臺灣高等法院民事判決

上訴人

張琇晴

訴訟代理人

王藹芸律師

訴訟代理人

李宜光律師

被上訴人

陳鐘漢

訴訟代理人

張倍齊律師

被上訴人

天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院

法定代理人

林恒毅

訴訟代理人

張仁興律師

林宛葶律師

上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國104年8 月17日臺灣臺北地方法院103年度醫字第1號第一審判決提起上訴，並為訴之追加，經最高法院第一次發回更審，本院於111年6月22日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序方面：按在第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但請求之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第446條第1項但書、第255條第1項第2款定有明文。查上訴人於原審列有先位、備位之訴，以被上訴人陳鐘漢及天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院（下分稱陳鐘漢、耕莘醫院，合稱被上訴人）為先位被告，依民法第184條第2項、第188條第1項前段規定請求連帶賠償新臺幣（下同）244萬8200元本息，另以耕莘醫院為備位被告，依債務不履行規定請求賠償244萬8200元本息，經原審判決全部駁回後，上訴人提起上訴，於本院104年度醫上字第22號事件（下稱前審），就先位之訴追加民法第184條第1項前段規定為請求，並說明備位之訴依民法第224條、第226條、第227條、第227條之1、第544條規定為請求，再於本審就先位之訴補充民法第193條第1項、第195條第1項前段規定，被上訴人於程序上並無表示反對（見本院前審卷二第16頁、本審卷第62頁、第403頁），審酌上訴人請求之基礎事實同一，均係關於其主張至耕莘醫院由在該處任職之醫師陳鐘漢進行醫療行為而受有損害，得否請求被上訴人為損害賠償之爭執。是其就先位之訴所為追加及就先、備位之訴均補充法律上陳述，於法應予准許。

貳、實體方面：

一、上訴人主張：伊於97年4月2日因暴牙問題至耕莘醫院，由該醫院之醫師陳鐘漢為伊進行齒顎矯正療程，矯正期間自97年4月2日起至101年8月25日止。陳鐘漢未評估伊牙齒間之相對位置，未先進行矯正療程，將伊之牙齒拉到定位及調整咬合平面，即植入植牙植體，因植體位置無法移動，造成伊牙弓空間不足，左右兩側門齒、側門齒、犬齒無法後推，暴牙之問題無法解決。陳鐘漢僅能一再修磨伊左右兩側第一小臼齒等2顆假牙，嗣又要求修磨左右兩側正中門齒、側門齒等4 顆健康牙齒牙冠，經伊詢問專業醫師意見，認伊之上開健康牙齒縱均修磨2mm ，亦無法解決暴牙問題，伊乃不同意修磨健康牙齒，陳鐘漢即表示將中斷對伊之齒顎矯正治療。伊之齒顎矯正治療因陳鐘漢之過失無法完成，經陳鐘漢矯正治療後，伊之牙齒比矯正前更為外傾，暴牙問題並未改善，上下排牙齒仍有咬合不正狀況，植入之植體亦有鬆動之情形。且伊於矯正治療過程從未看過說明書，亦未簽署手術同意書，陳鐘漢顯然違反醫師法第12條之1、醫療法第63條及牙醫師倫理規範第4條、第8條之告知說明義務，侵害伊之醫療自主權，致伊之身體完整性及健康權被侵害，受有額外支出重新齒顎矯正治療費用93萬3068元、非財產上損害150萬元，合計243萬3068元損害。陳鐘漢為耕莘醫院之受僱人、履行輔助人。爰依民法第184條第1項前段、第2項、第188條第1項前段、第193條第1項、第195條第1項前段規定，先位請求被上訴人應連帶給付伊243萬3068元及自起訴狀繕本送達翌日起算之遲延利息。另依民法第224條、第226條、第227條、第227條之1、第544條規定，備位請求耕莘醫院應給付伊243萬3068元及自起訴狀繕本送達翌日起算之遲延利息等語（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴，並為訴之追加。上訴人於原審請求逾243萬3068元本息敗訴部分，未據聲明不服，該部分非本院審理範圍）。於本院聲明：㈠原判決關於駁回上訴人下開第二項之訴部分廢棄。㈡先位聲明：被上訴人應連帶給付上訴人243萬3068元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率5％計算之利息。備位聲明：耕莘醫院應給付上訴人243萬3068元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率5％計算之利息。㈢上訴人願供擔保，請准宣告假執行。

