臺灣臺北地方法院99年度保險字第129號

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　　 99年度保險字第129號

原告

廖啟東

原告

林曉貞

上二人共同訴訟代理人

謝新平律師

被告

國華人壽保險股份有限公司

法定代理人

接管人財團法人保險安定基金

被告

紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司台灣分公司

法定代理人

朱立明

被告

泰安產物保險股份有限公司

法定代理人

李季松

被告

美商安達保險股份有限公司台灣分公司

法定代理人

張嘉麟

被告

蘇黎世產物保險股份有限公司

法定代理人

王傳通

上五人共同訴訟代理人

景熙焱律師

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國101年6月14日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序方面：被告國華人壽保險股份有限公司現已由接管人財團法人保險安定基金接管，嗣於民國101年6月21日具狀聲明承受訴訟，經核並無不合，應予准許。

貳、實體方面：

一、原告主張略以：

㈠原告廖啟東與林曉貞為夫妻，經營古董生意，平日經常出國，因此分別陸續投保被告國華人壽保險股份有限公司（以下簡稱「國華人壽」）、被告紐西蘭康健人壽保險股份有限公司（以下簡稱「康健人壽」）、被告泰安產物保險股份有限公司（以下簡稱「泰安產險」）、被告美商安達保險股份有限公司臺灣分公司（以下簡稱「安達保險」）及被告蘇黎世產物保險股份有限公司（以下簡稱「蘇黎世產險」）等5家保險公司之意外險，並均簽立保險契約為證。原告夫妻於民國98年5月13日前往大陸地區，未料於98年5月15日下午6時許，由大陸籍司機騎乘出租摩托車後載原告2人，在廣東省陽西縣沿325國道往沙扒方向行進時，於35公里處發生翻車事故，造成原告2人嚴重受傷，經送往陽西縣人民醫院救治後，住院治療48天始出院。原告兩人曾據此保險事故向保險公司請領保險金，但除訴外人南山人壽保險股份有限公司賠付原告廖啟東新臺幣（下同）312,913元，賠付原告林曉貞136,527元外，被告5家保險公司均拒絕賠償。依據兩造保險契約所載，被告國華人壽公司依新終身壽險應給付原告廖啟東日額型住院48日，每日4,100元，共計196,800元，及醫療實支實付74,299元，合計271,099元；另給付原告林曉貞日額型住院48日，每日2,850元，共計136,800元，醫療實支實付77,145元，合計213,945元。被告康健人壽公司應依康健人壽55得利生存保險PUA之住院醫療附約，給付原告廖啟東住院每日4,500元，48日共216,000元，及給付原告林曉貞住院每日7,500元，共計360,000元。被告泰安產險公司應依個人傷害險，給付原告廖啟東日額型住院每日8,000元，48 日共384,000元，醫療實支實付74,299元，共計458,299元；另給付原告林曉貞日額型住院每日8,000元，48日共384,000元，醫療實支實付77,145元，共計461,145元。被告安達保險公司應依個人傷害保險，給付原告廖啟東日額型住院48日，每日3,000元，共計144,000元，另給付原告林曉貞日額型住院48日，每日3,000元，共計144,000元。被告蘇黎世產險公司則應依意外身故殘廢保險，給付日額型住院每日2,000元，出院賠付每日1,000元，48日共計144,000元，醫療實支實付74,299元，共計218,299元；另給付原告林曉貞日額型住院每日2,000元，出院賠付每日1,000元，48日共計144,000元，醫療實支實付77,145元，共計221,145元。爰依保險法律關係請求被告等5家公司給付前揭保險金等語。

