臺灣高等法院 - 101年度重上更(三)字第123號（過失致死）- 2026 司法院判決書查詢系統

臺灣高等法院刑事判決　　　　　101年度重上更(三)字第123號上　訴　人即　被　告　林長勳王申志共　　　同選任辯護人　黃虹霞律師上列上訴人等因業務過失致死案件，不服臺灣新北地方法院93年訴字第2249號，中華民國95年5月5日第一審判決（起訴案號：臺灣新北地方法院檢察署93年度偵字第8505號），提起上訴，本院判決後，由最高法院第三次發回更審，本院判決如下：主文原判決撤銷。林長勳、王申志均無罪。事實一、本件公訴意旨以：被告林長勳係建築師，為臺北縣永和市（改制為新北市○○區○○○路000號、524號「恆豐大樓」設計及監造人；被告王申志係負責建造前開大樓之「東基營造股份有限公司」員工，並由該公司指派為前開大樓新建工地之工地主任，實際負責監造該大樓，二人均係從事於業務之人。民國82年間，冠誠建設股份有限公司委由林長勳設計在上址興建「恆豐大樓」，並由東基營造股份有限公司負責施工，雖依當時相關之建築法規均未規範，惟林長勳與擔任工地主任王申志，依常理仍應注意浴室天花板之抽風機後方應置設排氣管，將抽風機抽出之氣體排至室外，及大樓各樓層間應予阻隔，以避免氣體在各樓層間流通，而依當時客觀情形，並無不能注意情事。詎其二人以當時之建築法規並無規定，即在興建大樓時偷工減料，未在浴室天花板之抽風機後方加裝排氣管，各樓層設於浴室內之管道間亦未阻隔，形成大樓各樓層之氣體可經由管道間互相流通之狀態。嗣於92年7月16日清晨，該大樓522號6樓之4住戶宋又萱在住處洗澡時，因住處陽臺之通風不良，致一氧化碳中毒死亡，而熱水器持續燃燒所產生之一氧化碳因比空氣輕，乃經由宋又萱住處浴室之抽風機抽往浴室天花板，再經由各樓層相通之管道間流竄至各樓層之浴室天花板（9樓與10樓間因管道間有阻隔，在一氧化碳密度過高時，因而往下方之5樓及4樓流竄），再由浴室天花板流至各樓層室內。旋該大樓522號9樓之4住戶鄭夙婷、鄭欣媛於同日下午1時許（起訴書誤載為於同日上午8時許）；522號7樓之4永達興股份有限公司員工（起訴書誤載為住戶）史銀娣於同日下午1時30分許、許鶴鳳於同日下午3時許、林如羚於同日下午4時許（起訴書誤載為自同日下午3時50分許起），均因身體不適陸續送醫急救；522號5樓之4住戶董淑君、朱慈蓉、賴惠慈於同日晚上7時50分許，經發現昏迷送醫急救後，董淑君與朱慈蓉因一氧化碳中毒死亡；522號4樓之4住戶楊紀芸於同日晚上9時30分許後返家後，旋因身體不適送醫急救；522號2樓之1住戶謝忠信於同日晚上9時40分許（起訴書誤載為同日晚上9時30分許），因昏迷或身體不適送醫急救（傷害部分均未據告訴）。因認被告二人所為，係犯刑法第276條第2項業務過失致死罪嫌云云。二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154 條第2項、第301條第1項分別定有明文。又事實之認定應憑證據，如不能發現相當證據或證據不足以證明者，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判之基礎；而認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致於有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據之為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理性懷疑之存在時，即無從為有罪之認定。事實審法院對於證據之取捨，依法雖有自由判斷之權，然積極證據不足證明犯罪事實時，被告之抗辯或反證縱屬虛偽，仍不能以此資為積極證據應予採信之理由，此有最高法院40年臺上字第86號判例、76年臺上字第4986號判例、30年上字第482號判例意旨可資參照。又刑事訴訟法第161條第1項規定檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知。是被告於經判決有罪確定前，應被認定為無罪，被告並無自證無罪之義務，均為刑事訴訟之基本原則。三、次按刑法上之過失，係指行為人對於構成犯罪之事實，按其情節應注意並能注意而不注意，或雖預見其能發生，而確信其不發生，以致發生結果，且其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係，亦即必須結果之發生，與行為人之欠缺注意間，具有相當因果聯絡關係，始能成立。如行為人在客觀上非其所能注意，即難認其有何過失可言。而所謂相當因果關係，係依經驗法則，就當時情節，而為客觀審查；如認在一般情形下，有此行為之同一條件，均可發生同一結果者，則該條件即為發生結果之相當條件；其行為與結果間，始具有相當性，認其有相當因果關係。反之，如認在一般情形下，有此行為之同一條件，未必皆有同一結果者，則該條件即非發生結果之相當條件，該條件與結果並不相當，不過為偶然事實而已，其行為與結果間，不具有相當性，即認無相當因果關係。而刑法第14條第1項之過失犯，以行為人對於結果之發生應注意，並能注意，而不注意為成立要件。且是否有預見之可能，為其是否能注意而不注意之先決問題（最高法院23年上字第5223號、26年上字第1754號、58年度臺上字第404號、76年臺上字第192號判例意旨可參）。四、證據能力方面：按刑事訴訟法第308條規定：「判決書應分別記載其裁判之主文與理由；有罪之判決並應記載犯罪事實，且得與理由合併記載。」，同法第310條第1款規定：「有罪之判決書，應於理由內分別情形記載左列事項：一、認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由。」，及同法第154條第2項規定：「犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實。」揆諸上開規定，刑事判決書應記載主文與理由，於有罪判決書方須記載犯罪事實，並於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由。所謂認定犯罪事實所憑之「證據」，即為該法第154條第2項規定之「應依證據認定之」之「證據」。職是，有罪判決書理由內所記載認定事實所憑之證據，即為經嚴格證明之證據，另外涉及僅須自由證明事項，即不限定為有證據能力之證據。在無罪判決書內，因檢察官起訴之事實，法院審理結果，認為被告之犯罪不能證明，而為無罪之諭知，則被告並無檢察官所起訴之犯罪事實存在，既無刑事訴訟法第154條第2項所規定「應依證據認定之」事實存在，因此，判決書僅須記載主文及理由，而理由內記載事項，為法院形成主文所由生之心證，其論斷僅要求與卷內所存在之證據資料相符，或其論斷與論理法則無違，通常均以卷內證據資料彈劾其他證據之不具信用性，無法證明檢察官起訴之事實存在，所使用之證據並不以具有證據能力之證據為限。五、公訴意旨認被告犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌，無非係以被告林長勳、王申志之供述、證人宋子華、蔡育民、江奇增、史銀娣、謝忠信、林如羚、鄭夙婷、許鶴鳳、鄭欣媛、楊紀芸警詢之證述，並有新北市政府消防局災害原因調查報告書、法務部法醫研究所鑑定書、臺灣新北地方法院檢察署檢察官勘驗筆錄、驗斷書、相驗屍體證明書、新北市政府函文各一份附卷可稽，為其主要論罪依據。六、訊據上訴人即被告（下稱被告）林長勳固坦承係建築師，為本案「恆豐大樓」設計及監造人；被告王申志則坦承係負責建造「恆豐大樓」之「東基營造股份有限公司（下稱東基營造公司）」員工，在本案「恆豐大樓」施工期間，受「東基營造公司」指派為本案「恆豐大樓」工地主任，負責監造該大樓之事實。且被告二人均不爭執死者宋又萱、董淑君、朱慈蓉及被害人鄭夙婷、鄭欣媛、林如羚、許鶴鳳、史銀娣、賴惠慈、楊紀芸、謝忠信等人在上開時、地係因一氧化碳中毒死亡及身體不適送醫急救等節。然均堅決否認涉有上開業務過失致死犯行，㈠被告林長勳先後辯稱：其設計該大樓時，即已考慮通風問題，設計管道間符合建築技術規則規範，且該管道間原非用以排放陽臺熱水器所產生廢氣，該廢氣應由陽臺外之窗戶往外排放，該管道間在9樓至10樓間之改變，符合以前其他個案之設計，亦與建築技術規則之規定不相抵觸；本件瓦斯中毒肇因宋又萱住處熱水器安裝不當，安裝地點門窗密閉，使用瓦斯不當所致，且案發前一日長時間使用不當，造成積存大量之瓦斯廢氣無法排洩而肇禍等語；㈡被告王申志則先後辯稱：伊係依照建築設計圖施工，並未偷工減料，該大樓浴室通風機部分，建築法規並未規範，依向來施工情形，均未曾要求抽風機須安裝排管至管道間，伊無過失等語。