二、被上訴人則以：陳鐘漢於97年4月16日上訴人第二次複診時，已與上訴人討論治療計畫，且於各項治療進行前，告知治療進度及流程，未違反告知說明義務。上訴人之上下牙齒大小比例不正常，陳鐘漢於101年2月間建議需對上顎正中門牙、側門牙臨接面修形，始能使上下牙齒咬合，惟上訴人不同意，陳鐘漢僅能對右上顎第一小臼齒臨時假牙近心臨接面、左上顎第一小臼齒瓷牙近心臨接面修形，然假牙仍需一定厚度，陳鐘漢始於101年8月間中斷矯正治療計畫。上訴人之矯正效果未達良好結果，非因陳鐘漢之過失所致，且上訴人經矯正後，牙齒已達內縮效果，且排列整齊，無咬合不正等現象，植入之植體亦無鬆動情形等語，資為抗辯。於本院答辯聲明：㈠上訴駁回（綜觀全辯論意旨，亦有答辯聲明請求追加之訴及假執行聲請駁回之意）。㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執之事項（見本院本審卷第402頁）：

㈠上訴人於97年4月2日因暴牙及咬合不正問題至耕莘醫院，由任職耕莘醫院之醫師陳鐘漢為上訴人進行齒顎矯正之療程，矯正期間自97年4月2日起至101年8月25日止（見原審卷一第47頁）。

㈡陳鐘漢評估上訴人應拔除右上顎第一小臼齒及第二小臼齒、左上顎第一小臼齒及第一大臼齒、左下顎第二大臼齒等5顆壞牙齒，暨右下顎第二小臼齒之健康牙齒。並於99年8月20日為上訴人施行左上顎第一小臼齒植牙手術，於100年2月18日為上訴人施行右上顎第一小臼齒、第一大臼齒植牙手術，暨為上訴人製作矯正器裝置於牙齒（見原審卷一第47頁）。

四、上訴人主張陳鐘漢在其齒顎矯正尚未完成時，未預估可利用空間，即植入植牙植體，導致其牙弓空間不足，治療後仍為暴牙且植體鬆動，其齒顎矯正治療係因陳鐘漢之過失而無法完成，需另覓牙醫診所重新進行齒顎矯正治療，又其未看過說明書、亦未簽署手術同意書，陳鐘漢已違反醫師法第12條之1、醫療法第63條及牙醫師倫理規範第4條、第8條規定，其因此受有重新治療費用93萬3068元損害及150萬元非財產上損害，故於先位之訴以侵權行為之法律關係請求被上訴人連帶賠償，備位之訴以債務不履行之法律關係請求耕莘醫院賠償等情（援引之請求權基礎詳如上述），為被上訴人所否認，並以前詞置辯。經查：

㈠按醫療行為係屬可容許之危險行為，醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，在採取積極性醫療行為之同時，往往易於伴隨其他潛在風險之發生。故有關醫療過失判斷重點，在於實施醫療之過程，而非結果。亦即法律並非要求醫師須以絕對達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，並善盡其應有之注意義務。是醫師實施醫療行為，如符合醫療常規，而被害人復未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認為醫師有債務不履行或不法之侵權行為。

