臺灣高等法院100年度醫上易字第3號

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　　100年度醫上易字第3號

上訴人

陳美鳳

訴訟代理人

林 凱律師

複代理人

黃麗岑律師

被上訴人

陳昌平即陳昌平婦.

被上訴人

吳祚履

共同訴訟代理人

邱鎮北律師

上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國99年12月31日臺灣桃園地方法院96年度醫字第4 號第一審判決提起上訴，本院於100年7月19日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人起訴主張：上訴人於民國94年7月1日至被上訴人陳昌平即陳昌平婦產科（下稱陳昌平婦產科）進行剖腹生產，由該婦產科僱用之醫師即被上訴人吳祚履（下稱吳祚履）負責手術（下稱系爭手術）。上訴人於生產後發現陰道口有出血症狀，即遵循醫囑定期回診，同年8 月10日上訴人回診時，陰道口仍持續有出血症狀，吳祚履解釋係因上訴人過於勞累，引起子宮收縮不良所致，上訴人為求慎重，於同年8 月18日至行政院衛生署桃園醫院（下稱桃園醫院）求診，該院醫師為上訴人進行超音波檢查後，發現疑似子宮有腫塊或血塊情形，建議至陳昌平婦產科回診進行治療，上訴人遂於同年8月20日、同年月27日及同年9月2 日至陳昌平婦產科治療，吳祚履於94年9月2日為上訴人進行超音波檢查，未檢查出上訴人子宮內有血塊及血腫，反誤判為子宮積膿，上訴人於同年9月3日出院後，至同年9月8日非但原有症狀未改善，猶出現噁心嘔吐等服藥副作用，吳祚履改稱其診所設備不足，建議上訴人轉診至長庚紀念醫院林口分院（下稱長庚醫院）或敏盛綜合醫院（下稱敏盛醫院）治療。上訴人於94年9 月12日至敏盛醫院治療，該院魏天山醫師於手術前經超音波檢查，診斷上訴人患有子宮傷口裂開伴有血腫，當日隨即進行子宮內抽吸及引流術。觀察2 週後，魏天山醫師從超音波中發現子宮傷口仍裂開，並告知上訴人因血塊壓迫子宮過久，必須再實施子宮修補或切除手術方能根治。上訴人於94年12月6 日至臺北醫學大學附設醫院（下稱北醫醫院）診治，曾啟瑞醫師以子宮鏡檢查診斷亦認為子宮傷口裂開，惟曾啟瑞醫師認為骨盆腔內之子宮與膀胱沾黏嚴重，無法切除子宮，故於94年12月6 日為上訴人先進行腹腔內沾粘分離等手術。惟上訴人子宮不正常出血症狀仍未能解決，仍須長期服用避孕藥控制。上訴人乃至長庚醫院求診，該院醫師經由子宮鏡檢查後之診斷仍認剖腹產疤痕內有血塊，經該院醫師李奇龍評估後，於95年12月20日為上訴人進行腹腔鏡子宮全切除手術，出院時長庚醫院之診斷仍為剖腹產後的疤痕出血及經血過多。足徵吳祚履實施系爭手術於縫合傷口時疏失，致上訴人子宮傷口裂開，而上訴人於剖腹產後按醫囑回診，先後於94年8月10日、同年月20日、同年月27日及同年9月2日接受4次超音波檢查，吳祚履從未發現上訴人子宮傷口有裂傷，更從未為上訴人進行清除血腫、局部修補或子宮切除術等正確處置，僅給予抗生素治療，且吳祚履未及時建議轉診延誤治療，致上訴人病情惡化，終至必須切除子宮。上訴人產後發現出血後 2個多月期間皆因信賴吳祚履而接受其診療，吳祚履竟疏未發現有血腫及未能即時治療，縱使吳祚履推稱設備不足，亦應依醫療法第73條第1 項規定立即履行建議轉診之義務，竟延遲2個多月，至94年9月8 日始建議上訴人轉診，致上訴人已無法藉由簡易方式讓傷口癒合，而必須接受子宮切除，吳祚履之過失與上訴人之傷害間，顯有相當因果關係。又陳昌平婦產科為吳祚履之僱用人，自應對上訴人負連帶損害賠償責任。爰依侵權行為、僱用人責任及不完全給付債務不履行法律關係規定，請求被上訴人連帶給付新臺幣（下同）102萬4,595元（含醫療費用2萬4,595元、慰撫金100 萬元）及自起訴狀繕本送達最後一位被上訴人翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息等語。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起部分上訴，聲明求為：㈠原判決關於駁回上訴人後開㈡之訴部分及訴訟費用之裁判，均廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人應連帶給付上訴人62萬4,595元。

