臺灣高等法院九十二年度保險上字第三九號

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　　　　　　　　九十二年度保險上字第三九號

上訴人

甲○○

上訴人

特別代理人 陳淑華

被上訴人

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

蔡宏圖

訴訟代理人

吳光陸律師

右當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國九十二年四月二十九日臺灣台

北地方法院九十年度保險字第二一九號第一審判決提起上訴，經本院於九十三年八月

二日言詞辯論終結，茲判決如下：

主文

事實

甲、上訴人方面：

一、聲明：

㈠原判決廢棄。

㈡被上訴人應給付上訴人新台幣（下同）一百八十一萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年利一分計算之利息。

㈢上訴人願供擔保請准宣告假執行。

二、陳述：除與原判決記載相同者外，補稱：

㈠精神病徵兆不是精神病症，任何一個人都可能有語無倫次、自言自語、躁動、幻聽、幻覺等徵兆，並不表示他就患有精神病症；精神分裂症須專科醫生觀察六個月以上才可判定其是否患有此疾病。上訴人甲○○於投保前並無任何合格的醫師診斷或經鑑定患有精神病症，故不能依一般人口述因曾出現語無倫次，自言自語、躁動等，認定患有精神分裂症。

㈡在醫師給國泰人壽九十年五月的病歷摘要欄中診斷：「疑似」精神分裂症。故初診時只是疑似精神分裂症，並未診斷確定上訴人即有精神分裂症。此與台北市立療養院回覆第二點：「根據病歷記載，於九十年二月五日至本院初診，診斷為精神分裂病」之記載相互矛盾。又於初診時都無法斷定上訴人即患有精神分裂症，而病歷摘要只是醫師的問診記錄並非事實，也不是診斷書最後的病症，判斷最後病症的診斷證明書；病歷上只載明有此症狀，並非即確定患有精神分裂症或精神病症。此觀之國泰人壽所提病歷摘要中記載上訴人口述曾於八十三年在國泰醫院神經外科就診，但經國泰人壽已調閱病歷，未有上訴人之就診記錄，足認口述非為病症。國泰人壽一直以來病歷摘要為附件，然若無法就病歷摘要內容更為舉證，則非事實之根據，不可憑信。

㈢依國泰住院醫療終身健康保險第十七條除外責任所列各款，精神病並非為除外不保責任，所以罹患精神病需理賠；國泰人壽因上訴人患有精神分裂症申請理賠同時，要求上訴人立下切結書中耳炎除外不保，經上訴人於九十年七月二十五日至市政府消費中心處申訴，國泰人壽才於九十年九月十一日來函中耳炎免除外責任同意書；而就國泰人壽不予理賠精神病部分，中華民國人壽保險商業同業公會於九十一年十一月三十日函文國泰人壽不應拒賠精神病醫療保險金，故被上訴人不應拒絕理賠醫療保險金。

㈣從八十六年五月十五日至九十年十月二十七日之門診及住院的診療中，完全無精神異常的敘述，此期間無論門診或住院皆記載中耳炎的部份，與國泰醫院於八十八年一月二十九日翻譯病歷中記載過去病史：「全身性疾病：精神（身心）異常」相互矛盾。依據精神衛生法施行細則，並無「全身性疾病精神（身心）異常」此名詞；又當日為手術當天，所有的醫護紀錄皆為「精神狀態良好，精神正常，意識清楚」，其上皆有醫護人員蓋章，所有檢查為科學儀器及正常的檢查程序，而此頁除無醫師章外，也與所有的醫療及醫護人員紀錄相互矛盾。被上訴人雖辯稱當天有作身體檢查，該身體檢查並不是健康檢查，是當日門診醫師觀察病患的外觀及反應所做的判斷等語。可是當天的確有做身體健康檢查，否則醫師如何知道當日病患身體狀況而開刀；另當日檢查係為開刀做準備，若依此判斷病患為精神病，則有違醫師法第七條之一及第七條之二、精神醫療法規、身心障礙者鑑定作業辦法第四條、第九條、第十三條；八十八年八月十四日由主治醫師洪朝明開立的診斷證明書，並無任何精神疾病。顯見單頁「翻譯病歷（八十八年一月二十九日）」病歷為臨時插入，與八十八年一月二十九日的護理記錄相互矛盾，亦與其他病歷不同。