㈡上訴人係於97年4月2日因暴牙及咬合不正問題至耕莘醫院，由陳鐘漢醫師為上訴人進行齒顎矯正療程，矯正期間自97年4月2日起至101年8月25日止等情，為兩造所不爭執（見不爭執事項㈠）。依矯正療程前、後之上訴人照片觀之，其開始治療前之照片顯示嘴唇輕微無法自然閉合，右上顎第一大臼齒(#16)缺牙、多處無法修復之齲齒或殘根(右上顎第一小臼齒〈#14〉、右上顎第二小臼齒〈#15〉、左上顎第一大臼齒〈#26〉、左下顎第二大臼齒〈#37〉)，且牙根尖處有放射線性透性病變，上顎雙側中門齒(#11及#21)角度不正，正中門牙外翻，下顎4顆門齒擁擠等情（見原審卷一第15至21頁、第74至79頁）。於治療過程中之照片觀之，顯示原先之殘根已經拔除，缺牙已修復（植牙），原來之上顎門牙角度外翻與下顎前牙擁擠之情形均已改善，嘴唇可自然閉合，依外觀觀察其咬合情形相較於治療前咬合情形更佳（見原審卷一第80至85頁、第15至21頁），上訴人陳稱依其所提照片即可顯示有矯正後比矯正前更為暴牙（更外傾）、上下排牙齒不能對正咬合等情，無從採認。上訴人具狀稱所謂暴牙係指「整排外翹牙齒、門齒前突」（見本院卷第203頁），難認係醫學上之定義，上開經治療後照片亦難認與其所稱「整排外翹牙齒、門齒前突」相符。

㈢查上顎正中門牙與顱底（SN與上顎正中門牙長軸角度）參考值為108.2±5.4度，有台灣口腔矯正醫學會網站之線上期刊內容可據（見前審卷一第226至227頁），可知牙齒過度外翻至113.6度（108.2+5.4=113.6），堪認屬醫學定義之暴牙。上訴人主張其經陳鐘漢進行治療後，牙齒較矯正前更外傾，仍有暴牙等情，經本院前審囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定結果，醫審會針對上訴人於97年4月2日初診時側顱X光片之影像分析，上顎正中門牙與顱底之角度為113度，於101年11月7日經治療後之上顎正中門牙與顱底之角度為104度，已減少9度，而104度符合正常角度（108.2±5.4度），可知治療後之牙齒傾斜程度顯有改善，已達正常範圍內，並無外傾情形，且已無醫學定義之暴牙，有醫審會編號0000000號鑑定書（下稱醫審會鑑定書，見本院前審卷一第194頁反面至第195頁）可參，足徵上訴人經陳鐘漢進行齒顎矯正治療後，其牙齒已非醫學定義之暴牙，亦無所謂較矯正前更為外傾之情形。上訴人雖主張其矯正前側顱X光片顯示其上下門齒是有接觸到的，醫審會憑被上訴人所提被證3即X光片描繪圖作成判斷不可採，應以Steiner分析術數位測量上訴人之牙齒角度數值較為客觀正確等語。然查，被上訴人所提之被證3（外放證物）係上訴人於97年4月2日初診時拍攝之X光片2張，並未包括X光片描繪圖，該描繪圖實係醫審會依據上訴人於97年4月2日初診拍攝之X光片描繪分析所製成，並非陳鐘漢所繪，此觀被上訴人於陳報狀所載被證3明細（見原審卷一第54頁），及醫審會函覆之投影紙貼有記載「說明：本張投影紙非原法院所檢附之鑑定資料，而是鑑定醫院為描繪分析所製，分析結果如參考資料五」之便條紙、參考資料四貼有記載「說明：本參考資料係參照被證3繪製而成之分析」之便條紙、參考資料五貼有「說明：本參考資料係參照上證4（上訴人於101年11月7日於歐登醫事放射所之影像資料）繪製而成之分析」之便條紙即明（見本院卷第405頁、本院前審卷一第228、229頁），上訴人主張X光片描繪圖為陳鐘漢所繪一節，容有誤會。又是否屬於醫學定義之暴牙，係以上顎正中門牙與顱底之長軸角度為斷，X光片描繪圖所示上下門齒是否有接觸到，對於上顎正中門牙與顱底角度之測量結果應不生影響。且同一側顱X光片，使用數位、傳統測量方法，其測量值於鑑定上並無區別（There was no difference in the identification of cephalometric landmarks made manually vs digitally with QuickCeph 2000.)，有美國矯正學雜誌American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics(AJO-DO)文獻可參（見本院前審卷一第262、271頁）。上訴人既未曾具體指摘醫審會所繪製之X光片描繪圖有何錯誤情事、對上顎正中門牙與顱底角度之測量有何影響、所為之測量結果有何不當之處，其逕以矯正前側顱X光片顯示上下門齒是有接觸到為由，質疑醫審會測量結果有誤、數位測量方屬客觀正確云云，即無可採。況且，本院於本審程序，再依上訴人聲請，囑託臺北榮民總醫院（下稱北榮醫院）進行鑑定，業經北榮醫院111年3月25日北總口字第1110000742號函檢送鑑定說明書在卷（下稱北榮醫院鑑定書，見本院卷第285至289頁），北榮醫院鑑定結果，亦認為上訴人於101年11月7日經治療後於歐登醫事放射所拍攝之側顱X光片上，其上顎正中門牙與顱底角度為104度，其傾斜程度屬於正常範圍之內，無醫學定義之暴牙（見本院卷第287頁）。