二、被上訴人則以：上訴人先後懷孕5次，包括2次墮胎、3 次剖腹產。上訴人在懷第2 胎之前，因輸卵管沾黏不通，無法懷孕，由當時在敏盛醫院擔任婦產科主任之吳祚履，在89年間幫其打通輸卵管後方能受孕，上訴人因此極信賴吳祚履，嗣吳祚履離開敏盛醫院至陳昌平婦產科任職，上訴人便在懷第3 胎時，至陳昌平婦產科做產檢及剖腹產。術前吳祚履已對上訴人詳加解釋第3 胎剖腹產手術之過程及有可能之併發症，並請患者簽署手術同意書，上訴人於94年7月1日在陳昌平婦產科，由吳祚履幫其以剖腹產之方式生完第3 胎，並於94年7月5日順利出院。其剖腹產之方式依照標準程序執行，過程無任何缺失，亦無任何延誤及失血之情事。上訴人於94年8 月23日至桃園醫院做超音波檢查，當時認為疑似子宮有腫塊或血塊之情形，甚至懷疑是否有腫瘤或殘留紗布、胎盤之情形，桃園醫院醫師經由超音波影像臨床診斷，最後證實僅是傷口癒合不良合併子宮收縮不良所瘀積之血塊，非剖腹產傷口裂開。上訴人於94年9月2日回診，主訴因腹部疼痛，吳祚履當時懷疑係子宮積膿所引起，故先對上訴人施予抗生素以預防其感染，並要求住院1 天觀察，做血液檢驗。待抽血報告單出來，發現其血紅素及白血球素之數目均在正常值範圍內，吳祚履便改變先前之懷疑及推測，上訴人於94年9月3日出院並要求開立診斷書，94年9月8日吳祚履即建議上訴人至長庚醫院治療，並未有任何推延誤轉診之情事，後來上訴人因個人因素到敏盛醫院就醫。上訴人於95年12月20日在長庚醫院進行子宮切除手術，距94年9月8日吳祚履建議上訴人轉診，已時隔1年3個月，期間上訴人曾分別至敏盛醫院、北醫醫院就診，均未進行子宮修補手術，迄至長庚醫院就診，逕行選擇切除子宮，其子宮切除距吳祚履建議轉診之時，已超過1 年有餘，縱認有延誤治療時機，亦不可歸責於吳祚履。上訴人94年9 月間至敏盛醫院就診時，魏天山醫師評估上訴人僅係子宮收縮不良，傷口癒合不良，血塊堆積，而非是剖腹產傷口裂開，故未執行剖腹產傷口再次縫合手術，且術後診斷特別強調癒合不良，非裂開，而治療之方式則為給予避孕藥及陰道炎之藥膏。另上訴人於94年12月6 日至北醫醫院檢查，即系爭手術後6 個月後，依該醫院腹腔鏡檢查報告單之記載，曾啟瑞醫師由上訴人口述書寫其術前診斷為子宮下段癒合不良，但最後經由子宮搔括手術及腹部腹腔鏡檢查，僅有骨盆腔沾黏，沒有子宮剖腹產傷口裂開之事實。又上訴人於95年12月12日至長庚醫院做子宮鏡檢查診斷結果，其子宮腔為正常，並未發現子宮剖腹傷口有缺陷，而子宮切除手術結果亦記載子宮大小正常，形狀正常，未提及子宮傷口有缺陷，且輸卵口、卵巢仍正常，故仍具備生殖能力，亦可證明切除子宮並非必要之治療行為。由上開各家醫院之醫療紀錄觀之，均未稱上訴人子宮剖腹產之傷口裂開。再者，行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定意見謂：敏盛醫院、北醫醫院之檢查方式根本無法判斷上訴人子宮傷口有無裂開，長庚醫院之診斷亦未提到上訴人子宮有裂開之情形。自難認上訴人所主張其子宮剖腹產傷口裂開，與吳祚履之醫療行為間有相當因果關係存在，亦難僅憑上訴人自稱其子宮剖腹傷口裂開，即認上訴人已就吳祚履具有違反注意義務之不完全給付事由有所主張證明。上訴人請求被上訴人連帶賠償，為無理由等語，資為抗辯。原審為被上訴人勝訴之判決，被上訴人對於上訴人之上訴則聲明駁回上訴。

