣告急救無效而死亡。㈡依臺大醫院網站藥物綜合查詢、衛生福利部醫事審議委員會（改制前行政院衛生署醫事審議委員會，下簡稱醫審會）鑑定書、行政院衛生署食品藥物管理局102年4月18日FDA藥字第0000000000號函，Vena（Diphenhydramine）過敏針非行政院衛生署核可治療EPS藥物，被告王安怡使用仿單核准適應症外Vena藥物，未告知洪武男及其家屬，亦未取得同意，有違「仿單核准適應症外的使用原則」（Off Label Use）」規定而有過失。又行政院衛生署102年2月25日署授食字第0000000000號公告，對於老年人施用Vena（Diphenhydramine）注射液時應以最低注射量（10mg）開始治療，洪武男為年齡已屆67歲之人，被告王安怡於100年2月8日16時30分醫囑施打Vena 30mg，有違規定，其後亦無告知預後情形及可能之不良反應暨警語或副作用，使洪武男及其家屬就使用Vena副作用嘔吐危險無認知及預防，而Vena（Diphenhydramine）注射液含副作用嘔吐，對洪武男病症有極高之危險，被告王安怡醫療行為有過失，與洪武男之死亡有相當因果關係。在醫療法第82條第1項、第75條第2項、第3項規定，醫院對尚未治癒且非主動要求出院之病人，應由醫師依據醫療專業判斷病人病情是否達於可離院程度，洪武男於當日下午16時38分為病理檢查呈現之言語反應，確有顯著下降，洪武男病症未有顯著改善，但被告王安怡未再為檢查確認，即醫囑洪武男離院，未善盡醫療上必要注意，再由法務部法醫研究所函覆臺灣臺北地方法院檢察署稱Vena作用時間半衰期4至6小時，然洪武男於施打Vena藥物後僅留院觀察1小時，被告王安怡未予適當時間留院觀察，欠缺善良管理人之注意而有醫療過失。被告王安怡於100年2月8日急診時，為住院醫師第2年（即R2），其擔任急診室住院醫師非具有一般內科或神經內科之專長，且甚少臨床實務經驗，而和平醫院轉診單有提出會診神經內科，被告王安怡未向被告賴婷怡請求協助或要求親自診治，即率然判斷洪武男為EPS病症，未就和平醫院轉診單有診斷疑似疾病詳為診療，被告賴婷怡為急診內科主治醫師，負有監督住院醫生處置病患責任，明知和平醫院轉診單有要求轉診神經內科，且其亦無神經內科專科醫師資格，竟未照會神經內科，甚未親自檢查洪武男病症，揆諸臺北市立聯合醫院急診照會作業注意事項第2、3、5條、醫療倫理規範第10條、第13 條第4款及醫療法第82條第1項規定，被告王安怡、賴婷怡未照會，應推定其等醫療行為有過失，且未會診之不作為，致生洪武男之死亡結果，基於公平衡量，依舉證責任轉換之原則，就相當因果關係應由被告舉證。又洪武男與被告臺大醫院間有醫療契約關係，被告臺大醫院及其履行輔助人如未依規定善盡妥適醫療照顧洪武男之義務，構成債務不履行，如損及洪武男之健康，即係侵害其人格權，被告臺大醫院即應負損害賠償責任。依行政院衛生署於99年1月1日公告實施「急診檢傷分類」原則，洪武男既經判定檢傷等級第3級，屬緊急情況，應於30分鐘內治療，被告王安怡未於15時41分內來診照應洪武男，遲延47分鐘至16時28分始來診，未盡醫療上注意義務，未善盡醫療照顧義務，縱被告王安怡非無故拖延，然被告臺大醫院未及時安排其他醫師來照應洪武男，且依其人員及設備非不得在規定時間採取必要措施為適當急救，被告臺大醫院顯未盡醫療契約所應負之照顧義務，又被告王安怡為被告臺大醫院之使用人，依前說明，被告臺大醫院對洪武男未盡醫療契約所應負之告知義務或危險說明義務至明，可認原告得依民法第227條之1、第195條第3項規定，向被告臺大醫院請求非財產上之損害賠償。㈢原告黃彩珍係洪武男之配偶、原告洪貫哲、洪華穗、洪千惠係洪武男之子女，洪武男一夜死亡，原告黃彩珍因喪偶悲慟不已，原告洪貫哲、洪華穗、洪千惠喪父之痛，亦非人世所堪，爰依法由原告黃彩珍請求殯葬費新臺幣（下同）319,300元、精神慰撫金100萬元，原告洪貫哲、洪華穗、洪千惠請求精神慰撫金各50萬元。為此，本於侵權行為法律關係，依民法第184 條第1項前段、第2項、第185條、第188條第1項、第192條及第194條規定，另本於債務不履行法律關係，依民法第224條、第227條、第227條之1規定，起訴請求被告連帶負損害賠償責任等語。並聲明： ⒈被告應連帶給付原告黃彩珍 1,324,300 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息； ⒉被告應連帶給付原告洪貫哲、洪華穗、洪千惠各 50 萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息 5 ％計算之利息等語。㈣對被告抗辯所為陳述略以：被告王安怡於偵查中提出輝瑞藥廠Diphenhydramine仿單，但嗣稱所開立之Vena藥物為應元化學製藥股份有限公司（下簡稱應元公司）生產，而被告臺大醫院則在網站上所列使用之Vena（Diphenhydramine）注射液為安星製藥製造，被告顯然掩飾開立之Vena藥物有嘔吐副作用症狀。