臺灣高等法院103年度上易字第665號

臺灣高等法院刑事判決　　　　　　　　103年度上易字第665號

上訴人

臺灣新北地方法院檢察署檢察官

被告

黃慧夫

上列上訴人因被告過失傷害案件，不服臺灣新北地方法院99年度易字第1330號，中華民國103年1月27日第一審判決（起訴案號：

臺灣新北地方法院檢察署98年度偵字第23575號），提起上訴，

本院判決如下：

主文

事實

一、黃慧夫係財團法人徐元智先生醫藥基金會附設亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）之醫師，以執行醫師業務為業，係從事業務之人。李宗曜於97年8月7日下午4時因發生交通事故致右下肢受有傷害至亞東醫院急診室就診，由急診醫師蔡振流安排X光檢查，經觸診發現李宗曜右下肢膝蓋、小腿部位腫脹、足背動脈無跳動症狀，而會診黃慧夫後，黃慧夫判斷為「腔室症候群」，黃慧夫於同日下午6時許即為李宗曜實行右下肢「筋膜切開術」，術後李宗曜轉入一般病房接受照護。黃慧夫身為李宗曜開刀之主治醫師，應詳細注意病人之病情，尤應注意觀察病患李宗曜筋膜切開術後之患肢末梢血液循環是否良好，且依當時情形並無不能注意之情事，竟疏未注意及此，僅於手術當天後及次日（8月8日）有前往李宗曜病房觀察李宗曜末梢血液循環情況外，即未再前往李宗曜病房查看觀察李宗曜筋膜切開術後之患肢末梢血液循環是否良好。李宗曜術後傷口持續滲血，遲至於同年月9日晚間7時15分許及同年月10日中午12時許，值班醫師黃振軒、陳盈達始分別前往探視李宗曜（黃振軒、陳盈達部分另經前臺灣板橋地方法院檢察署以99年度偵續字第609號提起公訴，嗣經黃振軒、陳盈達與李宗曜達成和解撤回告訴而判決公訴不受理）。嗣李宗曜右下肢血液循環狀況持續惡化，於同年月11日10時30分許起右下肢傷口持續出現黃褐色滲液及惡臭，已有組織壞死之情形發生。李宗曜因於同年月9日以後之住院期間，黃慧夫均未至病房查看，乃於97年8月12日凌晨0時30分許，自行轉院至財團法人長庚紀念醫院林口分院(下稱長庚醫院)治療，經該院醫師診斷為「右膝外傷性脫臼未復位、膝部血管外傷性阻塞併發右下肢缺血性壞死及敗血症」，而施行右下肢截肢手術。

二、案經李宗曜訴由臺灣板橋地方法院檢察署（現改制為新北地方法院檢察署）檢察官偵查起訴。

理由

壹、證據能力：按刑事訴訟法有關傳聞法則及其例外規定（第159條之1至第159條之5），如條文已明定得為證據者（如第159條之1第1項），或依規定原則上有證據能力（如第159條之1第2項），而當事人未抗辯其有例外否定證據能力之情形者，即無庸就其如何具有證據能力而為說明。本件證人李文財、游家偉於偵查中既係以證人身份具結陳述，且觀其筆錄製作之原因、過程等，並無顯不可信之情況，揆諸前揭說明，證人李文財、游家偉於偵查中以證人身份具結之陳述自得為證據。又本院下列所引用之非供述證據（卷內之文書、物證）之證據能力部分，並無證據證明係公務員違背法定程序所取得，且當事人等於本院亦均未主張排除其證據能力，且迄本院言詞辯論終結前均未表示異議，本院審酌前揭文書證據並無顯不可信之情況與不得作為證據之情形，依刑事訴訟法第158條之4反面解釋及第159條之4之規定，應認均有證據能力。