三、經查：

㈠上訴人於94年7月1日在陳昌平婦產科進行第3 次剖腹生產，由陳昌平婦產科僱用之醫師吳祚履負責系爭手術，嗣於同年月5 日出院。上訴人於生產後發現陰道口有持續出血情形，而於同年8 月10日、同年月20日、同年月27日陸續至陳昌平婦產科，由吳祚履看診，惟症狀均未改善。吳祚履懷疑上訴人係子宮積膿所引起，故於94年9月2日對上訴人施予抗生素，要求其住院1 天觀察，並做血液檢驗，待抽血報告單出來，發現其血紅素及白血球素之數目均在正常值範圍內。吳祚履於94年9月8日建議上訴人轉診至長庚醫院治療。

㈡上訴人於94年9月9日至敏盛醫院就診，由魏天山醫師診視，經超音波檢查研判為子宮剖腹產傷口分離，建議上訴人入院手術治療，上訴人於同年月12日在敏盛醫院進行子宮內抽吸及引流術，於同年月13日出院。

㈢上訴人於94年12月6 日至北醫醫院就診，由醫師曾啟瑞診治，上訴人於95年1月5日住院，於同年月6 日進行子宮腔鏡檢查，子宮腔鏡檢查發現子宮下段於12點鐘方向出現肌層缺損、無新鮮出血、癒合所導致之纖維化，隨後於麻醉下立即進行診斷性腹腔鏡手術，腹腔鏡檢查發現腹腔內沾黏，子宮下段膀胱腹膜沾黏，嗣僅作腹腔內沾黏分離術，上訴人於同年月7日出院。

㈣上訴人於95年12月7 日至長庚醫院就診，由李奇龍醫師診視，於同年月12日進行子宮腔鏡檢查，上訴人於同年月20日在長庚醫院進行腹腔鏡子宮全切除手術。上開各情有生產記錄單、產後記錄、桃園醫院婦產科門診病歷、陳昌平婦產科診斷證明書、敏盛醫院手術記錄、北醫醫院生殖醫學中心不孕症紀錄單暨婦產部腹腔鏡檢查報告單、長庚醫院婦產部檢查報告單、婦產科腹腔鏡手術同意書暨手術記錄單、長庚醫院病歷、敏盛醫院病歷等影本各1份為證（見原審卷一第11至22頁、第83至146頁、第155至222頁），並為兩造所不爭執（見本院卷第50頁反面），均堪信為真實。

四、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。民事訴訟法第277 條前段定有明文。上訴人主張吳祚履施行系爭手術不當，致上訴人術後子宮裂傷，業據其提出生產記錄單、產後記錄、桃園醫院婦產科門診病歷、陳昌平婦產科診斷證明書、敏盛醫院手術記錄、北醫醫院生殖醫學中心不孕症紀錄單暨婦產部腹腔鏡檢查報告單、長庚醫院婦產部檢查報告單、婦產科腹腔鏡手術同意書暨手術記錄單等影本各1 份為證（見原審卷一第11至22頁）、並經原審依職權調取庚醫院、敏盛醫院病歷影本各1份（見原審卷一第83至146頁、第155至222頁）。惟為上訴人所否認，辯稱：上開各醫院之醫療紀錄，不足證明上訴人有子宮剖腹產傷口裂開之事實。茲審究分析如下：

