103年度桃簡字第647號（確認醫療保險契約存在等） - 桃園簡易庭｜2026 司法院判決書查詢系統

臺灣桃園地方法院民事簡易判決　　　　103年度桃簡字第647號原　　　告　吳佩君訴訟代理人　宋英華律師被　　　告　國泰人壽保險股份有限公司法定代理人　蔡宏圖訴訟代理人　蔡維倫許崑寶林啓賢鄭士永郭宣亨上列當事人間請求確認醫療保險契約存在等事件，本院於民國 105 年5 月30日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由壹、程序方面按確認法律關係之訴，非原告有即受確認判決之法律上利益，不得提起之，民事訴訟法第247條第1項定有明文。又所謂即受確認判決之法律上利益，係指因法律關係之存否不明確，致原告在私法上之地位有受侵害之危險，而此項危險得以對於被告之確認判決除去之者而言，故確認法律關係成立或不成立之訴，苟具備前開要件，即得謂有即受確認判決之法律上利益（最高法院42年台上字第1031號判例意旨參照）。經查，原告主張被告解除本件保險契約為不合法，兩造間保險契約關係仍存在等情，為被告所否認，則原告在私法上之地位確有受侵害之危險，而此項危險得以對於被告之確認判決除去之，依首開說明，原告提起本件確認之訴，應有即受確認判決之法律上利益。貳、實體方面一、原告主張：兩造於民國100 年4 月20日簽立以原告為被保險人之人身保險契約，主契約為「國泰人壽新鍾情終身壽險（保單號碼：0000000000號）」，附約則為「全方位傷害保險附約」、「全心住院日額健康保險附約」、「新關懷保險費豁免附約」、「GO保障100 附約」，年繳保費新臺幣（下同）9,742 元（下稱系爭Ａ保險契約）；復於101 年2 月1 日簽立以原告為被保險人之人身保險契約，主契約為「國泰人壽添采終身壽險（保單編號：0000000000號）」，年繳保費33,680元（下稱Ｂ保險契約）。且依前揭2 保險契約約定之保險金給付項目及金額如附表一所示。而原告於102 年2 月間因嘔吐，遂至壢新醫院就診，並提供健康檢查報告，由該醫院醫師據此診斷原告為子宮功能性不良出血併嚴重貧血及慢性腎衰竭合併尿毒症。原告隨即於同年月19日前往長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）就診，醫師亦為相同診斷，並告知原告須長期透析治療。嗣原告於同年9 月5 日昏倒，經送往林口長庚醫院急診，經該醫院醫師檢驗病情為腹膜透析管阻塞及細菌性腹膜炎，原告於同年月6 日進行手術，並於同年月13日出院。嗣原告於102 年3 月8 日遂向被告申請理賠，被告竟於同年4 月17日以臺北96支郵局存證信函對原告為解除前揭2 保險契約之意思表示，原告於同年月18日收受。然原告於95年至100 年間未接受醫師治療、診斷或用藥關於腎機能不全疾病之就醫紀錄，99年間雖有健康檢查知悉部分健檢項目未達標準值，然健檢醫院未建議原告接受其他檢查或就醫治療，且原告未具備醫療常識，自無法理解健檢項目未達標準值，係代表腎臟機能出現問題，故原告並未違反據實告知義務，被告解除系爭保險契約實為無理由，兩造間簽立前揭2 保險契約存在，被告自應給付保險金123,500 元（給付項目、金額及計算式如附表二所示）。為此，提起本件訴訟等語，並聲明：㈠確認兩造間新鍾情終身保壽險（保單號碼：0000000000號）及添采終身壽險（保單編號：0000000000號）之契約存在。㈡被告應給付原告123,500 元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息。㈢就聲明第2 項，願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：被告於102 年3 月21日向林口長庚醫院調閱原告自102 年2 月起至同年2 月27日止之病歷，竟發現其病史載有：3 年前有不正常的肌肝酸指數（99年：1.19；100 年：2.09；101 年：5.78），且有尿蛋白、血尿、貧血及高脂血症，但未前往醫院求助等情，足見原告於投保前，已知悉其腎機能異常及腎功能不全，且原告健康檢查報告均有異常，經醫師建議至家醫科或一般內科追蹤（治療），原告竟在投保時，即未盡據實告知義務，且原告未據實告知與原告之慢性腎衰竭間有因果關係。被告自得解除前揭2 保險契約。縱認兩造間前揭2 保險契約關係存在，惟原告於同年1 月31日起至同年2 月27日止，合計28日，其因住院領取保險金僅限於96,500元（計算式：特定重大疾病保險金50,000元+ 住院日額保險金1,000 元×28日+ 出院療養保險金：500 元×2 8 日+ 手術醫療保險金1,000 元×3+手術療養保險金+3,000 元 ×50％），而被告於同年4 月17日即向原告解除前揭2 保險契約，前揭2 保險契約既不存在，原告自解約後（即同年9 月5 日起至同年9 月13日止、同年9 月25日起至同年10月2 日止）至林口長庚醫院住院，均不得請求被告給付保險金等語置辯，並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利益之判決，願以現金或同面額之中央政府建設公債供擔保請准宣告免為假執行。