臺灣高等法院100年度保險上字第7號

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　　100年度保險上字第7號

上訴人

周偉莉

被上訴人

新光人壽保險股份有限公司

法定代理人

吳東進

訴訟代理人

何中暉

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國99年11月19日臺灣桃園地方法院99年度保險字第31號第一審判決提起上訴，本院於100年3月15日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人起訴主張：伊於民國（下同）87年12月31日以伊之夫即訴外人周幸一為被保險人向被上訴人投保新光新紀元增額終生壽險，附加投保新光平安意外傷害321 保險附約，保險金額為新台幣（下同）200萬元，保險期間為自87 年12月31日起至102 年12月30日止，並以伊為受益人（保險單號碼為A7MY15100，下稱系爭保險契約）。然被保險人周幸一於 98年11月2日凌晨1時許在日本東京都葛飾區家中浴室泡澡，因過於疲憊突然睡著，被發現時鼻子及半個顏面埋入水中溺斃身亡，經日本官方於98 年12月1日開具之死亡檢驗報告記載，直接死因為「溺水吸引」，其他可能原因為「意識消失發作（推定）」、「左心肥大」，其死亡係屬不可預見之意外事故。伊乃於98 年12月3日檢具相關文件向被上訴人請求給付身故保險金，詎被上訴人竟以上開死亡檢驗報告記載「死亡之種類為病死或自然死」而拒絕給付。惟周幸一年僅61歲，正值青壯之年，身體健康無相關病史，近幾年來亦無心臟、腎臟或肝臟等疾病相關就診紀錄，確係因意外溺水始導致解剖所見之身體內部器官之病症，而死亡之種類雖記載「病死或自然死」，然此係日本對死亡檢驗報告記載之實務作法，其意義僅在呈現解剖主要所見之狀態，並非否定其係意外溺水之事實，亦無礙於認定周幸一死亡係出於意外溺水之直接、有效原因。況驗屍證明書所認意外與保險法所稱之意外，兩者定義、範圍並不相同，被保險人是否符合保險契約所稱意外保險事故，自不能純以相驗屍體證明書為斷，尚須綜合其他事證以資判定，亦即不能僅因檢察官相驗時未於驗斷書記載「意外」，即認非保險契約所指之意外事故。且直接死因既係溺水吸引，必然是先發生溺水始導致身體病變即解剖結果所呈現之左心肥大，若係先病變身亡，如何能吸引溺水，身體內部豈會有心臟胸部水腫現象，故必是溺水之原因導致身體發生病變之結果，亦符合被上訴人所稱之「原因說」非「結果說」。被上訴人既肯認溺水符合外來性、突發性，周幸一之死亡即符合意外事故之「原因說」法理。且周幸一之死亡原因既為溺水，亦即致死之緣由為外在之水，非本身之其他病症，應認係外來之事故。周幸一當時苟非正在泡澡，則其縱因病昏迷，若無其他外在事故絕不致發生死亡結果，直接死因為溺水吸引，間接死因為意識消失發作、左心肥大，顯見周幸一係在死亡前溺水。縱認周幸一死亡前已先因病昏迷，若非浴缸之水存在之事實，則其未必發生溺水之結果，是周幸一死亡，確係因意外事故所致，核與系爭保險契約所約定之意外死亡要件相符，被上訴人即有給付意外保險金之義務。又保險事故之發生究為疾病或意外有疑義，或因二種成分皆有時，即應依保險法第54條第2 項之規定，以有利於被保險人方向加以解釋保險契約。而意外保險之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責。是被上訴人既已自認周幸一之死亡係出於溺水，復未能證明周幸一死亡非出於意外，自應作有利於上訴人之認定。是上訴人係系爭保險契約之受益人，於保險事故發生，請求被上訴人給付意外保險理賠金200 萬元，自屬有據。爰依保險法第29條、第131 條及系爭保險契約之法律關係，求為命被上訴人給付200萬元及自98年12月4日起至清償日止按年息百分之十計算利息之判決。

