臺灣雲林地方法院100年度醫訴字第2號

• 裁判案由: 過失致死
• 案件類型: 刑事
• 審判法院: 臺灣雲林地方法院
• 裁判日期: 103 年 04 月 30 日
• 法官: 楊昱辰、陳雅琪、蕭于哲
• 當事人: 劉振驊

臺灣雲林地方法院刑事判決　　　　　　　100年度醫訴字第2號公　訴　人　臺灣雲林地方法院檢察署檢察官
被　　　告　劉振驊
選任辯護人　黃清濱律師
上列被告因過失致死案件，經檢察官提起公訴（98年度偵字第4656號），本院判決如下：
主 文劉振驊無罪。
理 由壹、公訴意旨略以：被告己○○擔任胃腸肝膽科醫師已歷7 年，經驗豐富，迄今仍在國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院（以下簡稱臺大雲林分院）執業，為從事業務之人。被害人黃月霞自民國96年10月25日起，因Ｃ型肝炎併肝硬化，即在該院就診，接受被告門診追蹤治療。於97年1 月15日經抽血檢驗，得知被害人之血小板數值為76K ，為治療黃月霞之Ｃ型肝炎併肝硬化，被告決定每週1 次施打珮格西施（Pegasys ）180 微公克合併口服雷巴威林（ribavirin ）1,000 毫克進行治療。珮格西施合併口服雷巴威林進行治療，為目前治療Ｃ型肝炎併肝硬化之唯一方式，治療時，應注意上開治療方法將導致血小板下降，並使身體各種器官及黏膜容易出血，包括皮膚容易有瘀青、紫班及小出血點、皮膚、黏膜、鼻孔、牙齦及身體其他器官之出血，而採取其他必要之治療措施，另國際大型醫療機構關於珮格西施合併雷巴威林治療之第三期登錄試驗所收錄之病人起始血小板數至少要大於90,000至100,000/立方毫公尺（即90K-100K，以下單位均同），並在此條件下訂定治療之調整劑量，且依據珮格西施藥物仿單建議，如病人之血小板降至50K 以下，珮格西施之劑量應減至90微公克，亦應採取其他必要之治療措施，詎被告於7 年前擔任胃腸肝膽科醫師，針對Ｃ型肝炎併肝硬化之病患，採取珮格西施合併雷巴威林之治療方法，也每年持續參加國內外研討，留意治療Ｃ型肝炎併肝硬化之新知，竟疏未注意被害人之起始血小板數低於90K 至100K，投藥過程中，自97年3 月13日起，至同年10月16日之治療期間止，被害人之血小板於同年3 月20日、4 月14日、5 月22日、7 月21日、8 月15日、9 月15日、10月13日，經檢驗後分別為50K 、46K 、20K 、22K 、31K 、23K 、7K，及同年10月13日被害人已發生牙齦出血，於同月22日至該醫院牙科門診就診前，仍持續投以180 微公克之珮格西施藥物治療，且未採取任何其他必要之治療與處置，致被害人於同月22日因牙齦出血狀況未改善，前往該院就診，經該院家醫科轉急診室處理，發現被害人血小板數值9K，且有貧血現象，血紅素僅7mg/dl（正常值為12mg/dl ），隨即住院治療，經持續之輸血及血小板治療，仍有鼻出血、黑便（消化道出血）、吐血、高燒及疑似肺部感染或輸血反應造成之急性呼吸窘迫發生，期間被害人仍有大量出血及消化道出血併心肺衰竭，於同年11月1 日（起訴書誤載為11日）自動出院，並因嚴重血小板缺乏合併黏膜出血（起訴書漏載出血）、Ｃ型肝炎併肝硬化所致之出血引起而呼吸衰竭死亡。因認被告涉犯刑法第276 條第2 項之業務過失致死罪嫌。
貳、犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決。刑事訴訟法第154 條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。認定不利於被告之事實，須依積極證據，茍積極之證據本身存有瑕疵而不足為不利於被告事實之認定，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據，而此用以證明犯罪事實之證據，猶須於通常一般人均不至於有所懷疑，堪予確信其已臻真實者，始得據以為有罪之認定，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利被告之認定，更不必有何有利之證據即應為無罪之判決（最高法院76年臺上字第4986號、30年上字第816 號等判例意旨可參）。