臺灣臺北地方法院95年度保險字第162號

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　　 95年度保險字第162號

原告

丁○○

訴訟代理人

陳金泉律師

訴訟代理人

葛百鈴律師

訴訟代理人

李瑞敏律師

被告

國寶人壽股份有限公司

法定代理人

甲○○

訴訟代理人

丙○○

　　　　　　　　乙○○

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國九十五年十二月十五日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序方面：原告起訴主張：「一、被告應給付原告新台幣（下同）八十八萬一千三百元，及自民國九十四年八月二十日起至清償日止，按年利率百分之十計算之利息。二、本件原告願供擔保，請准宣告假執行。」，嗣於九十五年十二月十五日具狀變更聲明為：「一、被告應給付原告六十六萬四千元，及其中五十九萬五千七百五十元部分，自九十四年八月二十八日起；另其中六萬八千二百五十元部分，自九十五年十二月二十八日起，均至清償日止，按年利率百分之十計算之利息。二、本件原告願供擔保，請准宣告假執行。」，核原告所為雖為訴之變更追加，惟被告公司無異議而為本案之言詞辯論，依民事訴訟法第二百五十五條第二項規定，視為同意原告前開訴之變更追加。

貳、原告起訴主張：緣原告於九十一年七月十二日投保被告永泰終身保險及附加契約「國寶人壽日額型住院醫療終身保險附約」（下稱保險附約）十單位保險（保單號碼：一Ｂ00000000）。嗣原告因罹患有情感性精神病而於九十三年八月二十三日至國立台灣大學醫學院附設醫院精神病房住院治療，並於九十三年十一月八日轉至日間病房住院接受醫療至九十四年九月九日出院。原告於九十四年間即向被告公司提出保險金理賠之申請，詎料被告公司於九十四年八月十九日僅計算原告於九十三年八月二十三日至九十三年十一月七日合計七十八日住院治療時間，而給付原告保險金十八萬四千五百元，卻未給付九十三年十一月八日至九十四年九月九日原告於日間病房住院接受醫療之保險金。依系爭保險附約第十一條約定，被保險人因第十條之約定而經醫院住療者，每一投保單位本公司按實際住院日數乘以一百元給付住院醫療日額保險金，但同一次事故，給付住院日數最高以三百六十五日為限。原告投保單位為十個單位，而自九十三年十一月八日至九十四年九月九日原告於日間病房住院期間扣除週

六、日後，共計二百二十日，則依上開約定原告得請求住院醫療日額保險金二十二萬元；又依保險附約第十四條第一項約定，被保險人因第十條之約定而住院日數持續達三十日以上時，本公司除給付住院醫療日額保險金外，另依下列方式給付長期住院保險金，同條第二項約定，住院日數第三十一日至第一百八十日部分，每一投保單位按一百元乘以超過三十日之住院日數給付，同條第三項約定，住院日數第一百八十一日至第三百六十五日部分，每一投保單位按一百五十元乘以超過一百八十日之住院日數給付。原告依上開約定得請求長期住院保險金，自住院日數第三十一日至第一百八十日部分，扣除被告公司已給付部分後，共計一百零二日，請求金額為十萬二千元，住院日數第一百八十一日至第三百六十五日部分，共計一百一十八日，請求金額為十七萬七千元，合計二十七萬九千元；另依保險附約第十六條約定，被保險人因第十條之約定而住院治療時，每一投保單位本公司按二十五元乘以實際住院日數給付醫療雜費保險金，但同一次事故，以三百六十五日為限，而自九十三年十一月八日至九十四年九月九日原告於日間病房住院期間扣除週六、日後，共計二百二十日，則依上開約定原告得請求醫療雜費保險金五萬五千元；再者，依保險附約第十七條約定，被保險人因第十條之約定經住院治療而出院後，每一投保單位本公司按五十元乘以實際住院日數給付出院居家醫療保險金，但同一次事故，以三百六十五日為限，而自九十三年十一月八日至九十四年九月九日原告於日間病房住院期間扣除週六、日後，共計二百二十日，則依上開約定原告得請求出院居家醫療保險金十一萬元。總計被告公司應給付原告保險金六十六萬四千元，並就其中五十九萬五千七百元部分，因被告公司於九十四年八月十二日收受原告請求理賠保險金申請書，加計十五日自翌日即九十四年八月二十八日起算遲延利息；另其中六萬八千二百五十元部分，因被告公司於九十五年十月十二日收受原告請求理賠保險金之存證信函，加計十五日自翌日即九十五年十月二十八日起算遲延利息。至於遲延利息之利率，保險法第三十四條第二項定有明文，本件因可歸責於被告公司而拒絕給付日間留院之保險金，當應依上開保險法規定給付遲延利息年利一分等語。並聲明：「一、被告應給付原告六十六萬四千元，及其中五十九萬五千七百五十元部分自九十四年八月二十八日起；另其中六萬八千二百五十元部分自九十五年十二月二十八日起，均至清償日止，按年利率百分之十計算之利息。二、原告願供擔保，請准宣告假執行。」。

