臺灣高等法院96年度保險上易字第4號

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　 96年度保險上易字第4號

上訴人

丙○○

訴訟代理人

陳金泉律師

訴訟代理人

葛百鈴律師

訴訟代理人

李瑞敏律師

上訴人

國寶人壽股份有限公司

法定代理人

甲○○

訴訟代理人

乙○○

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國95年12月29日臺灣臺北地方法院95年度保險字第162號第一審判決分別提起上訴，本院於96年7月18日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人丙○○（下稱丙○○）起訴主張：緣丙○○於91年7月12日投保上訴人國寶人壽股份有限公司（下稱國寶公司）永泰終身保險及附加契約「國寶人壽日額型住院醫療終身保險附約」（下稱保險附約）十單位保險（保單號碼：一Ｂ00000000）。嗣丙○○因罹患有情感性精神病而於93年8月23日至國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）精神病房住院治療，並於93年11月8日轉至日間病房住院接受醫療至94年9月9日出院。丙○○於94年間即向國寶公司提出保險金理賠之申請，詎料國寶公司於94年8月19日僅計算丙○○於93年8月23日至93年11月7日合計78日住院治療時間，而給付丙○○保險金184,500元，卻未給付93年11月8日至94年9月9日丙○○於日間病房住院接受醫療之保險金。依系爭保險附約第十一條約定，被保險人因第十條之約定而經醫院住療者，每一投保單位本公司按實際住院日數乘以100元給付住院醫療日額保險金，但同一次事故，給付住院日數最高以365日為限。丙○○投保單位為十個單位，而自93年11月8日至94年9月9日丙○○於日間病房住院期間扣除週六、日後，共計220日，則依上開約定丙○○得請求住院醫療日額保險金220,000元；又依保險附約第十四條第一項約定，被保險人因第十條之約定而住院日數持續達30日以上時，本公司除給付住院醫療日額保險金外，另依下列方式給付長期住院保險金，同條第二項約定，住院日數第31日至第180日部分，每一投保單位按100元乘以超過30日之住院日數給付，同條第三項約定，住院日數第181日至第365日部分，每一投保單位按150元乘以超過180日之住院日數給付。丙○○依上開約定得請求長期住院保險金，自住院日數第31日至第180日部分，扣除國寶公司已給付部分後，共計102日，請求金額為102,000元，住院日數第181日至第365日部分，共計118日，請求金額為177,000元，合計279,000元；另依保險附約第十六條約定，被保險人因第十條之約定而住院治療時，每一投保單位本公司按25元乘以實際住院日數給付醫療雜費保險金，但同一次事故，以365日為限，而自93年11月8日至94年9月9日丙○○於日間病房住院期間扣除週六、日後，共計220日，則依上開約定丙○○得請求醫療雜費保險金55,000元；再者，依保險附約第十七條約定，被保險人因第十條之約定經住院治療而出院後，每一投保單位本公司按50元乘以實際住院日數給付出院居家醫療保險金，但同一次事故，以365日為限，而自93年11月8日至94年9月9日丙○○於日間病房住院期間扣除週六、日後，共計220日，則依上開約定丙○○得請求出院居家醫療保險金110,000元。總計國寶公司應給付丙○○保險金664,000元，並就其中595,750元部分，因國寶公司於94年8月12日收受丙○○請求理賠保險金申請書，加計15日自翌日即94年8月28日起算遲延利息；另其中68,250元部分，因國寶公司於95年10月12日收受丙○○請求理賠保險金之存證信函，加計15日自翌日即95年10月28日起算遲延利息。至於遲延利息之利率，保險法第三十四條第二項定有明文，本件因可歸責於國寶公司而拒絕給付日間留院之保險金，當應依上開保險法規定給付遲延利息年利一分等語。並聲明：「一、國寶公司應給付丙○○664,000元，及其中595,750元部分自94年8月28日起；另其中68,250元部分自95年12月28日起，均至清償日止，按年利率百分之十計算之利息。二、願供擔保，請准宣告假執行。」。（原審判命國寶公司給付丙○○372,750元及其中332,500元自94年8月28日起至清償日止，另其中40,250元自95年12月28日起至清償日止，均按年息百分之十計算之利息，而駁回丙○○其餘請求，丙○○就其敗訴中之268,500元及其中102,000元部分自94年8月28日起，另166,500元部分自95年12月28日起均至清償日止按年息百分之十計算之利息不服提起上訴，其餘敗訴部分，丙○○未上訴，該部分已確定，國寶公司則就其敗訴部分不服提起上訴）。並上訴聲明：國寶公司應再給付丙○○268,500元及其中102,000元部分自94年8月28日起，另166,500元部分自95年12月28日起均至清償日止按年息百分之十計算之利息；及答辯聲明：對造上訴駁回。