又刑事訴訟法已修法採用修正式當事人進行主義，檢察官於刑事訴訟個案中應負實質舉證責任，相較於被告而言，被告並不負任何證明責任，僅於訴訟進行過程中，因檢察官之舉證，致被告將受不利益之判斷時，被告為主張犯罪構成要件事實不存在而提出某項有利於己之事實時，始需就其主張提出或聲請法院調查證據，然僅以證明該有利事實可能存在，而動搖法院因檢察官之舉證對被告所形成之不利心證為已足，並無說服使法院確信該有利事實存在之必要。此為被告於訴訟過程中所負僅提出證據以踐行立證負擔，而不負說明責任之形式舉證責任，要與檢察官所負兼具提出證據與說服責任之實質舉證責任有別。苟被告依其形式舉證責任所聲請調查或提出之證據，已證明該有利事實具存在可能性，即應由檢察官進一步舉證證明該有利事實確不存在，或由法院視個案具體狀況之需，裁量或基於義務依職權行補充、輔佐性之證據調查，查明該事實是否存在；否則，法院即應以檢察官之舉證，業因被告之立證，致尚未達於使人產生對被告不利判斷之確信，而逕為有利於被告之認定，不得徒以被告所提出之證據，尚未達於確切證明該有利事實存在，遽為不利於被告之判決（最高法院100 年度臺上字第6294號判決意旨參照）。
叁、程序事項
一、被害人已死亡者，得由其配偶、直系血親、三親等內之旁系血親、二親等內之姻親或家長、家屬告訴。告訴乃論之罪，其告訴應自得為告訴之人知悉犯人之時起，於6 個月內為之。告訴、告發，應以書狀或言詞向檢察官或司法警察官為之；其以言詞為之者，應制作筆錄。刑事訴訟法第233 條第2
項、第237 條第1 項、第242 條第1 項定有明文。本件被害人於97年11月1 日死亡，被害人之配偶陳水木、女戊○○對於被告涉嫌業務過失致死案件，依法得提出告訴，惟其2 人向司法警察提出告訴之時間分別為98年6 月9 日、7 月4 日（警卷第4 頁、6 頁），距離被害人死亡已逾6 個月，又參以被害人之配偶陳水木於警詢時表示：被害人因為肝炎住院，當時是由臺大雲林分院之醫師即被告主治，後來因為被告醫療疏失導致被害人死亡等語（警卷第6 頁），被害人之女戊○○於警詢時則陳稱：我在被害人接受治療期間，有向被告提醒注意事項，但被告卻不理睬等語（警卷第5 頁），是被害人之配偶陳水木、女戊○○並無不知犯人為何之情形，則其等告訴期間自應由被害人死亡時之97年11月1 日起算，其等於上開時間向司法警察提出告訴，已逾6 個月之法定期間而不合法。至於告訴人之女戊○○雖於提出告訴前，另向雲林縣政府提出醫療爭議調處之申請（偵卷㈡第4-25頁），然雲林縣政府並未具有司法警察機關之性質，當無從以此認為戊○○向雲林縣政府提出申請時，已合於提出告訴之要件，併此敘明。本件告訴雖不合法，惟起訴意旨認被告涉犯刑法第276 條第2 項之業務過失致死罪嫌，為非告訴乃論之罪，是本件起訴並無不合法之情形，本院自應為實體之審理。二、有罪之判決書應於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由。刑事訴訟法第310 條第1 款分別定有明文。而犯罪事實之認定，係據以確定具體的刑罰權之基礎，自須經嚴格之證明，故其所憑之證據不僅應具有證據能力，且須經合法之調查程序，否則即不得作為有罪認定之依據。倘法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪之諭知，即無前揭第154 條第2 項所謂「應依證據認定」之犯罪事實之存在。因此，同法第308 條前段規定，無罪之判決書只須記載主文及理由。而其理由之論敘，僅須與卷存證據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之傳聞證據，亦非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決書，就傳聞證據是否例外具有證據能力，本無須於理由內論敘說明（最高法院100 年度臺上字第2980號判決意旨參照），是本院以下所引用之證據，就證據能力部分爰不予論述。
肆、起訴所憑之依據
起訴意旨認被告涉犯刑法第276 條第2 項之業務過失致死罪嫌，係以被告之供述、戊○○之指述、臺大雲林分院診斷證明書（起訴書誤載為死亡證明書）、出院病歷摘要、被害人臺大雲林分院病歷、珮格西施藥物仿單、雲林縣大埤鄉衛生所死亡證明書、行政院衛生署（改制前，以下均同）100 年8 月12日衛署醫字第000000000 號函及所附鑑定書（編號0000000 號，以下稱醫審會鑑定報告1 ）、Yahoo 奇摩知識+
