臺灣高等法院103年度保險上易字第5號

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　103年度保險上易字第5號

上訴人

王明華

訴訟代理人

連世昌律師

複代理人

吳婉貞

被上訴人

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

熊明河

訴訟代理人

陳呈威

　　　　　　許崑寶

　　　　　　蔡維倫

　　　　　　黃宇婕

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國102年12月5日臺灣桃園地方法院102年度保險字第12號第一審判決提起上訴，本院於103年8月12日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人主張：伊子王威翔生前就讀於桃園同安國民小學，於就讀期間，以伊為受益人，參加該小學向被上訴人投保之學生團體保險（下稱系爭保險），約定同一事故所致殘廢給付以新臺幣（下同）100萬元為上限。96年間王威翔就讀國小三年級時，因身體疾病不能行走（下稱96年事故），經被上訴人於96年7月31日理賠75萬元。99年4月26日，王威翔於其同學協助推動輪椅經過教室門檻時，不慎自輪椅上摔落在地，經長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）診斷為「胸腹部臟器機能遺存顯著障礙（鬱血性心衰竭）終身祇能從事輕便工作」，符合系爭保險契約附表二殘廢程度與保險金給付表所載「6胸腹部。6-1-4胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」（下稱99年事故），再獲理賠25萬元。嗣王威翔因上述自輪椅摔落之意外事故而日漸衰壞，於101年2月10日經振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院）診斷其「左心室收縮指數高度障害（EF：14.6%），不能從事任何工作，日常生活需人扶助。」，符合「6胸腹部。6-l-1胸部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者。」之殘廢程度（下稱101年事故），伊乃於101年3月20日申請理賠其餘之75萬元（即100萬元理賠上限-99年事故理賠25萬元），竟遭被上訴人以伊已簽署拋棄99年事故所得行使一切權利之同意書（下稱系爭同意書）為由拒絕。惟99年事故係自輪椅跌落之意外所致，與96年事故為不同保險事故，伊於101年12月間發現系爭同意書之簽署係遭被上訴人業務員以不實資訊詐欺，旋於102年3月7日撥打電話撤銷簽署之意思表示，被上訴人依約仍有理賠之義務，爰依系爭保險契約第13條約定為請求，並聲明：㈠被上訴人應給付伊75萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。

二、被上訴人則以：王威翔於96年間因裘馨氏肌肉失養症，致雙下肢兩大關節機能喪失（即96年事故），經伊依系爭保險契約附表一殘廢程度與保險金給付表（下稱系爭保險金給付表）所列第二級第8項「兩下肢機能永久完全喪失」約定，於96年7月31日給付殘廢保險金75萬元。嗣王威翔於99年4月26日下午在同安國小自輪椅上摔落，經長庚醫院診斷終身祇能從事輕便工作之殘廢（即99年事故），因係裘馨氏肌肉失養症產生鬱血性心衰竭所致，與96年事故屬同一疾病，伊遂依系爭保險契約第13條第2項約定，理賠所餘之25萬元。雖上訴人另以101年事故申請理賠，但依振興醫院101年2月10日診斷證明書所載殘廢情形，仍係罹患裘馨氏肌肉失養症之後續結果，與96年事故、99年事故皆屬同一事故，伊已先後理賠75萬元、25萬元，上訴人無保險金可資請求。縱非同一事故，上訴人於99年12月8日出具之系爭同意書第2點已載明聲明放棄一切權利，且上訴人於102年3月間始對伊為撤銷簽署之意思表示，業逾1年除斥期間，亦不得再為保險金之請求等語，資為抗辯。

三、原審駁回上訴人之請求，上訴人不服提起上訴，並為上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人75萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。

四、兩造不爭執之事項（見本院卷第115頁背面、第116頁）：

㈠上訴人之子王威翔於就讀桃園同安國小期間，該國小曾以自己名義為要保人，王威翔為被保險人，上訴人為受益人，向被上訴人投保系爭保險。

㈡王威翔於96年間因裘馨氏失養症導致無法行走（即96年事故），經被上訴人核定為第二級項別8「兩下肢機能永久完全喪失」殘廢，依據系爭保險契約第13條及系爭保險金給付表給付比例75%之約定，於96年7月31日給付上訴人殘廢保險金75萬元。

㈢王威翔於99年4月26日下午在同安國小自輪椅上摔落，送至敏盛醫院就醫，後轉診至長庚醫院：「⒈99年5月17日經敏盛綜合醫院診斷患有裘馨氏肌肉失養症，心臟衰竭，肺高壓、肺積血，骨折。⒉99年12月3日經長庚醫院診斷患有鬱血性心衰竭。醫囑胸腹部臟器機能遺存顯著障礙，不能劇烈運動，需按時服藥，終身祇能從事輕便工作。」（即99年事故）。被上訴人就99年事故，於99年12月10日給付上訴人殘廢保險金25萬元。