㈤由於日間留院是否為住院的爭議案件相當多，所以財政部保險事業發展中心做出決議，認為日間留院是為住院，保險公司應給付住院醫療保險金。另依國泰住院醫療終身健康保險契約第一條、第四條之約定，所謂住院者並無全日留院或日間留院之區別；且依行政院衛生署制作之「精神病患照顧體系權責劃分建議表」，可知日間住院治療為精神醫療之一環，並為精神醫療機構所負責之範圍；又按保險公司因被保險人住院而給付保險之理由，無非為彌補被保險人因住院而受有之經濟上損失，此種損失當包括不能工作之損失，醫療上費用之支出或其他因住院之花費等，就此觀點而論，日間住院與全日住院應無差別可言；再病人之人格與合法權益應受到尊重及保障，不得予以歧視、虐待或非法利用，精神衛生法第三十六條第一項前段定有明文。若保險公司之主張成立，明顯對精神病患歧視，並已違反上開規定。若保險公司認類此情形之理賠將導致保險共同團體之危險，應考慮於日後之保險條款中明文排除類此情形之除外理賠始為正辦，若純以現行保險契約內容作拒賠之解釋，尚屬難昭公信。

三、證據：除援用第一審所提立證方法外，補提中華民國人壽保險商業同業公會函、中華民國保險同業公會人身保險爭議調處委員會作業細則、台北市政府消費者消費爭議申訴資料表、病歷記錄、診斷證明書、消保會定型化契約範本、台北市立療養院收據影本各一份、國泰人壽保險股份有限公司函影本二份為證。

乙、被上訴人方面：

一、聲明：

㈠上訴駁回。

㈡如受不利判決，被上訴人願供擔保請准免為假執行。

二、陳述：除與原判決記載相同者外，補稱：

㈠被上訴人並非主張上訴人違反告知義務解除契約，而係以上訴人現請求之住院醫療保險金之疾病，係在投保前即有，非在本件承保之列，此與上訴人是否知悉患有精神疾病、有無鑑定無關。是縱然上訴人不知自己患有精神病，但其確有精神病症之事實，應屬無訛。況就其曾以民俗療法醫治，並有自殺、幻聽等事，應非不知。至於上訴人所指公會函件，最多屬建議性質，無拘束力，而其有無工作，亦與投保前患有精神病無涉，是上訴無理由。

㈡依國泰醫院檢送之病歷及民國九十二年十一月二十五日九二管歷字第一三○○號函翻譯八十八年一月二十九日病歷記載：「過去病史：全身性疾病：精神（身心）異常，身體檢查：全身疾病：精神異常」，益證上訴人在投保前即患有精神疾病。雖上訴人質疑國泰醫院之病歷。但一方面上訴人未爭執此病歷之形式真正，而此病歷係該醫院檢送　鈞院，並非被上訴人提出，不可能作假。另一方面參酌上訴人在台北市立療養院之病歷，實不容否定此病歷之記載，至此記載乃當日門診醫師觀察病患所作之判斷，揆諸醫師均有一定之訓練及養成教育，其判斷與該醫師是否為精神專科醫師無關。又該病歷共計四頁，其中第四頁末有國泰醫師蔡耀漢簽名，並未如上訴人所指無醫師章。從而上訴人現請求給付之精神疾病係投保前發生，洵無疑義。

㈢上訴人所接受日間留院部分應不在本件保險契約承保範圍之內，蓋依本件保險契約第四條第五項：「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，其住院當指一般人認知之日夜均在院治療。茲日間留院治療方式僅係白天在醫院治療，夜間及假日返家，核與一般所稱之住院有別。況且依上訴人提出之精神病患照顧權責劃分建議表為「日間照護病房」，並非日間住院，與本件保險契約所指之住院有間，被上訴人仍無理賠責任。

