臺灣臺東地方法院小額民事判決

原告

尤怡淨

被告

宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

李啓賢

訴訟代理人

吳彥明

上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國115年6月2日言詞辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：伊向被告投保宏泰人壽多多利利率變動型終身壽險（保單號碼0000000000，下稱系爭人壽保險）、宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約（下稱系爭保險附約，與系爭人壽保險下合稱系爭保險契約），因意外事故致左下第一大臼齒牙根斷裂併發牙周膿瘍，自民國111年7月8日起至112年4月11日止，數次至太平洋牙醫診所接受門診治療（下稱系爭治療），並於113年1月25日申請保險理賠，詎被告拒絕理賠保險金，爰依系爭保險附約第11條約定及保險法第34條規定提起本件訴訟。並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）79,800元，及自民國113年2月26日起至清償日止，按年息10％計算之利息。

二、被告則以：原告就醫之太平洋牙醫診所非系爭保險附約所約定之醫院，系爭治療非全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節所列舉之手術，系爭治療既非系爭保險附約承保範圍，自無適用系爭保險附約除外責任之但書規定再行主張權利。又原告主張發生事故、因事故而接受系爭治療，及所提醫療費用單據內容與事故發生相關，均應由原告舉證。另原告就系爭治療所提出之單據遲於114年4月10日始申請保險理賠，除112年4月11日之單據外，其餘請求權均已罹於消滅時效等語置辯。並聲明：原告之訴駁回。

三、不爭執事項（見本院卷第232頁，並依判決格式增刪修改文句））：

㈠原告於108年12月27日以自己為被保險人，向被告投保宏泰人壽多多利利率變動型終身壽險（保單號碼0000000000，即系爭人壽保險），並附加宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約（即系爭保險附約）。

㈡原告因牙根斷裂併發牙周膿瘍，分別於下列時間至太平洋牙醫診所接受門診治療（即系爭治療），並支出下列醫療費用：

⒈111年7月8日掛號費200元。

⒉111年10月11日30,000元。

⒊111年11月17日10,000元、掛號費200元。

⒋112年3月10日28,000元、掛號費200元。

⒌112年4月11日11,000元、掛號費200元。

㈢被告於113 年2 月26日、113 年10月21日及114 年5 月15日函覆原告拒絕理賠保險金。

四、得心證之理由：

㈠原告於108年12月27日以自己為被保險人，向被告投保系爭保險契約，嗣原告因牙根斷裂併發牙周膿瘍，至太平洋牙醫診所接受系爭治療，及支出下列醫療費用共79,800元（不爭執事項㈠㈡），首堪認定。

㈡依系爭保險附約第2條（名詞定義）第8款約定「醫院：係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。」、第11款「手術：係指符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術。」，第4條（保險範圍）約定「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司依本附約約定給付保險金。」，第11條（手術費用保險金之給付）前段約定「被保險人於本附約有效期間內因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受治療後，經第二條約定之醫院及其醫師所要求之醫療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付『手術費用保險金』，但以不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』為限。」，第13條（醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式）約定「第十條至十一條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院或門診治療；或前往不具有全民健康保險之醫院住院或門診治療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之百分之七十給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。」等內容，有系爭保險附約保單條款在卷可稽（見本院卷第127至131頁）。經查：

⒈系爭保險附約關於手術費用保險金之給付已於系爭保險附約第11條明確約定如上，且於系爭保險附約第2條第8款已就「醫院」定義明確載明，並無混淆誤認之可能。本件原告進行系爭手術之太平洋牙醫診所為私立牙醫診所，有醫事查詢系統在卷可參（本院卷第133至134頁），且未設有病房收治病人，為兩造所不爭執（見本院卷第235頁），與系爭保險附約所約定之「醫院」要件不符，原告既非在系爭保險附約第2條約定之「醫院或其醫院之醫師」所要求接受系爭治療，其因施行系爭治療支出之費用，即不在系爭保險附約第11條或第13條所約定之理賠範圍，原告請求被告給付手術費保險金，與系爭保險附約前開約定不符。

⒉至於原告主張系爭保險附約第2條第8款「醫院」之定義明顯違反保險法第54之1條規定，顯失公平。惟查：

⑴按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。又解釋契約之意思表示，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院86年度台上字第3042號民事裁判要旨參照）。是保險法第54條第2項後段為有利於被保險人之解釋之規定，僅於契約文字或辭句有疑義時始有適用，倘保險契約文字已明確記載當事人間之真意，即應以當事人間約定之保險契約文字為雙方權利義務規範之基礎，並無捨契約文字而另為有利於被保險人解釋之餘地。本件依系爭保險附約保單條款約定手術治療院所限於「醫院」，及「醫院」之定義，均於系爭保險附約中明確約定，尚無任意限縮或擴張解釋之餘地。

⑵又保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下，依經保險主管機關所核定之費率及保單條款作為保險契約之內容而銷售與被保險人，是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並注意誠信、公平原則之適用。醫療保險就要保人而言，係針對全民健康保險所不予給付之自費項目，於醫療費用發生時轉嫁予保險人承擔，保險人於設計保險商品時，為控管風險之內容，自當於保險契約中針對各類型之保險金給付予以明確規範（如系爭附約第二條之名詞定義），手術費用保險金範圍僅限於醫院，或應包含診所，於風險控管上自不相同，保費亦因而有異，系爭附約將手術費保險金給付範圍限於「醫院」之手術治療，乃係風險評估後所定之要件。倘原告認系爭附約中之約款不足保障其醫療費用之支出，自應另覓其他符合原告期待之保險契約，或於進行系爭手術前再次確認保單，審慎評估應於診所或醫院進行系爭手術，原告於簽立系爭附約同意保單條款之約定後，未於系爭附約約定之醫院進行手術治療，逕自前往診所進行手術，再要求被告從寬認定給付保險金之要件，令被告承擔非屬系爭附約所含括風險範圍之理賠責任，尚非保險法第54之1條規定之意旨。原告上開主張，尚難遽採。

㈢另原告主張其符合系爭保險附約第16條第2項第3款、第4款但書約定，被告應給付保險金乙節。然查，依系爭保險附約第16條（除外責任）第2項第4款「被保險人因下列事故而住院診療或接受手術治療者，本公司不負給付各項保險金的責任。四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。」有系爭保險附約保單條款在卷可稽（見本院卷第127至131頁），前開但書雖記載因遭受意外傷害事故所致之裝設義齒等情形應為理賠，然適用該除外責任約定之前提，為符合系爭保險附約約定理賠範圍之情形，倘非系爭保險附約約定之理賠範圍，自始不負理賠責任，則無除外責任之適用，更無除外責任但書約定之適用。本件原告因施行系爭治療支出之費用，不在系爭保險附約第11條或第13條所約定之理賠範圍，業如前述，則原告據此主張被告應給付保險金，亦屬無憑。

五、綜上所述，原告依系爭保險附約第11條之約定，請求被告給付保險金79,800元，及自113年2月26日起至清償日止按週年利率10%計算之利息，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所提證據，經審酌後認均不足以影響判決結果，不再逐一論述，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。並依民事訴訟法第436條之19第1項規定，法院為訴訟費用之裁判時，併確定訴訟費用額如主文第2項所示。

以上正本與原本無異。

如對本判決上訴，非以其違背法令為理由不得為之，且須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀並記載上訴理由（須按他造當事