㈣上訴人於99年12月8日簽訂如原審卷33頁之系爭同意書，上訴人主張其被詐欺簽訂同意書，於102年3月7日以電話撤銷撤銷簽訂該同意書之意思表示。

㈤王威翔於101年2月10日經振興醫院診斷患有遺傳進行性肌營養不良性退化；續發性心肌病變（即101年事故）。醫囑左心室收縮指數高度障害(EF：14.6%),目前不能從事任何工作，日常生活需人扶助。

㈥上訴人以王威翔為被保險人，向台銀人壽保險股份有限公司（下稱台銀壽險公司）投保萬壽終身壽險，另於87年9月10日投保新終身防癌健康保險，並於96年7月7日因肌肉失養症申請防癌健康保險豁免保費，經台銀壽險公司核定豁免保費；嗣王威翔以99年4月26日摔傷致股骨骨折向台銀壽險公司申請意外殘廢給付，台銀壽險公司就其之既往病史及申請時狀況做綜合評估後，依殘廢項目表第6-1-4項核定給付7級殘廢保險金（見本院卷第78、32、33頁）。

五、本件上訴人主張99年事故乃意外事故，與96年事故非同一保險事故，被上訴人仍應就101年事故予以理賠75萬元等語，被上訴人則以前揭情詞為辯，是本件所應審究者為：㈠王威翔99年事故之「胸腹部臟器機能遺存顯著障礙（鬱血性心衰竭）終身祇能從事輕便工作」（下稱鬱血性心衰竭）是否非由裘馨氏失養症引起之外來突發事故所致？㈡上訴人就101年事故請求被上訴人給付保險金75萬元，是否有據？茲論述如下：

㈠王威翔99年事故之鬱血性心衰竭是否非由裘馨氏失養症引起之外來突發事故所致？

⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項固有明文。惟依系爭保險契約第3條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或遭遇意外傷害事故，以致身故、殘廢、需要住院或意外傷害事故之門診治療者，本公司依照本契約的約定，給付保險金。」、第2條第3款前段約定：「『疾病』係指被保險人自本契約生效日起所發生之疾病。」、第2條第4款約定：「『意外傷害事故』係指非由疾病引起之外來突發事故。」〔見原審卷第44-1頁九十五學年度學生團體保險作業手冊（下稱系爭作業手冊）第16、15頁〕，已清楚定義系爭保險承保「疾病」、「意外傷害事故」之範圍，並無不明確之處，系爭保險契約條款內容顯已可判斷兩造間之權利義務，自無再斟酌上訴人訂約時真意及另為解釋之必要。上訴人主張本件應依保險法第54條第2項規定及本諸誠信原則而為系爭保險契約之解釋云云，於法尚有未合，並非可取。

⒉次按意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，依民事訴訟法第277條規定應就請求權之成立要件（即被保險人係因意外事故而受傷害或死亡之事實）先負舉證證明之責。至於意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，或得依同條但書規定，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年台上字第2096號判決意旨參照）。本件上訴人主張99年事故係王威翔於99年4月26日下午在同安國小自輪椅上摔落之意外事故，與王威翔於96年間因罹患裘馨氏失養症之疾病導致無法行走之96年事故不同等語，既遭被上訴人辯以99年事故亦肇因於96年之疾病，與96年事故同一等語，則上訴人就王威翔之99年事故所致之「胸腹部臟器機能遺存顯著障礙（鬱血性心衰竭）終身祇能從事輕便工作」，非由裘馨氏失養症引起之外來突發事故所致之事實，即有先為舉證之責。查：

⑴上訴人主張王威翔於99年4月26日下午在同安國小自輪椅上摔落，旋送至敏盛醫院就醫，並於同年4月27日至4月29日在該院住院，經敏盛醫院於99年5月17日診斷為「患有裘馨氏肌肉失養症，心臟衰竭，肺高壓、肺積血，骨折」，後轉診長庚醫院，經該院於99年12月3日診斷患有鬱血性心衰竭，醫囑胸腹部臟器機能遺存顯著障礙，不能劇烈運動，需按時服藥，終身祇能從事輕便工作等情，業如前述（見不爭執事項㈢），雖堪信為真實。惟王威翔心臟擴大衰竭原因難定，與肌肉失養症有可能相關，與自輪椅跌落無關，已經敏盛醫院以102年10月17日敏總（醫）字第00000000號函覆明確（見原審卷第49-51頁）；王威翔自98年10月9日起即因裘馨氏肌肉失養症，陸續至長庚醫院神經內科門診就醫，並持續接受藥物治療，99年4月29日至長庚醫院急診就醫、住院，亦經診斷為裘馨氏肌肉失養症、二側股骨遠端骨折及鬱血性心衰竭，經藥物治療後於5月18日出院，並有長庚醫院102年10月29日(102)長庚院法字第1036號函可稽（見原審卷第95頁）。是本件尚難憑王威翔於99年4月26日自輪椅跌落後送往敏盛醫院、長庚醫院治療之情，即為王威翔99年事故之鬱血性心衰竭非由裘馨氏肌肉失養症引起而係自輪椅跌落所致之認定。