三、證據：除援用第一審所提立證方法外，補提台北市立療養院病歷、病歷摘要影本各一份為證。

理由

一、上訴人主張：兩造於民國八十九年十月三十日簽訂住院醫療終身健康保險契約，依兩造保險契約約定，因疾病或傷害而住院者，同一次住院三十日以內者，以二千元乘以實際住院日數給付住院醫療保險金；同一次住院三十一日以上者，前三十日按二千元乘以三十，第三十一日起按二千元乘以二乘以三十一日以後實際住院日數給付住院醫療保險金。上訴人在保險契約有效期間內，於九十年二月十六日因精神分裂症住進台北市立療養院，至九十年五月二十一日出院；另於九十年九月五日看門診後，復因醫師診斷要求上訴人住院日間留院，至今仍在住院中。為此依保險契約，求為命被上訴人給付上訴人自九十年二月十六日起至同年五月二十一日止，及自九十年九月五日起至九十一年九月三十日止，合計一百八十一萬元（本應為一百八十一萬六千元，惟僅請求一百八十一萬元）之住院醫療保險金，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年利一分計算利息之判決。

二、被上訴人則以：依系爭保險契約第四條第一項及第五條約定，系爭保險契約約定給付各項醫療保險金必須為契約生效後三十日起所生之疾病而住院始予理賠，苟係舊疾住院則不理賠。本件依上訴人在台北市立療養院病歷，可知上訴人早於二十歲時即出現語無倫次、自言自語、躁動、聽幻覺等精神病徵兆，可見上訴人在投保前，即患有精神分裂症，上訴人於八十九年十月三十日係帶病投保，依兩造所訂保險契約第四條第一項之約定及保險法第一百二十七條之規定，被上訴人自得拒絕給付保險金等語，資為抗辯。

三、上訴人主張兩造於八十九年十月三十日簽訂住院醫療終身健康保險契約（下稱系爭保險契約），上訴人於九十年二月十六日因精神分裂症住進台北市立療養院，至同年五月二十一日出院；復自同年九月五日起於台北市立療養院接受日間留院治療至今之事實，業據提出保險契約保險單、台北市立療養院病歷摘要各乙件，診斷證明書二件（均影本）為證（見第一審卷第六頁至二○頁），且為被上訴人所不爭執，堪信實在。上訴人又主張伊於投保後，於系爭保險契約有效期間內發生保險事故，自得依約請求保險給付，但為被上訴人所拒，並以前揭情詞抗辯。查依系爭保險契約第四條第一項約定：本契約所稱「疾病」，係指被保險人於本契約生效日起三十日以後或自復效日所發生之疾病。而保險法第一百二十七條則明定：保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負保險金額之責任。是本件兩造主要爭點，在於上訴人於系爭保險契約生效日以後三十日之前，是否即已罹患系爭保險契約所稱之疾病，使被上訴人得依保險法第一百二十七條規定，拒絕給付保險金額。經查：

㈠按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責」，保險法第一百二十七條固定有明文，惟所謂「被保險人已在疾病中者」，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況（最高法院九十年度台上字第八九號裁定參考），是即使被保險人於投保當時已經在疾病中，惟被保險人當時尚未獲悉自己獲病之情形下，保險人尚不得依據前開規定免責。本件依兩造所簽定之住院醫療終身健康保險契約第五條約定，被保險人即上訴人於保險契約有效期間內，如因疾病或傷害而住院診療者，保險人即被上訴人應按契約給付各項醫療保險金。亦即在保險契約有效期間，上訴人僅須證明保險事故已發生（即被保險人因疾病或傷害而住院診療），被上訴人即應按契約給付醫療保險金。本件被上訴人對於系爭保險契約係於八十九年十月三十日訂定，上訴人於九十年二月十六日因精神疾病住進台北市立療養院，至同年五月二十一日出院，復自同年九月五日起至九十一年九月三十日止，於台北市立療養院接受日間留院治療之事實，並不爭執，則被上訴人如主張其得依保險法第一百二十七條規定，不負給付保險金額之責，依上揭說明，自應就系爭保險契約訂立時，上訴人已有外表可見徵象之精神疾病，且在客觀上上訴人不能諉為不知情之免責事由，負舉證之責。

