臺灣臺北地方法院99年度保險字第12號

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　　　99年度保險字第12號

原告

王根賢

訴訟代理人

林森敏律師

訴訟代理人

枋啟民律師

被告

紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司台灣分公司 （原名：美商康健人壽保險股份有限公司台灣分公司）

法定代理人

漢格蘭

訴訟代理人

黃靜嘉律師

　　　　　　楊佩怡律師

上列當事人間給付保險金事件，本院於中華民國99年3 月16日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1 項第3 款定有明文。原告起訴原聲明請求自民國97年12月12日起算之遲延利息，嗣於訴狀送達後之99年1 月20日，將遲延利息之請求減縮自97年12月26日起算，迨至99年3月16日再擴張自97年12月12日起算，核屬擴張或減縮應受判決事項之聲明，按之上開規定，其所為之減縮、擴張，應予准許。

二、原告起訴主張：其於95年6 月28日，以本人為要保人、被保險人，與被告（原名：美商康健人壽保險股份有限公司台灣分公司）簽訂保險契約，投保「康健人壽55得利生存保險PUG 」、「康健人壽團體傷害保險GPE 」「康健人壽團體住院補償保險GHE 」保險（保單號碼：TWA0000000），約定團體住院補償保險之實際投保日額為新臺幣（下同）3,000 元，被保險人於契約有效期間，因傷害或疾病經合格醫師診斷必須住院治療者，由被告依實際投保日額、實際住院日數給付「每日住院補償金」，並依實際投保日額2 分之1 、實際住院日數給付「每日居家療養費用補償金」，但每次住院補償金、每日居家療養補償金之給付最高以90日為限，被保險人如因腦血管疾病、慢性肝病及肝硬化、高血壓性疾病，經醫師診斷必須住院施行手術者，被告另依據每日住院補償金（依實際投保日額×實際住院日數）之一百倍給付「特定疾病手術補償金」。原告嗣於系爭住院補償保險契約有效期間，經診斷首次罹患原發性肝惡性腫瘤、慢性肝炎、肝硬化、B型病毒肝炎，旋於97年11月21日至97年12月1 日（計11 日）住院治療，並於97年11月24日接受肝腫瘤切除手術，依上開約定，被告應給付原告「每日住院補償金」33,000元、「每日居家療養費用補償金」16,500元、「特定疾病手術補償金」330 萬元，原告於97年12月10日備齊所需文件申請理賠，被告除給付「每日住院補償金」33,000元、「每日居家療養費用補償金」16,500元外，就「特定疾病手術補償金」，僅按原告實際投保日額之100 倍給付30萬元，然被告應給付之「特定疾病手術補償金」應按保險給付表所載每日住院補償金之100 倍計算，被告尚餘300 萬元未為給付，爰依保險契約之法律關係，請求被告給付「特定疾病手術補償金」300 萬元，及自被告拒絕理賠之日即97年12月12日起算按年息10% 計算之遲延利息等語。並聲明：㈠被告應給付原告300萬元，及自97年12月12日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。

三、被告抗辯：所謂「特定疾病手術補償金」係指被保險人於系爭住院補償保險契約有效期間內，因腦血管疾病、慢性肝病及肝硬化、高血壓性疾病，經醫師診斷必須住院施行手術者，被告依據保險給付表所載「每日住院補償金額」之100 倍所為之給付，原告投保之「團體住院補償保險GHE 保險日額3,000 元」，其「每日住院補償金額」為3,000 元，則其因慢性肝病等疾病住院切除肝腫瘤手術，所得請求之「特定疾病手術補償金」應為每日3,000 元×100 倍即30萬元無誤。蓋「住院補償金」、「特定疾病手術補償金」係屬不同之給付項目，「住院補償金」須按住院日數計算，「特定疾病手術補償金」則與住院日數無關，僅需按投保日額×100 倍計算即可，兩者計算標準有別，不生定義不清或解釋有疑義之問題，尚無適用保險法第54條第2 項、消費者保護法第11條第2 項規定之餘地，凡此，亦經財團法人保險事業發展中心為相同之認定。原告主張「特定疾病手術補償金」應再乘以住院日數，係將「住院補償金」與」與「特定疾病手術補償金」之理賠計算方式混為一談，核與系爭住院補償保險契約約定相違，自不足採等語。並聲明：㈠駁回原告之訴及假執行之聲請。㈡如受不利之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

四、兩造不爭執之事項：

㈠原告於95年6 月28日，以本人為要保人、被保險人，與被告（原名：美商康健人壽保險股份有限公司台灣分公司）簽訂保險契約，投保「康健人壽55得利生存保險PUG 」、「康健人壽團體傷害保險GPE 」「康健人壽團體住院補償保險GHE」保險（保單號碼：TWA0000000）（本院卷一第20-25 頁）。

