臺灣臺北地方法院103年度保險字第1號

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　　　103年度保險字第1號

原告

李秀毓

訴訟代理人

鄭世脩律師

複代理人

周嬿容律師

被告

新光人壽保險股份有限公司

法定代理人

吳東進

訴訟代理人

黃訓章律師

　　　　　　鄭雅玲

　　　　　　陳致葳

上列當事人間給付理賠金事件，本院於民國104 年4 月30日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1 項第3 款定有明文。經查，本件原告起訴時之聲明第1 項原為：被告應給付原告新臺幣（下同）1,207,365 元暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息，有原告起訴狀在卷可稽（見本院卷第1 頁）。嗣於民國104 年3 月16日當庭變更利息請求為百分之10，此有本院104 年3 月16日言詞辯論筆錄可憑（見本院卷第130 頁）。原告訴之聲明變更，核屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸前揭規定，並無不合，應予准許。

貳、實體方面：

一、原告起訴主張：原告於100 年6 月16日因腦中風住院，經檢查為小腦血栓合併腦梗塞，導致左側偏癱、眩暈、平衡失能、重度睡眠呼吸暫停以及神經性膀胱症狀，日常生活皆需他人扶助，以健保身分住院治療並復健。原告因上開症狀，乃於101 年3 月29日起至同年7 月13日止，陸續住院於華興醫院、長庚桃園分院、長庚基隆分院，共計107 日。原告復於102 年6 月10日至同年7 月7 日因上開相同之症狀，在樂生療養院住院治療。原告上開住院治療，均符合原告向各家保險公司投保醫療險種理賠之範圍，而迭經南山人壽保險股份有限公司（下稱南山人壽，原美商大都會人壽）、中國信託人壽股份有限公司（下稱中國信託人壽）理賠在案。唯獨原告所任職之被告公司拒絕理賠，原告為被告賣命20餘年，創造二千多個保險客戶，竟於原告向其申請理賠時拒絕給付。然依相同之出險原因，迭經南山人壽、中國信託人壽審查並理賠在案，是被告斷無拒絕理賠之理由。爰依與被告簽訂之「新光人壽健康久久終身醫療健康保險」契約（保單號碼：HKF24168、0000000000、0000000000、0000000000），請求被告應給付原告理賠金等語。並聲明：⑴被告應給付原告120 萬7,365 元暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；⑵願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：

⒈南山人壽與中國信託人壽均非本件當事人，基於債之相對性，其等函覆之理賠資料，乃其等本於各自與原告間之契約關係所生，與本件被告與原告間之契約關係無涉。況中國信託人壽函覆鈞院之診斷證明書，均與原告起訴主張之住院期間不同，與本件事故顯屬二事，要無從遽以作為本件原告請求被告給付理賠金之依據。

⒉財團法人金融消費評議中心（下稱金融消費評議中心）102年評字第105 號評議書亦認定原告並無住院之必要，不得請求保險金。

⒊原告迄今除提出投保契約資料外，就其主張毫無舉證，且僅憑上開投保契約資料並不足以佐證原告起訴主張之全部內容。原告既未善盡舉證之責，依法自應駁回其訴。並聲明：⑴原告之訴及其假執行之聲請均駁回。⑵如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執之事項：兩造簽訂之「新光人壽健康久久終身醫療健康保險」契約，保單號碼為HKF24168、0000000000、0000000000、0000000000。有原告提出之保險單4 件在卷可稽（見本院卷第31頁至第50頁），為被告所不爭執，堪信為真正。

四、得心證之理由：本件原告主張前向被告投保「新光人壽健康久久終身醫療健康保險」，其於100 年6 月16日因腦中風住院，因被告拒絕理賠保險金，爰提起本訴等語，惟被告否認，並以前開情詞置辯，經查：

㈠原告所稱之訴外人南山人壽與中國信託人壽均非本件當事人，基於債之相對性，其等函覆之理賠資料，乃其等本於各自與原告間之契約關係所生，和本件被告與原告間之契約關係無關，應無從遽以作為本件原告請求被告給付是否有理由之依據。況中國信託人壽函覆本院之診斷證明書（見本院卷第73頁、第75至第77頁、第79至80頁、第82頁至第83頁、第85頁至第86頁、第88頁、第90頁、第92頁），均與原告起訴主張之住院期間不同，與本件系爭事故顯屬二事，要無從作為認定本件原告主張有無理由之依據。

㈡按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條定有明文，故民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。最高法院17年上字第917 號判例意旨參照。

⒈依兩造簽訂之「新光人壽健康久久終身醫療健康保險」契約第2條第7項約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理主院手續並確實在醫院接受診療者。」（見本院卷第33頁）。是依該條約明，必以被保險人因疾病或傷害，「經醫師診斷有住院之必要性」，保險人始負給付保險金之責。按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。準此，前揭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。查，金融消費評議中心102 年評字第105 號評議書認定：「㈢關於前揭爭點，經諮詢中心顧問專業意見，略以：考量病患的腦中風影響的位置及範圍（參考00000000磁振掃瞄結果），以及2012年相關病歷記錄所呈現的病患症狀，神經學檢查，功能性評估及入出院記錄及住院治療過程的描述，實難看出申請人自101 年3月29日至同年7 月13日住院進行密切觀察，積極治療或密集復健的必要性。㈣從而，依前揭顧問意見及本案相關資料，尚難認申請人自101 年3 月29日至同年7 月13日，分別於華興醫院、長庚桃園分院、長庚基隆醫院之住院復健治療，具住院必要性，相對人自無給付住院醫療保險金之責。」等語，足見原告住院並無必要，不得請求給付保險金，有本院所調得該評議卷尾所附評議書可稽。

⒉原告迄今除提出投保契約資料外，就其主張並無其它舉證，僅憑上揭投保契約資料顯不足以佐證原告之主張，且被告亦均否認之。是原告並未善盡舉證之責，其主張自屬無據，應堪認定。

五、綜上所述，原告依契約法律關係，請求被告應給付原告120萬7,365 元暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，亦不應准許。

六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，於判決結果無影響，毋庸一一論列，附此敘明。

七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。