三、原告主張兩造於100 年4 月20日簽立系爭Ａ保險契約，復於101 年2 月1 日簽立系爭Ｂ保險契約，約定保險金給付項目及金額如附表一所示。嗣原告於102 年2 月間，經壢新醫院醫師診斷出患有子宮功能性不良出血併嚴重貧血及慢性腎衰竭合併尿毒症。原告隨即於同年月19日前往林口長庚醫院就診，醫師亦為相同診斷，並告知原告須長期透析治療。又原告於同年9 月5 日，經林口長庚醫院醫師診斷患有腹膜透析管阻塞及細菌性腹膜炎，原告並於同年月6 日進行手術，並於同年月13日出院。後原告於102 年3 月8 日向被告申請理賠，被告於同年4 月17日以存證信函對原告為解除前揭2 保險契約之意思表示，原告則於同年月18日收受前揭存證信函等情，業據其提出診斷證明書、存證信函及就醫紀錄明細表為證，且為被告所不爭執，堪信為真實。四、原告另主張被告所為前揭解除契約之意思表示不合法，系爭保險契約仍應有效，爰據以請求被告給付保險金123,500 元，並確認系爭保險契約之法律關係存在等語，然為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件爭點厥為：系爭保險契約是否經被告解除，即被告所為系爭解約表示是否符合保險法第64條第2 項之規定？茲詳述如下：㈠按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明；要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限；前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經一個月不行使而消滅，保險法第64條定有明文。蓋保險契約為最大善意契約，於保險契約訂定時，要保人需盡善意將保險人所承擔危險之有關事項告知，以便保險人據之衡估保險費，而為確定告知義務之內容，以保險人書面所提之問題為限，如對書面詢問有隱匿、遺漏或不實說明之情事，須視其所未告知或不實之說明是否為重要事項足以變更或減少保險人對為危險之估計而定，若保險人已於書面標明，則視為重要事項。㈡經查，兩造分別於100 年4 月20日及101 年2 月1 日分別簽立前揭2 保險契約，而原告則迭於99年12月9 日、100 年11月10日及參加其雇主宇瞻科技股份有限公司（下稱宇瞻公司）所舉辦之勞工一般體格健康檢查，並由財團法人天主教聖保祿修女會醫院出具檢查紀錄表，其應處理及注意事項均記載：「尿液檢查＿部分異常」，並建議至家醫科或一般內科追蹤（治療）等情，有勞工一般體格（健康）檢查記錄表及勞工一般檢查及健康檢查紀錄單附卷可稽（見本院卷第205 頁至第206 頁），足認原告於投保系爭保險契約前二年內曾有健康檢查異常情形。然原告於投保系爭保險契約並接受被告書面詢問時，對於要保書關於要保人詢問事項第2 項「過去2 年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？」，均勾選「否」，此亦有系爭保險契約要保書被保險人健康告知事項附卷足稽（見本院卷一第112 頁及129 頁反面），可認原告有於前揭時間，已得知自己有如前揭健康檢查所示異常之情形，仍在前揭要保書上就應告知之重大事項「否」欄處圈選，即屬違反據實告知義務。㈢復細繹前揭原告之99年12月9 日檢查記錄表，可知肌酸酐正常值範圍應為0.6-0.9mg/dl，原告則被檢驗出高達1.19mg/dl ，尿蛋白及尿潛血均顯示為3+（陽性），而原告之100 年11月10日健康檢查紀錄則顯示，原告肌酸酐高達2.09mg/dl ，而尿蛋白及尿潛血正常值應為- （陰性），然原告之尿蛋白及尿潛血則分別經檢驗出2+、3+（陽性），有前揭勞工一般體格（健康）檢查記錄表及勞工一般檢查及健康檢查紀錄單可按，本院依職權向林口長庚醫院函詢尿蛋白與尿潛血及不正常肌酸酐指數與原告嗣後罹患慢性病腎衰竭有無關連？經林口長庚醫院於104 年10月1 日以（104 ）長庚院法字第1050號函覆略以：臨床上尿蛋白、血尿為慢性腎臟之可能表現，故與原告嗣後罹患慢性病腎衰竭有關連；然不正常肌酸酐指數不一定有關連，醫學上需視當時肌酸矸指數高低及後續追蹤是否有可恢復之情形等語（見本院卷卷一第212 頁及第213 頁），是可知前揭健康檢查報告顯示尿蛋白與尿潛血指數異常，與原告罹患慢性病腎衰竭有相當關連性，足以變更或減少保險人對於危險之估計。從而，原告就被告於前揭2 保險契約要保書上所載書面詢問確未據實說明，且足以變更或減少被告對於危險之估計，被告依保險法第64條第2 項即於102 年4 月18日解除前揭2 保險契約，自屬合法。