被告所使用應元公司生產之Diphenhydramine注射液仿單記載「適應症：過敏性疾患、蕁麻疹、皮膚炎、濕疹」，非經行政院衛生署核准使用於EPS病症，為仿單適應症外藥物，被告辯稱非適應症外的適用，無需特別告知病患及家屬，與事實不符。而依應元公司仿單雖記載副作用為「胃腸障礙」，然「胃腸障礙」應含噁心、嘔吐，且所謂Diphenhydramine有止吐作用，依仿單係針對乘車船飛機，而非EPS病症，被告意圖混淆不可採。被告王安怡於偵查中僅稱於施打Vena藥物後有再為理學、神經學檢查，迄原告提出Vena藥物為處方核准適應症外藥物，才稱給予Vena藥物前已向家屬說明會給予Vena抗組織胺藥物以治療椎體外症候群，顯係臨訟所辯不可採。況被告王安怡於當日下午16時28分來診確認病情，旋於下午16時30分醫囑施打Vena藥物，期間僅短短2分鐘，竟辯稱有檢查並詳為告知使用Diphenhydramine為抗組織胺藥物，顯不符常情，由被告王安怡未就和平醫院轉診單診斷疑似R/O Neuromuscular（神經肌肉性疾病）病症詳為檢查，即逕自判斷洪武男為EPS（椎體外症候群），顯見王安怡僅照抄和平醫院判斷即醫囑施打藥物。被告王安怡又辯係洪武男主動要求回家，其有再診視並再次進行理學檢查及神經學檢查，認洪武男情況確有改善，然被告臺大醫院病歷無離院前再檢查之記載，是被告王安怡所述與病歷紀錄不符，而由被告臺大醫院護理記錄，洪武男說話反應於當日下午16時38分從「說話有條理」降至「可發出聲音」、「可說出單字」，而有昏迷指數下降事實，非病況有改善，且洪武男無簽署自動出院書，亦與被告王安怡所述矛盾。再由洪武男死亡時係「牙關緊閉（無法上口咽）」，可證被告王安怡未實際檢查洪武男牙關緊閉病症是否有改善即令其出院。被告賴婷怡在醫囑單上僅蓋用「預防跌倒」用印，倘依其所述，係被告王安怡有跟其報告討論洪武男病況，則醫囑單豈會無被告賴婷怡之記錄，此與常情不符，被告賴婷怡無非係為避免自己未盡監督責任而為臨訟之詞。被告賴婷怡所稱患EPS並不罕見，然由蔡士智為和平醫院神經內科專科醫師，都無法判定洪武男是否確實罹患EPS或神經肌肉性疾病，而於轉診單記載「疑似」並要求轉診，可見被告賴婷怡所辯顯係為卸免自己及被告王安怡並未依照轉診單要求會診之卸責之詞。對照被告王安怡於偵查中自承第2次檢查沒有紀錄，惟被告賴婷怡卻稱有關臺大醫院病歷卷第4頁急診病歷是被告王安怡在洪武男出院前完成的，可認被告賴婷怡係虛偽陳述。又依據行政院衛生福利部食品藥物管理署102年7月25日函文，Vena非核准使用在EPS病症上藥物，而國外核准適應症用藥，在未得我國認許前，非適應症用藥，此乃人種用藥上即有差異，被告賴婷怡所辯美國FDA 規範Vena適應症包含EPS就可在我國使用，顯扭曲事實不可採。醫審會鑑定報告並未具體指明使用仿單核准適應症外藥物Vena治療EPS病患，何以符合醫學原理及臨床藥理？而所依據之「Tintinalli's Emergency Medicine第7版」是否為當時已知且具公信力的醫學文獻，未見醫審會說明，不能逕認Vena可合理安全使用於EPS病患；法務部法醫研究所認為Vena為常用安全藥物，於先進國家均列為「非處方用藥」，且適用於治療椎體外用藥，然先進國家所指為何？已有疑問，Vena在臺灣事實上不是非處方用藥且非核准為EPS適應症用藥，可見法務部法醫研究所就此意見非可採。參酌行政院衛生署食品藥物管理局102年4月23日FDA藥字第0000000000號函，可證被告所提供醫審會之輝瑞藥廠Diphenhydramine仿單非實在，由行政院衛生署102年2月25日署授食字第0000000000號公告，可見輝瑞藥廠無製造Diphenhydramine藥物，醫審會鑑定報告以輝瑞藥廠仿單，認定Vena藥物可用於椎體外症候群病人，即非可信。再參照行政院衛生署食品藥物管理局102年4月23日FDA藥字第0000000000號函、安星製藥Diphenhydramine仿單、榮民製藥廠Diphenhyd ramine仿單，均記載Vena（Diphenhydramine）藥物會產生嘔吐之副作用，醫審會鑑定報告認Vena有止吐作用非可採。和平醫院病歷資料顯示洪武男死亡當時係「牙關緊閉（無法上口咽）」、「牙關緊閉，舌頭咬緊」，顯見洪武男當時因異物哽塞呼吸道，僅能發出聲音，豈可能自己向原告黃彩珍說快點快點，卻反而不直接吐出嘔吐液體，醫審會鑑定報告據黃彩珍陳述，推論洪武男離院時意識清楚，與常理相違。 被告抗辯則以：100年2月8日洪武男轉診前，經診斷為椎體外症候群，因和平醫院所開肌肉針劑Bipiden使用後，狀況無改善，故轉診至被告臺大醫院。