參、被告則以：

一、保險係基於危險共同體為分散或消化其成員因某種危險發生可能遭受之損失，依大數法則計算該危險之發生概率，及其所引起損失之多寡，故須先確定危險之種類、性質及範圍，否則無從訂定其責任。又危險之種類繁多，並非所有危險均具有可保性，縱具可保性之危險，保險人亦可以不同危險為精算基礎，設計承擔不同危險，並於保險費率中確實反應。系爭保險契約所承擔之危險乃被保險人因住院後所生損失，排除單獨之門診醫療行為，其中有關住院之範圍自有精算基礎考量。而日間留院一詞乃於八十八年間出現並納入健保住院給付範圍，系爭保險契約就住院發生概率之統計數值採樣，係依據台閩地區勞工保險八十年至八十四年統計資料，是系爭保險契約之精算基礎既未包含日間留院之發生率，未將此部分危險計算相對應之保險費，若要被告負擔未收取保險費之危險，實有違反保險對價平等原則。

二、又依系爭保險契約保單條款第二條第七項規定，保險附約所稱之住院應符合經醫師診斷必須入住醫院診療、經正式辦理住院手續及確實在醫院接受診療等三要件，惟原告於台大醫院治療期間，除九十三年八月二十三日至九十三年十一月八日之住院符合上開三要件外，另自九十三年十一月八日轉入日間留院治療計畫迄至九十四年九月九日，僅符合經醫師診斷必須入住醫院診療、經正式辦理住院手續等二形式要件，卻未符合確實在醫院接受診療之實質要件，原告所接受之日間留院治療，較近似門診治療而非住院治療，是該日間留院治療期間非系爭保險契約之住院醫療給付範圍。

三、再者，日間留院在文義上僅為白天滯留醫院接受治療，而非如一般住院係居住於醫院，並以醫院為生活起居場所。且日間留院之精神病患係以類似上下課（班）方式接受團體治療，治療時間為每星期一至五上午九時至下午四時共八小時，星期六、日放假，治療時間達到則以完成簽退方式後離院返家，故日間留院與一般住院係居住於醫院，亦即須在醫院過夜，非取得醫生同意不得隨意離院，大相逕庭，亦不符合全民健康保險醫療機構辦法第十七條第一項之規範。況依全民健康保險醫療費用支付標準第一章第二、三、四節中對一般住院及日間留院得向健保局申請補助之點數，分別為一四一八點及七００點（或三五０點），亦可證日間留院與一般住院之不同。再者，日間留院雖有發給病患病床號碼，惟並未如一般住院病患皆有獨立病床可供休息及診療之用。又依九十五年一月十日衛生署統計室陳麗華小姐所製作之醫院服務量填表說明內容，日間照護所用之病床不列入住院人次、日間照護所用之病床，如精神科之日間留院病床，不列入住院人次，更可見日間留院在醫療統計上，並不被認定為住院範疇。綜上所述，可見日間留院不同於一般住院，故被告公司就該部分不負給付保險金義務。