七、酌諸起訴意旨認被告二人之涉犯本件業務過失致死罪嫌之過失內涵，依起訴書犯罪事實欄所載係認：「雖依當時相關之建築法規均未規範，惟林長勳與擔任工地主任王申志，依常理仍應注意浴室天花板之抽風機後方應置設排氣管，將抽風機抽出之氣體排至室外，及大樓各樓層間應予阻隔，以避免氣體在各樓層間流通，而依當時客觀情形，並無不能注意情事。詎其二人以當時之建築法規並無規定，即在興建大樓時偷工減料，未在浴室天花板之抽風機後方加裝排氣管，各樓層設於浴室內之管道間亦未阻隔，形成大樓各樓層之氣體可經由管道間互相流通之狀態」，故造成住戶傷亡。而被告二人主要抗辯稱：本案災害係導因於6樓之4之住戶陽臺熱水器使用不當、通風不良，而發生災害，與其等業務上設計、監造或施工均無關等語。是則，本案判斷被告二人是否成立業務過失致死罪責之爭點，即在於被告二人就其等所執行之業務，有無公訴意旨所指上開應注意、能注意而不注意之過失內涵，以及本案被害人等死亡結果間，與被告二人之過失行為間有無因果關係可言。細言之，就被害人等發生死亡原因事實如何？發生災害之被害人住居於恆豐大樓何樓層住戶？發生災害大樓住戶浴廁如何排放廢氣？是否利用同一管道間？管道間是否為排放浴廁廢氣之用？管道間原先如何設計，其作用如何？該管道在9樓之後是否因與10樓上下樓住戶坪數格局大小不同，而變更管道間位置，改採穿牆水平轉折設計方式，以排放浴廁廢氣？此變更設計是否違背建築成規？有依法申請變更設計？能否有效取代原管道間排放浴廁廢氣之功能？與本件一氧化碳中毒死亡是否有相當因果關係？八、就被害人等發生死亡原因部分：㈠死者宋又萱（64年9月生）、朱慈蓉（90年7月生）、董淑君（32年10月生）均係因一氧化碳中毒而造成死亡結果之事實，業經檢察官率同檢驗員勘驗屬實，有臺灣新北地方法院檢察署檢察官之勘驗筆錄、驗斷書、相驗屍體證明書（相字第796號卷第40至44頁、46至53頁；相字第810號卷第14至20頁、34至40頁）、相驗照片、宋又萱三軍總醫院急診護理評估表、急診病歷、臨床病理科分析報告單、檢驗報告、心肺復甦術記錄、急診醫護生命徵候記錄、新北市政府消防局救護紀錄表各一份（相字第796號卷第104至115頁）附卷可稽，並經被害人家屬證人宋碧浦即死者宋又萱之父於偵查中（相字第796號卷第42至43頁）；證人宋子華即死者宋又萱之兄於警詢及原審審理時（相字第796號卷第5至6頁；原審卷第 104至108頁）分別證述在卷；證人朱帥俊即死者朱慈榮之父、死長董淑君之子於警詢時證述及原審準備程序時陳述在卷（相字第809號卷第32至33頁；原審卷第209至210頁）。又被害人鄭夙婷、鄭欣媛、林如羚、許鶴鳳、史銀娣、賴惠慈（造成流產）、楊紀芸均因一氧化碳中毒身體不適送醫一節，業據證人鄭夙婷、鄭欣媛、林如羚、許鶴鳳、史銀娣、楊紀芸分別於警詢中證述綦詳（他字第2269號卷第19至29頁）、證人朱帥俊即被害人賴惠慈之夫於警詢證述及原審準備程序時陳述在卷（相字第809號卷第32至33頁；原審卷第209至210頁）。㈡並經證人郭獻鴻、余岐育即本件救護消防人員於原審審理時（原審卷第39至43頁）；證人江其增、蔡育民即大樓警衛於警詢時（相字第796號卷第7至9頁；92年度相字第809號卷第18頁）；證人吳世仁即「恆豐大樓」5樓之3住戶暨協助救護者於警詢時（相字第809號卷第14至17頁）分別證述在卷。且有臺北縣政府消防局救護紀錄表（相字第796號卷第32至 93頁）、被害人賴惠慈三軍總醫院住院病歷、出院病歷摘要、臨床病理科分析報告單、診斷證明書、治療記錄、住院護理評估表、護理記錄、壓脈搏呼吸記錄、體溫表（相字第 796號卷第116至140頁）、吳世仁協助救護之現場草圖（相字第810號卷第17頁）各一份在卷足憑。㈢且經證人蔡國華即新北市政府消防局火災調查課鑑定人原審審理時證稱：「所謂瓦斯與一氧化碳並不同，瓦斯是一種可燃性氣體，是無色、無味、無毒，因為瓦斯是可燃性的，所以瓦斯公司會在瓦斯中加入臭氣，用來警示民眾。一氧化碳也是無色、無味的，但是有毒。在空氣不流通，氧氣供應燃燒不足的情況下，才會產生一氧化碳，至一氧化碳因為無色、無味，所以人體沒有知覺，所以吸入後，會造成昏迷及脫糞狀況。根據美國消防協會NFBA研究的參考數據，200PPM（按PPM即百萬分之一，下同）濃度以下，人體就會感到輕微頭痛；若超過400PPM，人體在2、3個小時就會感到頭痛； 800PPM，在45分鐘內就會感到頭暈、反胃、抽筋等現象； 1,600PPM，20分鐘內就會感到頭痛、暈眩，2個小時就會死亡；3,200PPM，5到10分鐘就會感到頭痛、吐，30分鐘內會死亡；6,400PPM，1到2分鐘就會頭痛暈眩，10到15分鐘內就會死亡。12800PPM，1到3分鐘內就會死亡等語在卷（原審卷一第218至220頁），並提出消防署網站資料附卷為憑（原審卷一第237頁），核與被告等94年3月10日刑事陳報暨陳述意見狀所附一氧化碳中毒症狀、瓦斯與一氧化碳中毒區別所揭內容相符（原審卷一第153至158頁）。㈣再以證人宋子華發覺宋又萱（住6樓之4）昏迷時，確有脫糞現象，董淑君、朱慈蓉、賴惠慈（以上三人均住於5樓之4）、鄭夙婷、鄭欣媛（以上二人住9樓之4）、林如羚、許鶴鳳、史銀娣（以上三人是7樓之4住戶）、楊紀芸（住4樓之4）各有不同程度之頭昏、意識不清、噁心、脫糞、昏迷（董淑君、朱慈蓉併致死亡）等不適情狀，顯均呈一氧化碳中毒症狀。且死者宋又萱，經法務部法醫研究所法醫方中民鑑定結果認經由屍體頸部抽出血液做一氧化碳分析，含量達76.5％，故為一氧化碳中毒窒息死亡無誤；死者董淑君血液檢體經送請法務部法醫研究所以一氧化碳檢測儀檢測結果一氧化碳含量為38.8％，有法務部法醫研究所92年8月26日法醫毒字第0000000000號函、92年9月5日法醫理字第0000000000號函暨函覆（92）法醫所醫鑑字第1025號鑑定書各一份附卷可稽（相字第796號卷第142至147頁）。足證本件被害人等確係因一氧化碳中毒致死無誤。㈤另依被害人鄭夙婷、鄭欣媛、林如羚、許鶴鳳、史銀娣、楊紀芸於警詢均稱中毒時均未聞到任何異味，應可排除瓦斯外洩（因有添加臭氣，可為人民所察覺，且不致呈現一氧化碳中毒症狀）所致。觀諸鄭夙婷、鄭欣媛均為同址9樓之4住戶、林如羚、許鶴鳳、史銀娣為同址7樓之4員工及董淑君、朱慈蓉、賴惠慈均為同址5樓之4住戶，各戶在場人員均呈現有一氧化碳中毒症狀等情，綜上，堪認本案災害現場一氧化碳中毒傷亡者僅限於「恆豐大樓」522號4樓之4、5樓之4、6樓之4住戶、7樓之4員工、9樓之4住戶（8樓之4案發時無人居住），一氧化碳中毒現象並未蔓延至同層樓其他門牌號碼之住戶無誤。㈥至證人謝忠信即「恆豐大樓」522號2樓之1住戶於警詢時雖證稱：渠因大樓發生瓦斯外洩身體不適住院接受治療等語（他字第2269號卷第18頁）。然酌諸卷內並證人謝忠信之診斷證明書可參，依救護紀錄記載：求救原因勾選非創傷原因，文字補述欄載稱：患者女兒表示患者知悉同大樓有人中毒後，感覺頭暈，119到場後，患者下樓後送醫等語（相字809號卷29頁），且證人謝忠信係12年2月15日出生，案發時已年滿80歲等情，要難認證人謝忠信於警詢時所稱身體不適係因一氧化碳中毒所致，是依起訴書犯罪事實「522號2樓之1住戶謝忠信於同日晚上九時四十分許，因身體不適送醫急救（傷害部分均未據告訴）」之記載，起訴意旨認證人謝忠信亦係本案「恆豐大樓」住戶中因一氧化碳中毒身體不適者之一，要嫌無據。惟此無礙於本案「恆豐大樓」4樓之4至9樓之4各樓層上開被害人等確有上開一氧化碳中毒而傷亡事實之認定。㈦再核諸證人謝忠信警詢筆錄中關於住居所之記載：「戶籍地址臺北縣永和市○○里○○路000號2樓之1」、「現住地址同右」（92他字第2269號卷第18頁），以及新北市政府消防局災害原因調查報告書摘要（他字第2269號卷第7頁）、災害現場勘查紀錄及原因判斷書（他字第2269號卷第9頁）中，均記載：「災害發生地點：臺北縣永和市○○路000號4樓之4、5樓之4、6樓之4、7樓之4、8樓之4、9樓之4。」，均未列入證人謝忠信等節觀之，足徵災害現場勘查紀錄及原因判斷書中：「災害現場概況：‧‧‧⑺另『2樓之4』住戶謝忠信（男、82歲）送往永和耕莘醫院就診中。」之記載中，關於「2樓之4」之記載，要係誤載甚明。是本院更審審理時，公訴檢察官提出102年度上蒞字第1046號補充理由書（本院更三審卷二第46頁），以上開災害現場勘查紀錄及原因判斷書：「災害現場概況：‧‧‧⑺另2樓之4住戶謝忠信（男、82歲）送往永和耕莘醫院就診中。」之記載為據，補充論告理由指稱：被害人謝忠信係居住在新北市永和區○○路000號「2樓之4」，並非同址「2樓之1」，容有誤會。