臺灣臺北地方法院八十八年度保險簡上字第十二號

臺灣臺北地方法院民事判決　八十八年度保險簡上字第十二號

上訴人

丙○○

上訴人

甲○○

共同訴訟代理人

乙○○ 住臺北

被上訴人

荷商亞太全球人壽保險股份有限公司台灣分公司

被上訴人

設臺北

法定代理人

丁○○ 住同右

訴訟代理人

黃泰鋒 律師

　　　　　　　　薛冰芸　律師

右當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國八十八年一月三十日本院臺北

簡易庭八十七年度北保險簡字第五三二號第一審判決提起上訴，本院判決如左：

主文

事實

一、上訴人方面：

㈠聲明：１原判決廢棄。２被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）三十萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利率百分之五計算之利息。

㈡陳述：除與原審判決書所載者相同茲予引用外，補稱：１依系爭保險單所載，本件保險契約為「防癌醫療終身保險」，而癌症之定義，依該保險單基本條款第二章第五條明載：「癌症─係指以一種疾病，其特徵係由人體內無法控制生長與擴散之惡性細胞，對組織構成侵害，或白血病或霍金氏病所造成之惡性腫瘤，經世界衛生組織刊印之國際疾病統計分類資料列為惡性腫瘤者」「．．．診斷應以固定切片組織之顯微檢驗或血液檢查為基礎．．．臨床上惡性腫瘤之診斷限於被保險人雖未經病理學醫師肯定診斷為癌症，但具有癌症斷之醫學書面證明並確實接受癌症治療者」，稽諸上訴人於原審提出之臺北市立仁愛醫院（以下簡稱仁愛醫院）診斷證明書及附於原審卷內之該醫院（八七）北市仁醫字第五八七四號函載為：「吳自立疑肝腫瘤．．．直接引起死亡之疾病為自發性細菌性腹膜炎併敗血性休克，先行原因為Ｂ型肝炎致肝硬化，其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況為肝腫瘤」「吳自立於八十五年一月四日在本院門診接受腹部超音波追蹤檢查，發現一個2.6X2.3公分腫瘤，疑似肝細胞癌」「八十七年四月十八日因肝硬化併腹水，致自發性腹膜炎併敗血性休克不治死亡」，而吳自立於八十七年四月十八日確實經該醫院為Ｘ光攝影檢驗暨血液檢查，亦有醫療費收據一紙可查，顯見吳自立經檢查或診斷，均確實患有因肝林所引起之肝腫瘤即肝癌，況依國立臺灣大學醫學院附設醫院（以下簡稱臺大醫院）之函覆亦稱「吳自立之超音波檢查有同一回音腫瘤，和血清蛋白質檢查結果配合，又以高度懷疑小型肝細胞癌」等語，上訴人依上揭說明，自得請求被上訴人給付保險金，至所謂「疑似」一詞，乃醫學上用語，如確切有肝腫瘤即肝癌之存在，亦無礙於「肯定診斷」之事實存在。２即認前開診斷證明及函尚未克肯定診斷為癌症，但依上訴人所提出之陳定信醫師編著「肝膽疾病一００問」、羅錦河醫師著「一一九健康世界叢書」、「肝硬化的解讀」等書籍，亦足以證明肝腫瘤之前期病症大抵為肝硬化，參諸在卷之謝安石醫師函覆原審法院亦敘明：「推斷吳自立因肝腫瘤破裂，引起血中有細菌而無抵抗力，細菌大量繁殖，為肝癌末期死亡」云云，財團法人肝病防治學基金會亦肯定為肝癌，此等醫學書面證明及吳自立確實接受癌症治療，依前開說明，上訴人亦得據以請求被上訴人給付保險金。