洪武男進急診室後，被告王安怡即詳細問診與檢查其過去病史、現在病況及對其進行理學評估、神經學檢查，初步判斷洪武男並無臉歪嘴斜、手部力量不對稱、或疑似腦血管疾病情形，且洪武男當時無胸痛、無喘不過氣等疑似冠心症狀況，故被告王安怡向家屬解釋依照檢查與病況，診斷為椎體外症候群，同時告知家屬治療椎體外症候群用藥，除外院曾使用之針劑外，尚有Diphenhydramine為抗組織胺藥物可使用，並無原告所稱王安怡「短短2分鐘時間」即醫囑施打Vena藥物之情，原告恐係錯以病歷記載來診確認時間與醫囑時間即錯誤推斷而得。被告賴婷怡身為主治醫師，在住院醫師診察後將病患病情與診察內容向主治醫師報告與討論，除非認住院醫師診斷或處置有誤，否則，無須特別記載於病歷中，且有關主治醫師與住院醫師對病患診察與病情之討論內容，亦非必要記載病歷內，故原告稱被告臺大醫院病歷無關於被告賴婷怡之記載，有違反病歷記載常規，質疑被告王安怡曾與被告賴婷怡有討論洪武男病情之事實，顯屬牽強。被告王安怡於100年2月8日開Vena藥物查證為應元公司生產製作，主要成分為Diphenhydramine Hydrochloride，當時給予劑量僅1次，為30 mg，依被告臺大醫院臨床使用劑量常規，Vena成人得每2至3小時使用10至50mg，最高每次劑量使用為100mg，每天最大使用劑量為400mg，故被告王安怡當天予劑量遠低於臨床劑量上限400mg，亦遠低於每次使用劑量100mg上限，遑論本件洪武男並非因使用Vena藥物發生副作用死亡，劑量高低與起始劑量是否為10mg，與本件爭點無涉。又依應元公司Vena藥物仿單，Vena並無原告所稱「嘔吐」副作用，故被告無原告所主張有說明告知嘔吐副作用義務，且藥物副作用出現多發生於服用或施打後，而洪武男使用Vena藥物後繼續留院觀察1小時餘，期間意識狀態清楚，無身體不適或意識狀態改變，後因洪武男表示其手腳與嘴巴不靈活狀況已改善，主動要求離院返家，經被告王安怡再次前來檢查、再次進行理學檢查與神經學檢查確認病況確實有改善後，准洪武男離院。對照和平醫院病歷，洪武男於100年2月8日下午14點至和平醫院神經內科門診，經蔡士智醫師診斷為「椎體外疾病」，在未給予任何治療藥物情況下，即安排轉診臺大醫院，顯證當時洪武男椎體外症候群非嚴重急症狀況，否則豈會未進行緊急藥物治療或其他臨床處置即轉診，再由原告黃彩珍於偵查中陳稱，洪武男於打完針休息半小時後，有說關節、嘴巴都有比較鬆一點，足證洪武男於離開被告臺大醫院急診室時，意識狀況確實是清楚的，其昏迷指數中之口語評分（V）應為5分滿分，並無原告一再指陳「意識狀態下降」之情，即被告王安怡准洪武男離院返家無疏失。醫審會鑑定報告業已指明本件非Off Label Use的使用，因輝瑞藥廠仿單說明可使用於椎體外症候群之病人，且榮民製藥廠仿單亦證Diphenhy dramine可用於抗運動困難劑，即椎體外症候群，至安星製藥仿單，與洪武男當時係使用應元公司之Vena無關。被告王安怡於偵查中所提輝瑞仿單，係網路上美國食品藥物管理局（FDA）許可公告之公開資訊，並經醫審會引用為鑑定報告之實證資料，可證Diphenhydramine確可為治療EPS藥物。和平醫院轉診單所載內容，僅為轉出醫院建議內容，並無法律上與醫學臨床上拘束被告臺大醫院之效力，至於是否應會診急診專科醫師以外之其他專科醫師，端視當時病患病情需要而定，且細究和平醫院轉診單之「轉診目的」欄勾選轉診目的為⒈急診治療與⒊門診治療，非要求被告臺大醫院急診醫師需會診神經內科醫師，而係建議轉診至急診治療或至神經內科門診治療。被告賴婷怡擁有急診專科醫師資歷，為一般內科專科醫師，椎體外症候群非罕見或難治疾病，被告賴婷怡具備診斷治療該疾病能力無疑，並得判斷洪武男病情有無須會診神經內科之必要。原告就同一事實，向臺灣臺北地方法院檢察署對被告王安怡提出業務過失致死告訴，經承辦檢察官就與本件相同醫療爭點囑託醫審會鑑定，醫審會鑑定意見指出：本件病患無意識狀態變化、無吞嚥困難之情，無須進一步觀察診療；Vena可使用於 EPS病患有良好效果；Vena不會有嘔吐可能性，反而有止吐作用，且病患呼吸道無阻塞情形；洪武男死亡結果與王安怡之醫療處置無關，且承辦檢察官並已做成不起訴處分在案，是被告王安怡、賴婷怡對洪武男各項處置無過失，當無原告所指侵權行為，更無須對原告負損害賠償責任，既被告王安怡、賴婷怡無侵權行為之賠償責任，被告臺大醫院更無依民法第188條第1項前段對原告負連帶責任之理。原告請求賠償之慰撫金數額顯然過高，請予以酌減等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。 兩造不爭執事項：㈠原告黃彩珍為洪武男之配偶，原告洪貫哲、洪華穗、洪千惠均為洪武男之子女，其等均為洪武男之合法法定繼承人，並有戶籍謄本可稽（參見調解卷第21至24頁）。被告王安怡為被告臺大醫院急診住院醫師、被告賴婷怡當時為被告臺大醫院急專科主治醫師（現已離職），均為被告臺大醫院之受僱人。