臺灣桃園地方法院民事判決

原告

葉倍宏

原告

葉輝欽

兼上二人

訴訟代理人

葉昌銘

被告

長庚醫療財團法人

法定代理人

王瑞慧

被告

長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院

法定代理人

陳建宗

被告

程文俊

被告

邱立忠

被告

黃建彰

被告

董芳吟

上六人共同訴訟代理人

巫震輝

上六人共同訴訟代理人

蕭國祐律師

複代理人

郭盈君律師

上列當事人間請求損害賠償事件，於民國112年9月22日言詞辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序事項：

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一者，或擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項但書第2 、3 款分別定

二、被告長庚醫院之法定代理人原為程文俊，嗣變更為陳建宗，有醫療機構開業執照在卷可參(見本院卷二第161頁），業經陳建宗於民國112年2月7日、112年9月6日聲明承受訴訟（見本院卷二第79、157頁），核無不合。

貳、實體事項：

一、原告主張：

㈠原告之母林慧珠於106年8月20日因疑似感冒症狀至被告長庚醫院 急診，當時由神經內科診斷並無舊疾肌無力症發作或惡化現象，被告卻建議施打免疫球蛋白藥品，並於8月21月中午入住加護病房，殊料被告明知病患有肌無力症，卻使用多種對肌無力症之禁用藥物，引發肌無力症，並疏漏了肌無力症每日必要之藥，又於106年8月24至26日因未施作鼻胃管而未服下肌無力症藥，因此致肌無力症發作而顯現吞嚥無力及呼吸肌無力，開始發生呼吸困難；當其無力吞嚥時，原告強烈要求施作鼻胃管，卻因醫護人手不足，遲未完成鼻胃管，以致餵藥時嗆入氣管，導致嚴重吸入性肺炎，又未再禁口服藥物及食物，且肌無力必要之口服藥無注射劑可代替，因此肌無力症之病情更加惡化。另被告因使用多種會對腎臟功能造成障礙藥物，又未適時隔開注射及調整藥劑量，致腎衰竭、尿液無法排出，原告於106年8月26日強烈建議請腎臟醫師評估洗腎，直至8月30日下午才請腎臟科評估，並應立即洗腎，但已延誤醫治時間，在一連串醫療嚴重過失疏忽及未盡責任義務之情況下，林慧珠至8月30日20時22分病逝。

㈡林慧珠因肌無力易嗆食、嗆藥，被告應有注意義務，又林慧珠於106年8月25日早上發生嗆食、藥入氣管，被告未及時急救，又在病歷上故意遺漏。另於林慧珠生命徵象不隱時，在病歷上偽造有告知病人家屬要放置鼻胃管遭拒等語。本件因醫療機構之管理人及醫護人員，違反醫療上必要注意義務之過失行為，導致林慧珠死亡結果，長庚醫療財團法人、長庚醫院皆與林慧珠及原告簽訂醫療契約，被告程文俊為長庚醫院管理人，被告邱立忠、黃建彰、董芳吟3人醫護人員均為其履行輔助人，長庚醫療財團法人與長庚醫院應就被告邱立忠3人之醫療行為負不完全給付之債務不履行責任，且邱立忠等3人之醫療過失行為應負共同侵權行為連帶賠償責任，長庚醫療財團法人、長庚醫院為其等僱用人，自應負連帶賠償之責。爰依民法第28條、184條、第185條、第188條、第192條、第194條、第195條及第227條第227條之1，請求被告連帶賠償原告支付林慧珠殯葬費35萬3,970元及慰撫金464萬6,030元，合計500萬元等語。並聲明：㈠被告應連帶賠償原告500萬元，及自起訴狀本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。㈡請依職權宣告假執行。

二、被告則以：

㈠林慧珠於其106年8月21日超音波檢查報告及8月30日心電圖檢查報告均顯示有心房顫動心律不整併心室心跳過快之情形，如未及時處理將有高度死亡風險，故本案病人符合接受心臟藥物Bisoprolol、Verapamil及Amiodarone治療之適應症，亦有接受該等藥物治療之必要性，此藥物仿單之禁忌症並未包含重症肌無力症，目前並無醫學研究指出上開藥物為重症肌無力症病人之禁用藥物，故原告主張被告醫院使用肌無力禁用藥物致病人肌無力症發作云云，實屬無稽。