㈢證據：援用原審之立證方法外，再提出醫療費用收據一紙、肝病防治特刊一冊為證。

二、被上訴人方面：

㈠聲明：駁回上訴。

㈡陳述：除與原審判決書所載者相同茲予引用外，補稱：１系爭保險契約第二章第五條約定：癌症─係指以種疾病，其特徵係由人體內無法控制生長與擴散之惡性細胞，對組織構成侵害，或白血病或霍金斯氏病所成之惡性腫瘤，經世界衛生組織刊印之國際疾病統計分類資料列為惡性腫瘤者．．．必須經由合法有執照具病理解剖或整骨療法實務之病理學醫肯定地診斷，診斷應以固定切片組織之顯微檢驗或血液檢查為基礎；為癌症診斷之病理醫師必須依據惡性腫瘤之必備條件或組織細胞學上構造，或類似腫瘤織織切片之形狀，作為判斷之基礎；臨床上惡性腫瘤之診斷限於被保險人雖未經病理學醫師肯定診斷為癌症，但具有癌症診斷之醫學書面證明並確實接受癌症治療者。是上訴人應就吳自立身故原因，按照上開約定提出相關證明文件，始得請求被上訴人給付身故保險金。２仁愛醫院出具之診斷證明書記載吳自立疑肝腫瘤，死亡證明書記載直接引起死亡之疾病為自發性細菌性腹膜炎併敗血性休克、先行原因為Ｂ型肝炎致肝硬化，其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況為肝腫瘤。尚不足以認定其死因即為肝惡性腫瘤，更不足以認定吳自立確實接受癌症之治療。本件經原審法院檢附相關資料分別向仁愛醫院及臺大學院函查結果，仁愛醫院表示其並未對吳自立作病理切片顯微鏡檢查，是以根本無法確知吳自立是否有肝惡性腫瘤，而臺大醫院於檢視吳自立之血清胎兒值及超音波檢查後，亦同意仁愛醫院疑肝腫瘤診斷，認以吳自立之檢查資料並不足以構成診斷惡性腫瘤之條件。３陳定信醫師及羅錦河醫師之著作內容，僅係就抽象症狀所為醫學方面之解讀，其既非個案之診斷內容，即不得作為兩造約定保險事故之證明文件，況參諸其內容，肝硬化並非絕對導致肝癌，僅係有演變為肝癌之可能，故上訴人據此推斷吳自立所患者為肝癌，自不足採。謝安石中醫師於八十七年十二月九日函中雖有：推斷吳自立因肝腫瘤破裂，引起血中有細菌而無抵抗能力，細菌大量繁殖，為肝癌末期死亡等語。惟查，其既未說明該推斷係據何種惡性腫瘤之必備條件或組織細胞學上構造，或類似腫瘤組織切片之形狀為基礎，僅概括表示係基於上訴人提出之檢驗資料及實際臨床經驗所為之判斷，已與系爭契約約定之診斷條件未合，況謝安石中醫師亦非具病理解剖或整骨療法實務之病理醫師，與系爭契約約定之診斷資格不符，上開函文之內容，自無足取。至於財團法人肝病防治學術基金會，僅為一學術機構，並非合法有執照具病理解剖或整骨療法實務之病理學醫師，且其於八十八年三月十七日函文中亦已說明吳自立之死因，因資料不全，其無法為正確評估，是以縱其於上開函文中對吳自立之死因或病症有隻字片語之敘述，亦僅為其臆測之詞，與系爭契約第二章第五條之約定要件不符，自不得作為本件判斷之基礎。

㈢證據：援用原審之立證方法外，再提出仁愛醫院診斷證明書、死亡證明書、仁愛醫院（八七）北市仁醫歷字第五八七四號函、陳定信醫師「肝膽疾病一００問」、羅錦河醫師「肝硬化的解讀」等書籍節文、謝安石中醫師八十七年十二月九日函、財團法人肝病防治學術基金會八十八年三月十七日函、臺大醫院（八七）校附醫秘字第二六二三五號函為證。

