113年度保險字第2號｜民事：給付保險金｜裁判日期：113 年 09 月 27 日

臺灣臺北地方法院民事判決 113年度保險字第2號原告田兆炎訴訟代理人周武榮律師邱于倫律師被告富邦產物保險股份有限公司法定代理人許金泉訴訟代理人賴盛星律師劉淑琴律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年8月14日言詞辯論終結，判決如下：主文一、被告應給付原告新臺幣貳佰萬元，及自民國一一二年十月五日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。二、原告其餘之訴駁回。三、訴訟費用由被告負擔。四、本判決於原告以新臺幣柒拾萬元供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣貳佰萬元為原告供擔保後，得免為假執行。五、原告其餘假執行之聲請駁回。事實及理由一、原告主張：訴外人即原告之女田歆綿生前以自己為被保險人，向被告投保富邦產物傷害保險暨健康保險（保單號碼：0022CH00000000），保險期間自民國112年7月15日至113年7月15日止，保單內容包含傷害保險，保險金額為新臺幣（下同）200萬元（下稱系爭保險契約），原告為受益人。田歆綿於系爭保險契約有效存續期間內之112年7月21日，前往位於新北市○○區○○○路000號之浪極光股份有限公司（下稱浪極光公司）進行室內衝浪、寬板滑水等室內戲水活動（下稱室內戲水活動）。詎被保險人田歆綿當日多次摔入池水並因此吸入、嗆入池水，於同年月26日開始頭痛不適，同年月28日因發燒頭痛至振興醫療財團法人振興醫院（下稱振與醫院）急診求治兩次，並於同月29日轉住院治療，同年月30日病危轉加護病房治療，行腦室外引流手術，於同年8月1日下午5時5分死亡，死亡原因經確認為福氏內格里阿米巴原蟲（Naeglgleria fowleri，下稱阿米巴蟲）感染，引發急性腦膜炎併腦水腫顱內高壓及急性心肌炎併心臟衰竭死亡。田歆綿因阿米巴蟲自外在水域入侵腦中而死亡，符合外來性要件，且對於田歆綿而言，阿米巴蟲自外在水域入侵腦中而死亡係不可預料、不可預期和偶然所致，自屬意外事故無疑。原告為系爭保險契約之受益人，遂檢具相關文件，於112年9月19日向被告申請給付被保險人身故保險金，詎被告未於15日內給付理賠金，並於112年10月4日以田歆綿之死亡方式並非系爭保險契約所稱之意外傷害事故而拒絕理賠；經原告向被告提出申訴後，被告仍於同年11月10日發函拒絕理賠。其後原告針對被告拒絕理賠一事，向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，亦經評議中心於113年6月14日認定原告前開請求不成立。為此，爰依系爭保險契約第2條、第5條約定、保險法第34條規定，提起本件訴訟等語。並聲明：㈠被告應給付原告200萬元，及自112年10月4日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：田歆綿投保系爭保險契約之性質，為保險法第131條所規定之意外傷害保險，依約自應以被保險人遭受身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性），意外性（不可預知性）等意外傷害事故致死亡時，被告始負有依系爭保險契約之約定，給付系爭死亡保險金之責任。依振興醫院於112年8月2日所開立田歆綿死亡證明書所載，田歆綿死亡方式勾選為「自然死（純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡）」，而其直接引起死亡之疾病或傷害為「急性腦膜腦炎併腦水腫顱內高壓及急性心肌炎併心臟衰竭」；另依振興醫院診斷證明書記載被田歆綿罹患之病名為「阿米巴蟲感染引發急性腦膜腦炎」，此為單細胞生物福氏內格里蟲（學名：Naegleriafowleri）入侵人類腦部所引起的感染病症。」，故田歆綿顯係罹患阿米巴蟲之感染疾病，雖田歆綿感染之阿米巴蟲為外來病源而具「外來性」，然田歆綿感染阿米巴蟲（即事故）後，在人體內部經過相當時期的潛伏或醞釀，始出現症狀或經醫療儀器篩檢發現（即傷害），該感染事故顯欠缺「突發性」，該感染事故所致之傷害，並非意外傷害，田歆綿並非因意外傷害事故而死亡。另原告就兩造間之給付保險金爭議，經向評議中心提起評議申請，亦經評議中心以112年評字第50號評議書認定：「…由於目前的疾病分類中，阿米巴蟲感染仍是屬於疾病的一種，有其特定的感染途徑跟生物致病特性，並非如同中毒或外傷等意外事故所造成的外部傷害，所以田君的阿米巴腦膜炎無法被視為是意外傷害事故所致。」等語，認定原告之評議申請為無理由，故原告提起本件請求給付意外死亡保險金並無理由等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事項（本院卷一第266至267頁，依判決格式修正文句）：㈠原告之女田歆綿於74年1月9日出生，與被告簽立系爭保險契約向被告投保富邦產物傷害保險暨健康保險（本院卷一第37至53頁、137至153頁），保險期間自112年7月15日至113年7月15日。