是原告起訴請求確認前揭2 保險契約之法律關係存在，及請求被告依據前揭Ａ保險契約之法律關係給付保險金123,500 元，均無理由，應予駁回。五、綜上所述，原告起訴請求確認前揭2 保險契約之法律關係存在，及請求被告依據前揭Ａ保險契約之法律關係給付保險金123,500 元，均無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所提證據，於判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國 105 年 7 月 1 日桃園簡易庭法官程欣儀 ┌────────────────────────────────────────┐ │附表一 │ ├──┬───────────┬───────┬─────────────────┤ │編號│保險契約名稱│給付項目│保險金額（新臺幣） │ ├──┼──┬────────┼───────┼─────────────────┤ │ 一 │主約│新鍾情終身壽險 │特定重大疾病 │ 50,000元│ │ ├──┼────────┼───────┼─────────────────┤ │ │附約│全心住院日額健康│住院日額 │ 1000元/住院天數│ │ │ │保險附約 ├───────┼─────────────────┤ │ │ │ │出院療養 │ 500元/住院天數│ │ │ │ ├───────┼─────────────────┤ │ │ │ │手術醫療 │ 依手術等級1.25-80×1000元│ │ │ │ ├───────┼─────────────────┤ │ │ │ │手術醫療 │ 手術醫療保險金×50％│ ├──┼──┴────────┼───────┼─────────────────┤ │二 │添采終身壽險 │身故、完全殘廢│ 800,000元│ └──┴───────────┴───────┴─────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────┐ │附表二 │ ├──────────┬───────────────┬─────────────┤ │保險契約名稱 │發生事由 │請求金額（新臺幣） │ ├──┬───────┼───────────────┼─────────────┤ │主約│新鍾情終身壽險│壢新醫院住院4 日（慢性腎衰竭）│ 50,000元│ ├──┼───────┼───────────────┼─────────────┤ │附約│全心住院日額健│同上，住院日額 │ 1,000元×4日＝4,000元│ │ │康保險附約 ├───────────────┼─────────────┤ │ │ │同上，出院療養 │ 500元×4日＝2,000元│ │ │ ├───────────────┼─────────────┤ │ │ │102 年2 月8 日腹膜透析管置入手│ 3,000元+1,500元＝4,500元│ │ │ │術，手術醫療及手術療養 │ │ │ │ ├───────────────┼─────────────┤ │ │ │102年2月3日起至102年2月27日止 │ 1,000 元×25日＝25,000元│ │ │ │長庚醫院住院25日，住院日額 │ │ │ │ ├───────────────┼─────────────┤ │ │ │同上，出院療養 │ 500元×25日＝12,500元│ │ │ ├───────────────┼─────────────┤ │ │ │102 年9 月5 日起至102 年9 月13│ 1,000元×9日＝9,000元│ │ │ │日止長庚醫院住院9日，住院日額 │ │ │ │ ├───────────────┼─────────────┤ │ │ │同上，出院療養 │ 500元×9日＝4,500元│ │ │ ├───────────────┼─────────────┤ │ │ │102 年9 月25日起至102 年10月2 │ 1,000元×8日＝8,000元│ │ │ │日止長庚醫院住院8日，住院日額 │ │ │ │ ├───────────────┼─────────────┤ │ │ │同上，出院療養 │ 500元×8日＝4,000元│ ├──┴───────┴───────────────┼─────────────┤ │合計│ 123,500元│ └──────────────────────────┴─────────────┘ 以上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 105 年 7 月 5 日書記官沈佳螢

桃園簡易庭103年度桃簡字第647號

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