㈣關於上訴人主張經陳鐘漢矯正治療之後仍有咬合不正問題、咬合狀況較矯正前更差一節，並以其於101年11月7日於歐登醫事放射所拍攝之影像資料為證。惟查，上訴人於初診時之齒列不正，上顎雙側中門齒(#11、#21)牙位近心側內傾，右上顎第一小臼齒、右上顎第二小臼齒、左上顎第一大臼齒、左下顎第二大臼齒(#14、#15、#26、#37)殘根，右上顎第一大臼齒(#16)缺牙，下顎前牙(#31、#32、#41、#42)擁擠，經治療後，#14、#15、#26、#37無法修復之牙齒已被拔除，#14、#15及#16缺牙處，以#14及#16位置人工植牙修復，#26空間由左上顎第二大臼齒(#27)矯正治療前移之後取代，#37空間由左下顎第三大臼齒(#38)前移之後取代，左上顎第一小臼齒(#24)之假牙下復發性齲齒，因牙齒斷裂已於97年7月1日拔除，並於後續治療置換為植牙。經醫審會鑑定結果，上訴人口內共3顆植牙位置與齒槽骨高度皆尚稱良好。上顎門齒角度不正與下顎門齒擁擠之情形已改善，上、下顎齒列對咬情形良好，嘴唇已可自然閉合，外觀無明顯暴牙特徵，治療後，原缺牙、牙齒排列不整等咬合問題皆已大幅改善，相較於治療前，咬合情況更佳等情，有醫審會鑑定書可憑（見本院前審卷一第195頁），足徵上訴人主張經陳鐘漢進行齒顎矯正治療後，仍有咬合不正問題、咬合狀況較矯正前更差云云，並無可採。上訴人雖主張醫審會未檢測齒模，所為鑑定不足採，且比對照片，陳鐘漢矯正治療後，上訴人之上下門齒仍無法覆蓋、且未對齊、中間仍有空隙，左右側之上下臼齒仍有空隙，有無法切斷食物、咬合不正情形等語。惟本院前審囑託醫審會鑑定時，已將上訴人於97年4月2日、101年11月7日之上下顎齒模一併檢送予醫審會，有本院106 年10月30日院欽民強104醫上22字第1060021779號函(稿)可憑（見本院前審卷一第183頁反面），醫審會出具之鑑定書確實已有參酌本院前審檢送之上訴人於不同日期所做上下顎齒模（模型），上訴人前揭指摘自無可取。又上訴人雖提出陳鐘漢、其他醫師為上訴人進行齒顎矯正治療後之比對照片（見本院前審卷二第29至32頁），然其他醫師為上訴人進行矯正治療後照片，係上訴人完成牙齒貼片之照片，與陳鐘漢相關照片則係尚未拆除矯正器、未進行牙齒貼片時之照片，二者狀態明顯不同，自無法類比，瓷牙貼片更具視覺上美觀功能，故無從憑前述無法類比之照片，推論陳鐘漢進行矯正治療之後上訴人仍有咬合不正、或咬合狀況更差之情形。況且，依北榮醫院鑑定結果，亦認同上訴人共3顆植牙位置與齒槽骨高度皆尚稱良好，上顎門牙角度外翻與下顎前牙擁擠情形均已有改善，上下顎齒列對咬情形良好，且嘴唇可自然閉合，側面外觀無明顯暴牙特徵，相較於治療前，咬合情形更佳（見本院卷第287頁），自難認上訴人所稱咬合不正等情形可採。