㈠上訴人於原審二度聲請將本件送請醫審會鑑定，其鑑定意見如下：

⒈第一次鑑定意見略謂：「㈠敏盛醫院醫師魏天山僅依據超音波檢查所見，疑似剖腹產傷口之血腫塊存在，執行子宮內血腫清除術，無法判斷子宮傷口是否有裂開。臺北醫學大學附設醫院曾啟瑞醫師施行子宮腔鏡檢查時，發現病人子宮下段剖腹產傷口處有疑似肌肉層缺失，其所施行腹腔鏡手術，並無分離膀胱在子宮下段之腹膜，亦無從得知病人是否確有子宮下段傷口裂開。而長庚紀念醫院雖於門診時以子宮腔鏡檢查，發現子宮下段剖腹產傷口上可見血塊，然醫師李奇龍在進行腹腔鏡協助經陰道子宮切除手術時，並無發現前子宮剖腹產傷口有裂開情形，病理報告亦無敘述，根據長庚紀念醫院最後手術發現，病人應無剖腹產傷口裂開情形。…㈣子宮剖腹產傷口處裂開之常見原因，包括因病人多次剖腹產子宮下段肌肉層變薄、縫合後之止血不良以致造成傷口血腫、子宮本身病變如子宮肌腺瘤或肌瘤、病人營養不良、糖尿病之血糖控制差、傷口受感染、過度縫合造成局部血液循環變差、或有自體免疫性疾病等。剖腹產手術已行之有年，對於子宮肌肉層之縫合技術早已成熟，況且本案並無子宮破裂情形，所以無所謂縫合材料、技術不符合醫療水準之問題。」，有行政院衛生署97年8月27日衛署醫字第0970214611號書函檢附該會編號0000000鑑定書可稽（見原審卷二第200至206頁）。

⒉第2次鑑定意見略謂：「㈠醫師魏天山於94年9月12日為病人施行之手術為子宮腔內血塊清除及置放penrose 引流管，其手術紀錄上載明其術前診斷為子宮剖腹產傷口處裂傷並有血腫塊（utscar dehiscence with hematoma ），此為術前依照超音波之影像學診斷，然而魏醫師在術中並無使用子宮腔鏡，是否確實在子宮剖腹產傷口處有裂傷或癒合不良，僅作無法以肉眼確認之子宮擴張及吸刮手術（suction D&C ），為何能得知子宮下段為癒合不良？亦或僅是沿用術前診斷？至於魏醫師在94年10月26日返診之超音波紀錄，仍然記載still dehiscence，指超音波下依然看到子宮下段肌肉層有不連續之現象，唯超音波之診斷僅能作為臨床診斷之輔助，無法作為確切之診斷。醫師曾啟瑞於95年1月6日進行之子宮腔鏡與腹腔鏡手術，依照前鑑定書所書：『手術紀錄中子宮腔鏡檢查部分可見子宮下段於十二點鐘方向出現肌層缺損（defect noted at 12 o'clock）、無新鮮出血（no active bleeding），與癒合所導致之纖維化（healing fibrosis），隨即於麻醉下立即進行診斷性腹腔鏡手術，腹腔鏡檢查可見腹腔內黏連，子宮下段膀胱腹膜黏連，故僅作腹腔內黏連分離術，但是因為未分離子宮下段之膀胱腹膜，故無法得知其下之子宮肌層是否有所損傷』。在子宮腔鏡檢查肉眼下已經確定有肌肉層缺失，即證明病人當時在接受曾醫師手術時，子宮下段剖腹產傷口有肌肉層缺損（dehisc ence）現象。長庚紀念醫院林口分院於96年12月12日為病人施行門診子宮鏡檢查，其記錄載明：『normal uterine cavity…blood clots in C/S scar』表示子宮腔內正常，唯一可見為之前剖腹產之傷口附近仍存有血塊。而後醫師李奇龍進行腹腔鏡手術時僅在診斷上提及「C/S sc ar deep defect medical treatment in vain with sev-er emeno rr hagia and dysparenia（剖腹產傷口深缺陷藥物治療無效合併嚴重經血過多與性交疼痛）』，此為臨床觀察之診斷，但在手術過程描述上有『Ut:in normal size and shape （子宮：正常大小與形狀）』似乎與臨床診斷相抵觸，於是病人之術後診斷僅剩『Menorrhagia （月經混亂與過多）』一項，表示李醫師亦推翻其臨床之剖腹產傷口裂開診斷。最終病理報告上亦無描述到子宮肌肉層在剖腹產傷口處有裂開，子宮肌肉層尚有2.5 公分厚。若以最後決定性證據－子宮之病理報告為最終診斷，病人實無子宮傷口裂開之情事。㈡就上所述，長庚紀念醫院醫師李奇龍在腹腔鏡手術後，推翻其臨床之剖腹產傷口裂開診斷。最終病理報告上，亦無描述到子宮肌肉層在剖腹產傷口處有裂開。既然手術紀錄未有記載手術中有發現剖腹產傷口裂開一事，病理報告上亦未能證明此診斷，此病人最後之經血量過多，應與術前所臆測『子宮剖腹產傷口之缺損』無關。惟病人病理報告中有子宮肌腺症（Adenomyosis ），或許經血量過多與此相關。…」等語，有行政院衛生署98年8 月17日衛署醫字第0980262033號書函檢附該會編號0000000 鑑定書可稽（見原審卷卷三第189至196頁）。