干擾素副作用知識問題及解答、華杏機構叢書當代內外科護理上冊5 版第205 頁、「急性C 型肝炎病人接受長效型干擾素治療後引起之免疫性血小板缺乏紫斑症：一病例報告」（吳毅晉等3 人共著，臺灣消化雜誌Vol.26 No.2.2009.06 ）、「干擾素誘導的嚴重血小板減少性紫癜臨床特點分析」（李麗等6 人合著，世界華人消化雜誌，2009年4 月18日）、「當代醫學內科學」（高嘉宏著，第466 頁、471 頁）、「如何妥善因應及減少慢性C 型肝炎病患在接受干擾素合併使用ribavirin 治療所產生之副作用」（朱啟仁、林漢傑著）、「慢性C 型肝炎治療」（莊萬龍、余明隆合著）、「血小板低下紫斑症」（姚明著）、「消化性潰瘍急性出血處理」（樊樂遠、蘇建維、彭清霖合著）、「輸血的原則及其併發症」（林東燦著，第892 -899頁）、「血小板減少症」（曾光毅、曾嵩智著）為據。
伍、被告之辯解
被告否認有何業務過失致死犯行，辯稱：⒈本件對被害人進行珮格西施療程，合於全民健康保險之給付規則，且亦無超越仿單適應症以外之治療，並非仿單外治療（off label use ）。⒉被害人罹有C 型肝炎併有肝硬化之情形，病情實屬嚴重，如不接受珮格西施合併雷巴威林治療，病情將加重，又肝硬化及肝癌為臺灣十大死因之第1 及第8 位，為重要之醫學問題。⒊本件用藥劑量部分，珮格西施每週180 微公克合併雷巴威林每日1000毫克，為標準之劑量，此為治療之常規。珮格西施之治療必須維持於起始標準劑量之80% ，且治療療程中需維持總劑量達80% 以上，方有治療之效果，而本件考量被害人之副作用後，認為可以繼續治療。⒋仿單中之記載為醫師參考事項，本件被害人之起始血小板較低，屬高度難治之情形，與仿單列舉之情況不同，本無明文規定應以何種劑量治療病患。⒌本件因被害人各次臨床徵候穩定，無治療相關之嚴重不良反應，因此認為被害人可以繼續接受珮格西施治療。⒍依據醫學文獻指出，病患於血小板數目達5K以上時，不需接受預防性血小板輸注之治療，且預防性輸注血小板有一定之風險，因此於被害人最後1 次門診時，因並無出血之主訴，固未對被害人為預防性血小板輸注，而於考量被害人之狀況後採取珮格西施減量之處置，被告對於被害人之血小板狀況已有注意且為相對應之減量措施。⒎本件被害人之死因為輸血相關之急性肺損傷，與被害人之血小板低下及C 型肝炎病症，並無關係。綜此，本件被告於門診期間已就被害人之相關用藥副作用為適當之監測及處置，並無醫療疏失，且被害人之死因為急性肺損傷，亦與其C 型肝炎之病情或被告之醫療行為無關，應為被告無罪之諭知。
陸、被害人之身體狀況及被告採取之醫療處置
一、被告於96至97年，於臺大雲林分院擔任肝膽腸胃科主治醫師，並自96年10月25日起至97年10月16日止，為被害人進行C
型肝炎之門診治療，此為被告所承認，並與戊○○之指述相符。
二、被害人自96年10月25日起，前往臺大雲林分院，由被告進行肝膽腸胃科之門診，當天經被告診斷之結果，疑似為慢性肝炎，被告於當日門診處方明細中並安排被害人進行全套血液檢查、C 型肝炎抗體檢查、腹部超音波檢查（地檢病歷卷第67頁正面），血液檢驗結果，被害人之血小板數為91K （地檢病歷卷第119 頁背面），肝膽功能指數（GOT 、GTP ）均超越標準值，C 型肝炎抗體檢查之結果均為Reactive（地檢病歷卷第119 頁正面及背面、120 頁正面），超音波檢查結果則為肝硬化（Cirrhosis of the liver）以上有門診處方明細表、門診急診病患檢驗總表可查。同年11月22日之門診，確認被害人罹患慢性C 型肝炎合併肝硬化（Chronic hepatitis C with cirrhosis，地檢病歷卷第67頁背面）；同年12月20日之門診仍維持病毒性肝硬化之診斷（HCV-relatedcirrhosis ），並於門診處方明細中安排被害人為全套血液檢查（地檢病歷卷第68頁正面），於97年1 月15日檢驗結果中，被害人之血小板為76K （地檢病歷卷第118 頁正面）。於97年1 月31日之門診中，維持被害人為病毒性肝硬化之診斷，並診斷被害人肝硬化之程度為Child A ；97年3 月13日門診中，維持被害人為病毒性肝硬化，硬化程度為Child A