貳、實體部分：

一、告訴人李宗曜於97年8月7日下午4時因發生交通事故致右下肢受有傷害至亞東醫院急診室就診，由急診醫師蔡振流安排X光檢查，經觸診發現告訴人李宗曜右下肢膝蓋、小腿部位腫脹、足背動脈無跳動症狀，而會診被告黃慧夫後，判斷為「腔室症候群」，被告即於同日下午6時許負責執行李宗曜之右下肢「筋膜切開術」，術後告訴人轉入一般病房接受照護，期間均未接受血管攝影檢查，告訴人李宗曜嗣於97年8月12日凌晨1時，自行轉院至長庚醫院，並於同日凌晨3時28分為右膝X光檢查，發現右膝關節脫臼，上午10時32分為血管攝影，發現右膝後側膕動脈栓塞，經該院醫師游家偉診斷為「右膝外傷性脫臼未復位、膝部血管外傷性阻塞併發右下肢缺血性壞死及敗血症」，於晚間7時許進行李宗曜右下肢之截肢手術等情，業據證人蔡振流、游家偉於原審證述明確（見原審卷一第368頁反面、第401頁反面），並有亞東醫院病歷影本及該院X光照片8張、長庚醫院病歷影本及該院X光與血管攝影照片14張等件在卷可按（見原審卷一第86至95頁、第144至160頁、原審卷三第54至117頁、第118至281頁），堪信為真實。參以長庚醫院97年8月12日凌晨3時28分對告訴人李宗曜右膝X光檢查報告顯示「dislocation of rightkneejoint（即右膝關節脫臼）」等情，及於同日上午10時32分對告訴人李宗曜右下肢為血管攝影報告顯示「Totaltransection of right popliteal artery,above the kneejoint（即右膝關節後側膕動脈橫斷）」等情，有長庚醫院影像診療部-復健、兒童、急診大樓檢查會診及報告各乙份在卷可稽（見原審卷三第144、182頁），可見告訴人李宗曜於97年8月12日轉院至長庚醫院時，右下肢膝關節已呈現脫臼狀態，並有膕動脈損傷情形。復依證人游家偉於偵查及原審審理中具結證稱：伊在看李宗曜下肢狀況，已有很臭的臭味，且發炎的指數很高，白血球也很高，我們在臨床上判定這是敗血性休克，原因是膝蓋脫臼，使膕動脈血管內皮受損，開始增厚，血流會受到壓迫，造成血塊及血栓，導致膝蓋後側膕動脈栓塞，右下肢循環不良產生傷口感染，引發敗血性休克，又因無法修復血管，且組織已壞死，為不可逆缺血性壞死，故建議截肢等語（見臺灣新北地方法院檢察署98年度他字第876號卷，下稱偵一卷第271至272頁，原審卷一第401頁反面至第402頁），長庚醫院97年8月12日晚間8時7分手術記錄單亦載明「1.right lower leg ischemic changewith sepsis 2.right knee dislocation with poplitealartery occulsion，右膝外傷性脫臼未復位、膝部血管外傷性阻塞併發右下肢缺血性壞死及敗血症」等情在卷可參（見原審卷三第165頁），足徵本件告訴人李宗曜右下肢係因右膝脫臼移位壓迫膕動脈，致血管阻塞，產生缺血性組織壞死及敗血症，因而截肢，換言之，告訴人李宗曜右膝脫臼移位壓迫膕動脈致血液循環不良，實為其受有截肢重傷害結果之直接原因甚明。

