最高法院一○三年度台上字第二○七○號

最高法院民事判決　　　　　　一○三年度台上字第二○七○號

上訴人

台灣基督長老教會新樓醫療財團法人

法定代理人

周信典

上訴人

李和明

上訴人

王志源

共同訴訟代理人

王悅蓉律師

被上訴人

林翰藻

被上訴人

何淑惠

共同訴訟代理人

黃厚誠律師

上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國一○二年九月三日台灣高等法院台南分院第二審判決（一○○年度上字第三五號），提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

本件被上訴人主張：伊之女林育璇於民國九十年十一月二十一日上午六時二十五分許，因車禍受傷被送至上訴人台灣基督長老教會新樓醫療財團法人（下稱新樓醫院）急診；上訴人王志源為該院急診室主治醫師，應注意林育璇為危急病人，須先予適當之急救，不得無故拖延，且應據實告知病人或其家屬病情相關事宜，如無法提供病人完整治療時，應建議病人轉診。詎王志源僅於同日上午七時五十七分，對林育璇之頭、胸、頸椎、骨盆腔等位置照射Ｘ光照片，即認林育璇除骨折外，其他心肺等臟器功能正常無損；林育璇當日上午九時五十八分血壓偏低，呈休克現象後，王志源醫囑對林育璇作腹部超音波檢查，無所獲後，竟未進一步檢查林育璇其他臟器是否有因撞擊挫傷導致受損，無故拖延至同日上午十一時，林育璇出現測不到血壓之現象時，王志源仍未對林育璇作心臟超音波檢查，於同日上午十一時五十五分將林育璇轉入加護病房，錯失挽救林育璇生命之先機。嗣加護病房主治醫師即上訴人李和明亦疏未注意林育璇腹部超音波檢查無所獲後，應立即處理確認是否有其他臟器鈍挫傷導致內出血之可能，致林育璇病況惡化，於當晚六時三十分，突然停止呼吸，量不到血壓，李和明遲至同晚七時二十分始會同心臟科醫師檢查，發現林育璇有心包膜填塞之情形，疏未發現其右心房已發生破裂症狀。致林育璇於同晚九時三十分被轉送國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）診治，雖經緊急手術，仍於同年月二十三日因中樞神經衰竭、腎衰竭不治死亡。王志源、李和明二醫師未及時發現林育璇之心臟受傷情形，延誤治療時機，致林育璇枉死，其二人均有過失，應負侵權行為損害賠償責任，新樓醫院為其僱用人，亦應負連帶責任。被上訴人林翰藻、何淑惠分別為林育璇之父、母，因林育璇死亡，林翰藻受有殯葬費新台幣（下同）三十萬零四百六十元、扶養費九十二萬一千一百九十七元、精神慰藉金七十萬元之損害，何淑惠則受損扶養費一百零七萬八千八百七十六元、精神慰藉金七十萬元，均應由上訴人連帶賠償等情。依民法侵權行為及債務不履行法律關係，求為命上訴人連帶給付林翰藻一百二十二萬一千六百五十七元、何淑惠一百零七萬八千八百七十六元，及均自起訴狀繕本送達翌日起加付法定遲延利息之判決（未繫屬本院部分，不予贅述）。

上訴人則以：林育璇被送抵新樓醫院急診後，急診室旋為其身體評估與安排Ｘ光、電腦斷層檢查，斯時其意識清楚，並未表示胸部不適，檢查結果發現林育璇有顏面骨、恥骨、大腿骨等骨折，即為輸血、安置中央靜脈導管（CVP） 及一些液體及代用血漿之灌輸等必要處理；林育璇於中午住入加護病房時，中央靜脈壓之測量值為8cmH2O，之前之胸部Ｘ光片無異常顯示，此外林女於急診室意識清楚，亦未表示胸部有何不適。迄下午六時二十分許，林育璇情況惡化，醫護人員即為插管及心肺復甦術等急救，經抽血檢測及量中央靜脈壓偏高，懷疑心包膜填塞，即會心臟科作心臟超音波併心包膜引流術，並緊急聯絡轉院治療。伊就林育璇之醫療，並無疏失、或違反醫療契約之情事，且本件經送行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定多次，亦認伊所為之救護、醫療及處置均符合常規，林育璇因車禍受傷，屬少見及不易早期診斷之「延遲性心包膜腔出血及填塞導致休克致死」，由於林育璇就診早期呈現較典型之骨盆腔骨折出血性休克，醫師未考慮發生延遲性心包膜腔出血及填塞，並給予因應之治療，尚無違反醫療常規，並無醫療疏失等語，資為抗辯。