之診斷，病毒基因型為1a+2b （地檢病歷卷第89頁正面及背面），並於同日決定對被害人採取注射珮格西施合併口服雷巴威林之方式治療，以上有各該門診處方明細、急診病患檢驗總表、益揚生物科技股份有限公司基因偵測中心報告在卷可證，先予認定。
三、97年3 月13日至同年10月16日間，被告共計對被害人為11次門診，其各次所開立之處方、被害人血小板數量、重要之輸血紀錄，詳如附表一所載，此部分有各次門診處方明細、門診病患檢驗總表及輸血護理紀錄可參（出處詳如附表一所載），亦堪認定。
四、被害人於97年10月22日前往臺大雲林分院接受紅血球濃厚液輸注，並於同日掛號該院牙科部，經牙科部醫師診視後建議轉掛號家醫科，又經家醫科醫師丁○○診視，建議轉急診治療，被害人於同日10時40分轉急診治療，同日並轉一般病房住院，由醫師甲○○主治，同年月26日，被害人因呼吸衰竭且有吐血及黑便之出血狀況，轉入加護病房，同年11月1 日辦理出院，同日5 時於雲林縣斗南鎮○○里○○路00號之住處死亡。被害人於急診及住院期間之重要身體症狀、醫師之診斷及處置，詳如附表二所載，以上各情，有臺大雲林分院急診病歷、長期醫囑單、臨時醫囑單、住院及急診病歷、護理紀錄、會診申請及會診報告單、住院病患檢驗總表、出院病歷摘要、診斷證明書及雲林縣大埤鄉衛生所雲府衛醫字第000000號死亡證明書可憑（以上出處均詳見附表二），足以認定。
柒、被告本件醫療行為有無注意義務之違反
一、刑法上之過失犯，以行為人對於結果之發生應注意而不注意為成立要件，判斷醫師就醫療行為有無過失，自應依一般醫師客觀上應有之注意程度決之（最高法院89年度臺上字第1233號判決意旨參照）。又醫療行為固以科學為基礎，惟因每個人之體質差異、病況變化等，當今醫學知識、技術，仍有其侷限，而具有不可預測性、複雜性與多樣性，則所謂醫療過失，應係指明顯應為而不為、不應為而為，或醫療行為操作層面等事項，診療醫師有所懈怠或疏虞。然於醫療過程中，個別病患之具體疾病、病程進展及身體狀況等主、客觀條件不一，且不時急遽變化，當有斟酌、取捨之事項。則如何選擇在最適當之時機，採取最有利於病患之治療方式，本屬臨床專業醫師裁量、判斷之範疇；倘診療醫師就此所為斟酌、取捨，確有所本，並無明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常規之情，不能因診療醫師採擇其所認最適時、有利於病患之治療方式，摒除其他，即謂其係懈怠或疏虞，有錯誤或延遲治療情事，而令其負刑法上之業務過失責任（最高法院102
年度臺上字第3161號判決意旨參照）。
二、公訴意旨認被告本件醫療行為違反珮格西施仿單關於病人起始血小板數應為90K 至100K，且治療過程中如血小板數下降至50K 應將珮格西施減量至90微公克，當血小板數降低至25K 以下時，應停止治療，並提出珮格西施仿單（警卷第40頁）為據，而被告及辯護人則以，本件並非仿單外治療（off
label use ），所謂仿單外治療應該限於將藥物用於仿單適應症以外之治療方式，本件被害人罹患C 型肝炎，而珮格西施為目前全民健保核准給付之唯一治療方式，並無仿單外用藥之情況等語為辯，是本件首應審究者厥為，被告對被害人所採取之治療方式是否違反仿單之刊載事項，如是，被告是否違反其注意義務？經查：
㈠、藥事法第26條規定：本法所稱仿單，係指藥品或醫療器材附加之說明書。同法第39條第1 項並規定：製造、輸入藥品，應將其成分、規格、性能、製法之要旨，檢驗規格與方法及有關資料或證件，連同原文和中文標籤、原文和中文仿單及樣品，並繳納費用，申請中央衛生主管機關查驗登記，經核准發給藥品許可證後，始得製造或輸入。準此，就輸入藥品而言，藥物仿單乃藥商於輸入藥品前，應一併提出於我國主管機關，申請查驗登記，並經核准後，取得輸入該藥品之資格。又依同法第48條之1 規定：第39條第1 項製造、輸入藥品，應標示中文標籤、仿單或包裝，始得買賣、批發、零售。第75條第1 項規定：藥物之標籤、仿單或包裝，應依核准，分別刊載左列事項：1.廠商名稱及地址。2.品名及許可證字號。3.批號。4.製造日期及有效期間或保存期限。5.主要成分含量、用量及用法。6.主治效能、性能或適應症。7.副作用、禁忌及其他注意事項。8.其他依規定應刊載事項。是藥品之仿單，乃製造或輸入之藥商，於藥品經核准上市前，將新藥之人體實驗結果及相關數據提交主管機關審核，於仿單上依主管機關或法規之要求刊載必要事項，並依法於核准上市後，將中文化之仿單附加於藥品販售與醫療機構或零售之個人，此有行政院衛生署101 年11月26日衛署醫字第0000000000號函可以參照（本院卷㈠第206 頁）。
