臺灣臺北地方法院98年度保險簡上字第17號

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　98年度保險簡上字第17號

上訴人

甲○○

被上訴人

美商安達保險股份有限公司

法定代理人

乙○○

訴訟代理人

謝宜珊律師

上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於民國98年9月23日本院台北簡易庭98年度北保險字第21號第一審判決提起上訴，經本院於民國99年5月12日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人主張：

（一）上訴人於民國96年3月26日與被上訴人訂立旅行平安保險契約（保單號碼ITATＺ0000000000號，下稱系爭保險契約），約定身故保險金額為新臺幣（以下同）2,000,000元，附加傷害醫療保險保險金額為200,000元，保險契約存續期間為自96年3月26日起至96年4月10日止。而上訴人於96年4月1日因意外事故致右手食指關節挫傷併韌帶傷害就醫治療，持續在馬偕紀念醫院、滋和堂中醫聯合診所、邱世宗中醫診所就診治療，陸續支出醫療費用共計達239,020元。按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。上訴人於98年3月10日以上開意外事故發生支出相關醫療支出，向被上訴人申請理賠，被上訴人竟拒絕給付保險金。然保險事故既發生於系爭保險契約生效後，被上訴人即應依約給付保險金，為此提起本件訴訟。

（二）上訴人已提出馬偕紀念醫院急診病歷，病歷亦已記載「早上右手指撞倒現在疼痛彎曲腫痛厲害」，已足證明確因撞擊受傷，且按常理，任何人受傷後均會進行修養或診療，絕無多餘心思慮及保險金請求時，是否找證人先來目擊事故經過等舉證問題，被上訴人無視上述病歷之記載，片面否認事故存在，並無可採；且被上訴人自行調查後，所提邱世宗中醫診所病歷摘要亦記載上訴人係因96年4月1日搬行李不慎致意外傷害就診，足證系爭事故確因意外受傷所致。又被保險人之生命、身體完整性無法以金錢評估價值，治療之必要性難以相同標準衡量，且上訴人所受傷害非經長期復健治療難以治癒，馬偕紀念醫院醫師現仍要求上訴人每週應回診復健，足見治療有其必要性。另保險法並無規定被保險人之生命價值若干、保額多少始為合理，且保險契約乃保險人與要保人雙方合意所訂立之任意性契約，被上訴人具備保險專業知識，自有判斷核保與否之能力，如認為無承保之必要，自應拒絕承保，不得於事故發生後始以上訴人向多家保險公司投保無必要為由拒絕理賠。

（三）上訴人因系爭保險契約所約定之意外傷害發生而於馬偕紀念醫院台北院區急診時，上訴人就當時意外發生之情形向就診醫師陳述，而醫師一般亦僅就受傷情形為必要處置，就診時點在受傷時點之後，實屬必然，就診醫師對於傷患意外受傷過程，當然無法親自目睹受傷情形經過，故原審判決以醫師未親眼目睹或實地查證，而無法證明上訴人係因意外事故造成受傷，駁回上訴人原審之訴，實屬無理。又上訴人之傷勢經數間合格中醫診所及馬偕紀念醫院醫師判斷皆認為有長期復健之必要，並開立診斷證明書詳為記載，證明書之真正且為被上訴人所不爭執，上訴人還在馬偕紀念醫院進行復健，如無治療必要，馬偕紀念醫院當不會進行復健療程，被上訴人抗辯上訴人治療所支出之費用無必要性，並不可採。另依據系爭保險契約第2條約定：「被保險人於本契約有效期間內因遭逢意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。」按其文義解釋，並未限縮其事故必須發生於旅遊期間，而僅係意外傷害事故所致即為已足；保險法第54條第2項復規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，是旅行平安險所承保之事故是否及旅行期間以外之一般事故，尚有疑義，依法應作有利於被保險人之解釋，即認為所承保事故並無限縮必須發生於旅遊期間，始為適法。關於此爭議，行政院金融監督管理委員會保險局於98年7月22日以保局(品)字第09802134750號函說明二之解釋認為：「『旅行平安保險單示範條款』規定，被保險人於契約有效期間內遭受意外傷害事故，保險人即有給付保險金之義務，尚不以旅行期間內所發生之意外傷害事故為限」，足證契約文意之解釋不以事故發生於旅遊期間為理賠條件。