㈡並聲明：

⒈被告國華人壽公司應給付原告廖啟東271,099元，及原告林曉貞213,945元，及各自起訴狀繕本送達翌日起清償日止，按週年利率5﹪計算之利息。

⒉被告康健人壽公司應給付原告廖啟東216,000元，及原告林曉貞360,000元，及各自起訴狀繕本送達翌日起清償日止，按週年利率5﹪計算之利息。

⒊被告泰安產險公司應給付原告廖啟東458,299元，及原告林曉貞461,145元，及各自起訴狀繕本送達翌日起清償日止，按週年利率5﹪計算之利息。

⒋被告安達保險公司應給付原告廖啟東144,000元，及原告林曉貞144,000元，及各自起訴狀繕本送達翌日起清償日止，按週年利率5﹪計算之利息。

⒌被告蘇黎世產險公司應給付原告廖啟東218,299元，及原告林曉貞221,145元，及各自起訴狀繕本送達翌日起清償日止，按週年利率5﹪計算之利息。

⒍原告願供擔保請准宣告假執行。

二、被告抗辯均以：

㈠原告主張其等於98年5月15日下午6時許，由大陸籍司機騎乘出租摩托車後載其等2人，在廣東省陽西縣沿325國道往沙扒方向行進時，於35公里處發生翻車事故，造成其等2人嚴重受傷，經送往陽西縣人民醫院救治後，住院治療48天始出院等節（以下簡稱「保險事故」），被告均否認之。因廣東省陽西縣98年5月16日當地公安或交警均無原告所稱之保險事故發生，而原告提出之事故證明，並無事故車輛車號、司機姓名，無法證明確有保險事故發生。另依據法務部函轉廣東省陽江市中級人民法院101年3月16日調查取證情況說明所載，其引述交通事故發生之時間為98年5月16日下午，與原告主張保險事故發生於98年5月15日下午6時許，顯有不同。另原告提出之事故證明亦記載交通事故發生時間為98年5月15日下午6時許，亦與廣東省陽江市中級人民法院引述陽西縣公安局交通大隊所稱之時間不同。如以98年5月16日下午6時為交通事故真正發生之時間，何以陽西縣人民醫院一般護理紀錄單記載原告於98年5月16日下午5時40分步入病房，診斷為腦震盪，則原告於交通事故發生前即步入醫院之情形，實屬難以想像。又陽江市中級法院所引述公安大隊之調查，僅係依據報案人鄭日平之陳述，並無任何證據或筆錄或照片可資佐證。且該交通事故之摩托車由何人騎乘、事故現場何在均無紀錄，醫院檢查過程中亦未發現有外傷傷口或骨折等交通事故所可能產生之體傷，原告係自行步入醫院後進行身體檢查，並無醫療行為，難認有因交通事故之發生而有住院治療之必要。

㈡原告提出之陽西縣人民醫院診斷證明書雖記載：「腦震盪、全身多處XX（無法確認）」，但依原告提出之住院收費單據所載，原告廖啟東僅於98年5月17日作過CT腦部電腦斷層掃瞄、X光腹部立位檢查、心電圖、血液細胞檢查，於98年6月24日作過血梅檢查、血、電解質檢查、血糖、甘油三酯、膽固醇檢查、尿素、氮、尿酸、白蛋白檢查及血液細胞檢查等，而原告林曉貞則於98年5月17日作過CT腦部電腦斷層掃瞄、X 光腹部立位檢查、心電圖、子宮CT掃瞄，於98年6月24日作過血梅檢查、血糖、甘油三酯、尿素、氮、尿酸、白蛋白檢查及血液細胞檢查等，多屬一般體檢之生化檢驗，並無積極之醫療行為。且98年5月17日之電腦斷層掃瞄已確定兩造顱內未見外傷性病變、顱骨未見骨折，胸部CT平掃未見明顯外傷性病變，另原告林曉貞之報告尚加註：「上腹部CT平掃未見明顯外傷性病變」，X光檢查「片中所見肋骨未見骨折症」，均足以證明原告2人身體狀況良好，生命跡象平穩，並未受傷，何需住院治療。故本件實際上並無保險事故發生，原告請求被告給付保險金，顯然無據。況臺灣大學附設醫學院外科主治醫師黃勝堅醫師於93年11月之台大醫網中撰文表示：「若昏迷指數為15分意識清楚，病人只有頭皮傷、輕微頭痛、頭暈，只需觀察即可，不需接受電腦斷層掃瞄」、「如果電腦斷層檢查結果呈現正常，而且無合併其他問題，則觀察6至12小時後即可離院」。縱使確有交通事故發生，然原告當時意識清醒，根本無需住院或做電腦斷層掃瞄，即可放心回家，豈有住院高達48日之理。可見原告請求之住院日額給付，亦非必須，被告無庸給付。