㈡洪武男於100年2月7日上午8時57分，至和平醫院急診（3級內科），經和平醫院初步診斷為EPS，並施以治療EPS藥物Bipiden後，經准予離院並為出院指導（藥物指導），由洪武男親自簽署於上午10時30分離院返家，此情亦有和平醫院急診病歷可參（參見本院調解卷第10頁）。㈢洪武男於100年2月8日，再至和平醫院神經內科門診治療，經和平醫院醫師蔡士智診斷疑似R/O EPS（椎體外症候群）、R/ONeuromuscular（神經肌肉性疾病），於同日建議轉診至被告臺大醫院急診科、神經內科治療，此情亦有和平醫院轉診單可按（參見本院調解卷第8頁）。㈣洪武男於100日年2月8日下午15時11分，轉診至被告臺大醫院急診內科治療（檢傷分級：3級），由被告即主治醫生賴婷怡、被告即住院醫生王安怡負責處理，此情亦有急診病歷可稽（參見本院調解卷第11頁）。㈤王安怡於100年2月8日下午16時30分，醫囑為洪武男施打Vena 藥物1劑、劑量為30mg。嗣洪武男於同日下午17時40分自被告臺大醫院離院返家，此情亦有醫囑單、急診專用護理紀錄可查（參見本院卷㈠第58頁、本院調解卷第12頁）。㈥臺北市政府消防局救護人員於100年2月8日晚間21時45分獲報到達洪武男家，接觸洪武男時已「無呼吸，無脈搏，牙關緊閉（無法上口咽）」，嗣於晚間21時58分，送達和平醫院時，洪武男「牙關緊閉，雙手有血跡」，後於23時20分經宣告急救無效，此情亦有和平醫院急診病歷可按（參見本院和平醫院病歷卷第90頁）。㈦臺灣臺北地方法院檢察署檢察官據報相驗洪武男屍體，其死亡直接原因為呼吸衰竭；先行原因為嘔吐、食物逆流導致異物哽呼吸道，此情亦有臺灣臺北地方法院檢察署相驗屍體證明書可查（參見本院調解卷第9頁）。㈧原告洪千惠曾對被告王安怡以同一醫療事實，提起業務過失致死之告訴，已經臺灣臺北地方法院檢察署檢察官為不起訴處分，後經聲請再議，經臺灣高等法院檢察署發回續行偵查，復經臺灣臺北地方法院檢察署檢察官以102年度偵續字第269號為不起訴處分確定。 本院得心證之理由：㈠本件原告主張因被告所為醫療行為有疏失，並致洪武男死亡之結果等情，已為被告否認，並以前詞置辯。按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同；違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任，民法第184條第1項、第2項定有明文。按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償；債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任，民法第227條、第227條之1分別定有明文。惟民法第184條第1項前段規定侵權行為以故意或過失不法侵害他人之權利為成立要件，故主張對造應負侵權行為責任者，應就對造之有故意或過失負舉證責任（最高法院58年台上字第1421號判例意旨參照）。另按在債務不履行，債務人所以應負損害賠償責任，係以有可歸責之事由存在為要件。故債權人苟證明債之關係存在，債權人因債務人不履行債務（給付不能、給付遲延或不完全給付）而受損害，即得請求債務人負債務不履行責任，如債務人抗辯損害之發生為不可歸責於債務人之事由所致，即應由其負舉證責任，如未能舉證證明，自不能免責（最高法院29年上字第1139號判例意旨參照）。是債權人以債務人給付不完全為由，請求債務人損害賠償，應就債務人有給付不完全之事實舉證，債務人如欲免責，則須就其給付不完全非可歸責於己之事實負舉證責任（最高法院82年度台上字第267號、90年度台上字第116號判決意旨參照）。惟按一般不完全給付之可歸責事由，通常應由債務人就不可歸責於己之事由，負舉證責任，然醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療當時之醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質等為因素而為綜合之判斷；而醫療契約不完全給付之可歸責事由是否存在，究應由醫師或病患負舉證責任，主張雖有不同，惟病患至少應就醫師在醫療過程中有何過失之具體事實負主張責任，若僅主張醫療結果並未成功或造成損害，基於醫療行為具上開高度危險性、裁量性及複雜性之特徵，及醫療契約非必以成功治癒疾病為內容之特性，不能認為病患已就醫師具體違反注意義務之不完全給付事由有所主張證明。㈡原告雖爭執被告對洪武男前揭至被告臺大醫院急診時之醫療處置多所不當，而有過失。但查被告賴婷怡經原告聲請而依民事訴訟法第367條之1訊問後具結稱：被告臺大醫院係教學醫院，病患先由住院醫師診治，住院醫師向主治醫師報備或報告病患病情或治療模式及出院情形，被告王安怡當時為住院醫師，急診病患經評估或診治，如需專科醫師為後續治療或需開刀等後續醫療才會診，急診係做急救或病情舒緩，如為慢性病人會建議到門診，洪武男係被告王安怡診療過後向我報告及討論，她有說病患當時來之情況及從和平醫院轉診，診治方式也有討論，因病患主訴很直接，沒有什麼特別情形。