臺灣臺北地方法院98年度訴字第280號

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　　　 98年度訴字第280號

原告

高雄市立聯合醫院

法定代理人

丁○○

訴訟代理人

甲○○

被告

一百實業股份有限公司

法定代理人

即清算人

乙○○

訴訟代理人

丙○○

上列當事人間返還不當得利事件，本院於民國98年6月11日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、原告起訴主張：兩造於民國92年10月1日簽訂體外震波碎石醫療合作案契約書（下稱系爭契約），約定由被告提供體外震波碎石儀及其週邊設備供原告醫院收治病患使用，並按收費標準收入（即健保病人依健保給付金額計收，而自費病人比照健保給付金額標準計收）分配報酬，由原告取得51%，被告取得49%，於每月月底結帳，由原告開立即期支票付款，但保險後付所核列之碎石費用剔除額，及由此產生之放大扣除額，依平均報酬分配比例，須從應收帳款中扣除，且倘因保險單位費用給付標準有所增減，應依新修訂給付標準比例調整之。是以，收入來自中央健康保險局（下稱健保局）給付部分，兩造雖按月先行結算，惟日後健保局給付時，如有剔除部分費用或放大扣除額，兩造仍應依51%、49%比例分擔，與原告是否參與醫院卓越計畫無關（原告亦無參加義務）。又健保局高屏分局於95年6月8日函知原告，有關93、94年度之醫院總額支付點值結算及93年度挹注款補付作業完成，經結算確認原告被追扣新臺幣（下同）7,188萬7,101元，而依中央健保局高屏分局91年Q3至94年Q2西醫醫院總額結算點值統計表記載，93 年度第1季門診點值為0.2596、第2季為0.2905、第3季為0.3314，93年度第1、2季之住院點值為1、第3季為0.903，依此點值計算後，被告於93年1月至93年8月間（即93年第1季至第3季，Q1至Q3），應追扣回之住院與門診溢領款項合計為135萬9,083元（即1,358,222＋861＝1,359,083），詎料，原告於96年5月1日發函催告，再於97年8月30日以存證信函催告，皆未獲被告回應，爰依系爭契約第7條第3款、第4款及兩造契約精神與解釋請求被告按比例返還追扣金額，如認先位主張無理，因兩造係約定以健保收費標準、健保局給付額等項為分配報酬之基礎，上開項目既遭健保局追扣，則被告在追扣範圍內之受領，即屬其後欠缺法律上之原因，爰依民法第179條不當得利請求，為此提起本件訴訟等情。並聲明：

㈠被告應給付原告135萬9,083元及自96年5月4日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。

貳、被告抗辯：兩造簽訂之系爭契約，收費標準係依全民健康保險醫療費用支付標準所列「體外震波腎臟碎石術」費用計收（系爭契約並無報酬分配以浮動點值計算之約定），後再由原告收取51%，被告收取49%；於93年1月至93年8月，原告依此原則向健保局申報健保給付，並按點數以每點1元點值計算被告應分配金額，分配予被告。嗣因健保局依93年醫院總額計算總值，當年加入卓越計劃之醫院點值以1點1元計算，未加入卓越計劃醫院則以浮動點值計算，本件原告因未加入卓越計劃，故健保給付金額點值並非原先之1點1元計算，而係以每點0.259579元計算，造成原告於95年被追繳健保費，此部分之損失係因原告未選擇參加卓越計劃之故，非可歸責於被告之事由，自應由原告負擔。又系爭契約第7條第3款所指之「費用剔除額」及「放大扣除額」係指某特定健保醫療費用申請案，於健保局審查時發現申報錯誤醫療費用遭健保局核刪及其擴大處罰時，兩造應依平均報酬分配比例分攤損失，與健保局事後核算浮動點值之追扣款完全無關。遑論，系爭契約業已到期，原告再依系爭契約第7條第3款、第4款之約定為請求，並無理由，且依民法第127條規定，原告請求貨款亦已罹於2年時效等語，資為抗辯。並聲明：駁回原告之訴及其假執行之聲請。