㈢縱本件確有保險事故發生，惟原告請求保險金之計算方式，亦有錯誤。原告請求被告國華人壽公司給付保險金部分，被告國華人壽依據原告提出之醫療費用收據及住院48日核算結果，原告廖啟東應請求221,757元，原告林曉貞應請求215,614元（人民幣兌換新臺幣匯率依照98年8月27日提出申請日之匯率為1比4.8156計算）。另原告請求被告泰安產險公司給付保險金部分，依據雙方契約條款之約定，如未使用全民健康保險，醫療費用實支實付部分應按65折計算，故原告廖啟東應請求432,294元（384,000＋74,299×0.65＝432,294），另原告林曉貞應請求434,144元（384,000＋77,145×0.65＝434,144）。又原告請求被告蘇黎世產險公司給付保險金部分，原告廖啟東應請求按住院48日，每日2,000元計算，共計96,000元，及出院慰問金2,000元，及出院療養金48日，每日1,000元計算，共計48,000元，及醫療費用人民幣15,479元按匯率1比4.80690計算，共計74,406元，但因未使用全民健康保險，醫療費用實支實付部分應按65折計算，故醫療費用為48,364元（74,406×0.65＝48,364），合計194,364元（96,000＋2,000＋48,000＋48,364＝194,364）。而林曉貞則應請求按住院48日，每日2,000元計算，共計96,000元，及出院慰問金2,000元，及出院療養金48日，每日1,000元計算，共計48,000元，及醫療費用人民幣16,072元按匯率1比4.80690計算，共計77,258元，但因未使用全民健康保險，醫療費用實支實付部分應按65折計算，故醫療費用為50,218元（77,258×0.65＝50,218），合計196,218元（96,000＋2,000＋48,000＋50,218＝196,218）。故原告請求保險金之金額，亦有錯誤等語，資為抗辯。

㈣並聲明：

⒈原告之訴駁回。

⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本件兩造不爭執事項：

㈠原告廖啟東、林曉貞與被告國華人壽公司訂有「新終身壽險契約」各1件，此有該契約各1件附卷可稽（見本院卷第9至14頁、第22至24頁）。

㈡原告廖啟東、林曉貞與被告康健人壽公司訂有「康健人壽55得利生存保險PUA契約」各1件，此有保單明細及保險契約各1 件存卷可證（見本院卷第15至18頁、第25至26頁）。