四、退萬步言，縱認被告公司應負擔給付全部保險金之義務，依原告申請理賠所檢具之診斷證明書，乃台大醫院於九十四年八月九日所出具，故僅能證明九十三年十一月九日至九十四年八月九日之治療事實。且原告請求之遲延利息，其中九十三年十一月九日至九十四年八月九日部分，應於請求十五日後即九十四年八月二十八日起算；另其中九十四年八月十日至九十四年八月二十二日部分，雖原告曾以存證信函請求保險金，惟因該存證信函未檢附相關診斷證明，並不符合系爭保險契約第九條之規定，是該部分之遲延利息應自起訴狀送達翌日起算第十六日計算。又原告僅扣除週六、日之期間，並未包含九十四年二月七日至十一日之農曆春節及同年二月二十八日之二二八紀念日、四月五日之清明節等國定假日，再扣除九十三年十一月八日被告已給付住院理賠金，故原告可請求之日數，應為二百十二日，且因原告所自認週六、日及國定假日未到院，不符合「被保險人住院持續達三十日以上」之要件故依系爭保險契約第十四條規定，原告自不得請求長期住院保險金給付等語，資為抗辯，並請求駁回原告之訴及其假執行之請求；如受不利之判決，願供擔保免予假執行。

肆、得心證之理由：本件原告起訴主張其因罹患情感性精神病自九十三年八月二十三日起至國立台灣大學醫學院附設醫院精神科病房住院，並於九十三年十一月八日轉至日間病房接受治療，九十四年九月九日出院，依兩造所簽訂之國寶人壽日額型住院醫療終身保險附約保單條款第十一條、第十六條、第十七條之規定，被告應給付原告六十六萬四千元，及其中五十九萬五千七百五十元部分，自九十四年八月二十八日起；另其中六萬八千二百五十元部分，自九十五年十二月二十八日起，均至清償日止，按年息百分之十計算之利息；被告則以日間住院，並不符合系爭醫療終身保險附約之住院定義，被告並無給付義務，且縱有給付義務，其計算之日數，利息之起算亦有錯誤等語，資為抗辯；是本件之爭點，厥為原告日間住院，究竟是否符合上開醫療終身保險附約之住院定義？以及若符合，則被告應給付原告多少保險金？

一、按系爭醫療終身保險附約第二條第七項約定：「本附約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」而言，而依上開住院之定義觀之，顯見只要「經正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受診療者」，即符合上開住院之定義，此尤不論住院者，夜間或假日是否返家，抑或日間住院或一般住院，自均符合上開住院之意涵，查本件原告因罹患情感性精神病自九十三年八月二十三日起至國立台灣大學醫學院附設醫院精神科病房住院，並於九十三年十一月八日轉至日間病房接受治療，至九十四年九月九日始出院之事實，業經原告出具國立台灣大學醫學院附設醫院診斷證明書一份在卷可資為證，自堪信為真實，則依前揭說明，原告主張被告應給付原告日間住院之保險金，自屬有據。

二、次查，原告日間住院即屬有據，則被告依系爭醫療終身保險附約之規定，應給付多少保險金，茲分述說明如下：

（一）首先，原告日間住院之天數為何？固然依原告提出之國立台灣大學醫學院附設醫院診斷證明書所載，日間住院係自九十三年十一月八日起至九十四年九月九日止，惟按日間住院，乃係日間前往醫院住院治療，夜間及假日返家之意，故原告自認上開日間住院治療應扣除週六、週日，復且為被告所不爭執，自堪採信；又上開日間住院治療期間，因尚逢九十四年二月五日至十三日農曆春節及同年月二十八日（二二八紀念日）、九十四年四月五日清明節，此為國定之假日，一般公立醫院並無正常門診，亦應予以扣除；又被告辯稱九十三年十一月八日該日住院保險金業已給付原告，不應重複計算云云，因未舉證以實其說，此部分自非可採，從而，原告可請求之日間住院天數，應為如附表一所示之二百十三日，合先敘明。