二、按一般術前因血液循環障礙（腔室症候群）而接受筋膜切開術治療之術後照顧，其重點係於末梢血液循環是否足夠。黃慧夫身為李宗曜開刀之主治醫師，應詳細注意病人之病情，尤應注意觀察病患李宗曜筋膜切開術後之患肢末梢血液循環是否良好。衛生福利部醫事審議委員會亦認「一般術前因血液循環障礙（腔室症候群）而接受筋膜切開術治療之術後照顧，其重點係於末梢血液循環是否足夠。本案依術後照顧紀錄，並未能呈現末梢血液循環狀態，此部分有違醫療常規。若黃醫師術後照顧未觀察患肢血液循環狀況，顯未盡診療上之注意」，此有衛生福利部醫事審議委員會102年10月16日第0000000號鑑定書在卷可參（見原審卷三第385至388頁反面）。而被告僅於手術完成後有教導實習醫師林立芳觀察李宗曜患肢末梢血液循環是否恢復，及手術後次日（8月8日）有前往李宗曜病房查看外，即未再前往李宗曜病房查看注意觀察李宗曜筋膜切開術後之患肢末梢血液循環是否良好。而李宗曜手術後傷口持續滲血，於同年月11日10時30分許起右下肢傷口持續出現黃褐色滲液及惡臭，已有組織壞死之情形發生。此除經證人李文財於偵查及原審證述甚詳外，並有亞東醫院97年8月11日之護理紀錄「病人傷口有黃褐色分泌物伴有臭味」在卷可參（偵一卷第13頁），堪認李宗曜於亞東醫院手術後住院期間，已有膝蓋脫臼未復位造成膝部血管阻塞情形。縱被告於手術後臨床觀察病人李宗曜「末梢血循可」，惟因血液循環障礙（腔室症候群）而接受筋膜切開術治療之術後照顧，其重點係於末梢血液循環是否足夠，被告自應持續觀察李宗曜之末梢血液循環。如被告於李宗曜手術後之8月9日起之住院期間均能前往李宗曜病房持續觀察追蹤李宗曜筋膜切開術後之患肢末梢血液循環是否良好，當發現末梢血液循環不良時，自應再詳為檢查，以查明血管阻塞情形，再加以解除壓迫來源或為血管重建手術。本件被告於李宗曜手術後之8月9日起之住院期間，按當時之狀況，被告並無不能至李宗曜病房觀察注意李宗曜筋膜切開術後之患肢末梢血液循環是否良好之情形，竟疏未注意觀察李宗曜筋膜切開術後之患肢末梢血液循環是否良好，致因未能即時發現李宗曜有膝蓋脫臼未復位造成膝部血管阻塞情形，而致李宗曜膝部血管外傷性阻塞併發右下肢缺血性壞死及敗血症，而施行右下肢截肢手術。被告顯未盡診療上之注意，自應負過失之責任。被告雖辯稱：伊手術後均有至病房查訪，也有帶實習醫師林立芳一同去查訪，惟證人李文財於原審審理時證稱被告僅來過病房1次，是在李宗曜開完刀後在病房外面遇到的等語（原審卷一第361頁），證人林立芳於原審及本院審理時亦證稱：在手術結束前，黃慧夫有要我接觸病人的腳查看血液循環之情形，97年8月8日有跟一位醫師去李宗曜病房查訪，除此之外並未與任何醫師去查訪李宗曜等語（原審卷一第543頁反面、547，本院卷93至94頁），被告辯稱手術後均有至李宗曜病房查訪之事，與證人李文財、林立芳之上開證詞相違，亦不能提出病程紀錄以證明其確有於97年8月9日至8月12日有至病房觀察李宗曜患肢末梢血液循環是否良好之事，被告上開辯解顯難採信。又被告辯稱：李宗曜至長庚醫院後發現膝關節脫臼，應是轉院運送過程中所發生云云。惟查原審函請衛生福利部醫事審議委員會鑑定「本案李宗曜餘97年8月12日凌晨1時許轉出亞東醫院，至同日凌晨2時19分送抵長庚醫院，此一運送期間（約1小時19分），是否足以發生右下肢脫臼壓迫膕動脈阻塞病發紺之情形？」，經衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果為「ꆼ膝關節脫臼而壓迫膕動脈，會立即導致膕動脈血管阻塞，患肢會立即呈現發紺現象，若膝關節脫臼而壓迫膕動脈，然未立即將膝關節復位，以解除血管阻塞，則4至6小時內即可造成肌肉組織壞死。ꆼ本案依術後護理紀錄，自97年8月10日（應係8月11日之誤）10:30始記錄傷口有臭味，此時可判斷傷口已產生組織壞死。ꆼ運送病人期間，原本受傷之膝關節若經外力撞擊，有可能比一般人容易產生脫臼，亦可能因發生脫臼而壓迫膕動脈致阻塞發紺之情形，惟於如此短暫時間內，不會發生組織壞死」，此有衛生福利部醫事審議委員會102年10月16日編號0000000號鑑定書附卷可參（見原審卷三第385至388頁反面）。則李宗曜於運送期間固有可能發生脫臼而壓迫膕動脈致阻塞發紺之情形，然運送期間所發生脫臼而壓迫膕動脈致阻塞發紺之情形，尚不致發生組織壞死，然李宗曜於長庚醫院接受截肢手術之原因即係因組織壞死，因此，可推知李宗曜於轉送長庚醫院之前即已發生脫臼，從而導致組織壞死之截肢重傷害結果發生，至為明灼。被告辯稱：李宗曜至長庚醫院後發現膝關節脫臼，應是轉院運送過程中所發生云云，亦與卷內事證不符，而難採信。