二、國寶公司則以：丙○○所接受之日間留院治療，較近似門診治療而非住院治療，是該日間留院治療期間非系爭保險契約保單條款第二條第七項所規定之住院醫療給付範圍；又丙○○既自認週六、日及國定假日未到院，自不符合「被保險人住院持續達三十日以上」之要件，故依系爭保險契約第十四條規定，丙○○自不得請求長期住院保險金給付；再國寶公司已於94年8月19日給付93年11月8日當天之住院保險金1750元，應予扣除等語，資為抗辯。並上訴聲明：（一）原判決不利於國寶公司部分廢棄，（二）前開廢棄部分，丙○○在第一審之訴及假執行之聲請均駁回；及答辯聲明：上訴駁回。

三、本件丙○○主張伊因罹患情感性精神病自93年8月23日起至台大醫院精神科病房住院，並於93年11月8日轉至日間病房接受治療，94年9月9日出院，依兩造所簽訂之國寶人壽日額型住院醫療終身保險附約保單條款第十一條、第十四條第一項、第十六條、第十七條之約定，國寶公司應給付伊住院醫療日額保險金220,000元、長期住院保險金279,000元、醫療雜費保險金55,000元、出院居家醫療保險金110,00 0元，合計664,000元，詎國寶公司竟拒絕伊理賠之聲請等情之前揭事實，業據提出保險單主契約及保險附約、台大醫院診斷證明書、永春郵局第01477號存證信函、郵局郵件回執、國寶公司95年10月20日國寶申字第09510006號函為證。國寶公司對丙○○有投保系爭保險契約之事實及上開書證之真正均不爭執，惟否認伊有給付義務，並為前揭抗辯。是本件之爭點，厥為丙○○日間住院，究竟是否符合上開醫療終身保險附約之住院定義？及若符合，則國寶公司應給付丙○○多少保險金？爰分論如后：

（一）查系爭醫療終身保險附約第二條第七項約定：「本附約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，依上開住院之文義觀之，顯見只要「經正式辦理住院手續並「確實在醫院接受診療者」，即符合上開住院之定義，此尤不論住院者，夜間或假日是否返家，抑或日間住院或一般住院，自均符合上開住院之意涵，本件丙○○因罹患情感性精神病自93年8月23日起至台大醫院精神科病房住院，並於93年11月8日轉至日間病房接受治療，至94年9月9日始出院之事實，有前揭台大醫院診斷證明書可證，自堪信為真實，經況本院檢附上開診斷證明書函請由台大醫院鑑定結果，該院96年1月11日校附秘字第0960002031號覆函說明二第一點記載：「丙○○女士於民國九十三年八月二十三日於本院精神部3E2急性病房住院，九十三年十一月八日轉1E4日間病房住院繼續接受治療，嗣於九十四年九月九日自日間病房出院。廖女士於上開期間的確有辦理正式入院手續，並於本院接受治療。廖女士於本院精神醫學部日間病房接受治療之內容包含有：藥物治療、支持性心理治療、復健治療、職能治療、團裡心理治療等」，益見丙○○自93年11月8日轉至日間病房並至94年9月9日出院，確有正式辦理住院手續並接受治療之情事。是國寶公司辯稱丙○○未辦理住院手續及接受治療，不符保險契約請求保險金之要件云云，顯與事實不符。另依前揭覆函鑑定結果說明二第二點前段記載：「日間病房住院為提供精神疾病之病患在工作人員協助下，持續進行復健治療和職能治療之一種型式。」及說明二第三點：「依據精神衛生法第二十五條規定，精神醫療方式包括日間住院」，亦證日間病房住院治療確為精神病患者治療型態之一，是丙○○依系爭保險契約之前開約定，主張國寶公司應給付伊日間住院之保險金，即屬有據。