原審將第一審所為被上訴人敗訴之判決，一部予以廢棄，改判命上訴人連帶給付林翰藻、何淑惠依序各一百二十二萬一千六百五十七元、一百零七萬八千八百七十六元之本息，係以：被上訴人之女林育璇於九十年十一月二十一日上午六時五十二分許，因車禍受傷，被送至新樓醫院急診，經急診室主治醫師王志源診視後，囑為頭部、胸腔、頸部脊椎、骨盆腔位置Ｘ光片之照攝，發現林育璇骨盆骨折；嗣林育璇出現血壓驟降之休克現象，經作腹部超音波檢查無所獲，未作心臟超音波檢查。林育璇於同日上午十一時五十五分被轉入加護病房，同日下午六時三十分發生嘔吐且下腹疼痛，並突然失去意識、呼吸停止，加護病房主治醫師李和明為其插管、進行心肺復甦術，並會心臟科醫師作心臟超音波檢查，始發現林育璇有心包膜填塞情形。林育璇於同日晚九時三十分轉送成大醫院緊急手術，於同年月二十三日因多重器官衰竭不治死亡等情，為兩造不爭之事實。上訴人雖否認對林育璇之醫療救治有所疏失，然按醫師（醫院、診所）遇有危急病人，應先予適當之急救，依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延，應善盡醫療上必要之注意。故醫院及醫師之醫療除應符合醫療常規外，亦須提供符合債務本旨之完善治療。查林育璇送至新樓醫院後，意識清醒，可自行呼吸及言語，當日上午八時二十分許曾主訴全身酸痛，當時其生命徵象清楚，心跳： 142次／分、血壓108／72毫米汞柱；該院急診室依其身體狀況【 A：氣道（air way），概無大礙，其胸部聽診兩側均可，胸部 Ｘ光也無明顯氣胸、血胸、血氧濃度百分之100；B：呼吸（breath），概無大礙，而其心跳加速（122次/分，＞100次/分），血壓102/50mmHg（11月21日09：10）；C：循環（circulation），有休克症狀，需予輸液治療】，給予適當之輸液及輸血，經初步診斷為骨盆骨折且腹部超音波確定無大量內出血，而予以保守療法，並住進加護病房。衡以斯時林育璇腹部骨盆骨折係封閉性，腹腔臟器（肝、膽、胰、腎、大小腸等）均未受損之情，其生命跡象尚屬良好；嗣林育璇同日上午九時五十八分起即血壓偏低，十一時許又多次測不到血壓，且心跳加速，急診室醫師王志源即應就林育璇主訴全身傷痛，進行全身乃至心臟等臟器之檢查，以明全身或胸部臟器是否有鈍挫傷部位導致臟器破裂內出血之情，竟於林育璇腹部超音波檢查無所獲後，未盡一切醫療檢查程序，繼續查明林育璇有無內出血病灶而及時救治，且持續輸液，增加心臟負荷，未慮及輸液後心包膜填塞之病變暨防止，延誤原可及時以心臟超音波順利查出林育璇受胸腔挫傷之心房破裂、心包膜填塞等，終致林育璇因延遲性心包膜腔出血及填塞導致休克致死。王志源無故延誤未續作胸腔心臟超音波等檢查，確有過失。次查林育璇嗣於中午被轉入加護病房繼續救治，其情形未見好轉，加護病房醫師李和明仍未盡上開檢查林育璇之全身臟器或胸腔心臟超音波之醫療注意義務，僅繼續觀察，且未囑醫護人員多作中央靜脈壓測量（中央靜脈壓若高，臨床意義包括有輸液過多、右心衰竭、肺動脈高壓、左心衰竭、侷限性心包膜病變包括心包膜填塞等、瓣膜性心臟病、右心出口或左心出口狹窄或阻塞、緊張性氣胸…等。中央靜脈壓若低，則會出現心室充盈不足，心輸出量減少），致無林育璇自中午十二時起至下午六時三十分發生休克期間之中央靜脈壓測量值記錄。於林育璇當晚六時三十分突然停止呼吸後，李和明仍未即對林育璇作全身或心臟超音波檢查，以檢測林育璇臟器是否受有傷害而內出血，迄當晚七時二十分始會同心臟科醫師檢查，延誤林育璇之治療時機。則李和明疏未檢查及防止林育璇之心包膜填塞病變，亦有醫療上之疏失。至醫審會先後六次鑑定結果雖均謂王志源、李和明之治療方式符合醫療常規，惟上揭鑑定報告均未針對「王志源、李和明知林育璇有胸部挫傷、血壓不穩、骨盆腔骨折，經腹部超音波檢查（出血點）無所獲後，僅繼續觀察、輸血或輸液，未再積極尋找林育璇內出血情形（如作全身電腦斷層攝影或心臟超音波檢查等，以探查其他臟器出血之可能），是否錯失治療良機？仍符合醫療常規？」等疑義為鑑定，則鑑定結果謂林育璇係多重創傷，有許多不確定因素，右心房破裂在鈍性傷害為一罕見且高死亡率之情形、不易早期診斷之延遲性心包膜腔出血及填塞導致休克致死，認王志源、李和明所為醫療處置均無違反醫療常規，並無過失云云，不足參考。王志源、李和明二人對林育璇為醫療處置有所疏失，延誤林育璇之病情，致其發生心包膜填塞，且因休克過久造成腎衰竭、中樞神經衰竭等而不治死亡，其二人之醫療疏失與林育璇之死亡間，有相當因果關係至明；新樓醫院為其二人之僱用人；則被上訴人依民法第一百八十四條第一項前段、第一百八十五條、第一百八十八條第一項前段等規定，請求上訴人連帶負侵權行為損害賠償責任，即非無據。再，林翰藻、何淑惠分別為林育璇之父、母，因林育璇死亡，均受有精神上痛苦，及不能受林育璇撫養之損害，其二人之精神上痛苦慰藉金各以七十萬元為適當，扶養費之損失則分別為林翰藻九十二萬一千一百九十七元、何淑惠一百零七萬八千八百七十六元，林翰藻另有支出林育璇殯葬費三十萬零四百六十元之損害，均應由上訴人連帶賠償。經扣除被上訴人另獲償之強制汽車保險金一百四十萬元，林翰藻、何淑惠請求上訴人連帶賠償依序各一百二十二萬一千六百五十七元、一百零七萬八千八百七十六元本息，均屬正當等詞，為其判斷之基礎。