㈢原告廖啟東、林曉貞與被告泰安產險公司訂有「個人責任保險契約」各1件，此有個人責任保險保險單各1件存卷可稽（見本院卷第19頁、第27頁）。

㈣原告廖啟東、林曉貞與被告安達保險公司簽有「個人傷害保險契約」各1件，此有保險單個1紙存卷供參（見本院卷第20頁、第28頁）

㈤原告廖啟東、林曉貞與被告蘇黎世產險公司訂有「個人傷害保險契約」各1件，此有個人傷害保險保險單個1件存卷供參（見本院卷第21頁、第29頁）。

四、兩造爭點及本院得心證之理由：本件經依民事訴訟法第270條之1第1項第3款規定，整理爭點並協議簡化爭點後，僅就兩造之爭執點及本院判斷，分述如下：

㈠原告廖啟東、林曉貞主張渠等於98年5月15日下午6時許，由大陸籍司機騎乘出租摩托車搭載渠等二人，在廣東省陽西縣沿325國道往沙扒方向35公里處發生翻車事故，造成渠等受傷，前往陽西縣人民醫院治療，兩人均各住院48天，是否為真實？原告廖啟東、林曉貞主張渠等於98年5月15日下午6時許，由大陸籍司機騎乘出租摩托車搭載渠等二人，在廣東省陽西縣沿325國道往沙扒方向35公里處發生翻車事故，造成渠等受傷，前往陽西縣人民醫院治療，兩人住院各48天等節，業據原告提出經廣東省陽西縣公證處公證之事故證明1紙、陽西縣人民醫院診斷證明2紙及廣東省醫療機構住院收費收據2紙為證（見本院卷第30至43頁）。本院並依被告之聲請，委託法務部向廣東省陽西縣詢問當地公安或交警是否有受理本件交通事故之報案紀錄，經法務部函轉廣東省陽江市中級人民法院之函覆稱：「我院於2012年2月21日到廣東省陽西縣公安局調查，該局沒有2009年5月15日或16日廖啟東及林曉貞交通事故的報案紀錄。同日，又到廣東省陽西縣公安局交通警察大隊調查2009年5月15日或16日廖啟東及林曉貞交通事故的報案紀錄，但該大隊稱事後調查清楚再作答復。2012年2 月27日，廣東省陽西縣公安局交通警察大隊向我院做出了「關於廖啟東、林曉貞交通事故案報警情況復函」，該復函載明：「2009年5月16日下午，廖啟東、林曉貞的朋友鄭日平到我對辦公室向我對值班民警口頭報警，稱其朋友廖啟東、林曉貞於2009年5月16日下午乘搭三輪摩托車由陽西縣城往沙扒鎮的途中發生翻車，造成廖啟東、林曉貞兩人受傷的交通事故。經我隊調查，情況屬實」，此有法務部檢附該院回覆之調查取證情況說明1件附卷可稽（見本院卷第165至169 頁）。雖被告辯稱該調查取證情況說明所載之交通事故發生時間為98年5月16日下午，與原告主張保險事故發生於98年5月15日下午6時許，及原告提出之事故證明記載交通事故發生時間為98年5月15日下午6時許，均有1日之差距，且該調查取證情況說明引述公安大隊之調查，僅係依據報案人鄭日平之陳述，並無任何證據或筆錄或照片可資佐證，而否認有系爭保險事故之發生。然該調查取證情況說明既經廣東省陽江市中級人民法院向陽西縣公安局交通警察大隊詢問後做出，而被告亦未提出有何不可採信之具體證據，自可信為真實。且原告確於98年5月16日前往陽西縣人民醫院治療住院，此亦有被告提出之原告該院病歷影本各1件為證（見本院卷第103至124頁），可見被告亦不否認原告於98年5月16日下午前往陽西縣人民醫院就醫之事實。僅該調查取證情況說明雖記載：「2009年5月16日下午，廖啟東、林曉貞的朋友鄭日平到我對辦公室向我對值班民警口頭報警，稱其朋友廖啟東、林曉貞於2009年5月16日下午乘搭三輪摩托車由陽西縣城往沙扒鎮的途中發生翻車，造成廖啟東、林曉貞兩人受傷的交通事故。經我隊調查，情況屬實」，但其檢附之「關於廖啟東、林曉貞交通事故案報警情況復函」係記載：「2009年5月16日下午，廖啟東、林曉貞的朋友鄭日平到我對辦公室向我對值班民警口頭報警，稱其朋友廖啟東、林曉貞於2009年5月15日下午乘搭三輪摩托車由陽西縣城往沙扒鎮的途中發生翻車，造成廖啟東、林曉貞兩人受傷的交通事故」，該調查取證情況說明似有誤載陽西縣公安局交通警察大隊函覆之事故發生日期之情形。可見原告廖啟東、林曉貞應係於99年5月15日下午6時許發生交通事故，於98年5月16日下午前往陽西縣人民醫院治療。至被告辯稱該調查取證情況說明引述公安大隊之調查，僅係依據報案人鄭日平之陳述，並無任何證據或筆錄或照片可資佐證。惟原告既係於事發後翌日方委託友人報案，則無證據、筆錄或照片留存，亦非全無可能。準此，原告主張渠等於98年5月15日下午6時許，在廣東省陽西縣沿325國道往沙扒方向35公里處發生翻車事故，造成渠等受傷，經往陽西人民醫院治療，兩人住院各48天等節，應屬真實而可採信。