九、就被害人等即「恆豐大樓」522號4樓之4、5樓之4、6樓之4 住戶、7樓之4員工、9樓之4住戶（8樓之4案發時無人居住），因一氧化碳中毒傷亡之原因，以及同棟上下樓層，均係共同使用同一管道間以排放浴廁廢氣，故一氧化碳有毒氣體蔓延擴散，是否與管道間設計、監造、施工有關部分：㈠集合住宅大樓住戶浴廁管道間之功用，浴廁通風設備設計之模式，本案發生一氧化碳中毒上下各樓層浴廁廢氣通風排放設備方法及設計情形： ⒈都市地區居住方式由平房居住型態，轉變為立體式集合住宅型態。集合式住宅內部房間浴廁，由於無法開窗，必須利用管道間作為浴廁排放各種廢氣之通風途徑，有利用排氣扇，以管線直接連接到管道間，有利用浴廁排氣扇，將廢氣排至天花板與結構體間的隔間（即上層隔間），再利用上層隔間與管道間所形成之通道，以達排氣作用。利用管道間做換氣的功能，是利用「煙囪效應」來做換氣動作，達到室內換氣效果，此種排氣系統，如在一個封閉的狀況下，管道間就像一支大煙囪，廢氣循著管道間向外、向上排放，故稱為獨立排氣系統。但如住戶浴廁與管道間有其他開口時，每一樓層空氣會循著管道間散逸，並在其他樓層排氣，此為共用管道之排氣系統，此種排氣系統雖有其便利性，但亦使污染空氣經由管道間傳遞各樓層。 ⒉本案災害發生地點之「恆豐大樓」522號4樓之4、5樓之4、6樓之4、7樓之4、8樓之4（案發時無人居住）、9樓之4浴廁抽風機，依證人鄭錦河即負責安裝抽風機之協力廠商三嶸公司負責人於原審審理時證稱：「向漢振公司承包該大樓的水電等次要工程，我們是依照設計圖施工，抽風機的排風口是管頭，因為浴廁天花板上都有一個管道間，管子無法固定在管道間，所以無法裝上排氣管，抽風機只能排出廁所的臭味，排到廁所上方的天花板，再由上方的管道間排出，我不知道為何9樓之4的天花板管道間被木板等物隔絕，可能是9樓之4廁所位置與10樓廁所並不在垂直相對位置，因9樓之4的格局與上層10樓的格局不同所致，一般情形，如本案上下樓層的格局不同情形較少，通常是上下樓層的浴廁都在垂直的相同位置，所以可以利用管道間相通，但也有遇過在浴廁抽風機的管頭連接排風管，直接將廢氣達到頂樓，通常在公共工程設計費較高才有，一般大樓採用傳統方法採用管道間的方式排風」等語在卷（原審卷三第155至161頁）。 ⒊本案災害發生後，新北市政府消防局現場調查災害原因，經勘查4樓之4、5樓之4、6樓之4、7樓之4、9樓之4等建築物浴廁間，天花板上有一處抽風機及排風口，意在排除熱氣及異味，馬達上方排風口，僅有管頭，並未連接排風管直接排出戶外，另排風口外面為管道間，該管道間閉塞並未完全隔絕，氣體可藉由此通道向上及向下擴散蔓延。勘查9樓之4建築物浴廁間，天花板上方管道間塞以厚實木板等物將管道間完全隔絕，氣體無法藉由此通道再向上直接擴散蔓延，但9樓之4的層間塞並未完全隔絕，故氣體仍可藉由此通道向下擴散蔓延。由於該棟522號建築物從4樓之4到5樓之4、6樓之4 、7樓之4、8樓之4至9樓之4浴廁之管道間塞並未完全隔絕，氣體可藉由此向上及向下擴散蔓延，而9樓之4浴廁管道間以厚實木板等完全隔絕，故氣體無法藉由此通道直接向上擴散蔓延一節，有新北市政府消防局災害原因調查報告書摘要可稽（他字第2269號卷第7頁），足見本件災害現場「恆豐大樓」522號4樓之4、5樓之4、6樓之4、7樓之4、8樓之4、9樓之4，原設計係以共用管道間排放浴廁廢氣。惟至9樓之4後，管道間以厚實木板及水泥等物完全封閉，故上述各樓層住戶浴廁廢氣，如無法以9樓、10樓所改變設計之管道間繼續排放時，即無法藉由原預定管道間往上擴散，應堪認定。㈡原設計共同排放浴廁廢氣管道間，在9樓之4天花板上方管道間以厚實木板阻隔封閉，並非完工交屋後9樓之4之住戶擅自改裝封閉，而係竣工前施工中因9樓A3-A5共三戶與上層10樓A3、A4共兩戶房屋坪數大小格局不同，變更管道間之位置，改由9樓之4與9樓之3隔間牆以假包樑穿牆轉折方式再經10樓之2邊牆樓頂管道間設計，以排放廢氣之證據及理由： ⒈經原審法院於94年11月15日履勘本案災害發生現場結果：該大樓9樓之4浴室天花板內透氣管道間之上方有磚塊敷設，並無直通往其上之10樓之2，管道間內有2根中型塑膠管及1根大型塑膠管，該大型塑膠管靠近管道間上方末端磚塊處，已被截斷，該大型塑膠管與頂樓的通風塑膠管同一口徑等情，業經原審製有勘驗筆錄及照片附卷可稽（原審卷三第62至63頁、68至76頁），勘驗結果復核與⑴新北市消防局於92年7 月16日勘查現場時所拍攝之照片情況（相字第796號卷第99 至100頁）；⑵證人蔡國華即新北市政府消防局火災調查課鑑定人員於原審審理所證情節（原審卷三第168至169頁）；以及⑶證人即鑑定人林平昇於原審履勘及審理時亦到庭證稱：我於本件災害發生後，曾至該大樓9樓某戶協助勘查浴室，其通風管道間亦有大型塑膠管被截斷情形等語（原審卷三第62至63頁、第211至212頁）相符，此部分之事實，已堪認定。 ⒉佐以⑴證人何俊民即9樓之4之第二手承購人於原審審理時證稱：我向林惠賢承購該屋，從未整修浴廁，直至消防人員勘驗時拆開天花板，方知悉有如上情狀等語（原審卷三第141 至142頁）；⑵證人楊芷琳即何俊民之妻於原審審理時證稱：何俊民將該屋所有權移轉給我，我與何俊民同住該屋，從未整修，之後出租他人，房客亦無整修情事，消防局前來勘驗時，我始知排氣管道間上方有水泥封住，下方尚有木板等語（原審卷三第147至149頁）；⑶證人陳志州即9樓之4現承租戶於原審履勘時證稱：我承租該處，並未對浴室進行任何裝潢或變動等語（原審卷三第62頁背面），彼此證詞一致，互核屬實。以及⑷證人林馬龍即10樓之2現所有權人於原審審理時證稱：我因覺得前手裝潢甚佳，乃予以承購，故未曾整修過浴廁等語（原審卷三第151頁），均核與被告等自承該大樓9樓之4及10樓之2均無2次施工情形等語，以及原審法院至本案災害發生現場勘驗後，認：於9樓之4浴廁天花板上，確實尚有板模及9樓之4浴廁門牆面上大型塑膠管口切直情況，顯係初次施工時所埋設，並非事後切除之上開勘驗結果相同。據此，足認本案「恆豐大樓」522號9樓之4與10樓之2間管道間及各類塑膠管連結、設置情況，即係被告等在建造本案「恆豐大樓」施工時之實況，迄於原審法院至現場勘驗時，均未經他人二次施工予以變更無誤。 ⒊又依證人鄭錦河即負責安裝抽風機之協力廠商三嶸公司負責人於原審審理時證稱：伊在大樓施工而認識王申志，施工一年半到二年間，該大樓浴廁之排氣係單純利用管道間，而無排氣管之設，設計圖由設計公司提供等語（原審卷三第156 至158頁），嗣經檢察官、辯護人先後詢問提示前述設計圖後，證稱：大樓確有排氣管之設，用以排出管道間廢氣，且依照片、竣工圖及管道間位置圖所示，管道應由9樓之4水平轉折至10樓之2，而依勘驗照片，並未見到彼此連結之管道，且9樓之4與10樓之2間並無管道間之通道，因此至9樓之廢氣須透過9樓之4天花板路徑，轉折至10樓管道間，應在9樓之4天花板上另設一排氣管，連接至10樓管道間，而被截斷塑膠管即用以連接9樓之4至10樓之2管道間等語（原審卷三第159至168頁、171至172頁）。酌以在原審履勘本案災害發生現場時，被告林長勳供稱：10樓之2廢氣排放為獨立系統，與樓下各區分所有建築廢氣管道間無關等語。以及鑑定證人林平昇證稱：10樓之2懸掛時鐘及日曆處，經檢視被告提出之水電配置圖，應該是由9樓原延伸至10樓排氣管道間等語（原審卷三第211至213頁），且有勘驗筆錄及10樓之2 室內照片（原審卷三第62頁、71頁）及9樓之4設計圖及竣工圖（外放）、水電配置圖以及新北市政府101年4月11日北工使字第0000000000號函各一份附卷可稽（本院更二審卷一第149至156頁）。準此，足認本案「恆豐大樓」522號4樓之4 、5樓之4、6樓之4、7樓之4、8樓之4、9樓之4之間，原共同使用之管道間，確因9樓與10樓上下樓層坪數格局大小不同，故至9樓之4天花板管道間處以厚實木板封閉，為使前述各樓層浴廁間廢氣能往上排放，故而改由9樓之4與9樓之3隔間牆以穿牆假包樑90度轉折水平延伸再經10樓之2管道間排放，致9樓及10樓部分管道間與其他樓層非位於同一位置，且在9樓、10樓之管道間曾有變更位置之事實無疑，此核諸新北市政府工務局100年9月23日北工使字第0000000000號函覆稱「系爭建築物格局確有變更（9樓A3-A5共計03戶。10樓A3、A4共2戶），故9樓及10樓管道間非位於同一位置。」（更二審卷一第114頁）益明。 ⒋被告等之選任辯護人於本院更二審，質疑前新北市政府覆函說明三所載「依本案申請過程，因二次變更設計及申請使用執照變更結果，致9樓及10樓部分管道間與其他樓層非位於同一位置」，主張係原始設計，否認有變更設計，聲請詰問新北市政府工務局函覆本院承辦公務人員。