㈡、藥事法中關於仿單之規範，主要係針對藥商之行政管制手段，並非以醫師為管制對象，然由醫師與病患間之醫療關係分析，醫師診療病患後，依醫師法第12條之1 規定，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。再依同法第13條規定，醫師應於處方箋上記載藥名、劑量、數量、用法。則醫師於診斷後，對於病患之疾病決定治療方式，及用藥之種類、數量及用法，依法均應登載於處方箋上，並將用藥之可能後續狀況或不良反應告知病患，而關於用藥之後續狀況或不良反應，主要即來自於藥物仿單之記載，是醫師於醫療行為時，自不能無視於藥物仿單之刊載。再者，藥品有醫師處方藥及成藥之分，此觀藥事法第8 條第1 項、第50條第1 項之規定即明，醫師處方藥非經醫師處方，不得調劑供應，是如由醫療機構、醫師及病人之三方關係而論，因醫師處方藥乃藥商將取得主管機關核准上市之藥品販賣與醫療機構，經醫師診斷後開立與病患，而病患於取得藥物時，並無從知悉該藥物仿單之刊載事項，此與零售藥物顯有差別，醫師於其所屬之醫事機構採購藥品時，已有取得藥物仿單之管道，且醫師本於其專業性及醫療行為應盡之注意義務，亦應就藥物仿單之刊載事項充分了解，藉以作為其開立藥物之重要基礎，此時醫師即擔任藥商與病患間之專業中介者角色（學說稱之為專業中介者理論，Learned Intermediary Doctrine ），由醫師本於其知識、經驗為病患之用藥把關，藉此調整醫病關係間專業及資訊不對等之情形，並保障病患之生命身體法益及自主決定之人性尊嚴，因而，藥物仿單之刊載事項，應構成醫師開立處方時注意義務內容之一。
㈢、仿單刊載事項既屬醫師用藥之注意義務內容，則廣義而言，醫師用藥之方式與仿單刊載不同者，即可謂違反仿單之醫療行為。目前學說上對於違反仿單醫療行為之討論，均導源美國法上「off label use 」之概念，於我國學說上之翻譯包括標示外使用、核准標示外使用、非署核適應症藥物使用等，不一而足。又美國法上「off label use 」概念，除仿單適應症外之使用外，尚包括違反仿單關於藥物使用劑量、治療期間、使用途徑、禁忌症、使用族群之建議等類型（廖建瑜，論臺灣處方藥仿單外使用之管制，國立成功大學法律學系博士論文，102 年1 月，第80-86 頁。相同看法可見何建志、溫珮君，藥物仿單標示外使用之合法性研究，法律與生命科學，100 年7 月，第4 卷第3 期，第2 頁。林俊農，藥物標示外使用之法律問題研究，國立高雄第一科技大學科技法律研究所碩士論文，第59-61 頁）。如由我國法之規定觀之，依藥事法第75條第1 項規定，藥物仿單應刊載事項包括藥物用量、用法、副作用、禁忌及其他注意事項，而藥物仿單上所登載之事項，係藥商經過動物實驗、臨床試驗，並經專業審查通過後，將實驗之結果登載於其上，以申請主管機關核准後上市，仿單上應刊載之事項既為法律所明定，又屬醫師開立處方之注意義務範圍，則藥物仿單上之刊載事項俱應為開立處方之醫師所注意，而藥品適應症僅為其中之1 項，並非其餘刊載事項均不需注意，是醫師之醫療行為如違反仿單之刊載，即應屬仿單外用藥之醫療行為，方屬的論。至於我國藥物主管機關雖認為「off label use 」即「仿單核准適應症外的使用」（行政院衛生署101 年11月26日衛署醫字第0000000000號函，本院卷㈠第206 頁正面），然與上開法律規定及學說之看法均不相符，本院當不受其拘束，況上開函示是否將「off label use 」之內涵明示其一（即違反關於適應症之刊載）而排除其他，亦非明確，尚不能依此作為認定之標準。