㈤上訴人主張陳鐘漢為其植牙，植入植體時點過早，涉有過失等情。經查，陳鐘漢於99年8月20日為上訴人施行左上顎第一小臼齒植牙，於100年2月18日為上訴人施行右上顎第一小臼齒、第一大臼齒植牙等情，此為兩造所不爭執（見不爭執事項㈡）。關於陳鐘漢植入植體之時點是否符合醫療常規一節，本院前審囑託醫審會鑑定結果，醫審會經參考相關醫學文獻（見本院前審卷一第230頁反面至第231頁），認齒顎矯正治療期間，為錨定（anchorage）之需要而植入植體，形成穩定之支柱以拉動牙齒，係符合醫療常規等情，有醫審會鑑定書可參（見本院前審卷一第195頁反面）。本院依上訴人聲請再送北榮醫院鑑定結果，亦認：上訴人於97年7月1日接受左上第一小臼齒拔除，於99年8月20日接受左上第一小臼齒位置植體植入，相隔25個月以上，根據齒槽骨生理及代謝機轉，牙齒拔除後齒槽骨完全癒合所需時程為4~6個月，就植體植入時，考量其骨癒合時間，符合臨床治療常規，並無植牙時間過早問題。又上訴人於97年4月2日初診時環口X光片，可見右上第一小臼齒及第二小臼齒為殘留齒根，然右上第一大臼齒位置處為缺牙，且齒槽骨平整。檢送資料並無相關右上第一小臼齒及第二小臼齒拔除之醫療紀錄，爾後於100年2月18日接受第一小臼齒及第一大臼齒位置植體植入。根據齒槽骨生理及代謝機轉，牙齒拔除後齒槽骨完全癒合所需時程為4~6個月，就植體植入時，考量其骨癒合時間，因右上第一小臼齒及第二小臼齒殘留齒根拔除確切時點未知，是以右上第一小臼齒及第一大臼齒位置植體之植入時間是否過早或符合臨床治療常規需4~6個月以上，無法判定等情，有北榮醫院鑑定書可佐（見本院卷第288頁）。

㈥上訴人又質疑陳鐘漢為其植牙，植體於植入後有鬆動，涉有過失等情。上訴人雖主張以101年11月7日之X光片即足查知植體有鬆動一節，惟醫審會審酌檢送之X光片等卷證資料，判斷上訴人口內之3顆植牙位置與齒槽骨高度皆尚稱良好，無法自卷證資料得知上訴人口內植體是否鬆動等情，有醫審會鑑定書可參（見本院前審卷一第195頁），北榮醫院亦稱植體鬆動與否，需藉由臨床檢查判斷，依病歷紀錄並無此類植體周圍詳細檢查之紀錄，故無法得知有無植體鬆動。惟由101年10月23日環口X光片也顯示三支植體皆有骨整合等情，有北榮醫院鑑定書可佐（見本院卷第289頁），自無從採認上訴人此部分主張。況且，關於植體是否鬆動、偏斜，本需以電腦斷層攝影顯現三度空間，提供精確不重疊之影像，始能準確估算，有卷附臺北榮民總醫院牙科部牙周病科醫師所著之電腦斷層攝影於植牙之應用文章可參（見原審卷二第301至304頁），上訴人此等主張自無可採。上訴人另就其接受陳鐘漢矯正後有無植體偏斜一節聲請鑑定，經北榮醫院鑑定認為：植體植入與周圍齒槽骨完成骨整合後，矯正治療無法造成植體偏斜。就上訴人於101年10月23日就診時所得環口X光片觀之，左上第一小臼齒、右上第一小臼齒及第一大臼齒位置植體與周圍齒槽骨密合，意謂骨整合完成，且植體角度與周圍牙齒牙根平行度佳，並無植體偏斜情形等情，有北榮醫院鑑定書可佐（見本院卷第289頁）。至於上訴人主張有牙根吸收一節，亦經北榮醫院鑑定表示：藉由量測並比較97年4月2日治療前及101年11月7日矯正後之環口X光片上後牙之牙齒長度，未發現明顯治療前後牙根長度變化，而前牙區因環口X光攝影時前牙和脊椎影像重疊，故無法判斷等情，有北榮醫院鑑定書可佐（見本院卷第288頁）。顯然均無從認定上訴人所指植體鬆動、偏斜或牙根吸收等情事存在。

