臺灣桃園地方法院97年度保險字第20號

臺灣桃園地方法院民事判決　　　　　　　97年度保險字第20號

原告

乙○○

訴訟代理人

甲○○

被告

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

戊○○

訴訟代理人

丙○○

　　　　　　丁○○

上列當事人間給付保險金事件，本院於中華民國97年10月6 日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、程序部分按當事人得以合意定第一審管轄法院，民事訴訟法第24條第1 項前段定有明文。本件兩造依國泰平安保險附約第29條前段約定：「本附約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院」，有該保險附約在卷可憑；而該保險附約之要保人即原告之住所係在桃園縣楊梅鎮○○路○ 段551 巷51弄42號，依上約定，本院自有管轄權。

二、原告主張：

㈠、原告於民國90年11月21日以訴外人即原告之夫潘坤華為被保險人與被告訂立「國泰全祿定期保險」保險契約（保單號碼為0000000000，保險期間為90年11月21日起，至110 年11月20日止），要保人及受益人均為原告，主契約保險金額為100 萬元，另附加重新溫心住院日額醫療保險附約（被保險人為原告）及國泰平安保險附約（被保險人為原告及原告之夫潘坤華、之子潘昶銘、之女潘采伶，附約約定被保險人意外身故理賠保險金額為100 萬元，下稱系爭保險附約）各1 份。

㈡、嗣於上開保險期間內之95年3 月10日19時許，原告全家自外用餐返回桃園縣楊梅鎮○○路○ 段551 巷51弄42號住處時，發現竊賊正在家中行竊，雖該竊賊因見原告等返家而逃逸，然被保險人潘昶銘則因驚見此情甚為驚恐而昏倒，經送醫後不治死亡，後經台灣桃園地方法院檢察署（下簡稱桃園地檢署）檢察官會同法醫師將被保險人潘昶銘遺體解剖，檢體送法醫研究所鑑定死因後，判定被保險人潘昶銘直接引起死亡之疾病或傷害為心率不整、心跳加速；先行原因為過渡驚嚇致交感神經過渡反應。

㈢、依上鑑定結果，被保險人潘昶銘顯係意外死亡，被告依約應理賠原告保險金額100 萬元，然經原告於95年6 月15日依約備齊相關文件，向被告請求理賠，被告卻於95年7 月24日以被保險人潘昶銘死亡乃因本身體質所致，核與系爭保險附約理賠要件不符等為由，拒絕賠償。

㈣、爰依系爭保險附約之法律關係，請求被告應給付原告保險金100 萬元，及自95年7 月2 日起至清償日止，按年息百分之10計算之法定遲延利息。並聲如主文第1 項所示；及請准供擔保宣告假執行。

三、被告則以：

㈠、按本附約所稱傷害，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害；保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受第2 條之意外傷害事故因而身故、殘廢或醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。系爭保險附約第2條第5 項、第3 條分別定有明文。是依此條款可知，所謂「意外傷害事故」其構成要件應有：①非由疾病引起；②外來性，即傷害必須是由外界原因直接造成；③突發性；④傷害性，即意外事故之發生必須造成身體上之傷害。另按檢察官進行相驗時，雖將死亡方式區分為『病死或自然死』、『意外死』、『自殺』、『他殺』或『未確定』之分法者，僅係概略區分死亡原因而已，尚難以檢察官於相驗時在相驗書記載死亡原因為『意外』，遽認此項記載與前揭保險契約約定之『意外』含義相同。又按檢察官職司犯罪偵查，僅對於具有他殺嫌疑之死亡案件負有偵查訴追之責，至於不具他殺嫌疑之死亡案件，死者究係自殺抑或意外死亡之認定，本非檢察官職責，因此... 以地檢署相驗書死亡方式記載『意外死』為由，主張死者係符條款約定遭遇外來突發的意外傷害事故致死，難認已盡舉証證明之責任。本件原告僅依桃園地檢署相驗屍體證明書所載：被保險人潘昶銘死亡方式勾選「意外」，即主張被保險人潘昶銘之死亡即屬系爭保險附約之意外事故所致之死亡，難認原告已盡舉証證明之責任，即難認其主張為可採。

㈡、本件被保險人潘昶銘雖於95年3 月10日死亡，然依前開相驗屍體證明書所載，被保險人潘昶銘死亡原因為「甲：心律不整、心跳加速，乙：交感神經過度反應，丙：過度驚嚇」，由此可知，被保險人潘昶銘直接致死之原因為「心律不整、心跳加速」，顯為疾病所致之死亡，又無明顯事證證明其曾遭受任何外來突發傷害事故，至所謂「過度驚嚇」，實係指被保險人潘昶銘本身之心理因素之描述，仍屬其身體內部之因素，並非外來突發傷害事故，且未造成其身體有任何傷害之情事，不能認為其係遭受任何外來突發之傷害事故引致死亡結果，故其死亡核與系爭保險附約第2 條所約定之「遭受意外傷害事故」之要件不符，被告即無給付保險金之義務，原告依據系爭保險附約請求被告給付保險金，實屬無據。