本件不需會診，EPS算急症，係不舒服症狀，EPS也係神經性肌肉疾病之一種，兩者所指相同，神經性肌肉疾病範圍更大，病患會來急診，急診專科醫師有專業可以診察、治療。EPS（即錐體外症候群）屬不罕見之病症，我們常用藥物VENA及BIPIDEN，本件採用VENA 係因轉診單有載前一天才使用BIPIDEN，所以才使用第2種藥物試試看，看效果是否會好些。EPS係行動協調出現問題，從和平醫院轉診單（記載after AGE medication 3days ago）及用藥上有提醒病患使用腸胃藥物，從病患到院臨床症狀及我們做理學檢查，可以搭配診斷病患係EPS，加上經過VENA治療，EPS有減緩情況出現。VENA其實是種非常老的藥，在教科書裡已很清楚記載在EPS係可使用，在藥理學上有一定效果，美國FDA也有使用在前述適應症。很多疾病問診與理學檢查就可得知，EPS也是如此，和平醫院在診斷EPS也沒做抽血、驗尿及Ｘ光3種檢查等語（參見本院卷2第46頁背面至第49頁），因被告賴婷怡為急診專科醫師，且亦認本件對洪武男之醫療上之處置，為為其醫療專業及經驗上所認同，則其前開陳述，已對原告質疑被告王安怡無急診專科醫生資格、無法對洪武男為正確之診治予藥及診療過程草率等情為初步之澄清，參酌卷存和平醫院及被告臺大醫院之病歷，洪武男於100年2月7、8日間就診時，其神智狀態均稱清醒，無顯然之急性改變情狀，則被告王安怡所為診療、醫囑予藥及使洪武男於施用藥物VENA後出院返家之決定，依當時客觀情形，尚無異於一般醫療常規而有疏失之情。㈢原告雖一再爭執被告王安怡、賴婷怡及臺大醫院之診療過程草率粗糙，且為仿單外用藥，因施用Vena藥物始致洪武男嗣因嘔吐、食物逆流致呼吸道受嘔吐物阻塞，且因疏未注意洪武男意識不清狀況，使其離院返家，又未告知使用藥物之（嘔吐）副作用，才肇致洪武男本件死亡之結果。但本件經送醫審會鑑定，經其以101年5月30日衛署醫字第0000000號鑑定書就此出具專業鑑定意見業表示：牙關緊閉並不會造成吞嚥困難。吞嚥困難係指咽部或食道肌肉發生問題所導致，一般會出現咳嗽、作嘔反射、卡住或鼻倒流感覺等，此時即有可能會出現嗆到情形。（資料來源：Tintina11i'sEmergency Medicine第7版2011 年548 -549頁，00 00-0000頁）。依病歷紀錄記載，病人經臺大醫院醫師診斷為錐體外症候群，並無發生意識狀態變化，且無出現吞嚥困難之症狀。如有出現吞嚥困難症狀，則需進一步之觀察及診療。錐體外症候群並不會造成意識不清，且病人無吞嚥困難之症狀，無須進一步觀察，符合醫療常規。（參見Tintin a11i's Emerge ncy Medicine第7版2011年0000-0000頁）若病人於症狀改善後要求返家，一般而言，醫師大多仍會同意，且醫師會對病人及家屬進行衛教，此部分王安怡醫師之處置符合醫療常規。且錐體外症候群之治療，並未特別要求要觀察多久方屬適當，惟若有出現吞嚥困難（如流口水或嗆到）之情形，應留院觀察。本案以病人當時情形，並無此方面症狀。診斷為錐體外症候群之病人，並不會發生意識上變化。本案依病歷紀錄，並無記載病人有吞嚥困難症狀。目前並無相關證據，認病人須留院觀察，僅病人有出現喉嚨痛、喘、構音困難或吞嚥困難等症狀時，始需留院觀察。參見Goldfrank's Taxic ologic Emergencies第9版（2010年）1008頁等語（參見本院卷1第84頁以下）。是以，原告一再質疑被告未詳為診斷即率予用藥，使洪武男返家，顯有醫療疏失等一節，依前所述，即非可採。又被告對洪武男施以Vena藥物為仿單外用藥且未告知嘔吐副作用之部分，查被告王安怡於100年2月8日開予Vena藥物為應元公司所製造，其主要成分為Dip henhydramine Hydrochloride，並非原告主張係由安星製藥所製造之藥物，此有卷存之應元公司及安星製藥函覆可查（參見本院卷1第232頁、本院卷2第1頁），則有無原告主張之前揭疏失情事，自應以應元公司生產該藥物併同出具之仿單觀之，查應元公司仿單載有「適應症：過敏性疾患、蕁麻疹、皮膚炎、濕疹」，雖未載明適應症包括EPS病症，然而，此部分業經醫審會出具鑑定意見，表示：根據行政院衛生署網站資料（http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/SEARCH_RESULT.as px#6）顯示，Vena（diphenhydramine）係屬於抗組織胺劑及抗過敏劑，亦可用於暈車（motionsickness）之預防及治療，作為睡眠輔助劑，亦可與其他作用於中樞之抗乙醯膽鹼劑併用於治療巴金森症。通常於使用後15至30分鐘內開始作用，1至2小時達最高療效，一般作用時間約4至6小時，有鎮靜、抗組織胺、抗副交感神經及止吐作用。