（四）聲明：（1）被上訴人應給付上訴人200,000元及自97年11月22日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。（2）願供擔保請准宣告假執行。

二、被上訴人則抗辯：

（一）上訴人就其主張右手食指受傷肇因於意外乙事並未盡舉證責任：

（1）按依據系爭安達保險旅行平安保險契約第2條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司（即被上訴人）依照本契約的約定，給付保險金。前項所謂意外傷害事故指非由疾病引起之外來突發事故」，又依照系爭保險契約所附加之傷害醫療保險給付契約第1條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。…」，而所謂意外傷害事故，係指內在原因以外之一切事故，其事故之發生係為外來性、偶然性、而不可預見，據此，上訴人需證明其右手食指受傷係因外來、偶然、不可預見之意外事故發生，始在系爭保險承保範圍內，否則被上訴人仍不負理賠責任。

（2）上訴人迄今仍無法證明上訴人右手指受傷係因意外所致，雖上訴人提出馬偕紀念醫院急診病歷載稱上訴人早上右手食指被撞到等情，然該部分為主訴欄位，而主訴欄位只是詳實記錄上訴人對醫護人員之陳述而已，上訴人欲以自己告知醫護人員之主訴來證明其主張為真，實不具任何意義，更不具證據價值。又上訴人雖提出馬偕紀念醫院、滋和堂中醫診所、邱世宗中醫診所、雙連家福中醫診所之相關診斷證明書、醫療費用證明，欲證明發生系爭意外事故，惟上開文件僅能證明上訴人96年4月1日下午至馬偕紀念醫院急診時，右手食指關節確實受到傷害，但完全無法證明右手食指受傷係因上訴人所稱之意外事故所致，上訴人之舉證責任未盡，可資確定。

（3）上訴人雖主張被上訴人否認系爭意外事故之發生，應由被上訴人負舉證責任，但意外事故之發生，為上訴人之親身經歷，上訴人請求被上訴人給付保險金，自應就符合保險金給付條件之事實負舉證責任。

（二）上訴人須證明系爭意外事故係發生於旅行期間，始符合系爭保單條款之約定：

（1）系爭保險契約為「旅行平安保險」，故上訴人尚應證明該意外係發生在履行期間，始能符合保單條款之約定，茲旅行平安險所承保者，乃旅行期間之意外，係為分散被保險人於旅行期間內因旅行意外所致之死亡、殘廢、身體傷害、醫療費用之危險而為之保險，故其保險範圍自應限於保險契約有效期間內從事旅行活動所發生之意外事故，而不因契約未明定限於旅行意外而異。蓋旅行平安保險係不分被保險人之年齡、職業等因素，以統一費率計收保險費，而一般傷害保險則須視各級被保險人年齡、職業之不同，分別以不同費率計收保險費，是以，旅行平安保險所承保者，自當限於旅行期間之意外事故，尚不及於旅行期間以外之一般事故。

（2）上訴人主張其於事故發生日前往台北車站搭乘火車至高雄旅遊，在台北火車站下車搬運行李時，不慎造成右手食指受傷，惟上訴人始終無法提出任何有關該次旅遊之交通、住宿訂購資料，亦無任何旅遊計畫證明，顯見上訴人根本沒有要前往高雄旅遊，上訴人之受傷既非意外所致，亦不在旅遊期間，被上訴人自不需給付保險金。

（3）另上訴人提出行政院金融監督管理委員會保險局於98 年7月22日以保局(品)字第09802134750號函為證，而主張系爭保險契約約定之保險事故不以旅行期間所發生之意外傷害事故為限，均得請求理賠云云。然上述函文上載有：「示範條款僅具警示作用，保險契約雙方權益仍依訂約之契約內容而定」，故是否限於旅行期間，仍須以各保險契約保單條款之訂立目的而定，上訴人之主張並不正確。