三、本院依職權函詢仁愛醫院關於吳自立君之病情。

理由

一、按訴訟繫屬中為訴訟標的之法律關係，雖移轉於第三人，於訴訟無影響，第三人如經訴訟之他造同意，得代當事人承當訴訟，民事訴訟法第二百五十四條定有明文。本件被告美國家庭人壽保險股份有限公司臺灣分公司（以下簡美國家庭人壽公司）於訴訟繫後，將其與上訴人間之保險契約概括移轉於被上訴人荷商亞太全球人壽保險股份有限公司臺灣分公司，被上訴人聲明承當訴訟，上訴人亦陳明同意，按諸上揭規定，自無不許，合先敘明。

二、上訴人起訴主張：被保險人吳自立於七十七年四月二十一日自任要保人與美國家庭人壽公司訂有「美家防癌醫療終身保險」，指定上訴人為受益人，約定身故保險金為三十萬元，嗣吳自立於八十七年七月十八日因肝硬化及腫瘤死亡，依保險契約第六章第五條約定，美國家庭人壽公司應給付癌症身故保險金三十萬元，上訴人乃檢具文件向上開公司請求給付，惟為其所拒，為此乃依上開約定提起本訴等語。被上訴則以：上訴人應依系爭保險契約第二章第五條約定提出相關證明文件，始得請求被上訴人給付身故保險金，而據仁愛醫院出具之診斷證明書記載吳自立疑肝腫瘤，死亡證明書記載直接引起死亡之疾病為自發性細菌性腹膜炎併敗血性休克、先行原因為Ｂ型肝炎致肝硬化，其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況為肝腫瘤，尚不足以認定其死因即為肝惡性腫瘤，更不足以認定吳自立確實接受癌症之治療。本件經法院分別向仁愛醫院及臺大學院函查，仁愛醫院表示其並未對吳自立作病理切片顯微鏡檢查，是以根本無法確知吳自立是否有肝惡性腫瘤，而臺大醫院於檢視吳自立之血清胎兒值及超音波檢查後，亦同意仁愛醫院疑肝腫瘤診斷，認以吳自立之檢查資料，並不足以構成診斷惡性腫瘤之條件。陳定信醫師及羅錦河醫師之著作內容，僅係就抽象症狀所為醫學方面之解讀，其既非個案之診斷內容，即不得作為兩造約定保險事故之證明文件，況參諸其內容，肝硬化並非絕對導致肝癌，僅係有演變為肝癌之可能。謝安石中醫師於八十七年十二月九日函稱推斷吳自立因肝腫瘤破裂，引起血中有細菌而無抵抗能力，細菌大量繁殖，為肝癌末期死亡云云，惟其既未說明該推斷係據何種惡性腫瘤之必備條件或組織細胞學上構造，或類似腫瘤組織切片之形狀為基礎，僅概括表示係基於上訴人提出之檢驗資料及實際臨床經驗所為之判斷，已與系爭契約約定之診斷條件未合，況謝安石中醫師亦非具病理解剖或整骨療法實務之病理醫師，與系爭契約約定之診斷資格不符。至於財團法人肝病防治學術基金會，僅為一學術機構，且其於八十八年三月十七日函文中亦已說明因資料不全，無法為正確評估吳自立之死因，。皆與系爭契約第二章第五條之約定要件不符，自不得作為本件判斷之基礎等語資為抗辯。

三、經查，上訴人主張吳自立與美國家庭人壽公司間有系爭保險契約關係，上訴人為保險契約之受益人，嗣吳自立於八十七年七月十八日因肝臟疾病死亡，業據其提出保險單、要保書、保險單條款、診斷證明書、死亡證明書、臨床病理科細菌檢驗報告單、血清報告單、腹部超音波報告檢驗單為證，並為被上訴人所是認，自應堪信為真實。次查，上訴人主張吳自立係因罹患肝癌死亡，依系爭保險契約，被上訴人應給付身故保險金三十萬元，惟為被上訴人所否認，辯稱並不能證明吳自立罹患肝癌死亡等語。因而本件爭執之所在，為吳自立是否罹患肝癌死亡，亦即是否符合系爭保險契約約定之保險事故。惟查：