依Tintina lli's Emergency Medicine第7版（2011年）0000-0000頁，錐體外症候群之病人，可使用Vena治療病人，而達到良好效果。行政院衛生署核准Vena可當作中樞抗乙醯膽鹼劑，而錐體外症候群（EPS）之病人，可藉由抗乙醯膽鹼劑治療達到良好效果。資料來源根據Tintinalli's EmergencyMedicine第7版（2011年)0000-0000頁、Goldfrank'sToxicologicEmergencies第9版（2010年）0000-0000頁等語明確。亦即，醫療實務上治療錐體外症候群（EPS）之病徵，施以性質上為抗組織胺劑及抗過敏劑，允為抗乙醯膽鹼劑之Vena予以治療，認為可達良好效果，應已無疑義，原告僅因前揭應元公司仿單適應症未明載可用於錐體外症候群（EPS）之治療，認應先告知病患及家屬獲得同意始可施用，但查醫療實務向以錐體外症候群（EPS）之病人可藉由此類藥物之治療舒緩症狀，是縱未特別向病患或家屬說明施以該種藥物治療之醫學理論或醫學實務上之根據，但既符合一般醫療處置之常規，實難認為屬醫療疏失，且查有關洪武男始終均有牙關緊閉之情形，此由其於100年2月7至8日至和平醫院就診時，及至臺北市政府消防局急救時，均載有該等症狀（參見和平醫院病歷卷第86頁背面至第97頁），但和平醫院於初步判斷洪武男為EPS後，亦係以施予抗乙醯膽鹼劑之BIPIDEN藥物治療，並讓其返家休養之方式進行治療，且查和平醫院病歷上亦無記載特別告知是否為仿單所載直接適應症外之治療範圍，且既醫囑准為洪武男離院返家，即不認為此等EPS症狀於施予藥物治療後尚具有立即之生命危險，由此可見被告臺大醫院前揭對洪武男治療之方式，屬醫療實務既有、慣用之治療方法，縱未特別說明何以使用之藥物仿單記載內容未提及EPS症狀，並無悖於一般醫療行為執行之常態，姑不論錐體外症候群（EPS）症狀在我國為衛生福利部（改制前為衛生署）核准下究否有專用治療之藥物（即仿單上記載用於治療錐體外症候群），原告並未舉證，惟可作為抗乙醯膽鹼劑之BIPIDEN或Vena藥物，既通用於此類症狀之緩解治療，屬於既有慣常之治療方法，衡情，不論醫師是否再對病患或家屬為仿單上記載適應症以外之適用為告知，均不會再影響該等治療或用藥方式，亦即，原告此部分之主張，應著重於施用Vena藥物有無相關副作用及被告就此之告知說明，然查施用Vena藥物，並非導致洪武男牙關緊閉之原因，且亦無積極證據可認洪武男嗣之嘔吐、食物逆流等情況，係因Vena藥物之施用始導致，則被告該部分用藥之醫囑，實與洪武男嗣因嘔吐、食物逆流致呼吸道受嘔吐物阻塞之情形，無直接關連，更徵原告主張被告對Vena藥物之施用違反仿單外適應症使用同意原則，與洪武男死亡結果並無關連性。至原告再舉依應元公司仿單雖記載副作用為「胃腸障礙」，推論應含噁心、嘔吐情況，且所謂Diphenhydramine（即Vena藥物主要成分）有止吐之作用，係針對乘車船飛機，進而推論被告對洪武男施用Vena藥物尚有不當之處，但因依卷存應元公司前揭仿單內容，並無法認定其有嘔吐或催吐之副作用，且其主要成分既被認為有止吐功效而常於醫療上利用，無論仿單上是否有特別針對交通工具說明，鮮少會同時仍具有嘔吐副作用，否則，即難用於止吐功效之醫療，原告於此所舉有違一般人認知之常情。徵以，醫審會出具之鑑定意見亦表示：以醫師之立場而言，一般進行診療病人時，極少將「常用藥物」之副作用記錄於病歷，除有些特殊藥物之紀錄外，通常醫師係以口頭告知病人即可。所附輝瑞藥廠之diphenhydramine仿單，該藥是可用於錐體外症候群之病人。其說明可用於motionsickness之病人，且文獻（Tintinalli's Emergenc y Medicine第7版2011年0000-0000頁）研究皆有建議可給予 diphenhydramine以治療病人等語（參見本院卷1第84頁以下）。已然說明此類具diphenh ydramine成分之藥物，用於治療錐體外症候群（EPS）屬於常用藥物之範圍，且在同類藥物之仿單上亦有將之列為適應症者，原告就此主張被告施用Vena藥物不當，既無積極證據可認，其主張已無所據。原告又主張因洪武男年紀已長，本件被告對其施用Vena用藥有過量疑慮，然查依臺大醫院病歷以觀，當時給予劑量1次、30mg，並無顯然過當之情形，且經被告抗辯依被告醫院臨床使用劑量常規，Vena成人得每2至3小時使用10至50mg，最高每次劑量使用為100mg 、每天使用最大劑量為400mg，故被告王安怡當天予劑量遠低於臨床劑量上限，亦遠低於每次使用劑量上限等語，酌以醫療個案本有不同，洪武男於至被告臺大醫院急診前，已經和平醫院就錐體外症候群（EPS）症狀進行同類抗乙醯膽鹼劑藥物之治療而無顯然成效，則被告於100日年2月8日依其轉診及現場檢查情況，在合理劑量範圍內，施予Vena用藥，自難僅以未對洪武男由最低劑量開始用藥一事，即認有疏失。