（二）次查，丙○○為前揭日間住院之請求既屬有據，已如前述，則國寶公司依系爭醫療終身保險附約之約定，應給付多少保險金，茲分述說明如下：

1、首查，丙○○日間住院之天數為何？依上開診斷證明書所載，丙○○日間住院固係自93年11月8日起至94年9月9日止，惟按日間住院，乃係日間前往醫院住院治療，夜間及假日返家之意，茲丙○○既自認上開日間住院治療應扣除週六、週日，復為國寶公司所不爭執，自堪採信；又上開日間住院治療期間，因尚逢94年2月5日至13日農曆春節及同年月28日（二二八紀念日）、94年4月5日清明節，此為國定之假日，一般公立醫院並無正常門診，亦應予以扣除，從而，丙○○可請求之日間住院天數，為如附表一所示之213日，此亦為兩造所不爭執（見本院卷第114頁反面）。又國寶公司抗辯伊已於94年8月19日給付93年11月8日當天之住院保險金共1,750元，故該日不應計入，應予扣除，並提出保險金理賠通知書影本乙紙為證，丙○○對此亦不爭執，故該日自應扣除，是其可請求之日間住院天數於扣除該日後，為212日，合先敘明。

2、次按，依系爭醫療終身保險附約保單條款第十四條「長期住院保險金的給付」約定：「被保險人因第十條之約定而住院治療且住院日數持續達三十日以上時，本公司（即國寶公司）除給付「住院醫療日額保險金」外，另按下列方式給付「長期住院保險金‧‧」。本件丙○○日間住院之日數，如前所述，雖有二百十三日之多，惟上開日間住院之天數，係扣除週六、日及國定假日等累積而成，故丙○○之日間住院並無持續而無中斷三十日以上之情形，依上開契約條款之約定，丙○○自不得向國寶公司請求長期住院保險金之給付，此部分丙○○之請求，應予以駁回。丙○○雖主張：系爭保險契約第十四條僅約定為被保險人住院日數「持續」達三十日以上即得請領長期住院保險金，而非約定為連續三十日，故就字面上意義而論，僅需伊有住院達三十日以上之事實，即得請領長期住院保險金；又依系爭保險附約保單條款第二條第八項規定，本附約所稱同一次事故係指由同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必須住院治療之事故，如需住院治療二次以上時，每次住院與再入院間隔時間未超過十四天者，視為同一次事故住院，就此約定觀之，僅需二次住院未間隔超過十四天者均視為同一事故住院，是縱認伊有每五日間隔二日未住院之情事，依上開約定因未間隔超過十四日以上，仍屬同一事故住院，而可持續計算住院日數，伊住院日數既超過三十日以上，自得依前揭第十四條約定請求長期住院保險金；再依保險附約第一條第三項約定及保險法第五十四條第二項規定，保險契約之解釋如有疑義時，以作有利於被保險人解釋為原則，解釋上亦應為被保險人有住院達三十日以上之情事者，即符合上開得請領長期住院保險金之要件云云。惟查，本案日間留院之治療方式，依丙○○自認逢週六、日及國定假日即未到院之內容，其所稱之住院顯為每五日即中斷二日，依其文義，顯未達持續三十日以上之狀態甚明，自不符本條給付標準。再，前揭所謂「同一次事故」之用語記載僅明文約定於上開約款第十一條住院醫療保險金的給付、第十二條加護病房保險金的給付、第十三條燒燙傷病房保險金的給付、第十六條醫療雜費保險金的給付及第十七條出院居家療養保險金的給付規定之但書部分，而第十四條長期住院保險金的給付部分並無出現「同一次事故」之字樣，依文義及體系解釋方法，可見長期住院保險金的給付並無適用上開同一次事故規定之餘地，況亦不能以上開同一次事故住院之規定逕自比附援引論斷為可持續計算住院日數，是丙○○前揭主張，與契約文義顯有不符，並不可採。