然綜觀證人陳俊瑋即新北市政府工務局人員於本院更二審審理時證稱：「9 樓、10樓管道間，不在同一位置，是依據使照內的建築執照圖，還有最後使用執照竣工圖，依圖面上所示10樓管道間與原建照不同，是依原申請使用執照的竣工圖圖面所示的管道間」、「9樓的大格局沒有變動，隔間牆有變動，臥室和廚房也有變動，管道間位置沒有變動」、「10樓大格局沒有變動，原本A3這戶建照上原本只有一個管道間，但是使用執照的竣工圖上面有兩個管道間」、「9樓、10樓裡面的大格局管道間有變動」、「10樓部分A3建照沒有管道間，但使用執照有管道間，多一個管道間」、「9樓部分A3管道間沒有變動」、「10樓多的管道間，9樓三戶裡面，因為使用執照內沒有細部的管道間設計圖，無法說明管道間的設計」、「9 樓原始建照管道間也沒有設計圖」等語（更二審卷二第37至41頁），被告林長勳縱否認曾因9樓、10樓上下樓格局不同而申請變更管道間位置，惟9樓與10樓確因坪數大小格局不同，因隔間變動，使用空間不同，9樓原設計通往10樓管道間，施工中在9樓之4天花板上管道間以木板水泥封閉，改由9樓之4與9樓之3穿過隔間牆，以假包樑塑膠管平行轉折排風管再沿10樓之2樓頂管道間經11樓之2後垂直向上作為排風管道，均堪認定屬實。㈢關於原設計4樓之4至9樓之4浴廁排風所共同使用之管道間，因9樓、10樓隔間變動，使用空間不同，9樓原設計通往10樓之管道間，在施工中，將9樓之4天花板上管道間以木板水泥封閉，改由9樓之4與9樓之3穿過隔間牆，以假包樑塑膠管平行延伸90度轉折，沿10樓之2樓頂管道間經11樓之2後垂直向上作為排風管道之設計，是否能取代原設計直通頂樓管道間，以有效排放浴廁廢氣功能部分： ⒈酌諸新北市政府工務局100年9月23日以北工使字第0000000000號函覆本院更二審之函文內容：「說明：‧‧‧至於管道間採取轉折方式是否影響廢氣排放，其設備之抽、排風功能是否正常，應委託專業人員進行鑑定。」，與上開函附之100年7月15日所召開之研商建築技術規則有關自然通風設備或機械通風設備設置認定及往昔建築技術模制會議會議紀錄「陸、結論：‧‧‧‧‧‧至於管道間採取轉折方式是否影響廢氣排放，其設備之抽、排風功能是否正常，應委託專業人員進行鑑定。」（更二審卷一第114至115頁），以及新北市政府工務局於101年4月11日以北工使字第0000000000號函覆本院更二審之函文內容：「說明：‧‧‧‧‧‧㈡另有關9樓之4與9樓之3隔間牆是否以假包樑穿強轉折經10之2 之樓頂管道間設計之方式一節，因檔卷內無細部相關設計圖面，故無從據以說明管道間之設計方式。」（更二審卷一第149頁反面）等內容。 ⒉以及被告等自案發後偵查時起迄於原審審理時止，辯稱：大樓確有排氣管施作，並按圖施工，且係依慣例，為維美觀等，以管道間將管線圍起處理，管道間可通達屋頂，浴廁廢氣可循此管道間，自大樓屋頂排出戶外，6樓之4以下水電管線由管道間直上至9樓之4，後因10樓之隔間與9樓以下不同，故9樓之4管道間90度右轉沿9樓之4頂板再左轉90度循10樓以上管道間直達屋頂右邊第2個「土地公（頂樓排氣座）」排除等語（原審卷三第21至23頁、86頁），並先後提出該大樓管道路徑圖（原審卷三89至96頁）、4F至頂樓設計平面圖（原審卷二第164頁）、94年8月16日刑事陳報狀附件五、外放（更二審卷二第3至9頁）各一份附卷為憑。 ⒊經本院上訴審函請臺北市冷凍空調技師公會進行採樣分析鑑定，該公會於96年4月13日實施第一次檢測鑑定，針對9樓之4浴廁管道做氨氣排放是否由屋頂土地公排氣座自然引出，採樣3次；復於96年6月29日實施第2次檢測鑑定，針對9樓之4浴廁管道做彩色煙霧及氨氣排放，是否由頂樓土地公排氣座排出，採樣3次，鑑定報告記載：「第1次檢測採樣3次均測得氨氣濃度為4PPM，第2次檢測採樣3次均測得氨氣濃度 6PPM、彩色煙霧均有排出」，並附有照片顯示藍色及淡橘色煙霧自屋頂排氣座排出等情（上訴審卷第110至138頁），雖認上開利用9樓之4浴廁天花板上被截斷塑膠管轉折向上排放廢氣，存有一定換氣功能無訛。然一氧化碳莫耳質量是28克/莫耳，一般空氣莫耳質量則為28.8克/莫耳，即一氧化碳比空氣略輕，而臺北市冷凍空調技師公會以氨氣做排放鑑定，因氨氣莫耳質量為17克/莫耳，是氨氣相較於一般空氣顯然為輕，此為公眾週知物理學常識（詳見卷附影印維基百科），是在正常狀態空氣中測試當會產生有飄散現象。且施測時間是96年4月13日及96年6月29日，而本案發生日期是92年07月15日、16日炎熱暑夏，二次施測天氣、溫度、空氣中濕度、空氣密度等因素與案發當時天候狀況，明顯不同，顯難以再次重建當時災害發生時情狀，是臺北市冷凍空調技師公會所做檢測，雖可證明9樓之4浴廁天花板上被截斷之塑膠管轉折向上排放廢氣，存有一定換氣功能，惟是否可迅速擴散案發時已飄散在4樓之4至9樓之4原管道間一氧化碳，尚非無疑。 ⒋又本件大樓在10樓原預留有管道一節，此為被告等及選任辯護人具狀所不爭執，本大樓原先設計，如利用原預留排氣管道間經10樓、11樓排放廢氣，其垂直高度，依建造圖計算，僅約6公尺，包括9樓頂樓地板厚度及10樓、11樓高度核計，另加屋頂土地公高度，其高度約僅6.66公尺，依原建造圖核算其以3英吋（直徑約7公分）之塑膠排氣管穿牆轉折水平通過9樓A3、A4兩戶頂樓天花板處，再朝邊牆10樓、11樓另以往上設計之新管道間，其水平延伸距離及加上10樓、11樓管道間，因無管道路線圖，無法計算管道長度等情，亦經鑑定證人蔡國華即新北市政府消防局人員於原審審理時證稱：「瓦斯與一氧化碳並不同，瓦斯是一種可燃性氣體，是無色、無味、無毒，因為瓦斯是可燃性的，所以瓦斯公司會在瓦斯中加入臭氣，用來警示民眾。一氧化碳也是無色、無味的，但是有毒，在空氣不流通，氧氣供應燃燒不足的情況下，才會產生一氧化碳，至一氧化碳因為無色、無味，所以人體沒有知覺，所以吸入後，會造成昏迷及脫糞的狀況，根據美國消防協會NFBA研究的參考數據，200 PPM（按PPM即百萬分之一，下同）濃度以下，人體就會感到輕微頭痛；若超過400PPM，人體在2、3個小時就會感到頭痛；800PPM，在45分鐘內就會感到頭暈、反胃、抽筋等現象；1,600PPM，20分鐘內就會感到頭痛、暈眩，2個小時就會死亡；3,200PPM，05到10 分鐘就會感到頭痛、吐，30分鐘內會死亡；6,400PPM，1到2分鐘就會頭痛暈眩，10到15分鐘內就會死亡。12800PPM，1 到3分鐘內就會死亡等語（原審卷一第218至219頁），並提出消防署網站資料附卷為憑（原審卷一第237頁）。 ⒌對照本案災害現場住戶被害人等已發生頭痛、頭昏、嘔吐、甚至中毒死亡之悲劇，業據被害人及死者家屬指證在卷，已如前述，顯見案發時一氧化碳濃度甚高，已達致命程度，且前揭臺北市冷凍空調技師公會測試鑑定，僅測得氨氣濃度僅約4PPM至6PPM，與案發當時管道間內一氧化碳濃度相差甚鉅，是此種3英吋塑膠排風管道穿牆水平延伸再轉折90度轉接至10樓、11樓管道間之設計，是否足以取代原設計直接朝上管道間，以排放一氧化碳毒氣功能，要有疑義。十、關於被告等有無設計、監造過失之判斷：㈠關於本案「恆豐大樓」排風管道之設計，因無原始管道間及穿牆轉折設計排風管道的設計圖，故此穿牆水平轉折設計排放廢氣方式，是否在施工中曾特別申請變更，已查無積極佐證可證明一節，固經證人陳俊瑋即新北市政府工務局人員於本院更二審審理時證稱：「我是依使用執照內的竣工圖來對照管道間有部分非同一位置」、「原本10樓A3這戶建照圖上面原只有一個管道間，但使用執照的竣工圖有2個管道間（ 10樓多的管道間，9樓3戶裡面要怎麼到10樓的2戶？）因為使用執照圖沒有細部的管道間設計，所以無法說明管道間的設計」、「（你能判斷09樓與10樓從建照到使用執照管道間的設計方式是有變動的嗎？）我目前沒有碰到這樣的案件（即穿牆轉折之設計）」、「（依82年設計變更概要（略）3 到11樓部分隔間變更，當時變更設計之詳細內容是什麼，是否包括10樓管道間的變更？）從我帶來當初使用執照申請書變更概括的全文來看，變更總共有4點，我們只有列出第3點3樓至11樓室內隔間部分變更，第1點是地段地號等19筆的合併變更，第2點是立面的門窗位置及外室圍牆變更，第3點是3至11樓室內隔間部分變更，第4點是於同原核准」、「（是否有包括10樓管道間的變更？）這部分只能從使用執照竣工圖與原建照執照設計圖判斷，因為變更這部分不是我們這科的業務範圍，所以無法說明，這部分的業務是施工科的業務」等語（更二審卷二第37至41頁）在卷。㈡然本案「恆豐大樓」522號4樓之4、5樓之4、6樓之4、7樓之4、8樓之4、9樓之4之間，原共同使用之管道間，確因9樓與10樓上下樓層坪數格局大小不同，故至9樓之4天花板管道間處以厚實木板封閉，為使前述各樓層浴廁間廢氣能往上排放，故而改由9樓之4與9樓之3隔間牆以穿牆假包樑90度轉折水平延伸再經10樓之2樓頂管道間經11樓之2後垂直向上作為排風管道排放，致9樓及10樓部分管道間與其他樓層非位於同一位置，在9樓、10樓之管道間曾有變更位置，且係在被告等建造本案「恆豐大樓」施工時之實況，迄於原審法院至現場勘驗時，均未經他人二次施工予以變更，而此種設計，雖存有一定換氣功能，惟是否可迅速擴散案發時已飄散在4樓之4至9樓之4原管道間一氧化碳，尚非無疑等節，業經本院分別認定說明如上。