⑵上訴人又主張其對王威翔罹患裘馨氏肌肉失養症期間給予持續之治療與照護，倘非自輪椅摔落之意外，豈會產生鬱血性心衰竭病症，顯見王威翔自輪椅上摔落之意外，係導致鬱血性心衰竭病症之原因云云。惟王威翔自輪椅上摔落時係向前跌倒，呈雙腳跪地之姿，業經臺灣桃園地方法院檢察署檢察官查明，並有100年度偵字第2159號不起訴處分書存卷可證（見原審卷第87-89頁），王威翔自輪椅上摔落時，胸口即無遭受嚴重之外力撞擊，依前揭長庚醫院前揭函文所載：「就醫學言，除係遭受極為嚴重之外力撞擊胸口，否則自輪椅上跌落造成鬱血性心衰竭病症之可能性極低」（見原審卷第96頁），益徵王威翔之鬱血性心衰竭病症與自輪椅摔落間之關係甚微。是本件不因上訴人對王威翔無微不至之照顧，即認上訴人之此項主張為可取。

⑶上訴人次主張王威翔之心臟於自輪椅摔落骨折後，產生明顯差異，且與脂肪栓塞症候群有關，足見王威翔心臟跳動太快，無法負荷，以致心臟衰竭，係其輪椅跌落所致云云，並以心臟Ｘ光圖片、長庚醫院99年4月29日入院護理評估、長庚醫院99年4月29日病危通知單、長庚醫院99年5月18日診斷證明書、長庚醫院報告書、振興醫院101年2月10日診斷證明書及中山醫學大學附設醫院脂肪栓塞症候群論文為證（見原審卷第354-361頁、第342-348頁、第340-341頁、第249-353頁、第338頁）。惟王威翔自輪椅上跌落後所呈現之心跳變快、呼吸困難、心臟衰竭等症狀，與長庚醫院前揭函文所闡述「臨床上裘馨氏肌肉失養症係先天性遺傳疾病患者身體各肌肉（包括四肢及心臟肌肉等）病變持續惡化，造成心臟、呼吸及全身肌肉無力，並因肺炎及心肌病變等症狀進而導致患者（鬱血性）心臟衰竭及呼吸衰竭等病症」（見原審卷第95頁）之臨床反應大致相符，99年事故所致鬱血性心衰竭究否非由96年事故裘馨氏肌肉失養症引起，即待上訴人進一步說明與舉證。雖上訴人另稱長庚醫院之前揭函文既未指明王威翔罹患之裘馨氏肌肉失養症係造成鬱血性心衰竭病症之直接單獨原因，本件自輪椅跌落造成鬱血性心衰竭病症之相當因果關係可能性及機率，尚屬存在，不能遽以排除，而應就個案予以詳審云云，並援引振興醫院101年4月16日所開具之死亡證明書為證（見原審卷第362頁）。惟王威翔之心臟擴大衰竭原因與輪椅跌落無關，有敏盛醫院所提法院來函回覆意見表可稽（見原審卷第51頁），縱然有關，衡之一般經驗法則，自輪椅摔落不致造成鬱血性心衰竭，與鬱血性心衰竭之結果顯不相當，上訴人所為具有相當因果關係之主張，即不足據。另細繹振興醫院診斷證明書對王威翔之死亡結果有影響之疾病或身體狀況之記載：「股骨骨折，脂肪栓塞，肺門脈高壓，鬱血性心臟衰竭」，充其量僅能證明股骨骨折為王威翔死亡之其一原因，至於99年事故鬱血性心衰竭之原因為何，則仍屬不明，上訴人就非由裘馨氏肌肉失養症引起而係由自輪椅跌落所致之利己事實，既未再為其他舉證，其之主張即乏據可徵，亦非可取。