按醫療行為具有其特殊性及專業性，醫療行為者對於病患之診斷及治療方法，應符合醫療常規（醫療準則，即臨床上一般醫學水準者共同遵循之醫療方式）。而所謂醫療常規之建立係賴醫界之專業共識而形成，如醫界之醫療常規已經量酌整體醫療資源分配之成本與效益，就患者顯現病徵採行妥適之治療處置，而無不當忽略病患權益之情形，自非不可採為判斷醫療行為者有無醫療疏失之標準。查本件上訴人對於林育璇之醫療處置是否符合醫療常規一節，業經醫審會先後六次鑑定，均採肯定之結論，觀該六次鑑定報告內容所載：「本案為一名多重外傷之病患。多重外傷之處置，目前多數醫師贊同ＡＢＣ之準則……傷患到急診時意識清楚，可自行呼吸及言語……初步診斷為骨盤骨折且腹部超音波確定無大量內出血，給予保守療法並住進加護病房，此部分符合醫療常規。……心臟之鈍性傷害引起之心臟破裂……死亡率高且破裂時間可能不在發生意外之時，而在一小段時間後才破……造成突然死亡，如本案例……本傷患為第四級（Grade Ⅳ）之心臟傷害，其死亡率為 71.4%。……一般懷疑心臟破裂需有明顯胸部外傷及心包膜填塞之三症狀（……血壓低加上頸動脈怒張及心音微弱），而本案例在急診及初到加護病房時無此症狀，胸部Ｘ光片亦無明顯之心臟擴大，或骨折或血胸、氣胸之情形，故認為在一般醫療常規中，並無一定要做心臟超音波之必要。……新樓醫院之處理並無違背醫療常規之處」（第一次鑑定報告，見一審卷Ⅰ第九九至一○○頁）、「㈢……在臨床上，如病人之血壓低，加上頸靜脈怒張及心音微弱，即可為疑似心包膜填塞之判斷。㈣……本案例所附之90年11月21日18：47胸部Ｘ光片無法看出心臟破裂……」（第二次鑑定報告，見一審卷Ⅰ第二一九至二二三頁）、「㈠有關心包膜填塞方面: ⑴……由這些螢光筆標示部分之症狀（指腹部無壓痛、血壓偏低、腹部疼痛）並不足以懷疑有心包膜填塞之症狀，反之，需懷疑是否有腹部出血……此時醫師李和明也予以追蹤腹部超音波……⑵「在臨床上，如病人之血壓低，加上頸靜脈怒張及心音微弱，即可為疑似心包膜填塞之判斷」，上開標準，並非三項要件均具備，始可為懷疑心包膜填塞之判斷。然而，若僅憑其中一項，更不能當作判斷心包膜之唯一標準……而本病例中，只有『血壓低』一項吻合，而其中心靜脈壓在到達加護病房時，是8公分水柱cmH2O，屬正常偏低範圍（若頸動脈怒張，則中心靜脈壓會超過15公分水柱以上），因此在此病例中，血壓偏低、中心靜脈壓在正常偏低範圍、再加上有骨盆腔骨折、胸部Ｘ光檢查無氣血胸或是縱隔腔變大，在第一時間懷疑是腹部或後腹腔內之出血，並給予輸液治療，而非懷疑心包膜填塞，是符合創傷重症醫療常規。⑶根據2001年高級心臟救命術（ACLS2001）準則，當心臟停止時需進行壓胸心肺復甦術。而當心率回復但無脈搏時（無脈搏性電活性， PEA），需在急救同時尋找可能之原因，包括……心包膜填塞……病人於當日18：30開始被施以心肺復甦術，於18：42曾經有成功救回……19：15心律顯示規則 70次（NSR），但血壓量不到……再次施打腎上腺素……予以心肺復甦術。並於19：20由醫師周定平施予心臟超音波檢查，發現心包膜填塞，並進行心包膜穿刺引流。此醫療符合當時之高級心臟救命術標準，並無延誤。