是則，就本案災害現場上述原設計垂直管道間至9樓之4處封閉，改以穿牆水平轉折截直取彎之設計方式，是否違背相關建築技術規範，能否取代原設計垂直管道間設計功能，即攸關被告林長勳在設計、監造上有無應注意能注意而不注意之過失，茲查： ⒈被告選任辯護人辯稱本案「恆豐大樓」只是11層建築物，並非15層以上或高度達50公尺以上之高樓建築物，依當年建築法規，並無管道間設置之規範。又「恆豐大樓」浴廁排氣管道部分，係水電空調專業工程，依建築法第13條第1項規定，被告不能自行辦理，當年已由起造人冠誠建築股份有限公司直接委託專業椿元工程顧問有限公司（下稱椿元工程公司）設計監造系爭浴廁之排氣管道，再由漢振機電公司鄭錦河進行施工，被告等人並非「恆豐大樓」水電空調部分之設計人、監造人或施工人，即非行為人，均不負刑法業務上過失致死之犯罪等語。惟該大樓設計人及監造人為被告林長勳，承造人為東基公司等節，有建物臺北縣政府工務局使用執照可稽，已極明確。至使用執照所附電話配管圖上，固有冠誠建設股份有限公司（下稱冠誠建設公司）資料附記其上（原審卷一第116、117頁）。惟該電話配管與本件浴廁排氣管設計與施工，乃屬二事，況該附記資料亦無任何關於本件大樓配管設計者說明，是以辯護人據以認該建物水電工程設計並非被告林長勳，其施工者並非被告王申志所屬東基公司，均難憑採。 ⒉被告雖提出冠誠建設公司與椿元工程公司間簽訂工程委託設計契約書，辯稱：關於前揭排氣管道間之設計及施工，係東基公司委託冠誠建設公司，冠誠建設公司委託椿元工程公司施工，其等無施工責任云云。然觀諸該契約第4條第1款約定，足見其等公司間委託工作範圍乃設計包括電氣（高、低壓）、消防等完成本工程所需設計圖說及文書資料，有該契約書附卷可按，是該契約內容與委託施工有間，不可混為一談。又該契約第4條第7款第1目第9點固提及包括廁所排氣設備及配電，惟此歸屬於電器設備工程範疇予以列載，對照本件通風設施僅設一機械排氣設備及其配電，並未連結排風管等設施，則此通風設備設計是否為其專業，甚有可疑。況依上開契約第1項第2款約定應先行勘察現場，並與其他設計師協調相關事宜，而建築物如管道間原設計所預留之空間，均足影響電氣、排水、通風等設施設計，是以建築法第13條第1 項規定：「本法所稱建築物設計人及監造人為建築師，以依法登記開業之建築師為限。但有關建築物結構與設備等專業工程部分，除五層以下非供公眾使用之建築物外，應由承辦建築師交由依法登記開業之專業工業技術師負責辦理，建築師並負連帶責任」，其意義乃在於課以建築師就其建物設計及監造，負有維護建物使用者安全之最終保護責任，而非得由其他人員替代，已如前述，是以，被告林長勳諉稱其於此無設計責任云云，顯無足取。 ⒊然於82年間之建築法規對於大樓區分所有建築物，各建築物室內排氣管道設計與施工有何規範一節，業據內政部營建署94年12月16日營署建管字第0000000000號函覆原審法院：「說明：經查建築技術規則建築設計施工編第43條及第44條已明定通風設計之規定，並於同規則建築設計編第5章訂有空氣調節及通風設計規定，應依上開規定辦理。」在案，有內政部營建署94年12月16日營署建管字第0000000000號函暨函附之82年間之建築技術規則建築設計師工編第43條、第44條、建築設備編第5章訂有空氣調節及通風設備之條文內容各一份在卷可參（原審卷三第101至109頁）。嗣於本院更二審審理時，就本案「恆豐大樓」因9樓之4及10樓以上建物上下樓層建物格局大小不同，變更管道間位置於9樓之4以穿牆水平轉折設計變更排放廢氣之管道，是否就此種變更曾申請變更設計，該大樓的浴廁通風設備係採何種設計，此種轉折之設計是否影響浴廁廢氣排放，是否有違反建築技術規則設計施工編第44條第2款之規定等情向新北市政府函詢後，經新北市政府函覆稱：「說明：：依建築技術規則『建築設計施工編』第43條『居室應設置能與戶外空氣直接流通之窗戶或開口，或有效之自然通風設備或機械通風設備』之規定，自然通風者，應有窗戶或開口，否則應為機械通風。本案浴廁設置⑴無開窗，⑵有換氣扇，故應屬機械通風‧‧‧‧‧‧設置通風設備之目的是使室內與戶外之空氣有流通，至於管道間採取轉折設計，是否影響廢氣排放，其設備之抽、排風功能是否正常，應該委託專業機構或人員進行鑑定。爰上，本案非屬自然通風設備之構造，故無建築技術規則第44條規定之限制。」，亦有上開新北市政府工務局100年 9月23日北工使字第0000000000號函一份在卷可稽（更二審卷一第114至115頁）。 ⒋準此，可知有關管道間設計規範及是否可採用轉折設計以排放浴廁廢氣，建築法規上並無直接規定，本案「恆豐大樓」亦非屬15樓以上高樓，而係屬於集合式住宅大樓，集合式住宅大樓部分建築物之浴廁因無法開窗以直接排放浴廁廢氣，必須利用管道間作為浴廁排放廢氣通風途徑，為國內建築業界慣用作法，已如前述。是以，被告林長勳為建築師，執業甚久，當知綦詳，對恆豐大樓4樓之4至9樓之4間各樓層如何排放浴廁廢氣，原先所採取垂直式管道間排放設計，如在9 樓之4處封閉，改採轉折排放設計，改由9樓之4與9樓之3隔間牆以穿牆假包樑90度轉折水平延伸再經10樓之2樓頂管道間經11樓之2後垂直向上作為排風管道排放，致9樓及10樓部分管道間與其他樓層非位於同一位置之排放效果如何，固有注意義務。然檢察官並未提出任何積極證據、相關研究數據或科學實驗結果，證明被告原先所採取垂直式管道間排放設計之排放效果、改採轉折設計後之排放效果，以及此二者間之排放效果差異何在？亦即依起訴意旨所指6樓之4住戶被害人宋又萱自92年7月16日清晨在住處洗澡時，因住處陽台通風不良，致一氧化碳中毒死亡後，熱水器長時間持續燃燒至4樓之4住戶被害人楊紀芸於同日晚上9時30分許返回住處時止，所產生累積之一氧化碳總量，若以被告原先所採取之垂直式管道間排放設計排放效果，本可有效將之排出屋外，惟因被告疏未注意將改採上述轉折排放設計，致無法有效排出之積極證據，供本院參酌，自不得在無任何研究數據、科學實驗結果據等積極證據情形下，逕以本案被害人之傷亡係因一氧化碳沿管道間蔓延之結果，反推本案一氧化碳無法有效排出，係因被告改採上述轉折排放設計所致，而非因熱水器長時間持續燃燒所產生累積之一氧化碳總量過高，縱以原先採取之垂直式管道間排放設計，仍無法將之有效排出所致。是在無法排除本案係因熱水器長時間持續燃燒所產生累積之一氧化碳總量過高，若以原先採取之垂直式管道間排放設計，仍無法有效排出之可能情形下，要難認被告林長勳改採上述轉折排放設計，有何應注意能注意而不注意之過失可言。⒌且依前揭主管機關，對法院函詢有關大樓區分所有建築物各建築室內排風管道設計與施工規範，「居室應設置能與戶外空氣直接流通之窗戶或開口，或有效之自然通風設備或機械設備，並應依左列規定：一般居室及浴廁之窗戶或開口之有效通風面積，不得小於該室樓地板面積百分之五，但設置符合規定之自然或機械通風設備者不在此限」，行為時建築技術規則建築設計施工編第43條第1款定有明文。又「機械通風設備及空氣調節設備之風管構造，應依左列規定：應具有適度之氣密，除為運轉或養護需要而設置者外，不得開設任何開口」、「本規則建築設計施工編第43條規定之機械通風設備，其構造應依本節規定」、「建築物供各種用途使用之空間，設置機械通風設備時，通風量不得小於左表規定：住宅內浴室或廁所、照相暗室、電影放映機室，依自然送風及機械排風之通風方式者，樓地板面積每平方公尺所需通風量20立方公尺／小時」，行為時建築技術規則建築設備編第92條第2款、第100條、第102條，各有明文。第5章空氣調節及通用設備，第1節空氣調節及通風設備安裝，第92條（風管）機械通風設備及空氣調節設備之風管構造，應係左列規定應採用鋼、鐵、鋁或其他經中央主管建築機關認可之材料製造。風管貫穿牆壁、樓地板等防火構造體時，貫穿處周圍，應以石綿繩、礦棉或其他不燃材料密封，並設置符合本編第94條規定之防火閘板，其包覆或襯裡層亦應在適當處所切斷，不得妨礙防火閘板之正常作用。垂直風管貫穿整個樓層時，風管應設於管道間內。3層樓以下建築物，其管道間之防火時效不得小於1小時，四層以上者，不得小於2小時。除垂直風管外，風管應設有清除內部灰塵或易燃物質之清掃孔，清掃孔間距以6公尺為度。風管與機械設備連接處，應設置石棉布或經中央主管建築機關認可之其他不燃材料製造之避震接頭，接頭不得大於25公分。（原審卷三第104、105頁）；第101條（通風系統）機械通風應依實際情況，採用左列系統：機械送風及機械排風。機械送風及自然排風。