㈡原告於系爭團體住院補償保險之實際投保日額為3,000 元，其於契約有效期間，因傷害或疾病經合格醫師診斷必須住院治療者，由被告依實際投保日額、實際住院日數給付「每日住院補償金」，並依實際投保日額2 分之1 、實際住院日數給付「每日居家療養費用補償金」，但每次住院補償金、每日居家療養補償金之給付最高以90日為限，原告如因腦血管疾病、慢性肝病及肝硬化、高血壓性疾病，經醫師診斷必須住院施行手術者，被告另依據「每日住院補償金額」之一百倍給付「特定疾病手術補償金」（本院卷一第25頁）。

㈢原告於系爭住院補償保險契約有效期間，經診斷首次罹患原發性肝惡性腫瘤、慢性肝炎、肝硬化、B 型病毒肝炎，於97年11月21日至97年12月1 日（計11日）住院治療，並於97年11月24日接受肝腫瘤切除手術（本院卷一第31頁）。

㈣原告於97年12月10日申請理賠，被告給付「每日住院補償金」33,000元、「每日居家療養費用補償金」16,500元，「特定疾病手術補償金」30萬元予原告，就「特定疾病手術補償金」超過30萬元之部分拒絕理賠（本院卷一第32頁）。

五、得心證之理由：原告主張「特定疾病手術補償金」應按實際投保日額×住院日數×100 倍計算，為被告所否認，並以前詞置辯，是本件所應審究者為：㈠系爭「特定疾病手術補償金」之給付有無保險法第54條第2 項、消費者保護法第11條第2 項規定之適用？㈡計算系爭「特定疾病手術補償金」時，應否乘以實際住院日數？㈢原告得請求之「特定疾病手術補償金」為何？

㈣原告得否請求自97年12月12日起算之遲延利息？茲論述如下：

㈠系爭「特定疾病手術補償金」之給付有無保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2 項規定之適用？系爭住院補償保險契約「特定疾病手術補償金」約定條款載明「特定疾病手術補償金」之給付，係依據「保險給付表」所載「每日住院補償金額」之一百倍計算，有系爭住院補償保險重要內容摘要（GHE ）在卷可稽（本院卷一第25頁）。而被告交付之保險資料，除系爭住院補償保險重要內容摘要（GHE ）列載之保險給付表外，並無其他保險給付表，該保險給付表除「核保內容」項下列有「每日住院補償金」之項目外，並無關於「每日住院補償金額」之記載，亦有原告所提之保險資料附卷足憑（本院卷一第17-30 頁）。被告交付之保險資料所附保險給付表既無關於「每日住院補償金額」之記載，其「特定疾病手術補償金」約定條款所謂之「保險給付表」所載之「每日住院補償金額」為何即有不明，於計算「特定疾病手術補償金」時，自有探求當事人真意予以解釋之必要，如有疑義，並應依保險法第54條第2 項、消費者保護法第11條第2 項規定為有利於被保險人即原告之解釋，被告抗辯系爭住院補償保險契約不生定義不清或解釋有疑義之問題，無保險法第54條第2 項、消費者保護法第11條第2項規定之適用等語，尚不足採。