⑷上訴人復主張臺銀壽險公司已就王威翔之96年事故、99年事故、101年事故為理賠一節，雖據臺銀壽險公司以103年5月16日壽險契服乙字第0000000000號函函復略稱：「王君因99年4月26日摔傷致股骨骨折向本公司申請意外殘廢給付，經參酌其檢附之敏盛醫院99年12月9日、林口長庚醫院99年12月3日診斷證書記載王君為『裘馨氏肌肉失養症、心臟衰竭、輕微肺高壓及股骨骨折』、『鬱血性心衰竭』。考量王君有裘馨氏肌肉失養症，本就因病程進展而有可能造成其肺部感染或心臟衰竭，惟王君確實有骨折事實，因無法排除該事故可能造成其原有疾病之加速惡化，是以本公司就王君之既往病史及申請時狀況做綜合評估，依殘廢項目表第6-1-4項核定給付王君7級殘廢保險金」等語在卷（見本院卷第78頁）。惟各保險公司就個案之理賠與否，依其風險控管各有審核之標準，且各保險契約為債權契約，基於契約關係（債之關係）之相對性，契約所生的權利義務，僅在契約當事人間有其效力，本件自不受臺銀壽險公司所為理賠之拘束。上訴人執此主張應為有利於其之認定，仍無足取。

⑸依上所述，王威翔於99年4月26日自輪椅跌落，雖然屬實，惟所提證據不僅無法認定裘馨氏肌肉失養症非引起99年事故所致鬱血性心衰竭之原因，亦難認鬱血性心衰竭確係外來、偶然而不可預見之自輪椅跌落突發事件所造成，上訴人就其主張復未舉證以實其說，自不足謂已盡低度證明之舉證責任。則揆諸前揭說明，本件尚難認99年事故係非由裘馨氏肌肉失養症引起之外來突發意外事故。

㈡上訴人就101年事故請求被上訴人給付保險金75萬元，是否有據？

⒈按「被保險人在保險期內，因疾病或遭意外傷害事故，致成附表一（即系爭保險金給付表，下同）所列殘廢程度之一者，本公司按附表一所列金額，給付殘廢保險金。」「被保險人因同一事故，致成附表一所列二項以上殘廢程度時，本公司給付各該項殘廢保險金之和，但最高以新台幣壹佰萬元為限。」系爭保險契約第13條第1、2項分別定有明文（見原審卷第44-1頁所附系爭手冊第17頁）。

⒉上訴人主張王威翔之身體因99年之意外事故而日漸衰弱，致生101年事故，扣除99年事故理賠之25萬元，101年事故仍得請求理賠75萬元云云；被上訴人則稱99年事故與96年事故為同一事故，其已分別理賠75萬元及25萬元，上訴人無保險金可資請求等語。查：

⑴上訴人主張王威翔自99年4月26日自輪椅跌落後，身體日漸衰退，於101年2月10日經振興醫院診斷患有遺傳進行性肌營養不良性退化、續發性心肌病變（即101年事故）。醫囑左心室收縮指數高度障害(EF：14.6%)，目前不能從事任何工作，日常生活需人扶助，亦如不爭執事項㈤所述，符合其所提附表二所列「6-1-1胸腹部臟器機能遺存極度障礙，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者。」之殘廢程度（見原審卷第14頁），雖堪以認定。惟上訴人未能證明99年事故係系爭保險契約第2條第4款所定義之「意外傷害事故」，自不得依系爭保險契約第13條第1項約定為殘廢保險金之請求，則上訴人主張101年事故源於99年之意外事故，依同條第2項約定，請求扣除99年理賠25萬元之餘額75萬元，即難認有據。

⑵雖上訴人另稱其就99年事故為保險理賠申請時，遭被上訴人業務人員以不實資訊詐欺，因而於99年12月8日出具系爭同意書，載明：「被保險人前於96年間因裘馨氏肌肉失養症已經貴公司（即被上訴人，下同）核定二級殘廢並給付保險金在案，現被保險人因鬱血性心衰竭提出殘廢保險金申請，立書人瞭解鬱血性心衰竭與裘馨氏肌肉失養症係屬同一事故（疾病），今由貴公司從寬認定符合一級殘並依約就第一級與第二級殘廢保險金之差額給付新台幣貳拾伍萬元整。本人同意並聲明放棄就本次事故所生之其他一切請求權，不再爭議」，其於發現被詐欺後，旋即撤銷出具該同意書之意思表示，被上訴人無由據以拒絕理賠云云。惟99年事故所致鬱血性心衰竭，非屬系爭保險契約所承保意外傷害事故，上訴人本無從依系爭保險契約第13條第1項約定為保險金之請求，已於前述，自無審究系爭同意書是否遭詐欺簽署及是否合法撤銷之必要，上訴人執此項主張，仍無可取。

六、綜上所述，上訴人依系爭保險契約第13條約定，請求被上訴人給付75萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，不應准許；其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及未經援用之證據，經審酌後核與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

民事第十五庭