㈡國際頂尖期刊「新英格蘭醫學雜誌」指出，目前有多種可治療重症肌無力之藥物，Azathioprine僅為其中一種藥物，病人服用該藥物的數個月後始會呈現出藥效，且通常需併用其他類免疫抑制藥物治療。對於嚴重的重症肌無力病人，靜脈注射免疫球蛋白為有效之治療方式；林慧珠有重症肌無力症之病史，106年8月20日至被告醫院急診就醫，自備之重症肌無力藥物僅有Pyridostigmine，並無Azathioprine，經診斷為重症肌無力症，被告邱立忠除予Pyridostigmine藥物治療外，亦依神經內科專科醫師會診建議醫囑靜脈注射免疫球蛋白治療。又林慧珠住院期間除8月25日23：01至翌日14：00因鼻胃管放置失敗停止服用口服藥物外，其住院期間均有接受口服肌無力症藥物Pyridostigmine治療，並無原告所稱未接受肌無力症藥物致呼吸困難死亡之情形。

㈢林慧珠於106年8月20日至被告急診就醫，經神經內科會診醫師診斷病人有吞嚥困難情形，即建議放置鼻胃管以避免發生吸入性肺炎之風險，惟遭家屬拒絕。翌日入住胸腔內科加護病房，主治醫師即被告邱立忠每日查房均有建議應放置鼻胃管以避免發生吸入性肺炎之風險，惟原告堅持林慧珠可進食，要求其所僱看護進入加護病房餵食病人，並強烈拒絕放置鼻胃管，遲至於8月25日發生吸入性肺炎後，原告始同意放置鼻胃管，惟因意識漸昏迷，無法配合吞嚥，導致鼻胃管嘗試多次仍困難放置，非因被告醫院因人手不足遲未放置鼻胃管，原告稱苦苦請求放置鼻胃管云云誠與事實不符。

㈣林慧珠106年8月28日尿液量減少，被告邱立忠已醫囑利尿劑使用，並會診腎臟科評估血液透析治療之可行性，腎臟科會診醫師診斷其急性腎損傷病症與敗血症有關並向家屬說明病況不佳，血壓及血氧濃度極低，血液透析治療之風險極大，家屬仍堅持予血液透析治療後，已排定翌日執行血液透析治療，被告醫療處置均符合常規。

㈤依106年8月25日護理紀錄記載，上午9時45時發現林慧珠痰液中有食物渣量，已有通知醫師前往診視並陸續予以藥物治療及安排X光、心電圖檢查檢查，11時5分告知家屬上開情況並說明醫師已予以處理，目前生命徵象穩定等語，並無原告所稱被告於病歷上故意不記錄嗆食，亦不作急救之情形。且被告董芳吟係因林慧珠上午進食後有呼吸費力情形，並予以抽痰，原告所謂被告董芳吟餵藥時使病人嗆入氣管，且錯失急救良機云云，均屬無據等語置辯。

㈥並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回；㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事項（見本院卷一第211頁、卷二第80頁）