㈡有關林女於急診及入加護病房診療後發生血壓下降症狀部分：病人於90年11月21日06：52被送至新樓醫院急診室時，當時血壓108/72毫米汞柱，心跳142次/分，呼吸20次/分，意識清楚。09：10血壓102/50毫米汞柱，心跳122次/分，…… 09：58護理紀錄，血壓偏低，但無紀錄血壓值，此時除持續給予生理食鹽水外，並插入中央靜脈導管以大量給予輸液。10：30中央靜脈壓為87cmH2O（此乃10：55中央靜脈壓為8cmH2O之誤載）。11：00紀錄血壓測不到，心跳98次/分……11：20紀錄血壓測不到，心跳126次/分……11：55紀錄血壓測不到，心跳124次/分，送至加護病房……病人被送至急診時血壓有時測不到，心跳快速，應懷疑有出血之可能，處理方式為給予輸液及輸血，並安排影像檢查以尋找出血處，07：55做Ｘ光及電腦斷層掃瞄，11：05做腹部超音波檢查，此等符合醫療常規。……病人血壓偏低、再加上有骨盆腔骨折、胸部Ｘ光無氣血胸、無縱隔腔變大，且初到急診時意識正常，腹部或後腹腔內之出血，應該是首先必須考量的。……單一骨盆骨折，即可立即造成3000cc血液流失，而不需必然合併有其他器官損傷。若為穩定性骨折，靜臥及給予輸液是治療的準則……腹部超音波是目前可快速、且可在短時間內重複檢查之工具……是目前推薦之診斷工具……㈢……18：10病人主訴『肚子痛』，醫護人員予觸摸『下腹部硬，會陰部腫脹』。就此病人病史而言，臨床上應懷疑是否有腹部或後腹腔之出血，而來源可能是骨盆骨折。……醫師李明和囑『 F/U abdecho』（再度追蹤腹部超音波），以快速排除腹部臟器之出血，尚無違反醫療常規。㈣……中央靜脈壓若高，臨床意義包括有輸液過多……心包膜病變（包括心包膜填塞等）……本病例中，其中心靜脈壓在到達加護病房時……屬正常偏低範圍，並未偏高……心臟破裂或血管剝離，若造成心包膜填塞，臨床上是會導致中央靜脈壓之測量值升高。然而，並非所有中央靜脈壓之測量值升高，均可診斷為心包膜填塞。不過，中央靜脈壓過低，是可以將心包膜填塞之診斷排除。㈤有關林女心臟部位裂傷部分：⑴依成大醫院手術紀錄記載，手術發現左（右之誤載）心房與上腔靜脈交界處有0.7-0.8 公分之線狀撕裂傷……⑵右心房與上腔靜脈交界處之裂傷之原因，可能是鈍性外傷、穿刺外傷、心肌梗塞、心肌病變等。臨床上表現是心包膜填塞之症狀：低血壓、高中心靜脈壓、心音微弱。而診斷方式包括臨床症狀加上影像學發現。影像學包括胸部Ｘ光縱隔腔變大或心臟陰影變大、心臟超音波或是電腦斷層發現有心包膜積水……所謂心臟鈍傷是包括許多程度不一之臨床表現，從無症狀心臟淤血到嚴重心臟破裂或死亡都有……針對心臟鈍傷之臨床表現其實很少，最常見者為胸痛……由於心臟鈍傷通常源於高速撞擊，因此常伴隨著包括呼吸困難、胸壁淤血、槤枷胸（多重肋骨骨折）或胸骨骨折等……以此病例而言……並無主訴胸痛……未發現有胸壁淤血……無肋骨骨折或胸骨骨折，實難在第一時間懷疑有心臟鈍傷或將來有心臟破裂之可能……在加護病房發生低血壓急救時，醫師亦有相當之警覺而進行超音波檢查。因此本病例中急診醫師與加護病房醫師已盡了相當之注意義務，符合當時之醫療水準。……⑹『一小段時間』，係指數小時至數天之久。因此12小時，包含於『一小段時間』之內」（第三次鑑定報告，見一審卷Ⅱ第三一至三七頁）、「本次醫療過程係屬少見而不易早期診斷之『延遲性心包膜腔出血及填塞導致休克致死』。