⒊依上開二次醫審會鑑定意見，均無從認定上訴人術後子宮傷口有裂開之情形。

㈡細觀上訴人之所提各醫院之醫療紀錄，審酌如下：

⒈北醫醫院曾啟瑞醫師於95年1月6日為上訴人進行子宮腔鏡手術，於上訴人病歷中記載略謂：手術記錄㈠「診斷：手術前：Uterine laceration、手術後；Ditto+pelvic sever adhesion，手術發現defect noted at 12 o'clock （子宮下段於12點鐘方向出現肌層缺損）、active bleeding stop（無新鮮出血）、healing fibrosis（癒合所導致之纖維化）」；手術記錄「診斷：術前：Uterine laceration，手術後：⒈Uterine laceration。⒉Severe pelvic adhesion」（見原審卷三第25、26頁）。

①原審乃於98年12月8 日函詢北醫醫院關於「㈠所謂子宮下段肌層有缺損是否即代表該部分子宮有裂開之情形？又當日為病患（即上訴人）進行子宮鏡檢查時，是否發現病患有子宮裂開之情形，是否曾建議病患進行子宮修補手術？㈡一般而言，子宮肌層缺損之原因為何？與實施剖腹產手術有無關連？」。該院以99年1月2日校附醫歷字第0990000196號函覆稱：「㈠子宮下段肌層有缺損並不表示子宮有裂開，它只是代表一種癒合不佳的狀態，病人曾有三次剖腹生產紀錄，故可能產後子宮下段肌層的癒合不良，以致有下段肌層的缺損是可能發生的。95年1月6日施行子宮鏡時並無子宮裂開情形。曾建議如有持續出血症狀，是可以考慮採用修補手術，或許可以解決下段肌層缺損之問題，也將癒合不良一併解決。㈡懷孕後期接近生產時，子宮下段是較薄的部分。一般剖腹生產時皆由此處下刀。多次剖腹生產容易引起纖維化或癒合不良。此種子宮肌層缺損與病人施行剖腹生產之次數及癒合不佳有相關。」等語（見原審卷三第249、260頁）。

②原審復於99年3 月16日函詢北醫醫院詢問：手術記錄所載「Uterine laceration」 是否即指子宮裂傷之意？另手術記錄㈠診斷欄所載「Ditto+pelvic Severe adhesion」，該記載之中文意思為何？曾啟瑞醫師於95年1月6 日為上訴人進行子宮腔鏡手術，在手術記錄㈠並未記載「Uterine laceration 」，此是否與手術記錄認定不同？如有不同，應以何份記錄為準？理由為何？等事項。該院以99年4月7日校附醫歷字第0990001624號函覆稱：「laceration中文為裂傷，但這是一種狀態，前面應加上一個old ，是屬於舊的裂傷，或未癒合之狀態。只是產後數天內的裂傷才是急性裂傷（acute uterinelaceration），超過一星期或者是更久，因癒合不良而裂開用wound dehisence 較佳，陳女士最後一次生產為94年7月，第一次看門診為94年12月6日，已經過了5個月，應屬於傷口未癒合而產生裂開的狀態，因為癒合不良是因，裂開是果，只是解釋的方式、時間之前後，有所不同。急性裂開是產後不久應有嚴重之併發症，病人須再入院進行手術。正確的診斷應該是舊的子宮裂傷（oldUterine laceration ）或者是傷口因癒合不良而裂開（wound dehisence ）亦可」等語（見原審卷三第282、285頁）。

③成大醫院於原審函詢剖腹產傷口出血疑義時，亦函覆略謂：「defect on low uterine segment 應指子宮腔下段有缺損可能部分裂開（wound dehisce nce ）或破損（rup ture），其原因可能是因為剖腹生產傷口或不明原因自發性破裂。Wound dehisence： 指傷口部分裂開但未到破損（rupture ）的程度，若是以子宮鏡檢視子宮腔下段，大多為之前有接受剖腹生產所造成之可能後遺症』等語（見原審卷三第223頁）。