自然送風及機械排風；第102條（通風量）建築物供各種用途使用空間，設置機械通風設備時，通風量不得小於左表規定（詳原審卷三第108、109頁附表）。由上規定可知，集合式住宅大樓各區分所有建築物如無法採設置與戶外空氣直接流通之窗戶或開口，即須設置有效自然通風設備或機械通風設備，且採機械通風設備及空氣調節設備之風管構造，風管以不貫穿防火牆為原則，垂直風管貫穿整個樓層時，風管應設於管道間內，構造體上設置與風管有關之必要開口時，應採用不燃材料製造，機械通風設備應達一定之通風量，均甚明確。 ⒍被告等辯稱：本件建築物浴廁係接自然送風及機械排風或機械通風，浴廁係採用電光牌E-1006型浴室抽風機，排風量換算為205立方公尺/小時，符合設備編第102條排風量之規定部分。經查： ⑴本案恆豐大樓4樓之4、5樓之4、6樓之4、7樓之4、8樓之4、9樓之4原設計係以內部共構有污水管、排水管、電氣管等，並以直接往上10樓、11樓以排放浴廁廢氣共用管道間設計，惟至9樓之4，因與上層10樓、11樓房間坪數格局較大，而在9樓之4之天花板將原管道間以木板水泥封閉改以3英吋透氣管穿牆水平轉折至10樓之2邊牆另一開設朝10樓、11樓之新管道間以排放廢氣。此種在9樓之4後以兩度90度水平轉折延伸設計方式，本院上訴審時經臺北市冷凍空調協會檢測鑑定，僅有4PPM至6PPM氨氣排放量，而本案4 樓之4至9樓之4浴廁間天花板上方雖有抽風機及排風口，但僅有管頭，並未連接排風管，各樓層之浴廁廢氣直接沿管道間往上排出樓頂戶外，各樓層浴廁上方與管道間亦未完全隔絕，有新北市政府消防局災害原因調查報告書附卷可稽。 ⑵鑑定證人蔡國華於原審審理證稱：案發現場浴廁是利用管道間來排放廢氣的等語，已如前述。水往低處流、氣體向上或寬廣的空間飄散，為物理特性。本案發生後，勘查一氧化碳中毒被害人皆為4樓之4至9樓之4使用共同管道間排放浴廁廢氣之住戶（8樓之4於案發時，無人居住）。本件6樓之4住戶宋又萱因裝設瓦斯熱水器地點不當，住處陽臺通風不良，瓦斯燃燒不完全，無法由窗戶直接往外排放，以致產生一氧化碳毒氣瀰漫於住處房間及浴室，因而中毒死亡，其設置瓦斯熱水器未裝置排氣管，顯有未當。其母親住院，與家人輪流照顧母親，家人未見其下班依例前往醫院照顧母親，7月16日晚間6、7時，電話聯繫未著，情覺有異，前往住處打開反鎖大門而入，發現躺在大門口處，浴室的燈打開，通風機應有啟動，已據死者家屬即證人宋子華於警詢及原審證述明確（原審卷一第204頁至208頁），並有倒臥位置可憑（相字第796號卷第58、82頁），距熱水器按裝陽臺已甚遠，足證6樓之4住戶之熱水器所生一氧化碳係因陽臺無法直接由窗戶完全往外排放，以致經氣流迷漫至室內，且經浴廁上方抽風機及間隙之作用，往管道間擴散至各樓層，應甚明灼。 ⑶準此，本案大樓浴廁屬機械通風設備，依建築技術規則建築設計施工編第43條第1款所定：「居室應設置能與戶外空氣直接流通之窗戶或開口，或有效之自然通風設備或機械設備，並應依左列規定：一般居室及浴廁之窗戶或開口之有效通風面積，不得小於該室樓地板面積百分之五，但設置符合規定之自然或機械通風設備者不在此限」，可認浴廁非直接設置窗戶或開口，自無「一般居室及浴廁之窗戶或開口之有效通風面積，不得小於該室樓地板面積百分之五」限制，亦無上開技術規則第44條規定之適用，均甚為明顯。被告於本院更三審時陳稱浴廁面積大概1米8乘以2米3，約1坪半云云，檢察官審理庭論告指稱：依浴室有效通風面積百分之5換算，1坪應該要符合162平方公分云云（本院更三審卷一第161至163頁），自嫌無憑，難以採取，辯護人此部分主張，洵堪採取。另依上述，「建築物供各種用途使用之空間，設置機械通風設備時，通風量不得小於左表規定：住宅內浴室或廁所、照相暗室、電影放映機室，依自然送風及機械排風之通風方式者，樓地板面積每平方公尺所需通風量20立方公尺／小時」，建築技術規則建築設備編第5章第102條規定甚明，辯護人主張：本件浴廁係採用電光牌E-1006型浴室抽風機，排風量換算為205立方公尺/小時，符合設備編第102條排風量規定」，亦屬有據。 ⑷本案災害現場共同管道間，抵9樓之4後將往上延伸部分，以木板水泥截斷封閉，截直取彎改以3英吋（僅約7公分直徑）塑膠排氣管，穿牆後兩次90度轉折水平至10樓之02邊牆處，再以新設管道朝上排放廢氣之設計，詳閱本院更二審所調取恆豐大樓建照圖及使用執照圖，原直接朝上之管道間排氣空間寬闊，然自9樓之4改以直徑約07公分排氣管，其排氣空間較小，依本院上訴審囑託臺北市冷凍空調協會進行排氣鑑定，僅有4PPM至6PPM氨氣排放量，已如前述，能否有效取代原設計管道間之排放浴廁廢氣功能，雖非無疑；辯護人所提管道路徑圖及其內污水管等設置（原審卷三第89至95頁），可資認定管道間內有其他管線設置，此管道間設置與九樓十樓之轉折設計管線，能否相互取代或等同原先管道間設計排放功能，卷內並無檢察官之舉證可憑；辯護人另於本院更三審提出被告林長勳其他個案建築亦有類似設計云云（本院更三審卷一第167至168頁附件二），可見該設計並非被告於本案所獨創；此穿牆後兩次90度水平轉折後再朝上排放廢氣設計，依本院更二審函查，並無此管道間設計圖，證人陳俊瑋即新北市政府工務局人員於本院更二審審理時證稱：從未曾有審核此種轉折設計個案等語在卷（本院更二審卷二第40頁）。惟依上述，既無違反建築技術規範，被告有無注意義務違反，即乏證據可證明。本件大樓屬小面積設計，有建物面積資料可稽，是以本案須設計多大管道間，依上，當時法規未明文規定，該轉折設計要設多大排氣管，非有明文；況本案大樓啟用多年，前未發生類似一氧化碳中毒事件，在在無從證實該轉折設計，是否不能取代或等同原先管道間設計排氣功能。另起訴檢察官主張之被告過失，與第一審判決認定之被告過失、更一審認定之被告過失，各有不同，本院更三審審理時，蒞庭檢察官所稱轉折設計不當，亦乏客觀證據可憑，則卷內既無客觀證據，可認定被告上開設計確有違反建築技術規範，且該種違規設計與本件死傷間具有因果關係，姑不論被告上開各抗辯，是否堪採，如檢察官舉證不足，即應為被告有利認定。㈢被告等之選任辯護人主張：此穿牆轉折設計，依建築法第13條第01項規定，由冠誠公司與椿元工務顧問有限公司簽約，就此水電消防排煙設備工程委由專業工程技師設計辦理，系爭浴廁排氣管道由漢振機電公司鄭錦河施工，被告林長勳並非設計人、監造人，被告應僅負民事連帶責任，不負刑事責任等語。茲查： ⒈民事侵權行為成立，不論故意或過失，應負連帶賠償責任，刑事責任處罰，以行為故意為原則，有特別規定過失行為為例外，皆應審酌行為人有無故意或過失為前提。本案「恆豐大樓」9樓之4後之穿牆轉折設計，依建築法第34條規定：「其餘項目由建築師或建築師及專業工業技師依本法規定簽證負責」、建築法第39條規定：「如於興工前或施工中變更設計時，仍應依照本法申請辦理。但不變更主要構造或位置，不增加高度或面積，不變更建築物設備內容或位置者，得於竣工後，備具竣工平面、立面圖，一次報驗」、第70條規定：「建築工程完竣後，應由起造人會同承造人及監造人申請使用執照。其主要構造、室內隔間及建築物主要設備等與設計圖樣相符者，發給使用執照」，至實際施工是否符合設計圖乙節，建築法第26條規定：「建築物起造人、或設計人、或監造人、或承造人，如有侵害他人財產，或肇致危險或傷害他人時，應視其情形，分別依法負其責任」，此有上開新北市政府函文一份在卷可稽（他字第2269號卷第66、67頁）。本案「恆豐大樓」4樓之4至9樓之4直接朝上排放浴廁廢氣共同管道間，其原始建照圖與完工後使用執照圖位置不同，因上下層樓格局不同，施工中截直取彎改採穿牆轉折設計，似未曾就此種設計方式申請變更設計，以致發生本案6樓、5樓之一氧化碳中毒死亡災害，另生其他樓層傷害。果如此種轉折水平設計之排放廢氣方式，當年施工中未依建築法規定申請變更設計，僅於完工後一併以竣工圖報驗取得使用執照，被告林長勳身為系爭工程設計人、監造人，監造該大樓為其業務，對該建築物使用者之安全，自應依法負最終之保護責任。 ⒉由於該建築物系爭管道間位置，未符合原始設計圖，雖取得使用執照，其設計、監造如確有不當，以致未能有效取代或等同原管道間直接朝上排放4樓之4至9樓之4區分所有建築物浴廁排放廢氣功能，因而發生一氧化碳中毒死亡，監造、設計之被告為本案建築師，自難辭過失之責。本案災情發生後，因與東基營造公司簽約負責水電消防專業工程之椿元公司負責人業已死亡，證人鄭錦河即漢振機電公司負責人僅施作，不知情是否已合法取得變更設計之設計圖而施工，兩人均未據檢察官偵辦，依卷內證據資料似無從究責，法院自無必要依職權再行傳喚作證，被告及選任辯護人亦未聲請，附此敘明。