參、兩造不爭執之事項：

一、兩造於92年10月1日簽訂系爭契約時，未考慮浮動點值之相關問題，而係約定由被告提供體外震波碎石儀及其週邊設備供原告醫院收治病患使用，並按收費標準收入【健保病人依「健保醫療費用支付標準所列體外震波腎臟碎石術處置費及所耗用特殊材料電擊棒之材料費金額（下稱健保給付金額）」計收，而自費病人比照健保給付金額標準計收】分配報酬，由原告取得51%，被告取得49%，於每月月底結帳，由原告開具即期支票付予被告，但保險後付所核列之碎石費用剔除額，及由此產生之放大扣除額，依平均報酬分配比例，須從應收帳款中扣除。又倘因保險單位費用給付標準有所增減時，兩造雖同意依新修定給付標準，按系爭契約之分配比例調整之，然所謂「給付標準有所增減」，並不包括「點值」而言，有系爭契約在卷可稽（見本院卷第11頁至17頁、98年6月11日之言詞辯論筆錄）。

二、加入卓越計劃之醫院，點值以1點1元計算；未加入者，則以浮動點值計算。本件原告於93年經健保局通知後，選擇不參加卓越計劃（見98年6月11日之言詞辯論筆錄）。

三、健保局高屏分局於95年6月8日函知原告，93、94年醫院總額支付制度點值結算暨93年挹注款補付作業經確認完成，原告應追扣7,188萬7,101元，而依健保局高屏分局91年Q3至94年Q2西醫醫院總額結算點值統計表記載，93年度第1季門診浮動點值為0.2596、第2季為0.2905、第3季為0.3314（原第1季為0.259579、第2季為0.0000000、第3季為0.0000000，小數點第四位以下四捨五入），93年度第1、2季之住院浮動點值為1（原第1季為1.0000000、第2季為1.0000000，小數點以下四捨五入）、第3季為0.903（原第3季為0.0000000，小數點第四位以下四捨五入）。倘認本件應採取上開浮動點值計算，則原告於93年1月至93年8月間，溢付被告之住院與門診款項合計為135萬9,083元，有中央健康保險局高屏分局95年6月8日健保高屏二字第0950068344號函在卷可稽（見本院卷第18頁至19頁，98年6月11日之言詞辯論筆錄）。

肆、得心證之理由：

一、本件原告起訴主張兩造簽訂系爭契約時，雖約定按收費標準收入分配報酬，由原告收取51%，被告收取49%，惟若本件應以上開浮動點值計算，原告即溢付被告住院與門診病患使用系爭碎石儀之款項，共計135萬9,083元等事實，有系爭契約、中央健康保險局高屏分局95年6月8日健保高屏二字第0950068344號函（均影本）等件為證（見本院卷第11至19頁、98年6月11日之言詞辯論筆錄），且為被告所不爭執，故上開原告主張之事實，自堪信為真實。

二、原告又主張兩造係以健保局給付費用按比例分配為合作之基礎，則依系爭契約第7條第3款、第4款及兩造契約精神與解釋之法律關係，如認先位主張無理，則依不當得利之法律關係，被告應給付原告135萬9,083元等語；被告則以前揭情辭置辯，因此，本件應審究之爭點即為：本件應否採取健保局事後核算之浮動點值，計算93年1月至93年8月間應分配予被告之款項？