⒉長庚醫院李奇龍醫師於95年12月7日為上訴人進行子宮腔鏡檢查，其檢查報告單記載「normal uterine cavity…blood clots in C/S scar」等語（見原審卷三第第55頁）。

①原審於98年12月8 日函詢長庚醫院謂：上訴人於95年12月間至貴院婦產科就診，進行子宮腔鏡檢查，發現上訴人剖腹產子宮下段傷口有血塊存在，該疤痕出血之原因為何？可否直接認定係子宮裂傷所致？等語，該院以99年11月9日（98）長庚院法字第1266 號函覆稱：「病患（即上訴人）95年12月間至本院求診時，子宮鏡檢查發現之前剖腹產之疤痕處有血塊存在，但並非是疤痕處出血所致，而是子宮內膜之出血（例如經血）淤積在該處造成血塊，因此與子宮裂傷無因果關係」等語（見原審卷三第251、297頁），此與北醫醫院曾啟瑞醫師施行子宮鏡檢查時病歷記載上訴人無新鮮出血之情節相符。

②原審另函詢慈濟醫院，該院98年9月11日慈醫文字第09800 02095號函覆略謂：「C/S scar bleeding 係指剖腹產後的疤痕出血。由於缺乏詳細的病歷資料，推測應該是因剖腹產後傷口癒合不良，另有一說是傷口癒合過程中發生裂痕，導致子宮傷口癒合後，於子宮內層即子宮腔內形成凹陷，導致日後月經來血時，月經血會積堵於凹陷內，待月經結束後，再以黑血的形式流出，使病人常有月經拖久的感覺。故所指應為子宮的疤痕（凹陷）內出血」等語（見原審卷三第219頁）。

⒊另敏盛醫院之出院病歷摘要就上訴人之入院診斷及出院診斷均記載「wound dehiscence（poor healing）with blood clots」（見原審卷三第104 頁），是魏天山醫師亦認為上訴人之子宮裂開係源於癒合不良。

⒋綜此，上訴人於95年1月6日在北醫醫院施行子宮鏡檢查時，雖可見其子宮下段剖腹產傷口有肌層缺損，惟其原因應係因上訴人曾有3 次剖腹生產紀錄，產後子宮下段肌層的癒合不良所致，非如上訴人所稱係因吳祚履縫合子宮不當所造成。復參酌上開㈡⒈②北醫醫院函文所述，產婦如於剖腹產後發生子宮急性裂開，應有嚴重之併發症，須再入院進行手術，然上訴人於產後並無嚴重之併發症，且於95年12月19日在長庚醫院入院手術前血紅素14.6g/dl，亦無所謂長期貧血之情形等一切情狀（見原審卷三第66頁反面），堪認上訴人雖於系爭手術後產生子宮腔下段肌層缺損，致經期中部分經血淤積於凹陷處，形成血塊，於經期後以黑血流出，而有經期後異常子宮出血之現象，惟其核屬上訴人多次剖腹產所生之後遺症，尚難認吳祚履於實施系爭手術時有醫療疏失，是上訴人主張吳祚履實施系爭手術有疏失，致其子宮裂傷出血云云，核屬無據。

㈢上訴人雖主張依債務不履行之舉證分配原則，被上訴人須就其有不可歸責於己之事由盡舉證責任，即被上訴人應就傷口縫合技術、材料及方法等是否符合醫療常規盡舉證之責等語。惟按一般不完全給付之可歸責事由，通常應由債務人就不可歸責於己之事由，負舉證責任，然醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療當時之醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質等為因素而為綜合之判斷；而醫療契約不完全給付之可歸責事由是否存在，究應由醫師或病患負舉證責任，主張雖有不同，惟病患至少應就醫師在醫療過程中有何過失之具體事實負主張責任，若僅主張醫療結果並未成功或造成損害，基於醫療行為具上開高度危險性、裁量性及複雜性之特徵，及醫療契約非必以成功治癒疾病為內容之特性，不能認為病患已就醫師具體違反注意義務之不完全給付事由有所主張證明。本件上訴人泛稱吳祚履實施系爭手術時縫合子宮不當，致其子宮裂傷云云，惟上訴人於系爭手術後子宮腔下段固有缺損，然該缺損為剖腹產所可能之後遺症，已如前述，且依上訴人所舉之證據或上開各醫院之病歷記錄、函覆內容，均尚不足作為有利於上訴人之證明，自不能認為上訴人已就吳祚履具體違反注意義務之不完全給付事由有所主張證明。是上訴人主張吳祚履實施系爭手術有疏失，致其子宮裂傷出血，尚無足採。