㈡如原告廖啟東、林曉貞確實在系爭保險事故中受傷，其傷勢為何？是否皆需住院治療48天？原告主張其因系爭保險事故受有腦震盪及全身多處挫傷，需住院治療48天，固據渠等提出陽西縣人民醫院診斷證明書2紙為證。然查，依被告提出原告未爭執之之陽西縣人民醫院CT檢查報告書所載，原告廖啟東於98年5月17日接受電腦斷層掃瞄後，顱內未見外傷性病變，顱骨未見骨折，胸部CT平掃未見明顯外傷性病變，另原告林曉貞於同日接受電腦斷層掃瞄後，顱內亦未見外傷性病變、顱骨未見骨折，胸部CT平掃未見明顯外傷性病變，上腹部CT平掃未見明顯外傷性病變，此有該檢查報告書各1件存卷可稽（見本院卷第103頁、第114頁）。且依被告提出之原告未爭執之陽西縣人民醫院一般護理紀錄單所載，原告廖啟東於98年5月16日下午5時40分步行送入醫院後當日即住院，但除留取大小便及血液進行生化檢查外，自98年5月18日起至98年7月2日出院日止，生命體徵均正常、平穩，僅自訴輕度頭暈、頭痛，即繼續按醫囑給予治療，原告林曉貞部分亦同，此有該一般護理紀錄單各1件在卷可憑（見本院卷第111至113頁、第122至124頁）。則由一般護理紀錄單之內容觀之，原告2人於98年5月16日下午5時許自行步入醫院後，隨即接受血液、大小便檢體採樣檢驗，住院翌日即98年5月17日接受電腦斷層掃瞄，發現並無異狀後，依其記載之傷勢，已可出院返家休養，實無其餘住院治療47天之必要。故被告辯稱然原告當時意識清醒，無需住院即可返家，並無住院高達48日之理，尚非全然無據。惟原告提出之保險契約，僅記載住院係指經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，而其住院費用補償係按實際住院日數計算，並未約定須為必要之住院日數，是原告請求按實際住院日數48日給付保險金，仍屬有理。

㈢原告等依各保險契約之約定，請求被告等各賠償保險金，有無理由？若有理由，金額分別為若干？系爭保險事故確有發生，原告依據保險契約請求被告給付保險金，確屬有據，惟原告得請求之保險金金額，則分別計算如下：

⒈被告國華人壽公司部分：原告主張被告國華人壽公司依新終身壽險應給付原告廖啟東日額型住院48日，每日4,100元，共計196,800元，及醫療實支實付74,299元，合計271,099元；另給付原告林曉貞日額型住院48日，每日2,850元，共計136,800元，醫療實支實付77,145元，合計213,945元。惟被告國華人壽公司辯稱原告廖啟東應請求221,757元，原告林曉貞應請求215,614元，並提出理賠給付審核書2件為證（見本院卷第101至102頁），而原告對於被告之抗辯，並未予以爭執，故原告請求被告國華人壽公司給付原告廖啟東221,757元，及給付原告林曉貞215,614元，應屬有理。

⒉被告康健人壽公司部分：原告主張被被告康健人壽公司應依康健人壽55得利生存保險PUA之住院醫療附約，給付原告廖啟東住院每日4,500元，48日共216,000元，及給付原告林曉貞住院每日7,500元，共計360,000元。被告康健人壽公司對此部分並未爭執，故原告請求被告康健人壽公司給付原告廖啟東216,000元，及給付原告林曉貞360,000元，應屬可採。