㈣起訴意旨雖主張：各樓層設於浴室內之管道間亦未阻隔，形成大樓各樓層氣體可經由管道間互相流通之狀態云云，但並未提出客觀證據證明被告此項過失之依憑，且依上開所引建築技術規則各規定以觀，行為當時法規尚無具體規範，被告及辯護人亦狀稱此阻隔法規，至83年10月28日始就十五層以上高樓有規定云云（原審卷三第22至24頁），難認被告就本案大樓設計、監造有上開過失情事。另按「刑事訴訟法係採真實發現主義，審理事實之刑事法院，應自行調查證據，以為事實判斷，並不受民事判決之拘束，如當事人聲明之證據方法，與認定事實有重要關係，仍應予以調查，就其心證而為判斷，不得以民事確定判決所為之判斷，逕援為刑事判決基礎」（最高法院56年臺上字第118號判例）。被告等提出本院97年重上字第405號民事確定判決，欲證明設計、監造並無過失，然依上述，本院刑案得自由認定事實，適用法律，該民事判決認定被告，無證據證明其設計、監造系爭大樓時有業務過失，本院仍不受民事確定判決拘束，是以本院應依刑事訴訟法證據法則，本於職權認定。被告雖另請求送請臺北市建築師公會或新北市建築師公會、臺灣建築學會鑑定，惟經本院審認卷證及檢察官、辯護人各自主張過失情節，應極明確，核無鑑定必要，附此載明。㈤本件於原審卷一至卷三，檢察官及被告、辯護人，就宋又萱使用熱水器不當，詰問證人蔡國華，另就該廢氣應藉由陽臺窗戶往外排放，原先浴室管道間設計，非欲排除瓦斯廢氣等，並無不同看法，且經證人證述甚詳在卷，可認本件大樓管道間設置，依當時建築技術規則規定，並無不當；且該管道間排放廢氣功能，本不包含各住戶設置於陽臺接裝之熱水器，亦甚明確。再依上述，「本案4樓之4至9樓之4浴廁間天花板上方雖有抽風機及排風口，但僅有管頭，並未連接排風管，各樓層之浴廁廢氣直接沿管道間往上排出樓頂戶外，各樓層浴廁上方與管道間亦未完全隔絕，有新北市政府消防局災害原因調查報告書附卷可稽。鑑定證人蔡國華於原審證稱：案發現場浴廁是利用管道間來排放廢氣的。證人即大樓水電施工人員鄭錦河於原審作證時證稱：該大樓浴廁排氣係單純利用管道間，而無排氣管之設等語（原審卷三第156至158頁），證人鄭錦河嗣經詢問，經提示前述設計圖改證稱：大樓確有排氣管之設，並係用以排出管道間廢氣等語。可認本件大樓4至9樓管道間係採「天花板上有一處抽風機及排風口，意在排除熱氣及異味，其馬達上方排風口，僅有管頭，並未連接排風管直接排出戶外，另排風口外面為管道間，該管道間閉塞並未完全隔絕，氣體可藉由此通道向上及向下擴散蔓延」設置，是依建築技術規則，並無必須加裝排氣管之必要。況依被告等及選任辯護人所提「管道路徑圖」所示，亦有透氣管之設備，則起訴書指稱「即在興建大樓時偷工減料，未在浴室天花板之抽風機後方加裝排氣管，各樓層設於浴室內之管道間亦未阻隔」，遽以主張被告等有該兩項過失，自嫌無憑，難以採取。十一、總此，起訴事實如無從證明被告有罪，「諭知被告無罪之判決，自無變更法條之可言」，縱認一審時，被告及辯護人、檢察官及法院就熱水器廢氣之排放，非利用管道間廢氣方式排除，有共識存在，且本件死傷為一氧化碳中毒所致，為起訴書所認定之原因，本院更三審審理，檢察官及辯護人就被告有否過失，究係何項過失，亦有上開各論述可憑，然6 樓之4住戶宋又萱係7月15日夜晚至16日凌晨中毒倒在住處大門口處，此距陽臺按裝熱水器之位置甚遠，遲至16日晚上6 、7時始由家人前往住處查覺，業據證人宋子華於警詢及原審時證述在卷（相字第809號卷第5至6頁；原審卷一第204至208頁），且證人宋子華發覺宋又萱昏迷時確有脫糞現象，宋又萱經法務部法醫研究所法醫方中民鑑定，鑑定結果認經由屍體頸部抽出血液做一氧化碳分析，含量達76.5％，故為一氧化碳中毒窒息死亡無誤，可認該陽臺產生廢氣經由室內氣流而造成宋又萱死亡，應堪認定。但此瓦斯燃燒近一整天所產生一氧化碳，是否可由原先設計之管道間完全排除，卷內並無客觀證據可憑，而被告在9樓、10樓轉折設計，是否會造成排放功能，受到明顯影響，卷內亦無客觀證據可憑，亦即，起訴書及原審檢察官，均未就此二部分關連性，有所舉證，則洗澡意外所產生大量一氧化碳，既非被告監造、設計該大樓設置管道間，應有排放廢氣之範圍，法令亦無法規範被告能想像多少意外之排放量，可藉由該管道間合法、迅速排放，以解除意外所生風險。自難遽認被告該轉折設計，妨害大樓應設置管道間以排放廢氣應有規範功能，亦即兩者間之因果關係，依本案卷證，無從獲得證實，亦無從逕論以被告有何注意義務之違反，起訴罪名，自難採取，彰彰明甚。從而，被告林長勳為恆豐大樓建築師，對本案釀成災害排氣管道間，負設計、監造責任，縱大樓部分工程委由他人設計施工，依建築法第13條、第15條、第34條等規定仍應負責，然依上，無從認定被告有起訴書所指之過失情節，亦無從認定該管道間因轉折設計、致使新設排氣管，無法取代或等同原先設計管道間排氣功能，可解除該意外，以免造成恆豐大樓522號4樓之4至09樓之4管道間有毒一氧化碳廢氣，無法順利向上排出，造成本件一氧化碳中毒死亡悲劇，是以被告林長勳上開所辯，非無可採。況被告無自證己無罪之義務，亦即，被告被指稱之犯罪，如屬不能證明，即應為被告有利認定，不能逕改變不同之原因事實，再論述被告是否成罪。十二、另：㈠本案「恆豐大樓」設計人及監造人均為被告林長勳，承造人為東基公司，被告王申志為東基公司員工，擔任大樓營建之工地主任等節，有建物臺北縣工務局使用執照可稽（原審卷一第116頁），並據被告王申志於偵審中供承在卷，核與共犯林長勳供稱情節相符，此部分情事，洵堪認定。又依起訴書所載起訴證據之證人宋子華、蔡育民、江其增、史銀娣、林如羚、鄭夙婷、許鶴鳳、鄭欣媛、楊紀芸警詢證詞、臺北縣政府消防局災害原因調查報告書、法務部法醫研究所鑑定書、檢察官勘驗筆錄、驗斷書、相驗屍體證明書、臺北縣政府函文等件，僅足以證明宋又萱等三人確係一氧化碳中毒而死。另依鄭夙婷、鄭欣媛、林如羚、許鶴鳳、史銀娣、楊紀芸於警詢所稱中毒時均未聞到任何異味等節，應可排除瓦斯外洩所致，然應負過失致死罪責之行為人，僅依上開證人證詞，尚難逕自認定之，亦即，應依具體積極證據證明，始足以認定那些行為人有過失，並應負刑責。㈡依被告林長勳於偵查供稱：依據我原先設計，該管路穿過樓板時應是無間隙的；那是施工不良造成的；應該要有排氣的管子等語（他字第2269號卷71至72頁），然東基公司93年02月16日函文載稱：上開大樓確由本公司依鈞府82年09月10日核發八二永建字第一六０三號建造執照核准工程圖說承造，建物竣工後呈報工務局審查，84年06月14日獲准核發捌拾肆永使字第柒參肆號使用執照，足證工程確實依核准圖說建築完成等情（同上卷68頁），被告王申志因住居查證之故，於93年10月07日偵查中亦供稱：東基公司已停業，伊已離職；伊是依照設計圖施工，在該大樓尚未完工前，已到其他工地工作，離開時外牆磁磚已貼好，在整理內部；建築師設計圖並未劃得如此詳細等語（8505號偵卷30至31頁），於本院更三審亦陳稱伊於79年02月至87年間在承造人處擔任承造人所承攬工程之工地主任工作（更三審卷一第166至167頁），顯見伊有相當工作經驗，是案發後先到庭陳述之被告林長勳，指稱東基公司施工不良乙節，是否屬實，尚非無疑。㈢且本件災害發生後，經新北市政府消防局現場調查災害原因，經勘查4樓之4、5樓之4、7樓之4、9樓之4等建築物浴廁間，天花板上有一處抽風機及排風口，意在排除熱氣及異味，其馬達上方排風口，僅有管頭，並未連接排風管直接排出戶外，另排風口外面為管道間，該管道間閉塞並未完全隔絕，氣體可藉由此通道向上及向下擴散蔓延。經勘查9樓之4建築物浴廁間，天花板上方管道間塞以厚實木板等物，將管道間完全隔絕，氣體無法藉此通道向上直接擴散蔓延，但9樓之4的層間塞並未完全隔絕，故氣體可藉由此通道向下擴散蔓延。由於該棟522號建築物從4樓之4到5樓之4、6樓之4、7樓之4、08樓之4至9樓之4浴廁之管道間塞並未完全隔絕，氣體可藉由此向上及向下擴散蔓延，而9樓之4浴廁管道間以厚實木板等物完全隔絕，故氣體無法藉由此通道直接向上擴散蔓延乙節，有臺北縣政府消防局災害原因調查報告書摘要可稽；原審於94年11月15日履勘現場發現：大樓9樓之4浴室天花板內透氣管道間之上方有磚塊敷設，並無直通往其上之10樓之2，管道間內有2根中型塑膠管及1根大型塑膠管，該大型塑膠管靠近管道間上方末端磚塊處，已被截斷，該大型塑膠管與頂樓的通風塑膠管同一口徑等語，有勘驗筆錄在卷可佐，並有照片可稽（原審卷三第62至63頁、68至79頁），核與新北市消防局92年7月16日勘查現場時拍攝照片情況相符（相字第796號偵卷99頁至100頁照片），足見本件災害現場522 號4樓之4、5樓之4、6樓之4、7樓之4、8樓之4、9樓之4原設計係以共用管道間排放浴廁廢氣，惟至9樓之4後，管道間以厚實木板及水泥等物完全封閉，故上述各樓層住戶浴廁廢氣顯無法藉由原預定管道間繼續往上擴散蔓延，應極明確。