㈠、按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第98條定有明文。且解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷之基礎，不能徒拘泥字面或截取書據中一二語，任意推解致失其真意，有最高法院96年度台上字第2631號判決可資參照。本件原告主張因健保局高屏分局於95年6月8日函知原告，93、94年醫院總額門診、住診每點支付金額業已確認，原告應追扣7,188萬7,101元，是原告亦須採取健保局事後核算之浮動點值，重新計算應分配予被告之款項云云。經查，兩造於92年10月1日即簽訂系爭契約，而健保局高屏分局於93年7月間始辦理93年度醫院卓越計畫支付原則，足徵兩造簽約當時，並無浮動點值之相關問題，兩造亦自認簽約時並無考慮浮動點值事項（本院98年6月11日筆錄），則考量兩造於訂系爭契約立時，客觀上所存在之一切情事，兩造於系爭契約第7條第1款、第2款就收費標準及報酬既約定：「收費標準：為健保醫療費用支付標準所列體外震波腎臟碎石術處置費及所耗用特殊材料電擊棒之材料費。㈠自費病人，比照健保給付金額標準計收。㈡健保病人，依健保給付金額計收，若病患要求其他非保險服務項目時，仍比照甲方（即原告）收費標準辦理，其收入歸甲方。」、「報酬分配：甲方按收費標準收入收取51%，乙（即被告）方收取49%。」可知本件不論自費病人、健保病人，收費標準均按健保醫療費用支付標準所列項目金額計收，再以原告收取51%、被告收取49%之比例分配報酬，並無報酬應依浮動點值調整之意。又系爭契約第7條第3款雖約定：「……保險後付所核列之碎石費用剔除額，及由此產生之放大扣除額，依平均報酬分配比例，須從應收帳款中扣除。」然斟酌兩造基於系爭契約內容所欲達成之經濟效果，及所得合理預期之給付目的與契約利益，此應僅指原告申報醫療服務案件，嗣經健保局組成之醫療服務審查委員會（下稱審查委員會）專業審查，而有違反相關法令或醫療品質不符專業認定等不當部分之服務，遭審查委員會不予支付其申報費用，甚至擴大處罰時，兩造仍應按約定之報酬分配比例，分攤該損失而言，尚難據此推論本件兩造有採取健保局事後核算之浮動點值，重新計算應分配予被告款項之合意。況系爭契約第7條第4款雖約定，若因保險單位費用給付標準有所增減時，兩造同意依新修定給付標準，按系爭契約之分配比例調整之。然「給付標準有所增減」係指全民健康保險醫療辦法所規定給付標準表任一項之給付範圍（即健保局支付之點數）有所增減而言，與點值無涉，且為兩造所不爭執，是原告亦不得據此請求依健保局事後核算之浮動點值，重新計算應分配予被告款項。從而，本件依兩造間契約解釋，原告先位主張，並無理由，尚難准許。

㈡、次按無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同，民法第179條定有明文。依此規定，不當得利之成立要件，必須無法律上之原因而受利益，致他人受損害，或雖有法律上原因，而其後已不存在者，且該受利益與受損害之間有因果關係存在。本件原告主張兩造係約定以健保收費標準、健保局給付額等項為分配報酬之基礎，上開項目既遭健保局追扣，則被告在追扣範圍內之受領，即屬其後欠缺法律上之原因云云。查，兩造於系爭契約係約定，自費、健保病人之收費標準均按健保醫療費用支付標準所列項目金額計收，兩造再依比例分配報酬，業如前述，而非以健保局按點值計算後，給付原告之金額為分配基礎，則原告於93年1月至93年8月間，按月開立即期支票付款予被告，被告取得之給付關係即係正當而有法律上原因，原告自無依不當得利規定請求返還之餘地，是原告備位主張，即屬無據。

三、綜上所述，系爭契約之收費標準應按健保醫療費用支付標準所列項目金額計收，兩造再依比例分配報酬，而此期間又無發生健保局不予支付原告申報費用，或給付標準有所增減之情事，因此，被告取得之給付即係正當而有法律上原因，是原告本於系爭契約第7條第3款、第4款、系爭契約精神及依民法第179條後段不當得利之法律關係，請求被告給付原告135萬9,083元及自96年5月4日起至清償日止，按年息5% 計算之利息，核均無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，即失所依附，應併予駁回。

伍、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與本件判決結果無影響，無庸逐一論述，併此敘明。

陸、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條規定，判決如主文。