㈠林慧珠於106年8月20日至106年8月30日於被告長庚醫院住院治療。

㈡林慧珠於106年8月25日上午發生嗆食而導致吸入性肺炎。

㈢林慧珠於106年8月30日因吸入性肺炎併發呼吸衰竭死亡。

四、本院之判斷：原告主張被告邱立忠、黃建彰明知林慧珠罹患肌無力症，卻使用引發肌無力症發作之BISOPROLOL、VERPAMIL、 AMIODARONE等禁藥，卻未予給肌無力症每日必服藥AZTHIOPRINE、PYRIDOSTIGMINE ，致使林慧珠肌無力症發作；又被告無須病人及家屬同意即應放置鼻胃管，且林慧珠顯現吞嚥無力、呼吸困難時，原告已強烈要求裝置鼻胃管，被告卻以人手不足遲未裝置完成，且只禁口食物，不進口服藥，以致餵藥時嗆入氣管，復未及時清出嗆入物；再被告未檢驗林慧珠血液中抗乙醯膽鹼受體的抗體、未進行軟腭反射測試及螢光攝影檢查等吞嚥評估，而忽視其肌無力症病況之變化，導致肌無力之狀況惡化而發生嗆食、嗆藥。又被告一連串使用了有交互作用之AMIODARONE 臟得樂與口服抗凝血劑(rivaroxaban)；鈣離子（VERPAMI，DILTIAZEM，AMIODARONE）及BETA阻斷劑（BISOPOLOL）及抗乙醯膽素酶藥物PYRIDOSTIGMINE，有增加出血、心臟傳導阻滯及心博過緩等危險。又在林慧珠肌無力症未發作注射免疫球蛋白，不但無助於病情需要且增加病人代謝過度負擔，而肌無力發生危象是在8月25日之後，卻未注射，致林慧珠呼吸肌無力。另被告使用了IMMUNE GLOBULIN IV(hm)IVIG 3GM/VIAL,(IVF) (血液製劑)、VORICONAZOLE、TEICOPLANIN、TIENAM等影嚮腎功能之藥，又未適時隔開足夠時間及調整藥劑量，未監控腎功能之變化狀況，致腎功能障礙而衰竭，又延誤洗腎治療時間，被告以上所為引發林慧珠呼吸衰竭、肺炎、肌無力、心律不整，且未符合醫療常規而未盡醫療上注意義務，導致林慧珠因吸入性肺炎併呼吸衰竭死亡等語；被告則以前詞置辯。茲就兩造爭點一一論述如下：

㈠林慧珠罹有肌無力症，被告邱立忠、黄建彰治療時，開立BISOPROLOL、VERPAMIL、AMIODARONE等藥物，是否符合醫療常規？上開物是否會引發肌無力症發作？

1.被告使用上開上開藥物之處置，是否符合醫療常規之爭點，經臺灣桃園地方檢察署（下稱桃園地檢署）於被告邱立忠、黃建彰、董芳吟所涉業務過失致死案件偵查中送衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，經醫審會以第0000000000號鑑定書記載其鑑定意見：依病歷紀錄，106年8月20日病人至林口長庚急診室就診，即經確認有心房顫動合併心跳過快，此情形於住院中持續存在，於8月25日病人病況惡化後，更加嚴重。開始以amiodarone藥物治療，嗣後因心房顫動合併心主狀惡化，加上其他心律不整藥物治療，8月22日12：55給予口服心律不整藥物bisoprolol2.5mg1劑，當日21：15後開始持續給予口服心律不整藥物(diltiazem/30mg，每8小時1次；8月24日22：37改成每6小時1次。8月25日08；08加上amiodaronel顆，每日1次），上開醫療措施符合醫療常規。Amiodarone對肌無力之影響並非常見，Verapam1為鈣離子阻斷劑，雖有可能會影響肌無力症狀，但是並非完全不能在肌無力的病人身上使用，臨床上必須衡量藥物使用之必要性。本案病人高齡，且有肺部疾病，加上心律不整併心跳過快，如不使用藥物控制心跳，可能導致立即心肺衰竭及生命危險，故此用藥有其必要性；106年8月20日病人就診時，除有肺炎及肌無力症惡化外，於急診室期間亦發現病人有心房顫動合併心跳過快（約140次/分）情形，故於8月21日07；28開始給予口服amiodarone（200mg每日1次）以控制過快心跳，此情況下，amiodarone藥物乃現行大部分醫師會使用之藥物，故醫師之處置，符合醫療常規等語（桃園地檢署107醫他字第16號卷第216至218頁，下稱醫他卷）。

2.上開刑事案件中檢察官再聲請醫審會補充鑑定第0000000000號鑑定書亦認：Amiodarone主要作用機轉應為鉀離子阻斷劑，其對肌無力並非常見。Verapamil、diltiazem為鈣離子阻斷劑，Bisoprolol為beta阻斷劑，雖有可能會影響肌無力症狀，但並非完全不能在肌無力的病人身上使用，臨床上必須衡量藥物使用之必要性及劑量影響，病人為高齡，且有肺部疾病（肺炎），加上心房顫動併心跳過快，如不及時使用藥物控制心跳，可能導致急性心肺衰竭並危及生命，故此用藥有其必要性。另外一個可以使用於心房顫動控制心律過快之藥物為毛地黃(digoxin)，但此藥因為其作用效果較差及作用緩慢，加上使用較高劑量會增加病人死亡率，故較不適合老年病人使用，大部分醫師會將此藥列為第二線用藥，於前述藥物無法發揮作用時使用，衡量病人狀况及醫師用藥，以上處置符合醫療常規等語（見見臺灣桃園地方檢察署110年醫偵續字第3號卷第67頁，下稱醫偵續卷）。