㈢、並聲明：原告之訴駁回；若受不利之判決，願提供國泰世華銀行無記名可轉讓定期存單為擔保免為假執行。

四、不爭執事項：

㈠、原告於90年11月21日以訴外人即原告之夫潘坤華為被保險人與被告訂立「國泰全祿定期保險」保險契約（保單號碼為0000000000，保險期間為90年11月21日起，至110 年11月20日止），要保人及受益人均為原告，主契約保險金額100 萬元，另附加重新溫心住院日額醫療保險附約（被保險人為原告）、國泰平安保險附約（被保險人為原告、原告之夫潘坤華、之子潘昶銘、之女潘采伶，附約約定被保險人意外身故理賠保險金額為100 萬元）。

㈡、被保險人於95年3 月10日死亡後，經桃園地檢署檢察官會同法醫師解剖並將檢體送法務部法醫研究所鑑定死因，鑑定結果為死者因過度驚嚇，導致交感神經過度反應，造成心跳增加及心律不整，最後引起心臟衰竭死亡，死亡方式為意外死亡。

㈢、原告於95年6 月15日曾以被保險人潘昶銘係意外死亡為由，備齊相關文件，向被告請求理賠保險金額100 萬元，被告於95年7 月24日以被保險人潘昶銘乃因本身體質所致死亡，核與系爭保險附約理賠要件不符為由，拒絕賠償。

㈣、以上並有原告提出之綜合保費明細表、主附約保險單、附加條件承保事項、主約給付項目、人身保險要保書、國泰全祿定期保險契約書、國泰安康住院醫療健康保險契約書、國泰平安保險附約條款書、被告拒絕理賠函、相驗屍體證明書各1 份；及本院依原告聲請調取之桃園地檢署95年度相字第439 號相驗卷1宗在卷可證。

五、本件爭點在於被保險人潘昶銘死亡原因，究係意外傷害事故致其死亡（非疾病引起之外來突發事故而致死亡）？或是疾病引起之突發事故而死亡？本院得心證之理由如下：

㈠、原告主張被保險人潘昶銘係於上開保險期間內之95年3 月10日19時許，自外用餐返家時，驚見竊賊正在家中行竊，致過度驚嚇，導致交感神經過度反應，造成心跳增加及心律不整，最後引起心臟衰竭死亡等事實，業經原告於95年3 月11日警詢時即已陳述明確，核與訴外人即竊賊入侵當時與原告、被保險人潘昶銘一同返家而驚見上情之潘坤華、潘采伶於同日警詢時證述相符，有該等警詢筆錄附於前引桃園地檢署95年度相字第439 號相驗卷1 宗內可證。細繹渠等警詢陳述，除均陳稱被保險人潘昶銘係於上開時、地，因驚見竊賊而昏倒、死亡等情，互核相符外；且就當天渠等一同返家之原因乃係先前一同外出用餐，返家時因發現家中燈火明亮而直覺遭竊，及當時渠等家中大門有遭該竊賊自內反鎖，是訴外人潘坤華先以身體衝撞大門進入後，原告及被保險人潘昶銘隨後進入家中，甚至被保險人潘昶銘昏倒時，是原告先發現並立時大聲呼叫，訴外人潘坤華原係追趕竊賊，因聽見原告呼叫遂趕回按摩被保險人潘昶銘肩膀、腋下等部位，並由原告負責打電話呼叫119 將被保險人潘昶銘送醫等細節，均能陳述明確且一致，毫無瑕疵；再原告係於95年3 月11日1 時30分許、訴外人潘采伶係於同日2 時30分許、訴外人潘坤華係於同日3 時許，先後、分別為上開陳述，有該等警詢筆錄各1 份附於前引相驗卷內可稽；而此等時間，僅距被保險人潘昶銘之死亡時間95年3 月10日19時45分，約5 至7 個小時左右，渠等顯無互相串證而為該等一致陳述之可能，渠等卻為上開一致、無瑕之陳述，顯然係因5 至7 小時前，渠等確曾親見、親聞渠等至親之人遭上巨變，故印象深刻，記憶清新而為該等陳述，渠等所陳已可採信。參以，被保險人潘昶銘送醫不治後，亦經桃園地檢署檢察官會同法醫師解剖並將檢體送請法務部法醫研究所鑑定死因，鑑定結果為死者因過度驚嚇，導致交感神經過度反應，造成心跳增加及心律不整，最後引起心臟衰竭死亡，死亡方式為意外死亡等語，亦有該所（九五）醫鑑字第0513號鑑定書1 份附於前引相驗卷內可證，益徵上開原告、訴外人所陳被保險人潘昶銘因驚見家中遭竊過度驚恐而昏倒、死亡等情為真實。足認被保險人潘昶銘係於上開保險期間內之95年3 月10日19時許，自外用餐返家時，因驚見竊賊正在家中行竊，致過度驚嚇，導致交感神經過度反應，造成心跳增加及心律不整，最後引起心臟衰竭死亡無誤。被告指稱原告未就被保險人潘昶銘死亡原因盡舉證責任云云，尚屬無據，即非可採。