㈣、藥物仿單雖構成醫師用藥之注意義務內容，然醫師用藥如與仿單之刊載相違，是否即屬不正當之醫療行為，則不可一概而論，蓋醫師之醫療行為是否有刑法上之過失，仍繫於診斷與治療過程有無遵循醫療準則為斷（最高法院101 年度臺上字第2637號判決意旨參照）。依醫師倫理規範第12條所揭櫫之醫師專業自主原則，醫師於治療病患時，關於病人處方、治療方式，應保有專業自主權，不受所屬醫事機構、藥廠或全民健保制度之干預或限制，而用藥之決定既為醫療行為之重要內容，自不能完全否定醫師於仿單外使用之自主性，又參諸我國關於仿單外用藥之實證研究，約有5 成之醫師有開立過仿單外使用之處方（於88年以臺北地區5 個醫學中心之家庭醫學科、小兒科、婦產科、皮膚科及血液腫瘤科之醫師為研究對象。陳俞潓，臺北地區醫學中心醫師對藥品核准標示外使用的認知、態度及使用概況，國立台灣大學衛生政策與管理研究所碩士論文）；另如單以成分為Carbamazepine
之用藥為研究對象，91年間之全民健康保險檔案資料中，約有3 分之2 為仿單外之使用（林恩萱，Carbamazepine 藥品核准標示外使用，國立陽明大學衛生福利研究所碩士論文），顯見仿單外用藥為醫師常見之醫療處置，不能單以藥物濫用或醫療疏失之角度論之。探究醫師為仿單外用藥之原因，乃醫師本於醫學專業知識及經驗，期待其醫療行為能對病患之病情發揮最大之治療作用，而藥物仿單之製作為藥物上市前必備之前置程序，藥商為求最大之利益，必須在商業效益與申請上市所需之成本間綜合考量，如藥物之適應症越廣泛，目標族群越大，雖商業效益大，然亦同時增加藥品上市前之實驗成本，主管機關於上市前之審核亦越冗長，又實驗過程中，可能排除藥物效果較不顯著，或治療風險較高之族群，以降低遭主管機關以安全性為由駁回申請之風險，是藥物仿單上刊載之事項，對於治療族群之選擇及治療手段之指示上，當力求保守且風險性較低，然其餘未記載於仿單上之事項，並非一律屬於無效或危險之用藥，此由目前市面上多數藥物，因基於成本或倫理上之考量，無法對幼兒、孕婦進行人體試驗，因而於仿單中多以成年人或未懷孕之女子為適用對象，並未有對幼童或孕婦之用藥指示，導致目前兒科或婦產科之用藥相當有限，醫師常需依據臨床經驗或藥品上市後之其他研究數據自行判斷，亦可見一斑。是仿單刊載或未刊載之事項，可能摻雜藥商對於藥品上市之利益權衡，此與醫師醫療行為之目的並不全然一致；再者，仿單上之刊載事項，係依照藥物上市前之實驗所得，於藥物上市後，其他相關之臨床經驗及研究亦不斷進行，基於為病患最大利益之考量，醫師當得依其治療經驗或可信之研究及臨床報告，採取對病患最有利之治療方式。是醫師之用藥行為，雖以藥物仿單為重要之注意義務內容，但並非唯一或充分之資訊，仍有本於專業及經驗而為用藥決定之空間。
㈤、然醫療行為並非以醫師為單一之主體，受治療之病患亦有其生命權、健康權及身體之自主權，醫師為醫療行為時，當不能不法侵害病患之權利。仿單外之用藥畢竟並未經過藥品申請上市之前置程序，欠缺主管機關介入管控，而醫師雖為專業人士，然亦有能力及專業知識之界限，並非所有仿單外之用藥風險，均能在醫師充分的掌握之內，此與仿單內之用藥行為究不能相提並論，是縱使藥物之仿單外使用有目的之正當性，然亦應有一定之限制，蓋就病患之角度而言，醫師將未經上市實驗之用藥方式使用於病患上，已形同將病人置於新藥上市前之人體試驗對象，醫師應被課予相較於仿單內用藥更高之注意義務，此由風險創造之角度論之，乃屬當然，蓋仿單外用藥已製造相對於仿單內用藥更高之風險，醫師對於風險之實現，應盡更高之防免責任。
㈥、醫師仿單外用藥之注意義務應提升至何種程度，應依其違反仿單之態樣及因此產生之風險，為量化或類型化之區分。仿單外之用藥並未經人體試驗，是其風險性足以與新藥上市前之人體試驗相比擬，而新藥人體試驗3 階段依序為：第1 階段，人體藥理學試驗，主要目的在於確認藥品之安全性及耐受性，並包括藥動學、藥效學之評估，可能進行於自願之健康受試驗者或某些特定受試驗者族群，藉以評估受試者之藥物毒性反應、藥物之半衰期、血液濃度等，並非著眼於治療目的。第2 階段，治療探索，以病人進行療效探索為主要目標的試驗，通常執行於一群由嚴格條件篩選出同質性高的病患族群，並進行嚴密監測作業，包括：評估其他可能試驗指標、治療方法、目標族群（如輕微或嚴重疾病）等。第3 階段，治療確認，主要目的為顯示或確認治療效益之試驗，為確認於第2 階段中所得藥品用於目標適應症及受試驗者是安全及有效的初步證據，探索劑量－反應關係，或探討將此藥品使用於更多族群，或用於疾病之不同階段，或與不同藥品合併使用。以上開人體試驗之階段為基礎，對照醫師仿單外用藥之型態以觀，如醫師所違反者，係仿單上關於禁用對象之警語，屬於藥品安全性、耐受性或潛在毒性之問題，相當於人體實驗之第1 階段，屬於最高風險之仿單外用藥行為。其次，在未變更仿單適應症之前提下，擴大使用之對象，例如：使用之對象身體條件與人體實驗時所選定之對象不同，則其風險性即有如第2 階段之人體試驗，風險性次之。而如醫師於相同適應症下，調整藥物仿單建議之劑量，則應相當於第3 階段之人體試驗，風險性最低。