3.依醫審會上開鑑定及補充鑑定可知，被告依林慧珠高齡且有肺部疾病之情況下，使用上開diltiazem、BISOPROLOL、VERPAMIL、AMIODARONE等心律不整藥物治療有其必要性，符合醫療常規，原告主張被告邱立忠、黃建彰不當給予上開藥物致林慧珠吸入性肺炎云云，為無可採。

㈡被告邱立忠、黃建彰於治療林慧珠時，未使用AZATHIOPRINE、PYRIDOSTIGMINE藥否符合醫療常規？林慧珠之肌無力症發作，是否因未使用上開藥物？被告邱立忠、黃建中是否有未使用AZATHIOPRINE、PYRIDOSTIGMINE之過失，醫審會鑑定意見認為：Azathioprine為肌無力的病人使用之口服免疫抑制劑，開始服藥後6～12個月始會有作用，如病人慢性規律服用此藥物，停禁後亦需數個月時間，其效果始會慢慢減少。本案依病人當時之急性狀況，是否給予azathioprine藥物，並不會影響肌無力狀況，蓋因病人住院有多重藥物治療，故不給予此藥物，以減少藥物交互作用，符合醫療常規。依病歷紀錄，持續有給予病人口服肌無力自備藥pyridostigmine/60mg每3小時1次，僅於8月25日早上病人嗆食後下午禁食至8月26日中午鼻胃管放置完成之期間未給予，此乃因病人無法接受口服藥物，雖然短暫未給予pyridostigmine藥物，可能會影響重症肌無力之症狀，然病人後續之病情變化，主要起源於吸入性肺炎及心肺功能惡化所致，並無見與未給予pyridostigmine藥物有關等語（見醫他卷第217頁）。足見Azathioprine停禁後亦需數個月時間，其效果始會慢慢減少，而被告均持續有給予林慧珠自備藥pyridostigmine/60mg每3小時1次，僅於8月25日早上病人嗆食後下午禁食至8月26日中午未給予，且林慧珠吸入性肺炎與心肺功能惡化，並非因被告邱立忠、黃建彰未給予上開藥物之處置無關，並無不當或違反醫療常規情事，是原告主張被告未給予上開藥物，造成林慧珠發生吸入性肺炎死亡，洵非可採。。

㈢被告106年8月21日開始為林慧珠施打免疫球蛋白，卻未於106年8月25日肌無力症發作後施打，是否符合醫療常規?

1.就為林慧珠施打免疫球蛋白時機，醫審會認為：免疫球蛋白治療肌無力症之標準療程為靜脈注射，連續5天。本案病人因肌無力症惡化，於106年8月21日給予免疫球蛋白靜脈注射5天之醫療處置，其作用為調節免疫系統，改善肌無力症狀。8月25日病人發生嗆食，並非肌無力症發作或惡化，其標準治療方法，應先治療吸入性肺炎、呼吸照護、維持心肺功能等支持性療法。故當時之處置符合常規等語（見醫他卷第218頁）。

2.且醫審會補充鑑定書亦認：依急診病歷紀錄及神經科會診評估結果，病人呈現輕度吞嚥困難，已有肌無力發作現象。依目前醫學研究及經驗，施打免疫球蛋白可以減緩或改善肌無力症狀等語（見醫偵續卷第70頁），是原告主張林慧珠於106年8月21日肌無力症未惡化時不應給予免疫球蛋白治療，8月25日發生嗆食肌無力症發作始應給予免疫球蛋白，被告處置不符醫療常規云云，即無可採。

㈣關於被告連續使用鈣離子（VERPAMI，DILTIAZEM，AMIODARONE）及BETA阻斷劑（BISOPOLOL），並與口服抗凝血劑（RIVAROXABAN）、乙醯膽酶藥物PYRIDOSTIGMINE合併使用之爭執：