㈡、按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。又意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院92年台上字第2710號判決意旨參照）。再按人壽保險附加意外傷害死亡給付特約條款，係就被保險人因外來突發的意外事故致身體受傷死亡，保險人應增加其保險給付所為之約定。所謂外來之事故，係指來自自身以外之事故而言（最高法院76年台上字第588 號判決意旨參照）。末按保險法第131 條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年度台上字第1816號判決意旨參考）。

㈢、系爭保險附約所稱傷害，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害；保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受第2 條之意外傷害事故因而身故、殘廢或醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金，為系爭保險附約第2 條第5 項、第3 條所明文，是系爭保險附約乃於人壽保險（國泰全祿定期保險）附加意外傷害死亡給付特約條款，即係就被保險人因外來突發的意外事故致身體受傷死亡，保險人應增加其保險給付所為之約定。而系爭保險附約之被保險人潘昶銘係於上開保險期間內之95年3 月10日19時許，自外用餐返家時，因驚見竊賊正在家中行竊，致過度驚嚇，導致交感神經過度反應，造成心跳增加及心律不整，最後引起心臟衰竭死亡等情，已如前述，則被保險人潘昶銘所受驚嚇即係來自於「家中遭竊」之驚嚇事故，而該「家中遭竊」之事實，顯然具有外來性、偶然性及不可預見性，自屬「突發」之「外來因素」；又苟非該次「家中遭竊」之「突發」之「外來因素」，應不致於導致被保險人潘昶銘驚嚇過度致交感神經過度反應，造成心跳增加及心律不整，最後引起心臟衰竭死亡，亦如前述，是被保險人潘昶銘所遭遇之「家中遭竊」驚嚇事故，屬「突發」之「外來因素」，又為其死亡之主要有效而直接之原因，即二者間亦有相當因果關係，依前開說明，足認被保險人潘昶銘之死亡，係出於保險意外事故，且該事故與被保險人潘昶銘死亡具有因果關係，被告自應依系爭保險附約之約定，給付保險金予原告甚明。

㈣、被告雖仍辯稱：被保險人潘昶銘直接致死之原因為「心律不整、心跳加速」，顯為疾病所致之死亡云云，然如前述，本件被保險人潘昶銘係因「家中遭竊」之意外事故，導致過度驚嚇並為其死亡之主要直接有效原因，縱認被保險人若不先有疾病（遑論被告對被保險人潘昶銘先有何疾病之情形，亦未盡舉證責任），即不至因該事故致死，亦不能謂非為事故之直接結果，被告此部分所辯，僅此即屬無據。況且被保險人潘昶銘死後，業經前開解剖、鑑定，結果對死者死亡原因之研判為：解剖未見死者身上有致死外傷，除肺臟可見重度肺水腫外，其他臟器未見外觀或顯微病變；死者心臟雖無明顯可見病變，罕見地案例在過度驚恐的的情況下會增加交感神經反應，導致血壓上升，心跳增加及心律不整，造成心臟血液輸出量不足及心肌需氧量增加產生心肌缺氧情況；解剖死者發現死者雙手指尖發紺明顯，肺水腫嚴重，顯示死者死前出現心臟功能衰竭造成缺氧及肺水腫；死者死因為過度驚嚇，導致交感神經過度反應，造成心跳增加及心律不整，最後引起心臟衰竭死亡，死亡方式為意外死等情，亦有前引鑑定書1 份在卷，益徵被保險人並無其他先有之疾病，一併導致其死亡或若無該疾病不至因前開事故致死之情形，被告上開所辯，除與事實不符外，亦顯有變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任之嫌，甚不可取，即非可採。

六、按被保險人於本附約有效的保險期間內遭受第2 條之意外傷害事故，要保人、被保險人或受益人應於事故發生後10日內以書面通知本公司。並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之，逾期本公司應按年利1 分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息；被保險人於本附約有效期間內，因遭受第2 條約定意外傷害事故，並於意外事故發生之日起180 日內身故者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保險金額（本件為100 萬元）給付身故保險金，為系爭保險附約第13條、14條所明定。本件要保人即原告已於95年6 月15日，以被保險人潘昶銘係意外死亡為由，備齊相關文件，向被告請求理賠保險金額100 萬元，惟遭被告於95年7 月24日，以被保險人潘昶銘死亡乃因本身體質所致為由，拒絕賠償等情，已如前述，是被告既係基於本身對於意外事故之誤解而拒絕原告之請求，其遲延給付保險金，自須依約負擔加計按年息1 分計算之利息亦明。

七、從而，原告依系爭保險附約之法律關係，請求被告給付保險金100 萬元及自被告收齊原告申請給付保險金之文件15 日後，即95年7 月2 日起，至清償日止，按年息10% 計算之利息，為有理由，應予准許。

八、兩造均陳明願供擔保聲請宣告假執行或免為假執行，經核均無不合，爰分別核定相當金額擔保之。

九、結論：原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條，第390 條第2 項、第392 條第2 項，判決如主文。

民事第二庭法　官　尹 良