五、上訴人又主張：上訴人於剖腹產後按醫囑回診，先後4 次接受超音波檢查，惟吳祚履從未發現上訴人子宮傷口處有裂傷，更從未為上訴人進行清除血腫、局部修補或子宮切除術等正確處置，而僅給予抗生素治療，且吳祚履未依醫療法第73條第1 項規定及時建議轉診延誤治療，致上訴人病情惡化，終至上訴人必須切除子宮，始能根治子宮出血症狀，故吳祚履之過失不作為與上訴人之傷害間，顯有相當因果關係等語，惟為被上訴人所否認，並以前詞置辯。經查：

㈠按醫院、診所因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診，醫療法第73條第1 項前段定有明文。是醫療行為人必須經診斷及治療病人後，認為其醫療設備不足及非其專長項目，而無法確定病人之病因或提供完整治療，始有建議病人轉診之義務。

㈡本件吳祚履為合格之婦產科醫師，其於94年7月1日為上訴人施行系爭手術，上訴人於同年月5日出院，嗣於同年8月10日、同年月20日、同年月27日返診，主訴有陰道出血之狀況，吳祚履進行超音波檢查後，給予口服藥物保守治療，94年9月2 日上訴人返診時，主訴分泌物增加，吳祚履懷疑因子宮肌肉層傷口積膿，於是建議住院予以抗生素治療，並作血液檢驗，檢驗結果為上訴人血紅素、白血球之數目均正常，吳祚履於94年9月8日將上訴人轉診長庚醫院，此有上訴人於陳昌平婦產科之病歷記錄在卷可參（見原審卷三第147至149頁）。上訴人產後於94年8 月10日因陰道出血向吳祚履求診，經施以超音波檢查及保守藥物治療無效後，吳祚履即於94年9月8日即建議上訴人轉診長庚醫院，期間不到1 個月，誠難認吳祚履有延誤轉診之情事。又上訴人於94年9月8日接獲吳祚履轉診長庚醫院之建議後，先於同年月9 日至敏盛醫院就診，魏天山醫師於同年月12日施行子宮頸擴張、子宮內容物清除及置放陰道引流管，於翌日出院，94年9 月19日至敏盛醫院回診時，已無術前血腫塊狀況，然而於同年月28日及同年10月26日返診時，超音波檢查仍出現子宮下段傷口癒合不良現象，魏天山醫師亦係給予口服避孕藥保守治療；嗣上訴人於94年12月6 日至北醫醫院就診，由曾啟瑞醫師診視，超音波檢查可見子宮下段肌肉缺失，疑似有子宮內膜於子宮下段溢漏，建議上訴人接受Leuplin 注射，然而上訴人於同年12月29日因注射Leuplin 後出血，再度至曾啟瑞醫師門診就診，超音波檢查疑似子宮腔內積血，曾啟瑞醫師懷疑子宮下段剖腹產傷口有裂傷，建議上訴人住院接受子宮腔鏡檢查。故上訴人於95年1月5日住院，同年月6 日接受子宮腔鏡檢查，手術記錄中子宮腔鏡檢查部分可見子宮下段於12點鐘方向出現肌層缺失，無新鮮出血及少許癒合所導致之纖維化，隨後於麻醉下立即進行診斷性腹腔鏡手術，腹腔鏡檢查可見腹腔內沾黏，子宮下段膀胱腹膜沾黏，故僅做腹腔內沾黏分離術，術後上訴人於95年1月7日出院。再者，上訴人於95年12月7 日因性行為疼痛、陰道分泌物增多及使用避孕藥後經血多量，至長庚醫院婦產科就診，由李奇龍醫師診視，於95年12月12日安排門診子宮腔鏡檢查，發現之前剖腹產之子宮下段傷口有血塊存在，嗣上訴人於同年月20日接受腹腔鏡協助經陰道切除子宮等情，均有上訴人於敏盛醫院、北醫醫院及長庚醫院之病歷資料在卷可參。是上訴人於95年12月20日在長庚醫院進行子宮切除手術，距94年9月8日吳祚履建議上訴人轉診時，已時隔1年3個月，於此1 年多期間，上訴人曾分別至敏盛醫院、北醫醫院就診。又上訴人自承敏盛醫院魏天山醫師曾建議其實施子宮修補手術，方能根治（見本院卷第75頁）；而北醫醫院亦曾建議上訴人如有持續出血症狀，可以考慮採用修補手術，或許可以解決下段肌層缺損之問題，也將癒合不良一併解決（見原審卷三第260 頁），惟上訴人遲未進行子宮修補手術，迄95年12月12日至長庚醫院就診時，李奇龍醫師亦提供上訴人2 個治療選擇，即以腹腔鏡修補子宮疤痕傷口或直接施行腹腔鏡子宮全切除術，並說明前者無法保證可以有100%之療效，後者則可以完全解除經血異常的問題，而上訴人原選擇保留子宮的修補方式，但入院後經告知健保規定腹腔鏡修補子宮疤痕傷口並非健保案例給付的範疇，故腹腔鏡材料沒有健保補助而需自費，其後上訴人再與家屬討論，並決定選擇切除子宮的方式乙節，亦有長庚醫院99年11月9日（98）長庚院法字第1266 號函在卷可參（見原審卷三第297、298頁），綜此，依目前醫療技術，上訴人之剖腹產疤痕癒合不良，並非不得透過子宮修補手術治癒之，縱子宮修補手術成效並非絕對，然上訴人非不得先選擇子宮修補手術，於子宮修補手術成效不彰時，再進行子宮切除手術，惟上訴人捨此途不為，逕行選擇切除子宮，且其子宮切除時間距吳祚履建議轉診時，亦超過1 年有餘，實難將上訴人子宮切除之結果，歸責於吳祚履未於合理時間將其轉診，延誤轉診時機所致。是上訴人主張吳祚履未善盡轉診建議義務，致延宕治療時機，造成上訴人子宮必須切除之結果云云，亦無足採。