㈠系爭保險契約基本條款第二章第五條約定：「癌症─係指以一種疾病，其特徵係由人體內無法控制生長與擴散之惡性細胞，對組織構成侵害，或白血病或霍金斯氏病所成之惡性腫瘤，經世界衛生組織（ＷＨＯ）刊印之國際疾病統計分類資料列為惡性腫瘤者。上述癌症必須經由合法有執照具病理解剖或整骨療法實務之病理學醫肯定地診斷。診斷應以固定切片組織之顯微檢驗或血液檢查為基礎。為癌症診斷之病理醫師必須依據惡性腫瘤之必備條件或組織細胞學上構造，或類似腫瘤織織切片之形狀，作為判斷之基礎。臨床上惡性腫瘤之診斷限於被保險人雖未經病理學醫師肯定診斷為癌症；但具有癌症診斷之醫學書面證明並確實接受癌症治療者。」，從而，本件系爭保險契約既已對保險事故即癌症為定義，則被保險人是否罹患肝癌，即應依上開約定認定。

㈡吳自立死亡原因，據上開仁愛醫院出具吳自立之診斷證明書載為肝硬化併腹水及兩側肋膜積水、自發性腹膜炎併敗血症、疑肝腫瘤。死亡證明書則載為直接引起死亡之疾病或傷害：自發性細菌性腹膜炎併敗血性休克、Ｂ型肝炎致肝硬化併腹水，其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況：肝腫瘤。依系爭保險契約第二章第五條約定觀之，均不足以認定其死因為肝惡性腫瘤即肝癌。

㈢原審曾函詢仁愛醫院之病情，經該院函覆：「查吳君（即吳自立）於民國八十二年十二月二十九日因Ｂ型肝炎致肝硬化併食道靜脈曲張出血至本院求診。民國八十五年一月四日在本院門診接受腹部超音波追蹤檢查，發現一個2.6X2.3公分腫瘤，疑似肝細胞癌；但病患拒絕住院接受進一步檢查，所以並沒有接受病理切片顯微鏡檢查，之後即不再回診。期間病患曾在台北醫學院附設醫院及桃園敏盛醫院就診，但無附病歷摘要。民國八十七年四月十八日因肝硬化併腹水，致自發性膜炎併敗血性休克，於八十七年四月十八日不治死亡，因當日在加護病房病況危急，所以並未作腹部超音波及肝臟病理切片檢查。」，有該院八十七年十月十三日北市仁醫歷字第五八七四號函在卷可稽。本院亦再函詢仁愛醫院，經該院函覆：「病患曾於八十五年一月四日在本院接受腹部超音波檢查，檢查報告疑有一肝腫瘤，建議病患接受進一步檢查確認，但病患並未接受進一步檢查。時隔二年多，因病況緊急，加上惡化迅速，無法針對其是否有肝腫瘤作進一步的檢查，從臨床上的判斷，亦不能確診其是否有肝惡性腫瘤。」，亦有該院八十八年十二月七日北市仁醫歷字第八八六０六八七五００號函在卷可查。而原審亦曾檢附上訴人提出之診斷證明書、死亡證明書、臨床病王理科細菌檢驗報告單、血清報告單、腹部超音汳報告檢驗單及被告所提出之世界衛生織織刊印之國際疾病統計分類資料委託臺大醫院鑑定，經該院鑑定結果：「據貴院所附吳自立先生之肝臟超音波及血清胎兒蛋白值檢查判斷，吳先生之病因未能符合惡性腫瘤之診斷，其理由如下：⑴一般而言，肝細胞癌之診斷如果血清胎兒蛋白值超過320ng/ml，且影像檢查發現肝腫瘤時，通常較被醫師認同。但吳先生血清胎兒蛋白值僅為86.7ng/ml，故較難以此下惡性腫瘤之診斷。⑵肝細胞癌之超音波診斷，在小型肝細胞癌通常為低回音。而吳先生之超音波檢查有一同回音腫瘤，和血清蛋白值檢查結果配合，雖然可以高度懷疑，惟仍難以此做惡性腫瘤之診斷。⑶肝細胞癌以外，仍有較少見的肝臟惡性腫瘤，惟以貴院所附吳先生之檢查資料均不足以確立診斷。綜合以上之理由，同意仁愛醫院之診斷─疑肝腫瘤，但不足構成診斷惡性腫瘤之條件。」，有該院八十七年十二月十六日（八七）校附醫秘字第二六二三五號函在卷可憑。是以上訴人所提出之各項檢驗資料，經仁愛醫院及臺大醫院均無法確認吳自立罹患肝癌致死。