更何況，洪武男既非可認因使用Vena藥物，發生嘔吐等副作用肇致最後死亡之結果，已如前述，故原告主張被告王安怡對洪武男非以Vena藥物之最低劑量起始用藥，難認有何醫療行為疏失或與洪武男之死亡有何因果關係存在。㈣原告固主張因被告王安怡未再對洪武男檢查，忽略洪武男之意識狀態，即讓洪武男離院返家，始造成洪武男在家因嘔吐物阻塞肇致死亡結果，顯有醫療疏失部分。惟已經醫審會出具前揭鑑定意見認為：依行政院衛生署網站資料，Vena 屬抗組織胺劑，亦可能會引起藥物過敏反應，抗副交感神經作用可能會增加呼吸道分泌物而阻礙袪痰作用，故不建議用以治療下呼吸道之症狀，包括氣喘。惟氣喘併有嚴重常年過敏性鼻炎者，仍可安全使用之，而不致使氣喘惡化，而老年人較易引起眩暈、過度鎮靜、昏厥、中毒性精神紊亂及低血壓，可能需要降低劑量，惟該行政院衛生署網站資料並未提及會有嘔吐之可能性，反而係說明有「止吐的作用」，且本案家屬發現病人狀況有變化時，病人尚可呼喊「快點、快點」等聲音，可見病人意識清楚，且呼吸道並無阻塞之情形。當診斷為有錐體外症候群（EPS ）之病人，不至於會有意識變化。而診斷錐體外症候群（EPS ）係需有疾病史、藥物暴露狀況及理學檢查之方式診斷，目前無其他方式，如抽血或電腦斷層掃描檢查等可確定診斷，而當診斷為錐體外症候群（EPS）之病人，給予Vena藥物治療，符合醫療常規。資料來源Tintinalli's Emergency Medicine第7版（2011年）0000-0000頁。本案王醫師所為之醫療處置過程，並無疏失，因造成嘔吐及嘔吐後因嗆到而造成死亡之原因眾多。惟就本案病人之狀況而言，家屬發現病人狀況有變化時，病人尚可呼喊「快點、快點」等聲音，此表示其意清楚，且呼吸道無阻塞之情形，病人之死亡結果與王醫師之醫療處置無關等語（參見本院卷1第84頁以下）。易言之，依前揭專業鑑定結果，可認定被告王安怡於對洪武男施以Vena藥物治療，進行觀察後，即讓家屬偕同洪武男返家之決定，並無醫療疏失。原告雖認被告王安怡係在洪武男意識情形下降之情形下仍迫其返家，且未在洪武男離院前加以檢視確認其是否適合返家，然依前揭鑑定意見，已可知悉罹患錐體外症候群（EPS）之病人，雖造成之原因諸多（包括之前用藥），但不至於發生有嚴重意識變化（下降）之情形，本件洪武男乃因先前服用藥物後發現牙關緊閉、無法自由開闔，但據其在和平醫院及被告醫院歷次病歷紀錄觀之，確無提及洪武男意識程度有顯然下降情形，原告雖舉卷存被告臺大醫院病歷紀錄，洪武男進院時昏迷指數為Clear、E4V5M6（即睜眼反應：自己張開眼睛；言語反應：意識清楚；動作反應：可以遵從口頭指示，活動身體），經被告王安怡至同日下午16時28分確認後，於16時30分醫囑施打Vena，護理師劉嘉琳於16時38分檢查GCS：E4V2-3M6（即言語反應：雖可發出聲音，但是無法了解其意思；回答文不對題，但是可以了解其意思），於16時48分再次檢查洪武男為「齒閉緊無法說話」等情，推論洪武男意識狀況在進入被告臺大醫院急診時已有不良變化，故不適合離院返家，然洪武男在被告臺大醫院急診期間，始終屬於意識清楚狀態，雖於和平醫院用藥及轉診至被告臺大醫院後，因藥效期間之經過及其仍存有EPS症狀之際，經被告王安怡醫囑施用另種可作為抗乙醯膽鹼劑之 Vena藥物，幾近同時間，即由護理師為前述檢查，而有GCS數值判斷由入院時之BE4V5M6變為E4V2-3M6之紀錄，但其中數值下降部分，僅攸關洪武男言語反應部分，衡情，應係與洪武男所患之EPS症狀外顯之牙關緊閉、開閤困難度增加，導致在言語反應流暢度下降之客觀生理狀況有關，且在GCS判別者不同情形下亦易有評價上之些許差異，惟究與與洪武男在無牙關緊閉障礙下即因意識能力下降所導致言語反應困難，兩者情形有別。佐以，依醫審會鑑定意見表示抗乙醯膽鹼劑通常於使用後15至30分鐘內（即在本件需逾16時45分後，或至約17時許）開始發生作用，1至2小時（即在本件約17時30分至18時30分許）會達最高療效，一般作用時間約4至6小時，則護理師劉嘉琳於16時38分檢查洪武男GCS數值之時，幾近於被告王安怡下醫囑施打Vena藥物之時，且通常醫師醫囑後始行施打針劑，則護理師劉嘉琳於16時38分對洪武男檢查之GCS紀錄，尚無法彰顯被告王安怡醫囑施打Vena藥物之治療成效，又於16時48分雖再次檢查洪武男仍有EPS症狀之齒閉緊無法說話情形，但僅施打Vena藥物後開始作用之初，尚難判定被告王安怡醫囑施打Vena藥物究否已有效果，即至被告王安怡於17時35分醫囑Allegra藥物及告知可離院時，按理應已在施打Vena藥物開始達最高療效之時，是被告王安怡抗辯係因認為洪武男於施打Vena藥物後，因發覺其EPS症狀已有些許改善，始下醫囑讓其離院返家等語，依本件藥效發展程度觀之，應非無據。