㈡被上訴人主張依國泰醫院檢送之病歷及民國九十二年十一月二十五日九二管歷字第一三○○號函翻譯八十八年一月二十九日病歷記載：「過去病史：全身性疾病：精神（身心）異常，身體檢查：全身疾病：精神異常」，上訴人於八十八年一月二十九日即經醫師診斷有精神異常之疾病等情，有國泰醫院檢附病歷（見本院卷第五八頁至第九三頁），及國泰醫院就八十八年一月二十九日之病歷中文翻譯（見本院卷第一一八頁）在卷可參。而上訴人雖係因兩耳聽力障礙及耳部流膿至國泰綜合醫院就診，經醫師診斷為兩側慢性中耳炎，分別於八十六年六月六日及同年十一月一日接受手術，復於八十八年一月二十九日左右就診，接受聽小骨成形術、全人工聽小骨成行術之手術，且上訴人當時係接受耳鼻喉科之診療，而非精神科專科醫師之診治，但查既為國泰醫院之耳鼻喉科專科醫師，縱非轉精於精神科，但憑一般專科醫師所受多年教育及醫療訓練，其於門診與上訴人互動及外觀觀察舉止之判斷，雖無法即認上訴人罹有精神分裂症，但上訴人其時外表可見徵象，已呈精神異常，自可是認。況被上訴人主張上訴人於系爭保險契約生效前，即有多年精神病史，並經診斷為精神分裂症，顯有精神疾病等情，亦據提出台北市立療養院之住院病歷為證（見第一卷第三五頁、第四七頁至第五十頁、本院卷第二九頁），並有診斷證明書在卷可參（見第一審卷第四四頁）。上訴人所辯國泰醫院之病歷係因中耳炎就診而留，既非經專科鑑定，而台北市立療養院之診斷亦未經專業鑑定，所為上訴人罹患精神分裂症之診斷，不足憑信云云，並不可採。況上訴人未經專業鑑定罹精神分裂症，但其於系爭保險契約訂立之前，外表可見徵象已呈精神疾病，應可認定。

㈢惟查，然除前揭國泰醫院及台北市立療養院之就診資料外，被上訴人並未提出上訴人於投保之前，曾因罹患精神疾病而就醫或其他證明資料。茲依前開台北市立療養院病歷記載，上訴人係於系爭保險契約八十九年十月三十日訂立後之九十年二月五日，始初次至台北市立療養院就醫，而經醫師診斷為精神分裂症，其上雖記載：「首次呈現精神症狀之年齡：二十足歲。」、「這十年來症狀一直存在，只是程度有輕有重。」等情（見第一審卷第四八頁），然而該病歷之記述，（資料提供者）係本於上訴人之姊姊即本件上訴人特別代理人之陳述，且其上雖有記述上訴人於就醫前曾出現自言自語、語無倫次及干擾行為等症狀，家人以為被附身，多採民俗療法。八十六年、八十七年期間，因珍珠瘤開刀，之後病情較為穩定，近日因姊姊聽同事介紹，始帶至市立療養院診治等情（見本院卷第二九頁），則於上訴人初次至台北市立療養院診治前，縱認上訴人在外表可見之徵象上，或已呈與「精神分裂症」相近而程度尚有不同之精神疾病，但家人既以為係神鬼附身，且在上訴人就珍珠瘤開刀後，情緒狀況已較為穩定，則於上訴人投保系爭保險之際，在客觀上上訴人是否就其已罹有精神疾病乙節，不能諉為不知，已非無推求之餘地。

㈣再依上訴人所提為被上訴人不否認真正之系爭保險契約之要保書（見第一審卷十一頁），上訴人就保險業務員陳美娥所提示之書面詢問，逐一告知，並由陳美娥填寫，即令於八十六年、八十七年間二耳因中耳炎開刀治療，亦予記述。而要保書是上訴人自已簽的，好像是以現金繳納保費，金額大約一萬多元，係採季繳，投保一百萬元終身險，後來追加醫療險，日額二千元。要保書填寫過程，上訴人之身體或精神狀況看起來沒有什麼不一樣。要保書係與上訴人約好在丹堤咖啡寫的，上訴人有告知中耳炎，伊怕不能承保，所以沒有先收錢，本件保險費都是收現金，在博愛路附近，在上訴人收到要保書時，他才付錢等情，並據陳美娥證述在卷（見第一審卷第九七、九八頁），則縱認上訴人之家人得悉或懷疑上訴人已罹精神疾病，但亦難憑以推認上訴人本人不得諉為不知。而系爭保險契約既由上訴人本人親自洽訂，參酌上情，亦難認就其罹患精神疾病，於系爭保險契約簽訂時，不得諉為不知。