㈡田歆綿於112年7月21日與同事共同前往浪極光公司參加水上活動室內衝浪課程（本院卷一第57至81頁）。㈢田歆綿於112年7月28日前往振興醫院急診，於同年29日住院治療，30日病危轉至加護病房進行腦室外引流手術，於112 年8月1日下午5時5分死亡，死亡證明書記載死亡原因為福氏阿米巴蟲感染引發急性腦膜炎併腦水腫顱內高壓及急性心肌炎併心臟衰竭死亡（本院卷一第83、167頁）。㈣被告以112年10月4日客一字第000000000號函拒絕理賠（本院卷第91頁）。四、得心證之理由：㈠按保險契約率為定型化契約，被保險人鮮能變更契約之約定，故對於契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，保險法第54條第2項定有明文。次按保險法第131條所稱意外傷害，乃指被保險人基於非由疾病引起之外來突發事故所致，而生有傷害或死亡之損失。又人之傷害或死亡，可能來自於內在原因，如器官老化、疾病及細菌感染等肇因，亦可能為外來之意外事故。所謂外來之意外事故，係指除內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見者。而意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因。又按意外傷害保險之受益人請求保險給付時，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。保險人如抗辯非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符舉證責任之原則。換言之，被保險人倘非因老化、疾病及細菌感染而生保險事故，原則上即應認係意外。最高法院迭著有94年度台上字第1816號、102年度台上字第1023號判決意旨足參。㈡被保險人田歆綿之死亡原因，應合於外來、突發且非疾病所致之特性，而屬保險法第131條所規定之意外事故，並合於系爭保險契約所約定之保險事故，被告應負依約給付保險金之責： ⒈被保險人之死亡原因，究屬意外事故或疾病致死，兩造固互有爭議。觀諸被告固執振興醫院死亡證明書、診斷證明書之記載，即被保險人死亡方式為自然死，死因為「急性腦膜炎病腦水腫顱內高壓及急性心肌炎併心臟衰竭」（本院卷一第167、169頁），抗辯被保險人死亡原因並非出於意外事故。惟振興醫院於000年0月00日出具被保險人診斷證明書上則明確記載病名為：「福氏阿米巴蟲感染引發急性腦膜炎併腦水腫顱內高壓及急性心肌炎併心臟衰竭」，再觀諸被保險人之出院病歷摘要記載「出院診斷：7/30因福氏內格里阿米巴原蟲感染伴隨急性腦膜炎、癲癇和水腦症進行腦室外引流和顱內壓監測、急性心肌炎伴隨心臟衰竭...7/28頭痛惡化、發燒、發冷、肌肉痠痛和頸部疼痛前來我們的急診室就診... 新冠肺炎和流感快篩都呈陰性...7/29因急性腦膜炎入院，病程進展快速...」，有振興醫院出院病歷摘要記載可查（本院卷一第227頁至245頁）。則被保險人之急性腦膜炎為阿米巴蟲感染所引發，並於112年8月1日死亡，急性腦膜炎進程快速，亦無其他證據可資證明被保險人於死亡時，前已具有腦膜炎病史或有其他可能引發腦水腫、心肌炎或心臟衰竭或其他快速致死之相關疾病，則被告辯稱被保險人死亡與感染阿米巴蟲無涉，即屬無據。 ⒉振興醫院醫院採集被保險人檢體送實驗室檢驗，確認為感染阿米巴蟲感染所導致腦膜腦炎。而阿米巴蟲為淡水湖泊、河流中自然生存的單細胞寄生蟲，喜好溫暖環境，能生存於46℃的溫熱環境中，在更高的溫度下也可短暫存活。溫暖的淡水(如湖泊及河川)、溫泉水、工廠排出的溫水、含氯量不足的游泳池、熱水器及土壤中都可發現其蹤跡。人類可能在自然水域活動時，將病原體吸入鼻腔，並沿著嗅覺神經進入腦部而發病，但喝下遭病原體污染的水則不會被感染，也不會透過人與人接觸傳播，人類病例罕見。該疾病潛伏期約1-7 天，發病後病程進展快速，初期症狀為頭痛、發燒、噁心、嘔吐，之後出現頸部僵硬、抽搐、意識變化、譫妄、昏迷等腦炎症狀，發病後死亡率約99%等情。有衛生福利部疾病管制署（下稱疾管署）113年4月12日疾管臺北區管字第1130034376號函所檢附112年8月10日致醫界通函、112年8月22日新聞稿資料可佐（本院卷一第315至317頁）。益徵本件足認被保險人死亡之原因急性腦膜炎，為感染阿米巴蟲所導致無訛。 ⒊被告雖執臺北市政府衛生局113年4月10日北市衛疾字第11331 10435號函檢附之被保險人疫調資料（本院卷一第301致310 頁）、疾管署親水設施環境檢體福氏內格里阿米巴原蟲檢驗結果（本院卷一第313頁）、新北市政府衛生局113年4月12 日新北衛疾字第1130667732號相關調查資料（本院卷一第319至357頁）等資料，抗辯浪極光公司除地下室機房低窪處的水呈阿米巴蟲採檢陽性反應外，其餘均呈陰性，是無積極證據足資證明被保險人係在浪極光公司衝浪時感染。