臺灣臺北地方法院97年度醫字第10號

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　　　　97年度醫字第10號

原告

丙○○

兼法定代理人

戊○○

原告

甲○○

共同訴訟代理人

李聖隆律師

被告

臺北市立萬芳醫院

法定代理人

乙○○

被告

丁○○

共同訴訟代理人

蕭維德律師

　　　　　　　陳杏怡律師

上列當事人間請求損害賠償事件，本院於98年4 月27日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：病患陶輝禮於民國96年6 月5 日在臺北市立萬芳醫院（下稱被告醫院）完成精選一日防癌專案健康檢查，並於同年6 月底經被告醫院製作寄交健康檢查報告（下稱系爭健檢報告）一冊。陶輝禮因於96年8 月6 日胃部有不適感，同年月8 日赴被告醫院腸胃內科丁○○醫生（下稱被告醫師）門診就醫時，攜帶系爭健檢報告供被告醫師參考，當場主訴有胃部不適、胸悶及易喘情況，惟被告醫師並未在意陶輝禮有胃部不適以外之主訴，未幫其量血壓，復未注意健檢報告書內第11頁有關血脂肪檢查總膽固醇指數高達243mg/dl及心肌功能檢查同胱氨酸數據達16.10umole/L，已超出正常值130~ 200mg/dl 及4.45~12.42umole/L 甚多，僅給Bentyl（胃藥）、Strocain Tablet 各21顆及Nacid 28顆供其服用。然陶輝禮前述症狀並未舒解，於同年月15日再至被告醫師門診，仍主訴腹脹、胸悶及易喘，被告醫師又未幫陶輝禮量血壓，陶輝禮之妻即原告戊○○曾當場詢問有無做他項檢查需要，經被告醫師答稱已在六月時已做全身健康檢查，並無再做必要云云，而僅處方制酸劑Takepron供其服用，陶輝禮在同年月19日晚間11時40分許因全身疼痛、盜汗等症狀痛苦難耐，被送到被告醫院急診室後，因急性心肌梗塞、心臟衰竭休克，終於翌日（20）清晨1 時40分許宣告死亡。被告醫師為專業人士，應知悉如有胸痛、易喘應會診心臟內科及胸腔內科的醫療處置，顯有未盡告知義務之過失，被告醫師過失行為與陶輝禮死亡結果有因果關係。被告醫師未盡說明病情之義務及協助病患轉診，違反醫師法第12條之1 及醫師倫理規範第8 條、第10條等規定，依民法第184 條第2 項負侵權行為責任。被告醫院為被告醫師之僱用人，於受僱人執行職務中未善盡選任監督之責，依民法第188 條第1 項規定連帶負損害賠償責任。另原告戊○○為此支出殯葬費新臺幣（下同）83萬3,500 元，原告丙○○受有13至成年20歲之間扶養利益損失45萬2,324 元【7 萬7,000 元（每年扶養免稅額）×5.00000000（扣除7 年中間利息之霍夫曼係數）＝45萬2,324 元，元以下四捨五入】，原告分別為陶輝禮之妻、子及母，因痛失至親精神上備受煎熬，依民法第192 條第1 項、第194 條各請求被告連帶賠償200 萬元精神慰撫金等語。並為先位聲明：㈠被告應連帶給付原告戊○○283 萬3,500 元，原告丙○○245 萬2,300 元，原告甲○○200 萬元，並均自本起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，依週年利率5%計算遲延利息。㈡願提供擔保，請准予宣告假執行。再被告醫院與陶輝禮間存有健康檢查及醫療契約關係，應盡後契約義務，即有通知其儘早到醫院心臟科門診的衍生性保護義務存在，惟並未為之，亦構成健檢契約終了後過失責任，依民法第220 條、第224 條、第227 條、第227 之1 條及第544 條債務不履行之法律關係，提起備位聲明：㈠被告醫院應給付原告戊○○283 萬3,500 元，原告丙○○245 萬2,300 元，原告甲○○200 萬元，並均自本起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，依週年利率5%計算遲延利息。㈡願提供擔保，請准予宣告假執行。

