臺灣臺北地方法院小額民事判決

原告

蔡昱凡

被告

宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

李啓賢

訴訟代理人

崔碩元律師

吳彥明

上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國115年7月8日言詞辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由要領

一、本判決依民事訴訟法第436條之23準用同法第434條第1項規定，合併記載事實及理由要領，其中兩造主張之事實及聲明均引用兩造之書狀及本件歷次言詞辯論筆錄。

二、得心證之理由：

㈠、本件原告於民國108年間以其個人為被保險人，投保被告之宏泰人壽多多利利率變動型終身壽險【附加宏泰人壽薰衣草醫療健康保險 附約（下稱系爭附約），保單號碼：0000000000，下稱系爭保險契約】。又被告於保險期間，因子宮頸抹片檢查異常，於112年7月28日至新北市立土城醫院，接受人類乳突病毒篩檢及子宮頸切片（下稱系爭篩檢切片），並支出醫療費用新臺幣(下同）2,440元。嗣原告依系爭附約約定向被告申請理賠，經被告以系爭篩檢切片不符合系爭附約條款第2條第11款規定之手術為由，拒絕理賠保險金等事實，有系爭保險契約要保書、系爭附約條款、診斷證明書、醫療費用收據、被告拒絕理賠通知等件影本在卷可稽，且為兩造所不爭，堪信為真。惟原告主張其係經醫師建議於醫院接受系爭篩檢切片，雖系爭附約第2條第11款定義手術係指健康保險醫療費用支付標準（下稱系爭標準）第二部第二章第七節所列舉之手術，然系爭附約第11條開放理賠「醫院及其醫師所要求之醫療行為」，被告教育訓練亦有提及液態氮及痔瘡治療可以理賠，故被告應理賠原告醫療費用保險金2,440元等情，為被告所否認，並辯稱：原告所接受之人類乳突病毒篩檢應屬健保支付之檢查項目，而子宮頸切片係屬門診處置，均非屬系爭附約第2條第11款所定義之系爭標準第二部第二章第七節列舉之手術，亦不符系爭附約第11條「手術費用保險金之給付」要件，是被告毋須負給付保險金之責。原告提出之資料僅係教育訓練內容，應以保單條款為準，且教育訓練列舉液態氮及痔瘡治療，於當時可理賠，但理賠政策會修改，仍應以保單條款為依據等語。

㈡、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。又解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。是保險法第54條第2項後段為有利於被保險人之解釋之規定，僅於解釋契約有疑義時始有適用，倘保險契約文字已明確記載當事人間之真意，即應以當事人間約定之保險契約文字為雙方權利義務規範之基礎，並無捨契約文字而另為有利於被保險人解釋之餘地。換言之，保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下，依經保險主管機關所核定之費率及保單條款，作為保險契約之內容，而銷售與被保險人，是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並注意誠信、公平原則之適用，更應通觀全文，於文義上及論理上詳為推求，並斟酌立約當時情形、過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，非謂凡有爭議即一概為有利於被保險人之解釋。

㈢、依系爭附約第2條第11款約定:「『手術』，係指符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二章第七節所列舉之手術。」；第4條約定:「被保險人於本約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司依本附約約定給付保險金。」；第11條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受診療後，經第二條約定之醫院或其醫師所要求之醫療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費用及手術相關醫療費用核付『手術費用保險金』，不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』為限。被保險人同一住院期間或門診接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算各項『手術費用保險金』不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，各項『手術費用保險金』合併計算，且不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』。」，亦可知被告依系爭附約第2條第11款、第4條、第11條約定對原告所負給付手術費用保險金義務者，乃係以原告接受全民健康保險醫療費用支付標準第二章第七節所列舉之手術治療者為限。前揭約定條款之字面文義均已明確，並無任何仍待解釋之疑義，依前段說明，即無所謂為有利於被保險人之解釋空間，本院自不得反捨契約文字而任意曲解放寬標準。

㈣、本件原告所接受人類乳突病毒篩檢及子宮頸切片，非屬系爭契約第2條第11款所約定全民健康保險醫療費用標準第二部第二章第七節所列舉之「手術」，此為兩造所不爭執，則原告主張其所支出之上開費用，係屬系爭附約第11條之手術及手術相關費用，被告應予理賠，顯與前揭契約約定之內容不符，難認有據。原告雖提出被告教育訓練資料及光碟主張被告就系爭附約第11條之解釋已放寬為不限於手術行為，於經系爭附約第二條約定之醫院或其醫師所要求之醫療行為即應理賠云云，惟被告否認該教育訓練內容為兩造契約定之內容，且該教育訓練內容係將液態氮冷凍治療及痔瘡結紮治療解釋為門診手術而認為可請求理賠，亦與本件原告接受之系爭篩檢切片係屬檢查處置而非屬與手術效果相當之治療行為相異，自無從援引為兩造保險契約之約定而予以適用。況原告所提出之前揭教訓練資料在闡術液態氮冷凍及痔瘡結紮治療案例時，該資料前頁之標題即記載「手術」，且其中所載有關系爭契約第2條手術之定義及第11條手術費用保險金之給付約定條款內容，與系爭契約並無不一致之處，顯無原告所主張將醫師所要求與手術無關之醫療行為放寬解釋為亦屬系爭契約第11條所規定之手術相關醫療費用之意，原告上開主張，尚非可採。是系爭附約第2條第11款既就「手術」有明確定義，且原告所接受之系爭篩檢切片既均屬檢查，而非屬系爭附約第2條第11款及第11條所約定之手術或與手術相關之醫療，又原告提出之上開教育訓練料亦無法證明被告有將系爭附約第11條之理賠範圍放寬解釋為不限與手術或與手術相關之醫療行為，則原告依系爭附約第11條約定請求被告給付「手術費用保險金」，自非有據。

三、從而，原告依系爭附約之前揭約定，請求被告給付2,440元，及自114年5月1日起至清償日止，加計利息年利一分之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回之。

四、本件判決事證基礎已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提證據，經本院審酌後，認與判決結果已無影響，爰不再一一論述，併予敘明。

五、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。

臺灣臺北地方法院臺北簡易庭

計算書項目 金　額（新臺幣）備　註第一審裁判費　 　 1,500元合計 1,500元