㈦上訴人又主張陳鐘漢之處置造成其牙弓空間不足，導致其仍有暴牙及咬合不正等情，並聲請鑑定機關以分段測量法計算可利用空間，以釐清其前述主張是否可採。查所謂分段測量法係指先測定每一牙弓每顆牙齒寬度加總，與基底骨長度進行比較，以判斷牙齒空間是否不足。經本院前審囑託醫審會鑑定及測量結果，上訴人之基底骨周長為102毫米，上顎自#17、#13、#12、#11、#21、#22、#23、#24、#25、#27排列牙齒寬度總和為76毫米（9＋7＋7＋8＋8＋7＋7＋7＋7＋9＝76），可利用空間為26毫米（102－76＝26），上訴人基底骨周長大於保留牙齒寬度，#14、#15、#26殘根及#16缺牙，藉由拔除後所獲得之空間可充分排列，並無所謂空間不足之情形。陳鐘漢之治療並未造成上訴人排列牙齒空間不足，且上訴人經治療後，原暴牙及咬合不正均獲有改善，已無暴牙及咬合不正情形，因而認定陳鐘漢之處置並無不符醫療常規之處等情，有醫審會鑑定書可憑（見本院前審卷一第195頁反面）。上訴人主張係因陳鐘漢之處置失當導致其牙弓空間不足，仍有暴牙及咬合不正等情，自無可採。上訴人雖主張被上訴人於原審答辯㈦狀提及「所以應該測量一側的第二大臼齒到另一側第二大臼齒的牙弓周長，確實是86毫米左右」等語（見原審卷二第232頁），嗣於107年9月3日當庭改稱86毫米是從右側第一大臼齒測量至左側第一大臼齒之距離（見本院前審卷一第249頁反面），據此主張陳鐘漢先前所述86毫米已係自認空間不足，嗣後卻推翻自認，可見鑑定書所稱102毫米不足採等情。細繹醫審會鑑定書所載，係說明基底骨周長為102毫米，扣除保留10顆牙齒寬度總和後，可利用空間為26毫米，原殘根或缺牙情形，可藉由拔除後所獲得之空間而以植牙或矯正等方式充分排列，並無造成上訴人排列牙齒空間不足之情形。惟比對上訴人於書狀所附照片及文字敘述，其自行所測之可利用空間係未計入左右第二大臼齒，矯正中所需空間則係就左右第二大臼齒均計入（見原審卷二第214至215頁），陳鐘漢於原審答辯㈦狀內容係著重在質疑上訴人自行計算之標準不一，且已缺失僅餘殘根之牙齒無法測量寬度（因上訴人之右上顎第一大臼齒缺失、左上顎第一大臼齒僅餘殘根，故無從憑此二齒測量）等情，另於107年9月3日當庭說明102毫米應係指右側第二大臼齒(#17)至左側第二大臼齒(#27)之距離，以兩造所述之86毫米另加計#17及#27之寬度各9毫米，合計104毫米，與醫審會所述102毫米僅些微差異（見原審卷二第249頁反面），堪認差額2毫米僅係量測之誤差值，尚難認陳鐘漢所述有矛盾情事，亦無從據此認定醫審會鑑定意見有誤。而北榮醫院再以分段測量法計算結果，上訴人於97年4月2日前上顎基底骨周長為102毫米，上顎自#17、#13、#12、#11、#21、#22、#24、#25、#27排列牙齒寬度總和為76毫米，故可利用空間有26毫米；下顎基底骨周常(自#38近心算起至#47遠心側)為99.5毫米，下顎自#38、#36、#35、#34、#33、#32、#31、#41、#42、#43、#44、#45、#46、#47排列牙齒寬度總和為107毫米，診斷下顎空間不足7.5毫米。矯正治療後，上顎利用預後不佳之殘根(#14、#15及#16)缺牙空間，下顎藉由97年7月12日拔除#35後獲得之空間排列牙齒，故治療後上下顎無空間不足情形，有北榮醫院鑑定書可佐（見本院卷第287頁）。上訴人主張因陳鐘漢所為造成其排列牙齒空間不足云云，自難憑採。