㈤再參酌依台北市立療養院病歷（見本院卷第二九頁）記載，上訴人姊姊雖陳述上訴人曾於八十三年曾至國泰醫院神經外科就診，然經本院函詢國泰醫院，國泰醫院函覆並無上訴人八十三年度就醫之資料（見本院卷第八三頁）。另本院復就前開台北市立療養院、國泰醫院病歷送請台灣大學附設醫院鑑定上訴人是否罹患精神疾病，及其所罹患精神疾病究係陳年宿疾抑或八十八年前後始發病諸情，亦經台大醫院認定無法就書面資料鑑定上訴人是否確實罹患精神疾病（見本院卷第一四五頁）等情，可信上訴人於為本件投保前，既未經精神專科診察並告以已罹有精神疾病，且未曾因精神疾病而投藥（此部分為被上訴人所未爭執，見本院卷第四○八頁），難認其就已罹精神疾病已難諉為不知等情狀，被上訴人主張上訴人於系爭保險契約生效前即已罹患精神疾病，非系爭保險契約第四條第一項所約定新生之疾病，得依保險法第一百二十七條之規定，得拒絕給付保險金額，並不可採。從而，上訴人本於系爭保險契約請求給付，並非無據。

四、查，本件依兩造所訂系爭保險契約第十一條第一項約定，住院醫療保險金之給付方式為：⑴同一次住院三十日以內者，按二千元乘以實際住院日數給付。⑵同一次住院三十一日以上者，前三十日按二千元乘以三十，第三十一日起按二千元乘以二乘以三十一日以後實際住院日數給付，同條第二項約定同一次住院醫療保險金給付日數最高以三百六十五日為限。上訴人主張伊於九十年二月十六日因精神分裂症住進台北市立療養院，至同年五月二十一日出院，另自同年九月五日起於台北市立療養院接受日間留院治療至今，上訴人得請求至九十一年九月三十日止之醫療保險金一百八十一萬元等情，其金額除其間日間留院部分，被上訴人辯稱不在承保範圍外，被上訴人就其餘並不爭執（見本院卷第二二頁）。而查，依系爭保險契約第四條第四項約定：「本契約所稱之『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」。而所謂日間治療方式，為白天至醫院，夜間及假日返家，主要治療內容包括藥物治療、生活規律訓練、活動性治療及職能治療而言。本件依台北市立療養院九十年九月五日住院病歷（見外放證物）記載，上訴人於該日入院，住院號為３６０３６，床位３Ｃ─３９，顯見上訴人於九十年九月五日起，即經辦理住院手續，並於日間在醫院接受診療，其住院診療方式符合系爭保險合約就「住院」之定義，被上訴人辯稱日間留院不在系爭保險契約之承保範圍內，尚非可採。

五、綜上所述，上訴人本於系爭保險契約，請求保險金額給付，自屬有據，而被上訴人以上訴人於系爭保險契約訂立前即罹患精神疾病，依保險法第一百二十七條規定，拒絕給付保險額，為不可採。從而，上訴人請求被上訴人給付一百八十一萬元，及依保險契約第十八條約定自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按約定之年息一分計算之利息，為有理由，應予准許。原審否准上訴人之請求，容有未合。上訴人上訴意旨指摘為不當，求予廢棄改判，為有理由，應由本院予廢棄改判。又本件所命被上訴人之給付，兩造陳明願供擔保，請准宣告假執行或免為假執行，經核均無不合，爰各酌定相當之擔保金額准許之。又兩造其餘攻擊防禦方法，經本院逐一審酌後，認與勝負之判斷無關，故未予一一論列，應予說明。

六、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第四百五十條、第四百六十三條、第三百九十條第二項、第三百九十二條第二項、第七十八條，判決如主文。

民事第二庭

附註：民事訴訟法第四百六十六條之一（第一項、第二項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。

上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。