臺灣臺北地方法院小額民事判決

原 告

黃誼怡

被 告

富邦產物保險股份有限公司

法定代理人

許金泉

上 一 人

訴訟代理人

林冠佑

趙霖

呂嘉寧

被 告

游美芳

上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣士林地方法院移送前來（113年度湖保險小字第8號），本院於民國114年10月14日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2款定有明文。原告起訴時原為如附表編號1所示之聲明，嗣原告於本院審理中為訴之追加，並為如附表編號2所示之聲明，就原告追加部分，均係基於同一保險契約之基礎事實所為請求，核與首開規定相符，應予准許。至被告游美芳雖抗辯：被告游美芳非保險契約當事人，原告不得追加其為被告等語，然原告所追加被告部分之事實，均係基於同一保險契約之債務不履行、侵權行為等損害賠償責任之基礎事實，且證據資料均相通並可共用，是被告游美芳此節所辯，並非有據。

貳、實體方面：

一、原告主張：原告於民國110年5月18日間向被告富邦產物保險股份有限公司（下稱富邦公司）投保富邦產物法定傳染病醫療及費用補償保險（保單編號：052521CH000J5154，下稱系爭保險契約），約定保險期間為110年5月19日111年5月19日，被告承保範圍包含「法定傳染病綜合保險-住院日額保險金」每日新臺幣（下同）3,000元。嗣原告於111年5月1日確診嚴重特殊傳染性肺炎（下稱COVID-19），原告依當時中央主管機關公告之防治措施處置於111年5月1日至111年5月11日進行居家照護，應符合系爭保險契約所約定之住院日額保險金之理賠條件，被告富邦公司自應依系爭保險契約第15條約定給付原告每日3,000元，共11日，合計33,000元之保險給付（下稱系爭保險金）。又因原告與被告富邦公司間定有系爭保險契約之契約關係，原告本應隔離住院卻無法住院，而被告游美芳係被告富邦公司之業務員，被告游美芳亦曾向原告表示在家治療亦可理賠，被告富邦公司應有民法第226條債務不履行之情形，自應賠償原告債務不履行之損害賠償。又被告游美芳竟向原告表示在家治療亦可理賠，屬不法侵害原告之權利之侵權行為，被告富邦公司亦應負僱用人之連帶賠償責任等語，爰依系爭保險契約之法律關係、民法第226條第1項、第224條、第184條、第188條規定，提起本件訴訟等語，並聲明：如附表編號2所示。

二、被告富邦公司則以：原告並未住院，原告所指情形與系爭保險契約第15條約定之住院日額保險金之要件不符，自無從請求系爭保險金，被告亦無何債務不履行或侵權行為損害賠償責任等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、被告游美芳則以：被告游美芳並非系爭保險契約當事人，亦無給付保險金之責任，被告亦無何債務不履行或侵權行為損害賠償責任等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。

四、兩造不爭執之事項（本院卷二第190至191頁）：

㈠原告有以要保人、被保險人身分與被告富邦公司簽訂系爭保險契約，保險期間為110年5月19日至111年5月19日。

㈡原告因確診COVID-19，經由新北市政府衛生局於111年5月1日發送隔離通知書，原告自111年5月1日至111年5月11日止進行居家隔離。

㈢被告游美芳為系爭保險契約之保險業務員。

㈣原告未於111年5月1日至111年5月11日間住院。

五、本院之判斷：

㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又解釋契約，須探求當事人立約時之真意，而當事人立約時之真意為何，應以過去事實及其他一切證據資料為斷定標準，固不能拘泥文字致失真意，但契約文字業已表示當事人真意，毋須別事探求者，即不得捨契約文字而為曲解（最高法院108年台上字第2663號判決意旨參照）。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照），準此，保險法第54條第2項固參酌民法第98條之意旨及保險契約之特質，明定保險契約有疑義時，應作有利於被保險人之解釋，惟保險制度係利用大數法則分散風險，於保險公司之專業精算下，藉由承擔社會共同團體之共同風險，在對價衡平原則下，經主管機關核定費率、保險單條款，銷售保單收取保費，並對發生保險事故之被保險人給付保險金。因此，保險費之費率及承保範圍之對價性，均係經由專業之精算程序及主管機關所核准。保險人不可能承擔漫無限制危險，唯有經限定之危險方屬保險人所承擔，要保人所給付保費抑或理賠基礎之採擷，均與保險人所承擔危險成一對價關係，並於保險期間維持平衡狀態。是保險契約乃基於危險共同體與保險制度本質而生，保險人身兼危險團體管理者之角色，亦應顧及其他危險共同體成員之整體利益，因此疑義不利保險人解釋原則仍應基於保險本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則而為適用，如透過文義及論理詳為推求，契約所欲達成之締約目的已臻明確，即無必要捨文義而過度或擴張為有利於被保險人之釋疑，否則即有曲解保險法第54條第2項之立法目的及精神。