原告雖以被告王安怡並無在洪武男離院返家前再為確認，病歷亦無被告王安怡該第2次之診療紀錄，且被告王安怡在偵查時向檢察官承認未為確認檢查即讓洪武男離院之情，逕而推認被告王安怡醫療行為顯有疏失且事後矯飾，然經本院聽取被告王安怡在偵查中與檢察官之對話偵訊錄音光碟，被告王安怡僅係當庭確認未將原告黃彩珍（該案告訴人洪千惠之母）說洪武男病症有改善，想回家之事及其再次對洪武男檢視之部分，以手寫紀錄在病歷中，以及本件病歷上僅有寫急診室及護理紀錄之檢視結果，並非業已於偵查中承認其在未確認洪武男之症狀，即下醫囑要求其離院返家之情，徵以，原告黃彩珍於偵查中即已陳稱：醫生（及被告王安怡）問診後就叫我們到外面等候，說等一下會打針，後來護士幫洪武男打針，醫師說打完針半小時才可以回家，洪武男休息半小時後我問他，他說關節、嘴巴都有比較鬆一點等語詳確（參見偵查相驗卷第16至17頁），足以認定原告黃彩珍陪同洪武男，在經被告王安怡醫囑對洪武男施打Vena藥物針劑並要求暫先留院觀察後，互相仍有討論洪武男經施用藥物後之情況，且認為情況確有改善，與被告王安怡前揭抗辯情節相當，自難依此認定被告王安怡有疏未注意洪武男EPS症狀及於用Vena藥物後之情形，或在洪武男意識不清狀況下，仍醫囑要求洪武男離院返家。況且，依據原告黃彩珍於偵查中之陳述，已表示洪武男返家之後於救護車抵達之前，卻曾向其求救表示快點快點等語（參見偵查相驗卷第6頁），足認洪武男並無原告主張因所謂EPS症狀未獲治療痊癒，使其意識下降甚或不清，並因而並發生異物哽塞呼吸道致死之結果。原告嗣雖又稱原告黃彩珍於偵查中所表示之意思並非上述情形，因實際上洪武男牙關緊閉，並不可能與原告黃彩珍以言語為前述表示，姑不論原告係於檢察官為前揭處分執此為主要論據基礎後始為翻異前詞，嗣之主張究否可信，已有存疑，再者，原告僅係以洪武男因EPS症狀有牙關緊閉之情，即逕推其必然無法為上開之言語表示，但牙關緊閉縱然言語較為不便，仍非即無法言語或發出任何聲音或向他人表示意見，為一般生活經驗，是原告於此主張，當無可採。據上，原告所為醫療行為尚無悖於一般醫療常規，且已盡相當注意能事，被告對原告之醫療行為，因合乎當時醫學知識及醫療常規，堪予認定。㈤茲既應負侵權行為損害賠償責任者，以行為人於行為時具有故意或過失為限；應負債務不履行損害賠償責任者，以債務人就契約履行具有可歸責事由為限。而依本件全部卷證資料，被告施行醫療行為時，尚無積極事證得認其所為醫療行為有故意、過失致洪武男嗣之死亡結果，甚或可歸責之事由，已如前述，是原告主張被告對洪武男因為有所為診療及施予用藥不符當時醫療常規，以及違反仿單外適應症使用、未告知嘔吐副作用等違反告知說明義務等諸多疏失，並主張因被告醫療行為疏失，造成原告身體健康生命權之損害結果而有相當因果關係，進而請求被告應對原告損害結果負侵權行為或債務不履行損害賠償之責，即為無理由。 綜上所述，原告因洪武男至和平醫院求診未果，經和平醫院轉診被告臺大醫院後，對被告臺大醫院之醫療專業本懷極大期待，卻於洪武男經被告急診治療離院返家後，洪武男仍因錐體外症候群（EPS）產生之牙關緊閉症狀，加以自己嘔吐產生嘔吐異物阻塞呼吸道，終至急救不治之死亡結果，原告短時間遭逢此等人生大痛，必難以忍受，然而，被告於對洪武男進行醫療行為時，並無法預測洪武男會有嘔吐產生嘔吐異物阻塞呼吸道之可能，且錐體外症候群（EPS）在治療方針上本多係以用藥舒緩該發生之症狀，被告所採取之上揭醫療處置行為，依卷存證據以觀，尚無悖於一般醫療常規，或有顯然之疏失可斷，自難認被告有何醫療疏失行為存在，或原告損害與被告醫療行為間具有何相當因果關係。至原告一再主張被告王安怡不理會病患、家屬之需求，或對其等態度不佳，縱屬為真，亦係涉及醫病間是否良性溝通之範圍，並無從認定其態度即有何影響其醫療專業判斷，而有違反一般醫療常規之故意或疏失可言，從而，原告依債務不履行及侵權行為之法律關係，請求被告連帶給付原告黃彩珍1,324,300元、連帶給付原告洪貫哲、洪華穗、洪千惠各50萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止之法定遲延利息，均為無理由，不應准許。 本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經審酌後，認均與前開結論不生影響；原告於兩造當庭表示無其餘請求調查之證據後，雖另進狀請求聲請證人到庭證述，，然該待證事項，核與本件認定，已無可採，爰不予逐一論述。 據上論結，本件原告之訴為無理由。爰依民事訴訟法第78條，判決如主文。中華民國 103 年 5 月 6 日民事第八庭法官徐千惠以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 103 年 5 月 7 日書記官吳芳玉

臺灣臺北地方法院102年度醫字第10號

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