（三）上訴人提出之醫療費用單據多來自非必要性醫療行為，上訴人無法依其所請給付：查退步言，縱上訴人能證明其食指關節受傷係來自於96年4月1日之意外傷害事故所致，然上訴人提出之醫療費用單據多來自於非必要性醫療行為，蓋邱世宗中醫診所自96年10月即已建議上訴人不需再看診，因中醫已無法為有效治療，惟上訴人仍執意要求邱醫師進行不必要之醫療，期間長達1年半，就診次數更高達上百次，倘上訴人真有心醫治其右手手指受傷，斷不應再持續進行無療效之中醫診療，而考慮進行西醫手術治療，上訴人卻對中醫師建議置之不理，執意採行無必要性之中醫治療，其目的性不言可喻。

（四）上訴人在短期間密集向20多家保險公司投保傷害保險或旅行平安險，顯然超乎常情：

（1）上訴人自認其於95年底至96年間，尤其集中在96年3月至4月間，陸續向20多家保險公司投保意外傷害保險或旅行平安保險，並附加傷害醫療保險，其在短時間內即投保高額醫療險之動機令人質疑，其中關於旅行平安保險部分，據上訴人告知，投保目的僅是為了要進行國內旅遊，國內旅遊之風險性遠低於國外旅遊，為何要如此費時費力同時向多家保險公司投保旅遊平安保險，顯違反常理，動機亦有可議。且上訴人前往就醫之診所均為健保特約醫事機構，允許就診人以健保身分就診，上訴人竟向醫院要求以自費就診，並將醫院開立之自費醫療費用收據向多家保險公司申領保險金，其溢領或詐領保險金意圖昭然若揭

（2）上訴人所投保之傷害醫療保險或旅行平安險均有附加醫療保險，目前醫療保險只要憑診斷證明書及醫療費用收據（原則上不陷於醫療費用收據正本），即得請求保險給付，上訴人利用保險公司給予保戶理賠請求之方便，基於同一事故，反覆向所投保之各保險公司請求保險金，請求之保險金共計達500多萬元，上訴人此種惡意行為破壞保險制度填補損害之初衷，影響保險秩序甚鋸。

（3）上訴人除向被上訴人起訴請求保險金外，亦另訴多家保險公司，上訴人全遭敗訴判決，被上訴人可以提供案號者，多達13件，顯見上訴人之請求於法未合，上訴人之主張全無理由。

（五）並聲明：（1）原告之訴駁回。（2）如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。

三、原審以上訴人所受右手食指關節挫傷併韌帶傷害，並未舉證係因意外傷害事件所致，不符合系爭保險契約約定之保險金給付條件，而為上訴人全部敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，並聲明：（1）原判決廢棄。（2）廢棄部分，被上訴人應給付上訴人200,000元及自97年11月22日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。（3）第一審、第二審訴訟費用由被上訴人負擔。被上訴人則聲明：（1）上訴駁回。

（2 ）第二審訴訟費用由上訴人負擔。

四、兩造不爭執事項：

（1）上訴人於96年3月26日與被上訴人訂立旅行平安保險契約（保單號碼ITATＺ0000000000號），約定身故保險金額為2,000,000元，附加傷害醫療保險之保險金額為200,000元，系爭保險契約存續期間自96年3月26日起至96年4月10日止。

（2）上訴人於96年4月1日下午2時7分許至馬偕紀念醫院台北院區急診，受有右手食指遠端指關節挫傷併韌帶傷害。

（3）上訴人於96年4月3日、10日、17日至馬偕紀念醫院臺北院區骨科門診治療，又於96年4月11日至同年6月4日至滋和堂中醫診所就醫診療37次，嗣又於96年6月27日至97年10月28日至邱世宗中醫診所診療385次。