二、被告均以：陶輝禮於96年8 月8 日至醫院門診時，除主訴胃部不適外，並無原告所稱胸悶及易喘之情形，經被告醫師查閱健檢報告後，發現病況尚有糜爛性胃炎，經評估為非特異性胃炎、胃十二指腸，嗣於同年月15日門診時，陶輝禮主訴偶有胃酸逆流之情事，被告醫師開立治療胃炎、消化性潰瘍之藥物，已使其症狀獲治亦未違反治療利益。陶輝禮未就心臟問題詢問被告醫院及被告醫師，其是否確有向被告醫師主訴胸悶及易喘之情形，並未涉及醫療專業，應由原告對該有利於己之事實負舉證責任。陶輝禮於門診當時並無典型心肌梗塞情形，上開健檢報告之心電圖顯示為正常，CPK 、CKMB心肌酵素則未檢驗，雖同胱氨酸值為16.10umole/L，已超過參考值4.45~12.42umole/L ，然除非病患有不適之狀況，否則並無立即危險，且縱使透過藥物降低同胱氨酸脂濃度，仍無法降低心臟病、心肌梗塞發作，是被告醫師雖未安排陶輝禮會診或要求儘速掛心臟門診，亦無違反醫師法規或醫師倫理規範應盡之義務，陶輝禮死亡結果與被告醫師醫療行為間並無因果關係。至於健檢報告第11頁血脂肪及心肌功能檢查結果超出正常值，業經被告醫院報告第21頁第3 、4 點告知：「總膽固醇及同胱氨酸異常，應至家庭醫學科門診追蹤檢查」，並於第26頁健康指導記載其健康狀態為：「胸悶或胸口尖銳刺痛，這兩種症狀會與心臟病方面較為相關，如果伴有血脂肪、膽固醇或三酸甘油脂過高的情形，請多加注意或到心臟內科接受診治。」等語，復於掌握健康、享受人生之衛教手冊第35頁再次載明：「親愛的健檢貴賓：……若報告內容呈現的檢查數據與正常值有些微差距，……應攜帶健康檢查報告書，依醫師建議之總評，至醫院接受進一步之追蹤及治療。」等文字，被告醫院實已善盡健康檢查之告知說明義務且無後契約之義務等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告先位及備位之訴均駁回。㈡如受不利益之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執之事項：

㈠、陶輝禮曾於96年6 月5 日在被告醫院完成「精選一日防癌專案」健康檢查，此有健康檢查報告及「掌握健康‧享受人生」各一份在卷可參（見本院卷第26-89 頁）。

㈡、陶輝禮分別於96年8 月8 日及同年月15日赴被告醫院腸胃內科丁○○醫生門診就診，有病歷專用紙資料在卷可稽（見本院卷第24-25頁)。

㈢、陶輝禮於96年8 月20日上午1 時40分因心臟衰竭休克不治，死因為急性心肌梗塞，有死亡證明書內容在卷可稽（見本院店調字卷第27頁）。

四、兩造爭執之要點：

㈠、被告醫院完成陶輝禮之健康檢查報告，是否有通知其到醫院複診之後契約義務？

㈡、陶輝禮如有主訴胃部不適、胸悶及易喘之症狀，是否可判斷為心肌梗塞的典型胸痛，即被告醫師為本件問診及診斷時，有無疏失？

㈢、原告請求被告連帶負損害賠償責任，有無理由？茲就兩造爭點及本院得心證之理由分述如下：

㈠、被告醫院完成陶輝禮之健康檢查報告，是否有通知其到醫院複診之後契約義務？

1、按學說上所稱「後契約義務」，係在契約關係消滅後，為維護相對人人身及財產上之利益，當事人間衍生以保護義務為內容，所負某種作為或不作為之義務，諸如離職後之受僱人得請求雇主開具服務證明書、受僱人離職後不得洩漏任職期間獲知營業秘密之類，其乃脫離契約而獨立，不以契約存在為前提，違反此項義務，即構成契約終了後之過失責任，應依債務不履行之規定，負損害賠償責任，與當事人間就契約本身應負之原給付義務未盡相同，有最高法院民事判決95年度臺上字第1076號可資參照。又於契約關係消滅後，為支持及完全履行主給付義務，當事人亦負有某種作為或不作為義務，此為後契約義務，倘債權人因債務人不履行附隨義務因而受損害，債權人自得對之訴請債務不履行之損害賠償，亦有臺灣高等法院95年度重上字第255 號民事判決參照。原告於本件訴訟言及學說上所稱「後契約義務」，並主張：縱認被告醫院與陶輝禮完成健檢報告，仍有通知其到醫院心臟科門診的義務云云。查健康檢查契約屬醫療契約，被告醫院既係醫療院所提供醫師，以醫師專業知識技能從事醫療行為，其顯係提供勞務活動，因其就勞務之提供，含有相當自主性、獨立裁量性，其契約之定性，應屬於有償委任契約，原告此部分主張，即屬可採，是被告醫院即受任人自應負善良管理人之注意義務。