三、至於證人即亞東醫院97年8月9日值班醫師黃振軒於原審證稱：伊過去幫李宗曜換藥，其當時傷口紅潤，為正常的濕滲，並無其他異常等語（見原審卷一第508頁反面至第509頁），證人林立芳於原審證稱：伊在97年8月8日看到告訴人李宗曜小腿有包紮，外觀沒有滲血情形等語（原審卷一第544頁），及證人即亞東醫院97年8月10日值班醫師陳盈達於原審證稱：當時更換副木後，有個常規動作係確認末梢血液循環，可由按壓指甲，觀察血液回復的狀況來決定，本件有更換副木，但不記得血液循環狀況，但應無異常，又當日晚間6時護理紀錄記載微滲粉紅色表示血液循環良好等語（原審卷一第513至515頁反面）。惟證人林立芳僅參與97年8月7日之手術及次日有到病房查看李宗曜情況已如前述，至於後續李宗曜病況變化伊並未參與見聞，證人黃振軒、陳盈達亦係本案過失傷害之被告，其證言與自己是否需負過失責任具有相當之關聯，難免偏頗，且該2人之證述並無任何病程紀錄可資證明，又衛生福利部醫事審議委員會亦認定「本案依術後照顧紀錄，並未能呈現末梢血液循環狀態，有違醫療常規」，況，本件李宗曜右下肢確係因右膝脫臼移位壓迫膕動脈，致血管阻塞，產生缺血性組織壞死及敗血症，因而截肢。是上開證人之證言，並不能確實證明李宗曜於住院期間其末梢血液循環均屬正常良好，自不能作為被告於李宗曜手術後之8月9日起至8月12日凌晨0時30分轉院前之住院期間均未前往李宗曜病房持續觀察追蹤李宗曜筋膜切開術後之患肢末梢血液循環是否良好之免責事由，附此敘明。

四、綜上所述，黃慧夫身為李宗曜開刀之主治醫師，本應詳細注意病人之病情，尤應注意觀察病患李宗曜筋膜切開術後之患肢末梢血液循環是否良好，且依當時情形並無不能注意之情事，竟疏未注意及此，僅於手術當天後及次日（8月8日）有前往李宗曜病房觀察李宗曜末梢血液循環情況外，即未再前往李宗曜病房查看觀察李宗曜筋膜切開術後之患肢末梢血液循環是否良好。而李宗曜手術後傷口持續滲血，於同年月11日10時30分許起右下肢傷口持續出現黃褐色滲液及惡臭，已有組織壞死之情形發生。本件被告於李宗曜手術後之8月9日起之住院期間，按當時之狀況，被告並無不能至李宗曜病房觀察注意李宗曜筋膜切開術後之患肢末梢血液循環是否良好之情形，竟疏未注意觀察李宗曜筋膜切開術後之患肢末梢血液循環是否良好，致因未能即時發現李宗曜有膝蓋脫臼未復位造成膝部血管阻塞情形，而致李宗曜膝部血管外傷性阻塞併發右下肢缺血性壞死及敗血症，而施行右下肢截肢手術。被告顯未盡診療上之注意，自應負過失之責任。其過失與李宗曜受有截肢重傷害結果，具有相當之因果關係。