㈡原告先位請求部分：

⒈經查，系爭保險契約第3條第1款、第5款約定：「本保險契約用詞定義如下：一、法定傳染病：係指行政院衛生福利部（以下簡稱衛福部）依傳染病防治法第3條規定所公告之傳染病名稱。其後「法定傳染病」之項目如有變動，則以衛福部最新公告之項目為準。......五、住院：係指被保險人經醫師診斷必須入院醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，但不包含全民健康保險法所稱之日間住院及精神衛生法所稱之日間留院。」（本院卷二第151頁）；系爭保險契約第14條、第15條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內，經醫師診斷確定罹患第3條約定之法定傳染病時，本公司依本保險契約之約定給付保險金」、「被保險人於本保險契約有效期間內，經醫師診斷確定罹患第3條約定之法定傳染病而住院診療時，本公司按其實際住院日數依本保險契約約定之法定傳染病住院保險金額每日給付法定傳染病住院日額保險金。」（本院卷二第151頁），此有系爭保險契約保單條款在卷可佐（本院卷二第145至156頁），是觀諸上開契約約定，可知系爭保險契約就法定傳染病住院日額保險金要件、「住院」之定義之文字明確且無疑義，原告請求依系爭保險契約第15條約定給付系爭保險金，揆諸前開說明，自應係原告經醫師診斷必須入院醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者之情形，始得請求。而原告既然實際上並未經醫師診斷必須入院醫院，亦未正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，而僅有進行居家隔離，自與前揭要件不符，是原告先位依系爭保險契約之約定請求被告富邦公司給付系爭保險金，即屬無據。

⒉至原告雖主張原告本應於醫院隔離治療，僅係因當時醫療量能不足而無法被收治，而依當時中央主管機關之防治措施處置進行居家照護，此「居家照護」之性質與「住院」之處置係相同意思，且原告確認感染COVID-19後，亦有與汐止國泰醫院透過APP進行溝通、監控體況，「居家照護」之實際情形亦與「住院」相同，此外，被告游美芳亦有告知原告「在家治療可理賠1天3,000元」、「以政府核發確診居家隔離通知書為主」等語，並提出汐止國泰醫院居家照護通知簡訊、指揮中心關懷簡訊、嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書及提審權利告知、新北市衛生局102年12月17日北衛疾字第1023270654號函文所附法定傳染病病患隔離治療及重新鑑定隔離治療作業流程、衛生福利部疾病管署109年1月20日疾管防字第1090200082號函附處理流程、疫情調查及接觸者追蹤指引、教育部大專校院嚴重特殊傳染性肺炎防治工作綱要、行政院函文、防疫關鍵決策時間軸資料、新聞報導、原告與被告游美芳之通訊軟體LINE（下稱LINE）對話紀錄等件為證（湖保險小字卷第45至47頁、第53頁、第59至67頁，本院卷一第73至79頁、第101至103頁、第119至132頁、第145至170頁、第177至189頁）。惟查，主管機關本得依傳染病發展情勢、醫學治療處置方式之進展及國家醫療量能等因素調整政策，並為相應之防疫指引，COVID-19疫情始於108年末，雖疫情初期因對病毒之瞭解程度不足、抗病毒藥物及疫苗等之研發成果不明等因素，故採行嚴格之防治措施，將確診者均收治於醫療院所，然隨著各國投入大量研究資源，抗病毒藥物及疫苗研發有成，且因疫情對生活、社會經濟之衝擊甚鉅，亟需步回常軌，故各國勢將逐步放寬管制力道，依症狀輕重提供不同醫療處置措施，後續疾管署逐步放寬居家照護範圍，對於無症狀或輕症之成年人，除符合一定條件者外，採居家照護，此為大眾周知之事實，而原告之疾病症狀依據當時分流收治原則，係採居家照護而未收治於醫院，即與系爭保險契約第15條之要件不符，實無擴大解釋之基礎可言。又觀諸原告所提出與被告游美芳間LINE對話紀錄，均係於系爭保險契約訂定之後所為（湖保險小第59至67頁、第173至175頁，本院卷一第73至79頁，卷二第345頁），實難反推系爭保險契約訂約時之內容及真意，亦無從僅憑上開對話變更系爭保險契約之約定內容，此觀系爭保險契約第12條「本保險契約內容的變更....應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意，並由本公司即予批註或發給批註書」即明（本院卷二第151頁）。又原告雖主張與原告相同情形之訴外人洪瓊雲、湯詠丞、湯凱博、洪靜怡、洪志文（下稱洪瓊雲等五人）均有獲得被告富邦公司之理賠，並提出訴外人洪瓊雲等五人陳述書、理賠明細為證（本院卷一第243至250頁），然訴外人洪瓊雲等五人與被告富邦公司間之保險契約關係，本與原告與被告富邦公司間之保險契約關係無涉，自無從據此認定原告可依系爭保險契約請求系爭保險金，是原告前開主張，均屬無據。

㈢原告備位請求部分：原告係因本身未實際住院診療，不符合系爭保險契約第15條約定之法定傳染病住院日額保險金給付條件，而無從請求給付系爭保險金，業如前述，實難認被告富邦公司、游美芳對此情形有何民法第226條第1項債務不履行或民法第184條之侵權行為可言，是原告備位依民法第226條第1項、第224條、第184條、第188條規定，請求被告連帶賠償系爭保險金之損害，亦非有據。

六、綜上所述，原告先位依系爭保險契約之法律關係，請求被告富邦公司給付33,000元及利息，備位依民法第226條第1項、第224條、第184條、第188條規定，請求被告連帶給付33,000元及利息，均為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其所為假執行之聲請即失所依據，併予駁回之。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張與攻擊防禦方法及所提證據，經審酌後認與本件判決之結果不生影響，爰不另一一論述。至原告雖聲請函詢衛生福利部疾病管制署疾管防字第10902000082號函文於原告確診時是否仍有效、及聲請函詢被告富邦公司是否有理賠訴外人洪瓊雲等五人住院日額保金，然無論係上開函文或訴外人之理賠情形，均與系爭保險契約之約定內容無涉，應認無調查之必要性，附此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第91條第3項。本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示。