六、上訴人另主張：吳祚履經過4 次超音波檢查，未查出上訴人子宮有出血塊血腫，即應負精神上損害賠償；另吳祚履於系爭手術時同時處理3 個產婦，自有疏失云云。經查：按侵權行為所發生之損害賠償請求權，以有故意或過失不法侵害他人之權利為其成立要件，此觀民法第184 條規定自明。若其行為並無故意或過失，或其行為與損害之間無相當因果關係者，均無令負侵權行為損害賠償責任之可言。而所謂過失，係指行為人雖非故意，但按其情節，應注意、能注意而不注意，或對於侵權行為之事實，雖預見其發生，而確信其不發生者而言。又所謂相當因果關係，係指無此行為，雖必不生此損害，有此行為，通常即足生此損害，是為有因果關係，而如無此行為，必不生此損害，有此行為，通常亦不生此損害，自無因果關係之情形。損害賠償之債，以有損害之發生及有責原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件，故上訴人所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在。又所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。查：上訴人子宮出血症狀係其多次剖腹產所致之後遺症，並非吳祚履施作系爭手術時有何醫療疏失所致，且吳祚履並無違反轉診建議之義務，致上訴人病情惡化而需切除子宮之行為，則依上開說明，吳祚履之上開行為與上訴人所受損害間並無相當因果關係存在，自不成立侵權行為損害賠償之債，上訴人主張吳祚履經過4 次超音波檢查未查出上訴人子宮有出血塊血腫，即應負精神上損害賠償云云，自不足採。至於上訴人主張吳祚履於系爭手術時同時處理3 個產婦乙節，無論是否屬實，均與吳祚履應否構成侵權行為及不完全給付無關。

七、綜上所述，吳祚履並無侵權行為之損害賠償責任，上訴人依僱用人責任請求陳昌平婦產科負連帶賠償責任，自屬無據。又陳昌平婦產科及其所屬醫師吳祚履為上訴人施行之醫療行為，並無不當或疏失，上訴人依不完全給付債務不履行法律關係，請求被上訴人連帶賠償，亦無理由。故上訴人依侵權行為、僱用人責任及不完全給付債務不履行法律關係，請求被上訴人連帶給付62萬4,595 元，均為無理由，不應准許。從而，原審就此部分為上訴人敗訴之判決，核無違誤，上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

八、兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。

九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

民事第四庭