㈡計算系爭「特定疾病手術補償金」時，應否乘以實際住院日數？按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋。保險法第54條第2 項、消費者保護法第11條第2 項定有明文。系爭住院補償保險重要內容摘要（GHE ）「特定疾病手術補償金」約定條款記載：「本公司（按即被告）將依據『保險給付表』所載『每日住院補償金額』之一百倍給付『特定疾病手術補償金』」，而該段文字下方即列載「康健人壽團體住院補償保險給付表」，有系爭住院補償保險重要內容摘要（GHE ）可憑（本院卷一第25頁），由是觀之，「特定疾病手術補償金」約定條款所謂之「保險給付表」應指列載於下方之「康健人壽團體住院補償保險給付表」。茲因該保險給付表並無「每日住院補償金額」之記載，兩造就所謂之「每日住院補償金額」是否即為該保險給付表列載之「每日住院補償金」一節，互有爭執，存有疑義，按之上開規定，應作有利於被保險人即原告之解釋為原則。就此，被告固抗辯「特定疾病手術補償金」約定條款所記載者為「每日住院補償金額」，非「每日住院補償金」，原告所投保者為「團體住院補償保險GHE 保險日額3,000 元」，其「每日住院補償金額」為3,000 元等語，並提出康健人壽團體特定疾病手術補償金批註條款（樣本）（含記載「每日住院補償金額3,000 元整」之保險給付表）為證（本院卷一第47-48 頁）。惟查：被告並未將上開康健人壽團體特定疾病手術補償金批註條款（樣本）（含記載「每日住院補償金額3,000 元整」之保險給付表）交付原告，為被告所是認（本院卷二第12頁）。而被告所交付之保險資料，除系爭住院補償保險重要內容摘要（GHE ）列載之保險給付表外，並無其他保險給付表，更無關於「每日住院補償金額3,000 元整」之記載，被告所謂之每日住院補償金額3,000 元實為該保險給付表列載之實際投保日額，觀諸原告所提之保險資料亦明（本院卷一第17-30頁）。被告交付之保險資料既僅系爭住院補償保險重要內容摘要（GHE ）列載之保險給付表，該保險給付表即為原告唯一認知之保險給付表，而被告所謂之每日住院補償金3,000元實為該保險給付表所列之「實際投保日額」，其訂定之定型化條款捨「實際投保日額」之文字，而使用與該保險給付表所列「每日住院補償金」（實際投保日額×實際住院天數）意義相近甚或相同之「每日住院補償金額」（按：被告給付之「每日住院補償金」金額亦可稱之為「每日住院補償金額），致所謂之「每日住院補償金額」為何存有疑義，倘將該「每日住院補償金額」解為係住院補償保險重要內容摘要（GHE ）列載保險給付表上之「實際投保日額」，或被告未交付原告之康健人壽團體特定疾病手術補償金批註條款（樣本）所附保險給付表上之「每日住院補償金額」，顯然非被保險人即原告所得預期，且因未計算實際住院日數而對被保險人即原告有重大之不利益，於此情形，自應為有利於被保險人即原告之解釋。亦即系爭「特定疾病手術補償金」約定條款所指之「每日住院補償金額」即為住院補償保險重要內容摘要（GHE ）保險給付表上之「每日住院補償金」，「特定疾病手術補償金」則指「每日住院補償金」之一百倍，該保險給付表所列之「每日住院補償金」既係「依實際投保日額×實際住院天數」，則「特定疾病手術補償金」應按「實際投保日額×實際住院天數×100 倍」計算，被告抗辯原告「每日住院補償金額」為3,000 元，其「特定疾病手術補償金」為3,000 元之一百倍，毋庸乘以實際住院日數，尚不足採。

㈢原告得請求之「特定疾病手術補償金」為何？原告於系爭住院補償保險契約有效期間，經診斷首次罹患原發性肝惡性腫瘤、慢性肝炎、肝硬化、B 型病毒肝炎，於97年11月21日至97年12月1 日（計11日）住院治療，並於97年11月24日接受肝腫瘤切除手術，有診斷證明書附卷可憑（本院卷一第31頁），而被保險人即原告得請求之「特定疾病手術補償金」應按「實際投保日額×實際住院天數×100 倍」計算，復如前述，則原告得請求之「特定疾病手術補償金」計330 萬元（3,000 ×11×100 ＝3,300,000 ），扣除被告前已給付之30萬元，被告尚應給付原告「特定疾病手術補償金」300 萬元（3,300,000 －300,000 ＝3,000,000 ）。

㈣原告得否請求自97年12月12日起算之遲延利息？按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1 分。保險法第34條定有明文。原告於97年12月10日申請理賠，惟被告就「特定疾病手術補償金」超過30萬元之部分拒絕理賠，有理賠通知書附卷可憑（本院卷一第32頁），依上開規定，被告應自接到理賠申請通知後第16日即97年12月26日起始負遲延責任，則原告關於遲延利息之請求，應自97年12月26日起算，原告請求自97年12月12日起算之遲延利息，於法無據，其超過部分，不應准許。

㈤綜上，關於系爭「特定疾病手術補償金」之給付應為有利於原告之解釋，其約定條款所指之「每日住院補償金額」應解為係系爭住院補償保險重要內容摘要（GHE ）保險給付表列載之「每日住院補償金」，其「特定疾病手術補償金」應按「實際投保日額×實際住院天數×100 倍」計算，則原告所得請求之「特定疾病手術補償金」計330 萬元，扣除被告前已給付之30萬元，被告尚應給付300 萬元，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付「特定疾病手術補償金」300 萬元，及自97年12月26日起算按年息10% 計算之遲延利息，洵屬正當，應予准許，逾此範圍遲延利息之請求，核非有據，不應准許。

六、從而，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付300 萬元，及自97年12月26日起至清償日止，按年息10% 計算之利息，為有理由，應予准許。逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。

七、兩造均陳明願供擔保，聲請宣告假執行及免為假執行，就原告勝訴部分，經核均無不合，爰分別酌定相當擔保金額，予以准許。至原告敗訴部分，假執行之聲請，失所附麗，應併予駁回。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與本件判決結果不生影響，爰不另一一論述，併予敘明。

九、結論：本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第390 條第2 項、第392 條第2 項，判決如主文。