2、次按契約關係而產生之給付義務，除主給付義務外，尚有所謂之從給付義務，以委任契約而言，受任人之主給付義務係處理委任人委任之事務，而法律另規定受任人之從給付義務，如受任人應將委任事務進行之狀況，報告委任人，委任關係終止時，應明確報告其顛末，受任人因處理委任事務，所收取之金錢、物品及孳息，應交付於委任人。受任人以自己之名義，為委任人取得之權利，應移轉於委任人，此觀民法第540 條、541 條規定自明，而此等規定均係基於委任性質上當然、不可缺之事（見各該法條之立法理由）。因委任事務之社會事實多端，受任人除法律規定之前開從給付義務外，委任終止時之尚負有何種從給付義務，應可由委任性質、誠信原則定之。健檢契約內容在於提供受檢者罹患疾病之預告或通知，使受檢者及早發現及早治療，是其主給付義務即在忠實報告受檢者之健康狀況後即已完成，後契約義務既獨立於本契約之內容，則欲加諸於債務人時，是應以債務人之給付具不可替代性時，始為合理，復以本件加以判斷之，若被告醫院未行通知受檢者就特定疾病複診時，是否即無法達到保護受檢者之人身及財產之利益。

3、查陶輝禮為達預防疾病之目的而與被告醫院簽訂精選一日防癌專案之健康檢查契約，並於96年6 月5 日完成健康檢查。據健檢報告中總評與建議之第3 點及第6 點中已載明：「血清總膽固醇異常，請至家庭醫學科門診追蹤。」、「同胱氨酸（心血管疾病因子）異常，宜至家庭醫學科門診追蹤檢查。」（本院卷第48頁），以及健康指導之第Ⅰ點健康狀態第1 點載明：「您最近一個月會偶爾突然胸悶或胸口尖銳刺痛，這兩種症狀與心臟疾病方面較為相關，如果您的檢查結果伴有血脂肪、膽固醇或三酸甘油脂過高的情形，請多加注意或到心臟內科接受診治。」（本院卷第53頁），亦有健康管理衛教手冊之掌握健康‧享受人生第13頁第16點復載明：「同胱胺酸Homocysteine：為體內自然存在的胺基酸之一，近年來被視為心臟血管疾病的危險因子。血中的同胱胺酸過高會導致血中自由基含量增加，一氧化氮（NO）濃度下降，血小板凝集能力增加，血管內皮細胞功能受損，因而容易造成血管堵塞。1976年就有學者發現高同胱胺酸血症會導致血管硬化過去十年內，有近百篇論文做出同樣的結論；指出高同胱胺酸血症與冠心病、腦栓塞、周邊血管狹窄、老年失智症等有關。正常人空腹血中同胱胺酸濃度為5-12μmole/L；年紀越大、腎功能越差，血中濃度越高。一般而言，超過15μmole/L應積極治療。」（本院卷第67頁），而依健檢報告中陶輝禮之同胱氨酸Homocysteine為16.10 μmole/L，已超過前述應積極治療之標準，則被告醫院既已通知受檢者，於上開情節發生時應自行到院追蹤檢查，受檢者即有保護自身人身及財產利益之可能，應認被告醫院有為忠實報告受檢者健康狀況之主給付義務，而是否需以口頭通知受檢者至醫院特定診別檢查之衍生性保護義務存在，實無強令被告醫院負擔此風險及責任之理由，被告醫院並無通知受檢者就特定疾病到診之後契約義務，灼然甚明。

㈡、陶輝禮如有主訴胃部不適、胸悶及易喘之症狀，是否可判斷為心肌梗塞的典型胸痛，即被告醫師為本件問診及診斷時，有無疏失？

1、按民法第184條第1項前段侵權行為之成立，係以加害人有故意或過失為要件。而過失，指應注意能注意而不注意，即行為人預見其行為的侵害結果而未為避免。此項注意義務，應以善良管理人之注意（抽象輕過失）為基準，而在醫療領域中，對醫師之醫療行為的施作，應具其所屬職業通常所具之智識能力，即所謂「常規診療義務」。而所謂醫療行為之「常規診療義務」之具體內涵，應以當時之醫療準則為斷，由醫師中之專家們集體依高度的專業知識，自主地經過討論而形成。