1.醫審會補充鑑定書就委託鑑定事由：「被告一連串同時連續使用鈣離子（VERPAMIL，DILTIAZEM，AMIODARONE）及BETA阻斷劑（BISOPOLOL），並與抗乙醯膽酶藥物（PYRIDOSTIGMINE）同時合併使用，是否會影響神經肌肉交接處？使肌無力症變壞而影響吞嚥能力？是否無其他要可取代？」為鑑定後認為：Amiodarone主要作用機轉應為鉀離子阻斷劑，其對肌無力並非常見。Verapamil、diltiazem為鈣離子阻斷劑，Bisoprolol為beta阻斷劑，雖有可能會影響肌無力症狀，但並非完全不能在肌無力的病人身上使用，臨床上必須衡量藥物使用之必要性及劑量影響，病人為高齡，且有肺部疾病（肺炎），加上心房顫動併心跳過快，如不及時使用藥物控制心跳，可能導致急性心肺衰竭並危及生命，故此用藥有其必要性等語（見醫偵續卷第67頁）。

2.醫審會補充鑑定書就委託鑑定事項「控制心房顫動需一連串連續使用鈣離子（VERPAMI，DILTIAZEM，AMIODARONE）及BETA阻斷劑（BISOPOLOL），其中AMIODARONE與口服抗凝血劑（RIVAROXABAN）合併同時使用，病人出現大血便，可能內臟大量出血，血色素短短數日內大幅下降而不得不輸血，處於危險低血壓，又與其他鈣離子阻斷劑合併使用，最後使病人心臟傳導阻滯及心博過緩危象，控制心房顫動，這些藥物是不可取代？為何不查病人過去在長庚住院病歷因肺炎併心房顫動所使用有效之藥？捨棄過去有效之藥改用高風險無法有效控制之藥，是否符合醫療專業及常規？」為鑑定後認為：依據學理，本案病人使用口服抗凝血劑rivaroxaban10mg，主要是預防因心房顫動而可能產生腦中風血栓及因病人活動力不佳而產生靜脈栓塞及肺栓塞。雖然amiodarone些微影響ivaroxaban藥物濃度，然其他口服抗凝血劑 warfardabigatrin 奥amiodarone合併使用，藥物交互作用更強，醫師應有考慮此因素而使用rivaroxaban最低劑量10mg。依病歷紀錄，病人並無血便之症狀，其血紅素雖略有下降，可能肇因於其嚴重之感染症而非血便出血影響，故上述用藥及處置，符合醫療常規等語（見醫偵續卷第68、69頁）。

3.上開醫審會鑑定及補充鑑定書認為林慧珠為高齡，且有肺部疾病（肺炎），加上心房顫動併心跳過快，如不及時使用藥物控制心跳，可能導致急性心肺衰竭並危及生命，又心房顫動可能產生腦中風血栓、及靜脈拴塞及配拴塞，抗凝血得以預防該等情況發生，並慮及可能會影響重症肌無力之症狀仍予pyridostigmine藥物，惟已考量交互作用之而降低其劑量，故認合併使用鈣離子（VERPAMI，DILTIAZEM，AMIODARONE）及BETA阻斷劑（BISOPOLOL），並與口服抗凝血劑（RIVAROXABAN）、乙醯膽酶藥物PYRIDOSTIGMINE合併使用，此用藥有其必要性。是原告主張被告一連串使用多種藥物互相作用為不當云云，要無可採。

㈤關於原告主張被告無須病人及家屬同意即應放置鼻胃管，且林慧珠顯現吞嚥無力、呼吸困難時，原告已強烈要求裝置鼻胃管，被告卻以人手不足遲未裝置完成，且只禁口食物，不進口服藥，復未24小時監看林慧珠是否發生嗆食，以致餵藥時嗆入氣管，並及時清出嗆入物；再被告未檢驗林慧珠血液中抗乙醯膽鹼受體的抗體、未進行軟腭反射測試及螢光攝影檢查等吞嚥評估，而忽視其肌無力症病況之變化，導致肌無力之狀況惡化而發生嗆食、嗆藥部分：

1.醫審會就委託鑑定事項「106年8月25日病患嗆食後，護理人員董芳吟所為之處置是否符合醫療常規？」，鑑定意見為：106年8月25日09：35值班董芳吟護理師發現病人心跳過快、呼吸費力、有喘鳴音，乃立即為病人抽痰，於發現抽出之痰液中有食物殘渣（量中）時，隨即告知黃建彰醫師，黃醫師即安排胸部X檢查，結果發現肺炎有惡化狀況。以上處置，均符合醫療常規等語（見醫他卷第218頁）。