二、被上訴人則以：所謂「意外傷害事故」，依保險法第131 條規定為「非由疾病引起之外來突發事故所致者」。是意外傷害、死亡之定義，其立法意旨當係採「原因說」，而非採「結果說」，此由其定義就引起事故之原因，特別限定為「非由疾病引起」自明。且所謂「意外傷害事故」，除其事故原因限於「非由疾病引起」之外，尚須事故本身為「外來」，即事故原因須出於自身原因以外，且事故須為「突發」，即外在環境急速變化，致不可預期或出乎預料之外，故「意外傷害事故」除其原因須「非由疾病所引起」之外，尚須符合「外來」、「突發」二要件。系爭保險契約既明確使用「非由疾病引起之外來突發事故」之字句，在解釋上可確定係採「原因說」而非「結果說」。即其要件須為外來的，即限定引起事故之原因出於自身以外之事故，且為突發的，即外在環境急速變化，以致不可預期或出乎預料之外，於滿足此二項要件，始能謂係外來且突發之事故。被保險人周幸一雖係因溺水窒息死亡，但其溺水之原因究竟係自為、失足或有其他外力因素介入，是否符合前述「外來、突發」之要件，不無疑義。換言之，「溺水」雖係造成其死亡之直接原因，但卻非「意外傷害事故」之原因，在判斷其溺水死亡是否符合系爭保險契約條款所定義之「意外傷害事故」時，應先審究造成溺水原因是否符合「外來、突發」之要件。而人之溺斃原因甚多，非必因系爭保險契約所約定之意外傷害事故所致。系爭相驗屍體證明書雖記載周幸一為「溺水吸引」致死，但其發生溺水事故之原因，已明確開立為「左心室肥大」造成，且死亡種類為「病死及自然死亡」，已明確可知被保險人死因為「疾病」引起之溺水事故，顯不符條款意外事故之定義，上訴人之要求顯無依據。況依一般經驗及論理法則，如被保險人非因疾病因素失去意識，又如何會在家中浴室淹死，驗屍證明書之開立應符合事實。上訴人未能舉證證明被保險人確係因「意外傷害事故」致死，伊即無給付意外保險金之責等語，資為抗辯。

三、原審為上訴人敗訴判決，上訴人不服提起上訴，並上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人200萬元及自自98年12月4日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。被上訴人於本院答辯聲明：上訴駁回。

四、兩造不爭執事項：上訴人主張其於87年12月31日以訴外人周幸一為被保險人向被上訴人投保新光新紀元增額終生壽險，附加投保新光平安意外傷害321保險附約，保險金額為200萬元，保險期間為自87年12月31日起至102 年12月30日止，並以伊為受益人。嗣被保險人周幸一於98 年11月2日遭人發現於日本東京都葛飾區住處浴缸內溺斃身亡，經日本官方於98 年12月1日開具之死亡檢驗報告記載，直接死因為「溺水吸引」等情，業據其提出保險單、保險單條款、人壽保險要保書、驗屍檢驗書等為證（見原審卷第7至22 頁），並為被上訴人所不爭執，堪信此部分事實為真正。

五、重要爭點及論據：上訴人主張訴外人周幸一之死亡種類固記載為「病死及自然死亡」，惟其死亡之直接原因係「溺水」之意外事故造成，應符合系爭保險條款所約定之「意外傷害事故致死」之要件，爰請求被上訴人依約給付保險金200 萬元等語，則為被上訴人所否認，並以前開情詞置辯，是本件審酌之重要爭點厥為：訴外人周幸一之死亡是否符合系爭保險條款所約定之「意外傷害事故致死」之要件？茲論述如下：

㈠、按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131 條定有明文。系爭保險契約第3 條亦約定：「本附約所稱之『意外傷害事故』、『醫院』係依下列之規定：一、意外傷害事故：係指被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡。前款所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。…」（見原審卷第3 頁）。所謂「外來突然事故」，須一為「外來的」，即限定引起事故之原因出於自身以外之事故；二為「突然的」，即外在環境急速變化，致不可預期或出於預料之外，於滿足此二條件，始能謂係外來而突然之事故。即所謂「外來突然之意外事故」，係指自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言（最高法院86年台上字第1430號判例意旨參照），方可認為保險契約所約定之保險事故，而非被保險人本身已存在可得預料或查知之原因，故界定死因應側重於「主力近因原則」，即導致被保險人死亡或受傷之主要或有效原因，而非指最直接或最接近被保險人死亡之原因。若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。