㈧上訴人復指稱陳鐘漢進行矯正治療期間曾修磨上訴人之健康牙冠，卻仍有空間不足致矯正後仍有暴牙情形，可見其處置不符醫療常規等情。然查，經對照上訴人治療前後之模型、X光片影像，上訴人每顆自然牙齒之牙冠寬度與形狀並無顯著差異，依卷內病歷紀錄觀之，亦未記載有修磨牙冠情形，醫審會鑑定結果，亦認定陳鐘漢為上訴人進行齒顎矯正治療期間，並未修磨上訴人之健康牙冠，所為醫療處置符合醫療常規，有醫審會鑑定書可憑（見本院前審卷一第195頁反面至第196頁）。上訴人雖主張僅需以尺、尖頭量規測量治療前後之齒模即可判斷，質疑醫審會以目視方式鑑定，其鑑定意見不足採等語。然而，醫審會係參考上訴人之病歷紀錄，及比對上訴人治療前後之模型、X光片影像，始認定上訴人每顆自然牙齒之牙冠寬度與形狀並無顯著差異，陳鐘漢並未修磨上訴人之健康牙冠，其鑑定方式難認係不客觀。本院再依上訴人聲請，送請北榮醫院鑑定，業經北榮醫院表明藉由量測並比較上訴人於97年4月2日治療前與101年11月7日矯正後之石膏模型，並未發現自然齒列牙冠寬度有變化，有北榮醫院鑑定書可佐（見本院卷第289頁）。參酌上訴人曾一再主張因其不同意陳鐘漢修磨左右兩側正中門齒、側門齒等4顆健康牙冠之要求，陳鐘漢始表示將中斷矯正治療等情（見本院前審卷二第5頁反面），更徵醫審會及北榮醫院分別所為上開鑑定意見，均認定陳鐘漢未修磨上訴人之健康牙冠。足徵陳鐘漢之抗辯係屬可採。

㈨上訴人另主張被上訴人違反告知說明義務，侵害醫療自主權等情。按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。牙醫師執業應考慮病人利益，並尊重病人的自主權，以良知與尊嚴的態度執行救人聖職。牙醫師對於診治之病人應提供相關醫療資訊，向病人或其家屬說明其病情、治療方針及預後情形。醫師法第12條之1、牙醫師倫理規範第4條、第8條固有明文。惟告知說明義務之履行，本得藉由書面記載或以口頭說明相互配合使用。蓋醫師履行告知說明義務之目的，在於尊重及保障病患之自主決定權，是否履行其告知說明義務，應以病患是否充分理解與自身醫療行為有關資訊為斷，不以簽訂書面為必要。上訴人僅以其從未看過說明書，亦未簽署手術同意書，即謂陳鐘漢未履行告知說明義務，為無可採。又醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之，固為醫療法第63條第1項前段所明定。惟上開規定係屬醫療行政法規之規定，雖可作為醫療機構及醫師告知說明義務之參考，然倘於具體個案中欠缺所稱之損害與醫療行為間之因果關係，尚不能僅因未簽具手術同意書及麻醉同意書，即謂醫療機構及醫師未盡告知說明義務或已侵害病患之自主決定權而導致病患受有損害。本件陳鐘漢為上訴人進行齒顎矯正治療，評估上訴人應拔除右上顎第一小臼齒及第二小臼齒、左上顎第一小臼齒及第一大臼齒、左下顎第二大臼齒等5顆壞牙齒，暨右下顎第二小臼齒之健康牙齒，並於99年8月20日為上訴人施行左上顎第一小臼齒植牙手術，於100年2月18日為上訴人施行右上顎第一小臼齒、第一大臼齒植牙手術，暨為上訴人製作矯正器裝置於牙齒，均為上訴人知悉並同意。陳鐘漢嗣要求修磨左右兩側正中門齒、側門齒等4顆健康牙齒牙冠，因上訴人表示不同意，陳鐘漢即表示將中斷齒顎矯正治療，亦為上訴人所是認（見本院前審卷二第5頁反面）。足徵陳鐘漢對於上訴人所為之各項處置均已先告知說明，並於上訴人同意後始為之，參酌上訴人提及其不同意陳鐘漢修磨其4顆健康牙齒之牙冠，陳鐘漢即中斷對其治療等情，堪認陳鐘漢顯係基於尊重上訴人之自主權而中斷治療，依上開事證，自難認有侵害上訴人自主決定權。上訴人主張陳鐘漢之醫療行為涉有過失，給付有瑕疵，致其牙弓空間不足，治療後仍為暴牙且植體鬆動，需另覓牙醫診所重新進行齒顎矯正治療而受有損害等情，惟本院先後送請醫審會、北榮醫院進行鑑定，均查無上訴人所指前述情事，且均提供鑑定意見認為陳鐘漢之醫療處置並無不符醫療常規之情形，有醫審會鑑定書及北榮醫院鑑定書在卷足憑（見本院前審卷一第192至196頁、本院卷第287至289頁），參酌上訴人所提與陳鐘漢以手機通訊軟體Whatsapp對話內容、對話錄音譯文（見原審卷一第137至157頁），亦未顯示陳鐘漢曾承認有何疏失，綜觀卷附事證，無從認定陳鐘漢所為醫療處置有何上訴人指述悖於醫療水準及醫療常規之瑕疵，自無從認為上訴人所指之損害（指必須另覓牙醫診所重新進行齒顎矯正治療，因而受有財產上及非財產上損害）與陳鐘漢所為醫療處置行為間，有何因果關係可言，亦無從認上訴人所稱醫療自主決定權受侵害及致生損害結果等情可採。