㈦、準此，仿單外用藥之醫療行為，如對病人之身體健康所創造風險越大，醫師必須更強化風險管控及利益追求之最大化要求，所謂風險管控，當指醫師為醫療行為時所依據之專業知識及經驗，是否可支持其所為之醫療行為，除考量對於疾病之治療是否有效外，用藥之副作用是否會損及病患之生命或身體健康亦應一併慮及。具體而言，醫師於仿單外用藥時，其所應考慮或所憑之依據，應有經過科學驗證之證據為所本，不得單純以理論、推論經驗或概念為據，而應以系統性之方式，分析過去發表過之研究論文所得為基礎，以進行臨床決策，並且應融合臨床專業素養及病患價值觀，將現有之最佳證據運用於臨床決策上，以照顧個別之病患，即所謂「實證醫學」（Evidence Based Medicine ）。而實證醫學依研究方法不同，參考價值亦有差異，由參考價值高至低依序為：綜合分析或系統性回顧隨機控制試驗、病歷及對照組研究與世代研究、病歷報告、專家意見。醫師於決策時，原則上應以參考價值最高之實驗或報告作為依據，即「最佳證據原則」，然此並非指醫師於任何決定時，均應有最高等級醫學研究作為證據，如較高等級之研究方法過於曠日廢時，且有醫學倫理上之重大疑慮而難以實施時，即應該採取次一級之研究方法所產生之證據，即便僅剩下專家意見，如無法取得更高等級之證據或反對證據，在符合臨床專業及患者價值觀之情況下，仍可進行仿單外用藥，而此亦不違反所謂最佳證據原則。是仿單外之用藥，如違反禁忌症之用藥，因屬風險性最高之仿單外用藥類型，除非有高於仿單實驗之醫學研究作為證據，否則醫師之治療行為即難謂經過充分之考量；其次，如僅屬適應症或劑量等仿單建議之違反，因風險性相對較低，得由醫師依據較次等級之醫學研究作為證據，決定是否為違反仿單之用藥。是如醫師所為仿單外用藥，符合上開實證醫學之證據要求，即可謂已盡其注意義務，而無刑法上之過失可言。
㈧、珮格西施藥物仿單之刊載事項與本件醫療行為相關部分（以下依仿單之編號）：【2.1 適應症】治療慢性C 型肝炎：單獨或配合ribavirin 使用的珮格西施，適合用來治療沒有肝硬化的病人以及有代償功能肝硬化病人之慢性C 型肝炎。【2.2 用法用量】慢性C 型肝炎：單獨使用或配合ribavirin
使用，珮格西施的建議用法是每週以皮下注射1 次，1 次180 微公克，可注射在腹部或大腿上。珮格西施和ribavirin
合併使用於慢性C 型肝炎之治療期，則因患者病毒基因型而有所不同。當患者感染病毒基因型第1 型且在第4 週測得HCV RNA ，無論其治療前的病毒量如何，皆必須接受48週的治療。在基因型第1 型的患者，其治療前為低病毒量，或病毒基因型第4 型的患者（表1 第4 類），且此2 類患者在第4
週的HCV RNA 為陰性，在第24週時其HCV RNA 亦為陰性，則可考慮24週的治療。然而，整體而言，24週的治療期可能就48週的治療期，伴有較高的復發危險性。【2.2.1 特殊劑量指示】一般：當因為中到重度的不良反應（臨床和/ 或實驗診斷）而需要調整劑量時，將劑量先降低到135 微公克通常就已足夠，然而在一些情況下，會有將劑量降低到90微公克或45微公克的需要。而當不良反應減輕後，可以考慮增加劑量或調整回原來使用的劑量（見2.4 警語及注意事項和2.6
不良反應）。血液學：... 假如血小板低數低於50K 時，建議將劑量減低至90微公克；而當血小板數目低於25K 時，則建議停止治療。【2.4 警語及注意事項】【2.4.1 】一般：使用珮格西施單一療法或珮格西施/ribavirin合併治療都應該在合格的醫師監督下進行。治療可能引起中度到重度的不良反應，而需要降低劑量、暫停治療或停止繼續治療。珮格西施和珮格西施/ribavirin的治療與血小板的降低有關，但會在結束治療後的觀察期回復到治療前（基準點）的水準（見2.6 不良反應）。當血小板數目下降到低於50K 時，建議將劑量減低；而若血小板數目下降到低於25K 時，則建議停止治療。