2、經查：依陶輝禮於96年8 月8 日病歷摘要顯示內容如下：「S ：epigastric pain off and on for daysfullness(+),no acid regurgitation,no nocturnal painnormal bowel movement」同年8 月15日為：「S ：epigastric pain off and on fordays fullness(+),no acid regurgitation occasionally,no nocturnal pain normal bowel movement」即主訴：「上腹痛好幾天。腹脹（＋：有）、無胃酸、夜間無疼痛、排便正常」、「偶有胃酸」等情形，其餘健檢報告摘要如下：三酸甘油脂 TG ：141 30~150(mg/dl)總膽固醇 Cholesterol：243 130~200(mg/dl)高密度膽固醇 HDL ：29 40~300(mg/dl)心肌功能檢查 Cardiac Function Test肌酸磷化脢 CPK ：非本次檢查項目乳酸脫氫脢 LDH ：非本次檢查項目同胱氨酸　Homocysteine：16.10 4.45~12.42(umole/L)心電圖檢查 Electrocardiogram Examination靜止心電圖 Resting EKG：正常由上述陶輝禮所顯示臨床癥狀，且依原告所述陶輝禮於96年8 月6 日當天即感身體不適，至8 日才前來掛號腸胃內科，等待看診時間已逾24小時，足見病患本身亦無意識身體極度不適或情況緊急，而俟被告醫師接觸病患時，其最近看診紀錄為96年1 月13日外科紀錄，且無任何心臟血管方面之病史，當時健檢報告報告之內容有胃鏡檢查異常報告，而由家屬口中輾轉獲得病患之主訴只有胃部不適、胸悶及易喘，凡此均足支持被告醫師對病患主訴有糜爛性胃炎造成胸悶等症狀之判斷，而非朝向心臟血管方面疾病之判斷。而心肌梗塞鑑別診斷主要為綜合病人發病史、心電圖檢查及血液生化檢查等資料，即主要根據三方面：典型胸悶、胸痛症狀，心電圖變化，血中心肌脢酵素昇高。其診斷絕非倚賴臨床聽診所能得知，被告醫師當天門診資料只有病患主訴及聽診理學檢查結果，復以陶輝禮提供健檢報告靜止心電圖（Resting EKG）顯示為正常（本院卷第41頁），並不符合心肌梗塞之判斷標準，亦即「1.疼痛、2.血清測定異常（病患未受檢測）3.心電圖異常」（見馬偕心臟內科，衛教天地，常見疾病介紹，心肌梗塞之診斷標準http://www.mmh.org.tw/taitam/car_int/ami_2.htm），被告醫師未作出會診或轉診心臟科之建議，以當病患產生同樣病癥，而內科醫師應判斷屬何種疾病時，依奧坎剃刀理論（Occam's Razor） 原則，係依醫學常規作適當之診斷，核無違上開理論之處，無過失可言。是被告醫師無違反前揭醫療法及醫師倫理規範之規定，亦與民法第184條第2 項要件不符，毋庸負損害賠償責任。

3、原告雖屢屢爭執陶輝禮當時有表述：「胸悶、易喘現象，以及早上洗完澡後感覺特別胸悶，在公司廠房巡視時，也會感覺喘及胸悶」等語（見本院卷第279 頁），縱原告所言屬實，惟其所述陶輝禮胸悶症狀並非心肌梗塞之典型臨床表現，大部分心肌梗塞典型之胸痛會持續疼痛30分鐘以上，或胸部有壓迫感且胸痛會擴散至左臂、頸部及下巴，同時覺得頭暈、冒冷汗、十分疲倦，通常發生在胸骨下，患者會感覺到胸部前面有一種如撕裂般的劇烈疼痛，痛的時間較為長，不會因為休息而緩解其疼痛感，如有前揭冠狀動脈阻塞之症狀，且胸痛併呼吸困難之症狀持續大於30分鐘，一般醫師所負之常規診療義務應為建議病患做心電圖及胸部Ｘ光，若醫師疏於採取前述正確之醫療行為，即屬違反常規診療義務而有過失。惟根據病歷記載，陶輝禮之胸悶不似典型的心肌梗塞，被告醫師如在不知病患有冠心病危險因子時，且胸部不舒服非持續發作，雖未懷疑是冠狀動脈疾病，自難認被告醫師疏於採取前述醫療行為，即屬違反常規診療義務而有過失。

㈢、原告請求被告連帶負損害賠償責任，有無理由？被告醫師對陶輝禮所為醫療行為，並無不當，亦無違反法律規定，自無過失可言，被告醫院監督其受僱人執行業務亦無過失，原告依民法第184 條第1 項、第2 項及第188 條第1項規定，請求告醫院與醫師連帶負損害賠償責任，為無理由。又原告主張被告醫院就本件醫療給付義務之履行有過失，有不完全給付之情形，應依民法第224 條、第227 條、第227 條之1 規定負損害賠償責任云云，惟被告醫師對陶輝醫療行為難認有疏失情形，已如前述，此部分主張自無理由，從而原告依前開規定，請求被告醫院負損害賠償責任，即屬無據，應予駁回。

五、綜上所述，原告之先備位請求均為無理由而應予駁回，則其假執行之聲請亦失所附麗，併予駁回。

六、因本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據，經本院審酌後認與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第85條第2項。