2.醫審會就委託鑑定事項「106年8月25日林慧珠嗆食後，未檢驗ACHR抗體、未進行軟顎反射、螢光攝影檢查，是否符合醫療常規？」，鑑定意見為：ACHR抗體驗乃是為第1次診斷肌無力之特別血液檢查，如對於經診斷為肌無力的病人，重複檢驗ACHR抗體，並無醫療上之意義，本案病人發生嗆食後，未檢驗ACHR抗體，符合醫療常規。本案病人於急診室期間，經急診醫師及神經內科醫師判斷已有輕微吞嚥困難之狀況，而吞嚥障礙為重症肌無力的病人常見之症狀，依醫療常規，並不需要進行軟顎反射、螢光攝影檢查，而是要預防再次嗆食及因嗆食產生吸八性肺炎。案病人嗆食後，未進行軟腭反射、螢光攝影檢查，此醫療行為符合醫療常規等語（見醫他卷第218頁）。

3.就委託鑑定事項「106年8月25日護理紀錄記載早晨病人餵食時正常，但未紀錄病人餵藥餵水之整日時間，及記錄當時嗆入氣管時是否有及時救助，在嗆入氣管後仍餵口服藥PYRIDOSTIGMINE及水，每3小時一次，以當時病人已吞嚥無力下觀之，當日仍灌藥九及水是否會嗆入氣管導致吸入性肺炎?」，鑑定意見為：依護理紀錄，106年8月25日09：35值班董芳吟護理師發現病人心跳過快、呼吸費力、有喘鳴音，乃立即為病人抽痰，並發現抽出之痰液中有食物殘渣(量中)。此描述已記載當時病人之狀況及醫療之相對應適當處置。臨床上，病人服藥時間，除非有異常狀況發生，護理人員依醫囑給藥及病人服藥「時間」，並非一定要於護理紀錄逐筆記錄時間。臨床實務上，病人吞嚥困難症狀有其程度差異，雖口服藥物及水會增加吸入肺炎之機會，然臨床醫師須衡量病人當時吞嚥能力及口服藥物未服用之負面影響，權衡適當之處置。任何醫療處置應用於吞嚥困難症狀(如緩慢餵食、禁食不禁藥、禁口服藥物及食物、置放鼻胃管等)，皆是降低吸入性肺炎發生之機會，但無法百分百預防。醫師需衡量病人症狀嚴重度及藥物使用必要性，以決定相關醫療處置。綜上，衡量病人狀況及醫師用藥之處置，符合醫療常規等語（見醫偵續卷第68頁）。

4.醫審會就委託鑑定事項「106年8月26日護理紀錄『8月25日9時35分病人嗆食』，但當時病人並無進食狀況而是護理師餵口服藥及餵水嗆入氣管，卻未及時將阻塞氣管之藥物殘渣水沫驅出，未作救急動作，是否符合醫療專業及常規」，鑑定意見為：依病歷紀錄，106年8月25日09：35值班董護理師發現病人心跳過快、呼吸費力、有喘鳴音，乃立即為病人抽痰，並發現抽出之痰液中有食物殘渣(量中)臨床上，此狀況並非一定發生於餵食、喝水或服用藥物時，亦可能於病人有食道逆流或嘔吐現象時發生。醫護人員發現病人有此狀況時，需即時進行口腔咽喉抽吸(oropharyngeal suctioning)； 如病人有置放氣管內管，也需進行氣管抽吸(tracheal suctioning)，以清除口水及食物或藥物殘渣。以上護理處置，均符合醫療常規及合理之臨床專業裁量等語（見醫偵 續卷第69頁）。