（二）次按，依系爭醫療終身保險附約保單條款第十四條「長期住院保險金的給付」約定：「被保險人因第十條之約定而住院治療且住院日數持續達三十日以上時，本公司（即被告）除給付「住院醫療日額保險金」外，另按下列方式給付「長期住院保險金‧‧」。茲查，本件原告日間住院之日數，雖如前述，有二百十三日之多，惟上開日間住院之天數，係扣除週六、日及國定假日等累積而成，故原告之日間住院並無持續而無中斷三十日以上之情形，揆依上開契約條款之約定，原告自不得向被告請求長期住院保險金之給付，此部分原告之請求，應予以駁回。至於原告主張依系爭醫療終身保險附約第十一條規定請求住院醫療日額保險金二十一萬三千元（每日1000元Χ213日＝213000元）、依第十六條請求醫療雜費保險金五萬三千二百五十元（每日250元Χ213日＝53250 元）、及依第十七條請求被告給付原告出院居家療養保險金共十萬六千五百元（每日500元Χ213日＝106500元），即有上開系爭醫療終身保險附約及國立台灣大學醫學院附設醫院之診斷證明書為證，所為請求，依前揭說明，自屬有理由，應予以准許，逾此範圍之請求，則無理由，應駁回之。

（三）末查，原告於九十四年八月十一日向被告提出上開醫療保險理賠之申請時，出具國立台灣大學醫學院附設醫院九十四年八月九日之診斷證明書，因上開診斷證明書僅能證明原告自九十三年十一月八日起至九十四年八月九日止有日間住院之事實，再參以系爭醫療終身保險附約第九條第二項規定：「本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之，逾期本公司應按年利一分加計利息給付‧‧」，故有關此部分之利息起算，應自九十四年八月二十八日起算（詳如附表二）；至於原告九十四年八月十日迄至九十四年九月九日止，日間住院之事實證明資料，係由原告於本件起訴時所附上，此有原告所提之原證二診斷證明書一份在卷可查，而依上開系爭醫療終身保險附約第九條第二項之規定，既然原告係於本件起訴時，始收齊理賠文件具狀向被告主張保險金給付，則上開醫療保險金之遲延利息之計算，自應以被告收受起訴狀繕本（附有診斷證明書）之翌日起算至第十五日期滿後，請求遲延利息，始符合上開系爭醫療終身保險契約之約定要求（如附表二），而查本件被告係於九十五年十一月十五日收受原告起訴狀繕本，此有本院送達證書一份在卷可憑，則依前揭說明，上開九十四年八月十日迄至九十四年九月九日止，醫療保險金之遲延利息，應自九十五年十二月一日起算遲延利息，方為有理由，從而，原告此部分保險金遲延利息主張，自九十五年十二月二十八日起算，自屬有理由，應予以准許。

伍、綜上所述，原告起訴請求被告給付三十七萬二千七百五十元之醫療保險金，及其中三十三萬二千五百元，自九十四年八月二十八日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息；另其中四萬零二百五十元，自九十五年十二月二十八日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，自屬有理由，應予以准許；逾此範圍之請求，則無理由，應予以駁回。

陸、假執行之宣告：原告及被告請求供擔保為假執行或免假執行之聲請，就原告勝訴部分，核無不合，爰分別酌定相當之金額予以准許，至於原告敗訴部分，其假執行之聲請則失其依據，應併予駁回。

柒、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均毋庸再予審酌，附此敘明。

捌、結論：原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第七十九條，判決如主文。