㈣再經證人林平昇於原審履勘時證稱：我於本件災害發生後，曾至該大樓9樓某戶協助勘查浴室，其通風管道間亦有大型塑膠管被截斷情形，情狀與原審前開勘驗結果相同等情等語（原審卷三第62至63頁、卷三第211至213頁）；證人何俊民即9樓之4承購人於原審審理時證稱：我向林惠賢承購該屋，從未整修浴廁，直至消防人員勘驗時拆開天花板，方悉有如上情狀等語（原審卷三第141至142頁）；證人楊芷琳即何俊民之妻於原審審理時時證述：證人何俊民將該屋所有權移轉予我，而我與證人何俊民同住該屋，從未整修，其後出租他人，房客亦無整修情事，消防局前來勘驗時，我始知排氣管道間上方有水泥封住，下方尚有木板等語（原審卷三第147 至149頁）；證人陳志州即9樓之4承租戶於原審履勘時證述：我承租該處，並未對浴室進行任何裝潢或變動等語（原審卷三第62頁背面）；證人林馬龍即10樓之2現所有權人在原審審理時證稱：我因覺得前手裝潢甚佳，乃予以承購，故未曾整修過浴廁等語（原審卷三第150至152頁）。均核與被告等人自承，大樓9樓之4及10樓之2無2次施工情形及原審上揭勘驗結果，於9樓之4浴廁天花板上，確實尚有板模及9樓之4浴廁門牆面上大型塑膠管口切直情況，顯係初次施工時所埋設，並非事後切除等情，足認前揭勘驗結果所示9樓之4與10樓之2間管道間及各類塑膠管連結、設置情況，亦即被告等人施工時實況，迄今未經他人更動無誤，亦如前述㈤且證人鄭錦河於原審證稱：該大樓浴廁之排氣係單純利用管道間，而無排氣管之設等語（原審卷三第157頁）。證人林平昇於原審履勘證稱：10樓之2廢氣排放為獨立系統，與樓下各區分所有建築之廢氣管道間無關，10樓之2懸掛時鐘及日曆處，經檢視被告提出之水電配置圖，應該是由9樓原延伸至10樓排氣管道間，有勘驗筆錄及10樓之2室內照片（原審卷三第62、71頁）及09樓之4設計圖及竣工圖（外放）、水電配置圖可證。故原共同使用管道間之522號4樓之4、5樓之4、6樓之4、7樓之4、8樓之4、09樓之4之間，其共同使用管道間，至9樓之4天花板管道間以厚實木板封閉，為使前述各樓層浴廁間廢氣能往上排放，之所以改由09樓之4與09樓之3隔間牆以穿牆假包樑90度轉折水平延伸再經10樓之樓頂管道間排放，確因09樓與10樓上下樓層坪數格局大小不同，致管道間非位於同一位置，而曾變更原管道間設計，亦有新北市政府101年4月11日北工使字第0000000000號函可稽（更二審卷一第149頁），可見本案系爭管道間曾有變更位置之事實，甚為明確，要堪認定。㈥總此，本院更二審曾再就本案「恆豐大樓」4樓之4至9樓之4管道間在9樓之4後採穿牆轉折設計，管道間是否曾申請變更設計及有關適法性問題，再向新北市政府工務局及內政部營建署函詢。據新北市政府100年9月23日北工使字第0000000000號函覆稱「系爭建築物格局確有變更（9樓A3-A5共計03戶。10樓A3、A4共2戶），故9樓及10樓管道間非位於同一位置」（更二審卷一第114頁）。內政部營建署100年11月30日營署建管字第0000000000號函覆「排風管道之轉折設計是否影響排風效能，依建築師法第34條規定應由建築師簽證負責」（更二審卷一第122頁）。經詳閱檢送本院參考建築設計圖及使用執照申請所附完工圖，顯示該管道間位置確有變更。證人即任職新北市政府工務局之陳俊瑋於本院更審時證稱：「我是依使用執照內的竣工圖來對照管道間有部分非同一位置」、「原本10樓A3這戶建照圖上面原只有一個管道間，但使用執照的竣工圖有2個管道間（10樓多的管道間，9樓3戶裡面要怎麼到10樓的2戶？）因為使用執照圖沒有細部的管道間設計，所以無法說明管道間的設計」、「（你能判斷9 樓與10樓從建照到使用執照管道間的設計方式是有變動的嗎？）我目前沒有碰到這樣的案件（即穿牆轉折之設計）」、「（依82年設計變更概要（略）3到11樓部分隔間變更，當時變更設計之詳細內容是什麼，是否包括10樓管道間的變更？）從我帶來當初使用執照申請書變更概括的全文來看，變更總共有4點，我們只有列出第3點3樓至11樓室內隔間部分變更，第1點是地段地號等19筆的合併變更，第2點是立面的門窗位置及外室圍牆變更，第3點是3至11樓室內隔間部分變更，第4點是於同原核准」、「（是否有包括10樓管道間的變更？）這部分只能從使用執照竣工圖與原建照執照設計圖判斷，因為變更這部分不是我們這科的業務範圍，所以無法說明，這部分的業務是施工科的業務」等語（更二審卷二第37至42頁），由以上機關回函及證人陳俊瑋證言可知，系爭恆豐大樓4樓之4至9樓之4管道間抵9樓之4後，確因上下樓層房屋坪數大小格局不同，而有變更原管道間在11樓頂排風口（土地公）之位置，為不爭之明確事實。㈦本案「恆豐大樓」9樓之4後之穿牆轉折設計，依建築法第34條規定：「由建築師或建築師及專業工業技師依本法規定簽證負責」、建築法第39條規定：「如於興工前或施工中變更設計時，仍應依照本法申請辦理。但不變更主要構造或位置，不增加高度或面積，不變更建築物設備內容或位置者，得於竣工後，備具竣工平面、立面圖，一次報驗」、第70條規定：「建築工程完竣後，應由起造人會同承造人及監造人申請使用執照。其主要構造、室內隔間及建築物主要設備等與設計圖樣相符者，發給使用執照」，至實際施工是否符合設計圖乙節，建築法第26條規定：「建築物起造人、或設計人、或監造人、或承造人，如有侵害他人財產，或肇致危險或傷害他人時，應視其情形，分別依法負其責任」（他字2269卷66、67頁臺北縣政府函）。茲恆豐大樓4樓之4至9樓之4直接朝上排放浴廁廢氣共同管道間，其原始建照圖與完工後使用執照圖位置不同，因上下層樓格局不同，施工中截直取彎改採穿牆轉折設計，依上所述，似未在曾就此種設計方式申請變更設計，嗣建造完成啟用，至九十二年發生一氧化碳中毒死亡災害。果如此轉折水平設計之排放廢氣方式，當年施工中未依建築法規定申請變更設計，僅於完工後一併以竣工圖報驗取得使用執照，被告林長勳身為系爭工程設計人、監造人，監造大樓為其業務，對該建築物使用者安全，自應依法負最終之保護責任。且由於該建築物系爭管道間位置，未符合原始設計圖，雖取得使用執照，其設計之監造如有不當，未能有效取代或等同原管道間直接朝上排放4樓之4至9樓之4區分所有建築物浴廁排放廢氣功能，因而發生一氧化碳中毒死亡，被告林長勳如難卸其責，亦與被告王申志無涉。㈧本案災害發生後，因簽約負責水電消防專業工程之椿元公司負責人，業已死亡，證人鄭錦河即自漢振機電公司承包之協力廠商三嶸公司負責人僅負責施作，不知情是否已合法取得變更設計之設計圖而施工，兩人均未據檢察官偵辦，依卷內證據資料似無從究責，證人鄭錦河於原審證稱：「我認識王申志，但我不認識林長勳」、「我是在永和恆豐大樓的工地認識他的，因我在該處作水電」、「（審判長問：該棟大樓的廁所是如何通風？）這我不清楚，因為我是依照設計圖面施工的」、「雖然抽風機是我們安裝的，我也不知道要如何排出」、「在該工地工地一年半至二年」、「設計圖是由設計公司提供的」等語（原審卷三第153頁至159頁）等語，所證稱工作情節與王申志所辯上情節，均相同，是以依被告王申志學歷、經歷以觀，被告能否辨識共犯林長勳設計圖說是否有設計不當，已非無疑；且依本案卷證，本案一審檢察官並未提起上訴，原審認定被告林長勳過失情節與起訴事實、本院所認定事實亦非完全相符，檢察官除起訴書外，迄本院審理終結前均未再舉證證明之，是被告王申志辯稱：依工程圖說施工，不知設計有無變更，並無過失等語，洵堪採信。十三、綜上所述，被告等上開所辯非全無可採，所辯縱有部分要無可採。然依公訴人所提出之證據，尚不足為被告有罪之積極證明，且尚未達於通常一般人均不致於有所懷疑，而得確信被告等有如公訴意旨所指業務過失致死犯行之程度，無從說服法院以形成被告等有罪之心證，被告等所為與業務過失致死罪所定構成要件尚有未合。此外，復查無其他積極證據足以證明被告等涉有公訴人所指業務過失致死犯行，自屬不能證明被告等犯罪，揆諸前揭規定與判例意旨，基於無罪推定之原則，仍應為被告等無罪判決之諭知。十四、原審經審理結果，未察上情，遽以業務過失致死對被告等論罪科刑，認事用法，要有違誤，難以採認。被告等執此提起上訴，指摘原判決不當，為有理由，應由本院予以撤銷改判，並依法對被告二人均為無罪判決之諭知，用昭公允。據上論斷，應依刑事訴訟法第369條第1項前段、第364條、第301條第1項，判決如主文。本案經檢察官余麗貞到庭執行職務中華民國 103 年 8 月 28 日刑事第二十四庭審判長法官蔡聰明法官陳憲裕法官吳麗英以上正本證明與原本無異。檢察官如不服本判決，應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。書記官李政庭中華民國 103 年 9 月 3 日

臺灣高等法院101年度重上更(三)字第123號

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