（4）上訴人於98年3月10日向被上訴人申請理賠系爭保險契約附加傷害醫療保險金，遭被上訴人拒絕。

五、得心證之理由：

（一）查上訴人主張系爭保險契約約定之保險事故已經發生，係以上訴人於96年4月1日上午出門旅遊，至台北火車站因下車提領行李不慎傷及右手食指，致受有右手食指遠端指關節挫傷併韌帶傷害等情，然為被上訴人所否認。則本件首應審究者應為上訴人所受上述傷害是否如上訴人所主張係因意外事故所致，而有系爭保險契約所約定之保險金給付條件成就之事實。

（二）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條有所明文。是民事訴訟應由主張權利者應先負舉證之責，若主張權利者先不能舉證，以證實自己主張之為真實，即應駁回上訴人之請求，而無庸論及相對人之抗辯是否真實或有所瑕疵。

（三）查本件上訴人主張前開傷害係意外事故所致，固提出卷附馬偕紀念醫院出具之診斷證明書、醫療費用繳費證明、滋和堂中醫聯合診所診斷診斷證明書、用藥明細、醫療費用收據、邱世宗中醫診所證明書、用藥明細、醫療費用收據等件為憑。惟查，上開診斷證明書固能證明上訴人確受有上述傷害之事實，而上開醫療費用單據亦固能證明上訴人確有支出醫療費用之事實，均無法遽予推認上訴人所受前開傷害原因確係意外事故所致。而依據卷附馬偕紀念醫院之急診病歷，其上所載主訴原因為：「早上右手指撞到現在疼痛彎曲腫痛厲害」等語，有馬偕紀念醫院之急診病歷在卷可據，然上述病歷記載核與上訴人所主張係因提領行李不慎造成之不盡相符，足證上訴人前開傷害之原因究竟為何，並非明確。況本院審酌上訴人曾陳述於96年4月1日上午預定前往高雄旅遊時，發生前開之傷害，則衡諸情理，上訴人當時若非疼痛難耐，理當按照既定行程南下高雄，又若當時已屬疼痛難耐，無法南下高雄，上訴人卻又遲至當日下午2時許，始前往馬偕紀念醫院急診，依據上開情況證據，益徵上訴人所主張其所受傷害之傷害原因，應非如上訴人所稱係於該日上午，提領行李不慎造成所致。此外，上訴人復未提出其他證據資料證明所受前開傷害係意外事故所致之事實，則依前開舉證責任分配法則之說明，本院自無從為有利於上訴人之認定。

（四）另本院再審酌，上訴人並不爭執其於95年底至96年間，尤其集中在96年3月至4月間，陸續向20多家保險公司投保意外傷害保險或旅行平安保險，並附加傷害醫療保險之事實；又上訴人亦不否認上述就醫之診所均為健保特約醫事機構，允許就診人以健保身分就診，然上訴人曾要求醫院以自費就診，並將醫院開立之自費醫療費用收據向多家保險公司申領保險金之情；查上訴人於短期內即投保高額醫療險，又無具體理由有投保多家保險之必要，且竟捨棄選擇健保支付醫療費用，而以較高金額之自費方式就醫，並據此向多家保險公司請領保險金，則上訴人自應就其所受傷害係意外所致之事實，更應盡舉證責任，否則難免有道德上危險之嫌疑；惟上訴人就此並未能確實舉證，則上訴人主張其於96年4月1日因意外事故致右手食指關節挫傷併韌帶傷害之事實，自屬不能證明，上訴人主張已符合系爭保險契約保險金之給付條件，自無所據。

（五）故綜上所述，上訴人雖受有前開傷害，惟無法證明該傷害係因意外事故所致，則上訴人基於系爭保險契約之法律關係，訴請被上訴人給付保險金200,000元及自97年11月22日起至清償日止，按年息百分之10計算之遲延利息，為無理由，應予駁回。原審據此判決上訴人敗訴，認事用法並無不當。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

六、兩造其餘主張及所提證據，經本院審酌結果，與本院上開論斷無涉或無違，爰不予一一贅述，附此敘明。

七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3 項、第449條第1項、第78條，判決如主文。