3、丙○○復主張依系爭醫療終身保險附約第十一條規定請求住院醫療日額保險金213,000元（每日1,000元Χ213日＝213,000元）、依第十六條請求醫療雜費保險金53,250元（每日250元Χ213日＝53,250元）、及依第十七條請求國寶公司給付伊出院居家療養保險金共106,500元（每日500元Χ213日＝106,500元），以上合計372,750元既有上開系爭醫療終身保險附約及台大醫院之診斷證明書為證，其所為此部分請求，依前揭說明，洵屬有據，應予准許。惟國寶公司因已給付93年11月8日當日之金額1,750元，應予扣除，有如前述，故以212日計算，丙○○得請求之金額為371,000元，在此範圍內准許之。逾此範圍之請求，則無理由，應駁回之。

4、末查，丙○○於九十四年八月十一日向國寶公司提出上開醫療保險理賠之申請時，出具台大醫院94年8月9日之診斷證明書，因上開診斷證明書僅能證明丙○○自93年11月8日起至94年9月9日止有日間住院之事實，再參以系爭醫療終身保險附約第九條第二項約定：「本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之，逾期本公司應按年利一分加計利息給付‧‧」，故有關此部分之利息起算，應自94年8月28日起算（詳如附表二）；至於丙○○94年8月10日迄至94年9月9日止，日間住院之事實證明資料，係由丙○○於本件起訴時所附上，此有其所提之原證二診斷證明書一份在卷可查，而依上開系爭醫療終身保險附約第九條第二項之規定，既然丙○○係於本件起訴時，始收齊理賠文件具狀向國寶公司主張保險金給付，則上開醫療保險金之遲延利息之計算，自應以國寶公司收受起訴狀繕本（附有診斷證明書）之翌日起算至第十五日期滿後，請求遲延利息，始符合上開系爭醫療終身保險契約之約定要求（如附表二）。查本件國寶公司係於95年11月15日收受丙○○起訴狀繕本，此有送達證書一份在卷可憑，依前揭說明，上開94年8月10日迄至94年9月9日止，醫療保險金之遲延利息，應自95年12月1日起算遲延利息，始為有理由，從而，丙○○主張此部分保險金遲延利息，自95年12月28日起算，亦屬有據，應予准許。

四、綜上所述，本件丙○○依系爭保險契約之約定，請求國寶公司給付664,000元及其中595,750元部分自94年8月28日起，另其中68,250元部分自95年12月28日起，均至清償日止，按年利率百分之十計算之利息。其中有理由部分為371,000元，及其中330,750元自94年8月28日起，另其中40,250元自95年12月28日起，均至清償日止，皆按年息百分之十計算之利息，爰在此範圍內准許之。逾此範圍之請求，自難准許，應予駁回。原審就上開有理由部分，為丙○○勝訴之判決，核無違誤，國寶公司上訴論旨指摘原判決此部分不當，求為廢棄，為無理由，應予駁回。至於前開無理由部分，原審就其中1,750元及該部分自94年8月28日起算之利息，為丙○○勝訴之判決，並為假執行之宣告，尚有未洽，國寶公司上訴論旨指摘原判決此部分不當，求為廢棄，為有理由，應予廢棄，改判駁回其此部分之訴及假執行之聲請。至其餘無理由部分，原審為國寶公司敗訴之判決，於法並無不合，國寶公司上訴論旨指摘原判決此部分不當，求為廢棄，為無理由，應予駁回。

五、本件論證已臻明確，兩造其餘之主張及答辯暨各自舉證，經本院審酌後於判決結果已無影響，爰不逐一論述，附此敘明。

六、據上論結，本件國寶公司上訴為一部有理由，一部無理由，丙○○上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第450條、第79條，判決如主文。

民事第十二庭