五、被告係亞東醫院之醫師，以執行醫師業務為業，係從事業務之人，此為被告所是認，並有醫師證書及執業執照附卷可參（偵一卷第258、259頁）。核被告所為係犯刑法第284條第2項後段之業務過失傷害人致重傷罪。原審未詳加審究，遽為被告無罪之判決，自有可議。檢察官上訴意旨執此指摘原判決不當，為有理由，自應將原判決撤銷改判。爰審酌被告為李宗曜施行筋膜切開手術後，本應注意並能注意李宗曜術後傷口及患肢末梢血液循環之變化，卻疏未注意而未善盡觀察照護義務，致李宗曜膝蓋脫臼未復位造成膝部血管阻塞，而致李宗曜膝部血管外傷性阻塞併發右下肢缺血性壞死及敗血症，而施行右下肢截肢手術，暨被告之智識程度、告訴人截肢之身體痛苦及生活之不便所生之損害、被告犯後尚未與告訴人和解等一切情狀，量處有期徒刑4月，並諭知易科罰金之折算標準。

六、公訴意旨另謂：被告於急診醫囑上載明應立即為李宗曜執行血管攝影，然卻於進行右下肢筋膜切開手術後即離去而未執行血管攝影，認此部分被告亦有過失。訊據被告堅決否認此部分其有過失。辯稱：病患所發生疾病稱為腔室症候群，此為外科急診需在很快的時間內進行減壓手術，不應該為了檢查而耽誤手術進行，本案件在我診療之後等候開刀準備之前，如果有機會接受血管檢查，可以協助手術判斷，然而在我積極安排之下，手術的準備非常的快速，因此病患來醫院兩個小時之後，就接受了手術的進行，因此術前沒有執行血管攝影並沒有臨床上的重要性等語。經查本件被告未執行血管攝影檢查，有無違反醫療常規而有過失，經衛生福利部醫事審議委員會鑑定認「依入院護理紀錄，病人接受筋膜切開術後轉入病房；右腿傷口以紗布包紮，並以半石膏固定，並有記載病人『末梢血循可』，此即可判斷術後病人下肢末梢血液循環已回復。若無血液循環，則會呈現冰冷及皮膚發紺等症狀，醫師或護理人員極易發現。臨床觀察病人「末梢血循可」，則未必要施行血管攝影檢查，當發現血液循環障礙或懷疑血管損傷，始須施行血管攝影檢查。本案病人於術後未接受血管攝影檢查，尚難認有違反醫療常規」，此有福利部醫事審議委員會102年10月16日編號0000000號鑑定書附卷可參（見原審卷三第385至388頁反面）。則本件依被告專業智識之判斷，認定告訴人李宗曜因車禍而造成「腔室症候群」，因而緊急為李宗曜施行筋膜切開術，手術後當時依入院護理紀錄，病人接受筋膜切開術後轉入病房；右腿傷口以紗布包紮，並以半石膏固定，並有記載病人「末梢血循可」，此即可判斷術後李宗曜下肢末梢血液循環已回復。此時被告未為血管攝影檢查，難認有何違反醫療常規，應無過失，公訴人認被告施行筋膜切開手術後即離去而未執行血管攝影，認此部分被告亦有過失，尚屬無據，惟此部分與前開被告所犯過失致重傷害罪有實質上一罪之關係，爰不另為無罪之諭知。

據上論斷，應依刑事訴訟法第369 條第1 項前段、第364 條、第299條第1項前段，刑法第284條第2項後段、第41條第1項前段，刑法施行法第1條之1，判決如主文。

本案經檢察官洪威華到庭執行職務。

附錄：本案論罪科刑法條全文中華民國刑法第284條（過失傷害罪）因過失傷害人者，處6月以下有期徒刑、拘役或5百元以下罰金，致重傷者，處1年以下有期徒刑、拘役或5百元以下罰金。

從事業務之人，因業務上之過失傷害人者，處1年以下有期徒刑、拘役或1千元以下罰金，致重傷者，處3年以下有期徒刑、拘役或2千元以下罰金。