㈩綜參上情，上訴人於先位之訴，主張陳鐘漢之醫療行為涉有過失，對其構成侵權行為，且陳鐘漢為耕莘醫院之受僱人，援引民法第184條第1項前段、第184條第2項、第188條第1項前段、第193條第1項、第195條第1項前段規定，請求被上訴人連帶賠償上訴人所受支出重新齒顎矯正治療費用93萬3068元、非財產上損害150萬元之損害，並無理由，應予駁回。上訴人另於備位之訴，主張與耕莘醫院間有醫療契約關係，陳鐘漢應係耕莘醫院之履行輔助人，因就醫療契約之履行有上開過失、給付有瑕疵，而有上訴人所指不完全給付之債務不履行情事，援引民法第224條、第226條、第227條、第227條之1、第544條規定，請求耕莘醫院應賠償上訴人所受支出重新齒顎矯正治療費用93萬3068元、非財產上損害150萬元之損害，亦無理由，應予駁回。

五、綜上所述，上訴人就先位之訴請求被上訴人連帶給付上訴人243萬3068元本息，就備位之訴請求耕莘醫院給付上訴人243萬3068元本息，均為無理由，不應准許。原審就此部分，為上訴人敗訴之判決，核無不合。上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。又上訴人於本院就先位之訴追加民法第184條第1項前段之訴訟標的，為同一請求，亦無理由，其假執行聲請亦失所附麗，應併予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所用證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決結果，爰不予逐一論列。上訴人又具狀聲請補充鑑定，要求將其101年11月7日之齒模以分段測量法測量矯正後之可利用空間及排列牙齒所需空間，並就其於101年11月7日在歐登醫事放射所拍攝資料判斷是否仍有暴牙，且以「咬合學」等資料內容判斷是否仍有咬合不正，及就各鑑定事項逐一提供判斷方法及數據資料等（見本院卷第383至397頁），惟查，本件經最高法院發回更審後，就再為鑑定之相關事項（含囑託之機構、提問事項等）均係按上訴人之聲請，而重新送請北榮醫院鑑定，北榮醫院函覆鑑定結果後，上訴人仍空言質疑醫審會及北榮醫院均有偏頗不公，要求需再補充鑑定，惟其所提前揭聲請事項顯係重複聲請，本院認並無再為調查之必要，附此敘明。

七、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

醫事法庭