5.醫審會就委託鑑定事項「106年8月25日中午決定放置鼻胃管，卻至8月26日14時才完成，是否符合醫療專業？其間禁食卻不禁口服藥丸及水，使病人多次嗆入氣管，造成嚴重吸入性肺炎，是否符合醫療常規及注意義務？不論是醫護人員請看護協助餵食而嗆食或護理人員餵藥時嗆藥及水，在加護病房內是否為醫護人員應注意義務？」，其鑑定意見為：鼻胃管置放過程，如病人無法配合或其口咽反射過強，皆會置放失敗，加上病人已有呼吸急促及吞嚥困難，亦不宜太過頻繁嘗試置放，否則容易造成口咽黏膜損傷，加劇其症狀。病人於鼻胃管未置放期間，有短暫禁食，但仍服用口服藥物之時期(約6小時)，此乃醫師衡量病人吞嚥能力及未接受口服藥物治療可能響病人肌力及心肺工能，在此醫療狀況下，醫師需衡量病狀嚴重度及藥物使用必要性，以決定相關醫療處置。臨床實務上，任何醫療處置應用於吞嚥困難症狀(如緩慢餵食、禁食不禁藥、禁口服藥及食物、放置鼻胃管等)，均為降低吸入性肺炎發生之機會，但仍無法百分之百預防。綜上，醫護人員之處置，符合醫療常規及合理之臨床專業栽量等語（見醫偵續卷第69頁）。

6.綜以醫審會就上開委託鑑定事項之鑑定意見，可認被告董芳吟發現林慧珠心跳過快、呼吸費力、有喘鳴音之處置均符合醫療常規，而痰液中有食物殘渣亦可能於病人有食道逆流或嘔吐現象時發生，應用於吞嚥困難症狀之處置均為降低吸入性肺炎發生之機會，但仍無法百分之百預防。從而，足見原告主張被告董芳吟未及時清出嗆入物、未24小時監看林慧珠、只禁食物，不禁口服藥，未檢驗乙醯膽鹼抗體、未進行軟腭反射測試及螢光攝影檢查等均違反醫療常規云云，均無可採。至原告主張被告無須病人及家屬同意即應放置鼻胃管，且原告已強烈要求裝置鼻胃管，被告卻以人手不足遲未裝置完成云云，均為被告所否認，並辯稱診斷病人有吞嚥困難情形，即建議病人放置鼻胃管，惟遭病人家屬拒絕等語，並提出會診回覆單為證（見本院卷一第36頁），原告就其強烈要求置放鼻胃管為被告所拒一節，並未提出任何證據，要難為信。又醫療法第64條明定醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。原告並未舉醫療機構未經病人或家屬同意亦有義務為病人置放鼻胃管之法令為何，其以上開各情主張被告未盡醫療上注意義務云云，均無可採。

㈥關於原告主張被告使用了IMMUNE GLOBULIN IV(hm)IVIG 3GM/VIAL,(IVF) (血液製劑)、VORICONAZOLE、TEICOPLANIN、TIENAM等影嚮腎功能之藥，又未適時隔開足夠時間及調整藥劑量，未監控腎功能之變化狀況，致腎功能障礙而衰竭，又延誤做血液透析治療時間，違反醫療常規部分：

1.醫審會就委託鑑定事項「106年8月25日林慧珠發生吸入性肺炎後，腎功能生障礙，未作血液透析，是否符合醫療常規?」，其鑑定意見為：衡量病人住院病況惡化後之狀況，因肺部感染及呼吸衰竭，導致心肺功能不佳，血液透析過程之風險極高；且依其腎功能惡化狀態，呼吸衰竭導致心肺功能不佳，始是其腎功能惡化之主因，光仰賴緊急血液透析，並無法改變病人惡化之病情，且會帶來額外之風險。故8月25日病人發生吸入性肺炎及腎功能發生障礙時，醫師未即進行緊急血液透析，以避免血液透析過程之高險，此醫療行為符合醫療常規」等語（見醫他字卷第219頁）。

2.醫審會就委託鑑定事項「106年8月21日病人無肌無力發作現象，施打免疫球蛋(IVIG)對病人有何助益？是否造成病人腎臟之多餘負擔？106年8月25日病人有腎功能障礙，要求腎臟科會診，卻至8月30日才請腎臟科會診欲作血液透析，其間使用 TEICOPLANIN，TIEMAM，VANCOMYCIN 等藥，卻不調整藥劑量及適當隔開足夠時間，病歷中未記錄用藥時間是否違背醫療常規？」，其鑑定意見為：依急診病歷紀錄及神經科會診評估結果，病人呈現輕度吞嚥困難已有肌無力發作現象。依目前醫學研究及經驗，施打免疫球蛋白可以減緩或改善肌無力症狀，免疫球蛋白引起急性腎損傷機率極低，依病歷紀錄，病人住院病況惡化後，因肺部感染及呼吸衰竭，導致心肺功能不佳，才是其腎功能化之主因，僅仰賴緊急血液透析，並無法改變病人惡化之病情，且會帶來額外之風險。加上當時病人並未符合緊急血液透析之條件(高血鉀、嚴重酸中毒、肺水腫)，故8月25日病人發生吸入性肺炎及腎功能發生障礙時，醫師未會診腎臟科進行緊急血液透析，以避免血液透析過程之高險，此醫療行為符合醫療常規。另依病歷紀錄，病人使用之抗生素劑量，醫師有依其狀況調整劑量。臨床實務上，病人服藥時間，除非有異常狀況發生醫護人員依醫囑給藥及病人服藥之時間，並非一定要於護理紀錄逐筆記載。以上處置，均符合醫療常規等語（見醫偵續卷第70頁）。