㈡、經查訴外人周幸一死亡後，因死因不詳，曾經日本東京都監察醫務院進行解剖確定死因，其驗屍檢驗結果為「死亡原因為『1.直接死因：溺水吸引。 2.(1)項的原因：喪失意識發作（推測）。 3.(2)項的原因：左心室肥大。』，解剖（主要看法）為『A.1.溺水吸引 (1)開胸時，左右肺無虛脫，也無特別膨脹。(2)肺水腫兼肺瘀血（507g；567 g）：氣道內無泡沫、水腫液，但壓肺剖面時流出少量摻雜泡沫的水腫液。瘀血中等程度、水腫中等程度、含氣極輕度。在組織學中，急性瘀血、水腫像（水腫優勢）、肺泡內有不伴隨炎症的菌塊。(3)手腳漂母皮化。 2.伴隨冠狀動脈硬化症的心室肥大：(1)左心室肥大（465g）；心室厚度1.4/0.3㎝、左室向心性肥大、無擴張。心臟瓣膜無明顯變化。 (2)冠狀動脈硬化症：冠動脈右優勢、右冠動脈30%、左主幹部10%、前下行枝75%、回旋枝20% 狹窄。B.1.肝腫大兼肝瘀血（1537g）：瘀血中等程 度到高度、表面平滑、小葉結構不明。2.腎腫大兼腎瘀血（217g；161g）：被膜容易剝離、瘀血中等程度、表面平滑。 3.腦（1482g）出血：無出血、梗塞。腦底輕度動脈硬化。C.1.164㎝/57kg、BMI＝21.19。2.藥物化學：

(1)實驗鼠毒性反應：無特別反應、Schonbein反應（-）(2)n-丙醇0. 035：0.013mg/mL、丙酮；0μg/mL、血液：尿(3)乙醇檢驗：乙醇0.34：0.45mg/mL、血液：尿。』，死因種類為『病死及自然死亡』。」，有上訴人提出之驗屍檢驗書中譯文影本附卷為證（見原審卷第20頁），是該檢驗結果認定周幸一係因左心室肥大導致喪失意識發作（推測），終致溺水吸引而死亡，揆諸前開說明，直接引起周幸一死亡之原因應為「左心室肥大引發之意識喪失」。雖上訴人以訴外人周幸一從無心臟方面不適，或有心臟疾病就診之紀錄為由，主張周幸一死亡之原因非由內在疾病所致，真正的致死原因為溺水，即為意外致死云云。惟衡諸常情，可能發生溺斃之地點，均為水深較深之處，且常人於家中正常水溫下泡澡並不致發生死亡，如因此窒息而死，應係個人內在疾病、體質所肇致，此乃基於保險大數法則之特性，保險法上之意外定義，以常人均得以適用為前提，常人於家中泡澡並不會產生窒息死亡之結果，亦即泡澡本身對常人而言，非屬外來突發之事故，亦未符合「外來」之定義。本件事故發生地點為周幸一自宅之浴缸，常人如係於泡澡中熟睡而滑落浴缸，基於自我求生的本能，應會立即起身排除溺水情況，不致發生死亡，又周幸一為一成年男子，以其身材高度於自宅之浴缸進行盆浴，當無可能發生於浴缸內淹溺而無力自救致窒息之情事，是其之所以發生溺水窒息之結果，應係因周幸一左心室肥大致意識喪失之故，是周幸一死亡之原因非屬突發事故。縱周幸一生前未有心臟方面不適或因心臟方面疾病就診，可能係因其雖罹心臟方面疾病，惟無明顯病徵，致不自知而未就診，尚難據以認定周幸一死亡之原因係外來突發事故，非由其內在疾病所致，況上訴人對周幸一係因左心室肥大導致意識喪失乙節，並不爭執（見原審卷第41頁背面），足見周幸一係於泡澡時因左心室肥大導至意識喪失而溺水死亡，是其溺水原因係肇因於「左心室肥大引發意識喪失」，並非意外事故。此外，周幸一復無其他外傷，實難認定周幸一係因意外滑倒致昏厥於浴缸而溺水。從而，上訴人主張周幸一之死亡係外來突發事故，非由其內在疾病所致，尚非可採。

六、綜上所述，上訴人依保險法第29條、第131 條及系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人給付200萬元及自98年12月4日起至清償日止按年息百分之十計算之利息，洵非正當，不應准許。原審為上訴人敗訴判決，核無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。本件事實已明，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院審酌後，核與本件之結論，不生影響，爰不一一贅述，附此敘明。

七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

民事第三庭

附註：民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。

上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。