㈣上訴人所提出之陳定信醫師所著「肝膽疾病一００問」、羅錦河醫師著「肝硬化的解讀」等書籍，均係就抽象症狀所為醫學方面之著述，況參諸其內容仍認肝硬化有演變為肝癌之可能，但非必然，故尚不能以上開二書推論吳自立之病情。又謝安石中醫師曾函原審法院稱：推斷吳自立因肝腫瘤破裂，引起血中有細菌而無抵抗能力，細菌大量繁殖，為肝癌未期死亡云云，惟其並未說明該推斷係依據何項惡性腫瘤之必備條件或組織細胞學上構造，或類似腫瘤組織切片之形狀為基礎，僅表示係基於上訴人提出之檢驗資料及實際上臨床經驗加以判斷，自與系爭契約約定之癌症條件不符，並非可取。另上訴人所提出之財團法人肝病防治學術基金會致上訴人訴訟代理人之信函載稱：「．．．至於您（按即上訴人之訴訟代理人）想了解您兒子的死因，因資料不齊全，我們無法正確評估，相信只有詢問您兒子的醫師，較了解您兒子的病況。但是由您附上的資料可約略看出您兒子是Ｂ型肝炎患者，有肝硬化，且合併有腹水及兩側肋膜積水，很可能您兒子的肝硬化已經很久了，可是因肝臟無神經，早期是不會有症狀，很可能外表上都看不出來，除非有定期追蹤檢查，否則較不上容易發現肝臟有問題。而一般肝硬化病人若有腹水等合併症，較容易因腸內細菌跑至腹水中而導致腹膜炎，進而引起敗血症，這也是肝硬化病人常見的死因。至於另一項腫瘤，因其大小只有二點多公分，屬小型肝癌，和死因應無直接關係。．．．」，雖該基金會主事者如許金川教授等為國內肝臟方面之權威醫師，但該信函中首即表明因資料不全，無法做正確評估，雖其信末表示該腫瘤為肝癌，然亦表明該小型肝癌和死因無直接關係，故該基金會之信函，亦不足為上訴人有利之證明，況且該基金會之信函，亦不符合系爭保險契約約定申請身故保險金之要件，自不能憑此即認吳自立係因罹患肝癌致死。

㈤綜上所述，上訴人既未能檢附系爭保險契約之約定文件，復不能證明吳自立係罹患肝癌致死亡，渠等依系爭保險契約請求被上訴人給付身故保險金，自乏所據，要難准許。

四、本件原審以上訴人未舉證證明吳自立係因約定保險事由發生而身故，其依保險契約請求被告給付保險金及利息，為無理由，難予准許，而其假執行之聲請，亦失所附麗，併予駁回，認事用法，均無違誤，上訴意旨指摘原判決不當，應予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

五、兩造其餘之攻擊、防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認與判決結果均不生影響，爰不予一一論駁，併予敘明。

六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百三十六條之一第三項、第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。

民事第六庭審判長法官　蕭忠仁

法院書記官　王朝枝