3.綜上醫審會就委託鑑定事項之鑑定意見，施打免疫球蛋白可以減緩或改善肌無力症狀，免疫球蛋白引起急性腎損傷機率極低，且被告關於林慧珠發生腎功能障礙所為處置，均符合醫療常規，原告主張被告使用影嚮腎功能藥物，又未調整使用時間及藥劑量，未監控腎功能之變化狀況，延誤做血液透析治療時間，違反醫療常規云云，均無可採。

㈦至原告主張被告董芳吟於108年10月3日偵查中陳稱：「病人於106年8月25日9點多有進食，當時還沒有餵藥，當下沒有餵藥，因為生命徵象已經不穩」等語，被告提出林慧珠用藥明細卻有記載106年8月25日08：08用藥紀錄，可見病歷記載自入院後每隔3小時皆有用藥為不實，醫審會依據不實病歷所為鑑定不足採信云云。惟被告提出肌無力症用藥明細（見本院卷一第67頁），其上記載之時間為醫囑時間，醫囑僅為醫師處置之指示，並非實際用藥時間，而醫審會鑑定書亦提及「臨床實務上，病人服藥時間，除非有異常狀況發生醫護人員依醫囑給藥及病人服藥之時間，並非一定要於護理紀錄逐筆記載」等語（見醫偵續卷第70頁），林慧珠自入院至106年8月25日上午8時8分均醫囑3小時1次給予肌無力症用藥，嗣因被告董芳吟於106年8月25日上午9時35分發現嗆食，被告即另行醫囑禁食至鼻胃管放置完成，則董芳吟在林慧珠發生嗆食下未再依每3小時給予肌無力症用藥之醫囑，難謂上開每3小時1次給予肌無力用藥之病歷即為偽造，原告上開主張並無可採。

㈧綜上，被告邱立忠、黃建彰及董芳吟對林慧珠上開各項醫療處置與用藥均符合醫療常規，已盡善良管理人之注意義務，並無過失可指，業經認定如前，則被告邱立忠等3人對原告均不構成侵權行為，被告長庚醫療財團法人、長庚醫院、程文俊對被告邱立忠、黃建彰及董芳吟亦無選任監督上之過失，且被告邱立忠等3人履行輔助人就醫療契約履行並無可歸責，被告長庚醫療財團法人、長庚醫院亦無債務不履行之情形。從而，原告依侵權行為、債務債務不履行之規定，請求被告連帶賠償損害，均無理由。

五、綜上所述，原告依民法第28條、第184條、第185條、第188條、第192條、第194條、第195條，及同法第227條及第227條之1等規定，請求被告連帶給付原告500萬元及自106年11月30日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。

六、本件判決之基礎已臻明確，原告另聲請調閱林慧珠發生嗆食時之監視錄影畫面、病歷紀錄及傳訊程文俊，惟本件如前述於被告等人對於林慧珠嗆食之處療處置，業經醫審會審閱病歷資料後均認符合醫療常規，並已指明臨床實務上，任何醫療處置應用於吞嚥困難症狀(如緩慢餵食、禁食不禁藥、禁口服藥及食物、放置鼻胃管等)，均為降低吸入性肺炎發生之機會，但仍無法百分之百預防等情。原告仍就被告未得病人及家屬同意下仍應為林慧珠置放鼻胃管、並應24小時監看林慧珠是否發生嗆食，及被告董芳吟未及時清出嗆入物等為林慧珠致死之原因為爭執，並聲請調查上開證據，尚難認有調查之必要，爰不予調查；又兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經核與判決結果不生影響，爰不予一一論列，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。