然查，浪極光公司向媒體表示案發後已換水並停業（本院卷一第387 頁），且衛生機關前往採驗之日期為112年8月9日、10日、12日（本院卷一第313頁），距離被保險人前往從事室內水上活動112年7月21日已逾20日，尚難逕與當時被保險人從事室內水上活動時之環境為相同認定；而阿米巴蟲並非本身存在於人體，業如前述，佐以被保險人於死亡前之疫調紀錄（本院卷一第305頁），並無其他可能之感染途徑，則衡情認被保險人係於最近從事室內水上活動之際感染，尚與常理無違。綜合上情，被保險人生前並無腦膜炎相關引發死亡事故之病史，阿米巴蟲並非存在於人體內之病原，被保險人因外在感染阿米巴蟲入侵腦部，因病程進展快速引發急性腦膜炎致急性心肌炎併心臟衰竭死亡，符合前述意外傷害認定之外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）要件無訛。被告雖強調當日前往室內戲水尚有其他同事及其他遊客，而其他人皆無感染情況，然人體既有可能因外在感染阿米巴蟲而引發上開腦膜炎以致心臟衰竭死亡，縱被保險人於生理狀況較為敏感而產生較大之不良反應，非可而推論此即為被保險人本身患有疾病所導致，此相較於因被保險人自身疾病所致而死亡之情形，仍屬有間，此仍不足以排除於被保險人死亡是出於意外事故之認定。 ⒋從而，基於保險條款應為有利被保險人之解釋原則，仍應將其歸類為外來、突發之意外性質，而符於意外傷害保險之保險範圍。被保險人因外在感染阿米巴蟲，因病程進展快速引發急性腦膜炎導致急性心肌炎併心臟衰竭死亡，依通常經驗法則判斷，被保險人感染阿米巴蟲之外來因素，方為其死亡事故最主要有效且直接之原因，且該原因與死亡之結果間，亦具相當之因果關係，至其內在之生理條件僅係遭外在環境因素引發而生之後續反應，尚非為死亡結果之主因，且該事故之發生難為他人所預知，符合前述意外傷害認定上之外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）要件，自應屬保險法第131條規定所示之意外，合於系爭保險契約約定之保險事故。被保險人之死亡為外在之意外事故所造成，符合系爭保險契約所定之承保範圍，被告即應負依約給付保險金之責。至被告援引本件事故之財團法人金融消費評議中心評議書之認定，要難逕為對被告有利之認定，亦不足以拘束司法機關，併此敘明。㈢原告依保險法及系爭保險契約之法律關係，得請求被告給付保險金及約定之遲延利息： ⒈經查，原告為系爭保險契約之受益人，被保險人因遭受意外傷害事故致死亡，合於系爭保險契約約定之保險事故。則依保險法第5條、第34條及系爭保險契約第2條、第5條、附加條款第1條、第2條之約定，請求被告給付保險金額200萬元，為有理由，應予准許。 ⒉按次按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任；遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；但約定利率較高者，仍從其約定利率；民法第229條、第233條定有明文。按保險法第34條、系爭保險契約第13條第2項（本院卷一第49頁）規定，保險人應於要保人或被保險人繳齊證明文件後，於約定期限內賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人應可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分。查被告並未爭執112年9月19日接獲原告通知申請，本應於15日即112年10月4日前給付200 萬元理賠金，然被告以112年10月4日客一字第1120000068號函通知拒絕理賠（本院卷一第91至93頁），復於112年11月10日富保法字第1120012032號函再次拒絕理賠（本院卷一第95至97頁）。然被保險人應認屬意外事故死亡，既經本院認有如上述，被告確有可歸責之事由而遲延給付，被告於翌日即112年10月5日起即依約應負遲延責任，而應以較法定利息為高之10％年利率計算遲延利息。㈣從而，原告依系爭保險契約，請求被告200萬元保險金，及自 112年10月5日起至清償日止，按週年利率10％計算之遲延利息，亦屬有據，應予准許。至原告其餘請求，應予駁回。五、綜上所述，原告依保險法及系爭保險契約，請求被告給付保險金額200萬元，及自112年10月5日起至清償日止，按週年利率10％計算之遲延利率，實屬有據，應予准許。原告其餘請求，應予駁回。兩造均陳明願供擔保，分別為准、免假執行之聲請，核均無不合，爰依民事訴訟法第390條第2項、第392條第2項規定，各酌定相當擔保金額准許之。至原告敗訴部分，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及攻擊防禦方法及聲請調查證據，經本院審酌後，核與判決之結果不生影響，爰不逐一論述。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　9 　　月　　27　　日民事第九庭法官林怡君以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　9　　月　　27　　日書記官林昀潔

臺灣臺北地方法院113年度保險字第2號

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