⒊被告泰安產險公司部分：原告主張被告泰安產險公司應依個人傷害險，給付原告廖啟東日額型住院每日8,000元，48日共384,000元，醫療實支實付74,299元，共計458,299元；另給付原告林曉貞日額型住院每日8,000元，48日共384,000元，醫療實支實付77,145元，共計461,145元。惟被告泰安產險公司辯稱依據雙方契約條款之約定，如未使用全民健康保險，醫療費用實支實付部分應按65折計算，故原告廖啟東應請求432,294元（384,000＋74,299×0.65＝432,294），另原告林曉貞應請求434,144元（384,000＋77,145×0.65＝434,144），原告對於被告之抗辯亦未爭執，則原告請求被告泰安保險公司給付原告廖啟東432,294元，及給付原告林曉貞434,144元，應屬有理。

⒋被告安達保險公司部分：原告主張被告安達保險公司應依個人傷害保險，給付原告廖啟東日額型住院48日，每日3,000元，共計144,000元，另給付原告林曉貞日額型住院48日，每日3,000元，共計144,000元，被告就其金額並未抗辯，故原告請求被告安達保險公司給付原告廖啟東144,000元，及給付原告林曉貞144,000元，亦屬有理。

⒌被告蘇黎世產險公司部分：原告主張被告蘇黎世產險公司則應依意外身故殘廢保險，給付日額型住院每日2,000元，出院賠付每日1,000元，48日共計144,000元，醫療實支實付74,299元，共計218,299元；另給付原告林曉貞日額型住院每日2,000元，出院賠付每日1,000元，48日共計144,000元，醫療實支實付77,145元，共計221,145元。惟依原告提出之個人傷害保險保險單所載，原告廖啟東保險期間係自98年7月2日午夜12時起至99年7月2日午夜12時止，而原告林曉貞保險期間則係自98年7月3日午夜12時起至99年7月3日午夜12時止，此有該個人傷害保險保險單2紙為證（見本院卷第21頁、第29頁），而系爭保險事故係於98年5月15日發生，顯然不在保險期間之內，不符合給付保險金請求之條件，故原告請求被告蘇黎世產險公司給付保險金部分，並無理由。

五、綜上所述，原告主張依保險法律關係請求被告被告國華人壽公司給付原告廖啟東221,757元，及給付原告林曉貞215,614元，及請求被告康健人壽給付原告廖啟東216,000元，及給付原告林曉貞共計360,000元，及請求被告泰安保險公司給付原告廖啟東432,294元，及給付原告林曉貞434,144元，及請求安達保險公司給付原告廖啟東144,000元，及給付原告林曉貞144,000元，均有理由，逾此部分則屬無據。從而，原告聲明請求：㈠被告國華人壽公司給付原告廖啟東221,757元，及給付原告林曉貞215,614元，及各自起訴狀繕本送達翌日即99年10月12日起至清償日止，按週年利率5﹪計算之利息，及㈡康健人壽給付原告廖啟東216,000元，及給付原告林曉貞共計360,000元，及各自起訴狀繕本送達翌日即99年10月12日起至清償日止，按週年利率5﹪計算之利息，及㈢被告泰安保險公司給付原告廖啟東432,294元，及給付原告林曉貞434,144元，及各自起訴狀繕本送達翌日即99年10月12日起至清償日止，按週年利率5﹪計算之利息，及㈣被告安達保險公司給付原告廖啟東144,000元，及給付原告林曉貞144,000元，及各自起訴狀繕本送達翌日即99年10月12日起至清償日止，按週年利率5﹪計算之利息，為有理由，應予准許，至逾此範圍之請求，則為無理由，應駁回之。

六、本件第1項、第4項主文所命給付之金額未逾50萬元，由本院依民事訴訟法第389條第1項第5款依職權宣告假執行，並依被告之聲請，准被告預供如主文第7、10項所示擔保金額免為假執行。其餘原告及被告分別陳明願供擔保，請求准予宣告假執行或免為假執行，經核無不合，爰分別酌定相當之擔保金額，予以准許。至原告敗訴部分，其假執行之聲請即失所附麗，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所為之立證，經核與判決之結果不生影響，毋庸逐一論述，併予敘明。

八、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第389條第1項第5款、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。