由於病人就診初期呈現較典型之骨盆腔骨折出血性休克，又無胸悶、胸痛或呈現呼吸急促及中心靜脈壓偏高等現象，因此臨床醫師不會考慮發生遲延性心包膜腔出血及填塞之可能性，並給予因應之治療，故認尚未發現有與醫療常規相違之處。」（第四次鑑定報告，見一審卷Ⅲ第四二頁）、「㈠病人於90年11月21日約11:00至12:00間，血壓被發現有下降，當時病人之超音波檢查結果，已初步可排除腹內器官出血。在此之前，病人之中心靜脈壓值仍呈現偏低，且於一般情況時，骨盆腔骨折可累積2000~3000 毫升之出血量，因此當時新樓醫院之醫師判斷病人應仍處於『骨盆腔及後腹腔持續出血性之休克狀態』。惟是否能意識到其他臟器出血或因心包膜腔出血及填塞所致，又病人並未出現心膜腔出血及填塞之明顯症狀，一般醫師確實不易察覺為心膜腔出血及填塞所致，尤其先前病人之中心靜脈壓值仍呈現不高。㈡當病人在加護病房血壓下降時，或可考慮緊急進行全身電腦斷層掃描或其他檢查。然初期因病人中心靜脈壓值仍呈現偏低，且當時醫師之判斷應仍屬於『骨盆腔及後腹腔持續出血性之休克狀態』，故醫師未克安排此項檢查，尚未違背醫療常規」（第五次鑑定報告，見原審卷1 第一二五頁）、「㈠判斷心包膜填塞之標準，包括血壓過低……當然仍需透過心臟超音波檢查，以做最後確認。其他心電圖之變化或休克，雖可作為輔助證據，惟屬非特異性之臨床表徵，不足以作為心包膜填塞之診斷依據。㈡本案之醫療處置過程中，病人雖有休克現象，惟後腹腔血腫及骨盆骨折，極可能造成相當嚴重之出血性休克。病人初至急診室……臨床上，依據上開表徵尚無法立即作出心包膜填塞之診斷……至18：30病人突然昏迷及呼吸停止，經心肺復甦術及置放氣管內管，而使生命跡象穩定，此時安排心臟超音波檢查，其結果始發現心包膜填塞，乃隨即施予心包膜穿刺引流術，血壓回升至80/40mmHg，並安排轉診……，病人抵達成大醫院時，血壓仍有84/56mmHg、心跳109次/分，據此，台南新樓醫院醫師之醫療處置並無違反醫療常規」（第六次鑑定報告，見原審卷1 第一七一頁）等內容，已詳述該會依林育璇如何之病徵、一般採取之醫療處置，鑑定謂上訴人之醫療處置並無違失之理由，則該報告是否全然不足參考，洵非無疑。原審未審究並說明醫審會鑑定報告所述之醫療常規是否有何不當忽略病患權益之情形，徒以醫審會鑑定未針對「王志源、李和明知林育璇有胸部挫傷、血壓不穩、骨盆腔骨折，經腹部超音波檢查（出血點）無所獲後，僅繼續觀察、輸血或輸液，未再積極尋找林育璇內出血情形（如作全身電腦斷層攝影或心臟超音波檢查等，以探查其他臟器出血之可能），是否錯失治療良機？仍符合醫療常規？」等疑義為鑑定，即認該鑑定報告不可參考，逕論斷王志源、李和明醫療處置有疏失，上訴人應依侵權行為法則負連帶賠償責任，未免速斷，自有可議。上訴論旨，指摘原判決為其敗訴部分違背法令，求予廢棄，非無理由。

據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第二項，判決如主文。

最高法院民事第五庭

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