肺方面：如同其他α干擾素，肺臟方面的症狀，包括：呼吸困難、肺浸潤、肺炎，包括致死性的情況，曾在進行珮格西施單獨或和ribavirin 合併治療時被報告過。若有證據顯示肺浸潤或肺功能障礙持續或無法解釋時，治療應停止。【2.4.3 實驗室檢驗】在開始珮格西施或珮格西施/ribavirin合併治療之前，建議對所有病人進行標準的血液學和生化檢查。在開始治療之後，應在第2 週及第4 週時作血液學檢查，第4 週時進行生化檢查。在治療期間，追加的實驗室檢驗項目應定期進行。在珮格西施單獨使用或與ribavirin 合併使用的臨床研究中，所採用的參加條件可以考慮作為在開始進行治療之基準點的參考指標：血小板數目≧90K 。【2.5 特殊族群的使用】【2.5.6 肝功能障礙】在有代償性肝硬化的病人中（例如：Child Pugh A），珮格西施已顯示是種有效且安全的藥物。【2.6 不良作用】【2.6.1 臨床試驗】最常被報告的不良反應發生頻率和嚴重程度，在接受珮格西施與α干擾素之病人間，或者珮格西施/ribavirin與α干擾素加ribavirin 之病人間是差不多。使用珮格西施或珮格西施/ribavirin時，最常見通報的不良反應多屬輕度到中度，並且不需要調整劑量或停止治療便可以處理。珮格西施單一治療或珮格西施/ribavirin合併治療用於B 型肝炎、C
型肝炎，其不良反應比例≧1%但≦10% 的有：血液及淋巴系統異常：貧血、血小板減少。和其他α干擾素的治療相同，在配合珮格西施合併ribavirin 治療或珮格西施單一治療的臨床試驗中，少數個案報告有下列嚴重不良反應：... 消化道出血、自體免疫現象（如ITP...）。在使用干擾素含珮格西施與ribavirin 合併治療中，有少數的案例顯示與全血球減少有關，也有極少數的再生不良性貧血的案例通報。【2.6.1.1 實驗室檢驗值異常】血液學：和其他干擾素一樣，進行珮格西施或珮格西施/ribavirin合併治療會與血液學數值的減少有關；通常在改變劑量後會有所改善，並在停止治療後4 至8 週之內就會回復治療前的水準。血小板數目：珮格西施治療與血小板數目下降有關。在臨床實驗中，大約有5%的C 型肝炎病人數目降到50K 以下，其中大部分是有肝硬化的病人，並且在研究時基準點的血小板數目便低於75K 。
㈨、被告於96年10月15日至97年3 月13日為被害人之門診中，確診被害人罹患C 型肝炎合併肝硬化，病毒基因型為1a+2b ，已如前所述，被害人患有C 型肝炎，依珮格西施藥物仿單【2.1 適應症】之刊載，屬適應症之範圍，並依【2.2 用法用量】，得合併ribavirin 為治療。治療週數部分，因被害人屬於仿單【2.2 用法用量】中，表1 第4 格所指，基因型第1 型或第4 型，未伴有快速病毒反應（RVR ）之病人，治療時間應為48週，用量則為1 次180 微公克，以上參照仿單之刊載即明，並為鑑定人即證人庚○○結證無誤（本院卷㈣第25頁背面-26 頁正面）。另依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第6 編第83條之藥品給付規定，第8 節免疫製劑8.2.1 ⑵Ⅰ、Ⅲa 之規定，長效干擾素，peginterferon alf-a-2a（如Pegasys ）用於慢性病毒C 型肝炎治療時，應與Ribavirin 併用。療程依Vital Kinetcs 區分，無RVR ，但有EVR 者，給付治療48週（本院卷㈢第90頁、99頁背面-100頁正面）。本件被害人C 型肝炎之治療，合於上開全民健康保險給付規定，且依其藥物動力學及RVR 之數值，珮格西施合併ribavirin 之全民健保給付週數為48週（全民健康保險關於給付週數之規定，曾於98年間由24週修正為48週），亦為證人庚○○確認在卷（本院卷㈣第28頁正面及背面）。準此，被告決定以珮格西施合併ribavirin 治療被害人之C 型肝炎合併肝硬化之病症，由珮格西施之藥物仿單及全民健康保險之給付規定觀之，均無不適當之處。至於起訴意旨認為：「國際大型醫療機構關於珮格西施合併雷巴威林治療之第三期登錄試驗所收錄之病人起始血小板數至少要大於90K-100K，並在此條件下訂定治療之調整劑量起始血小板」部分，其中「國際大型醫療機構關於珮格西施合併雷巴威林治療之第三期登錄試驗」意指為何？未見明確，經本院與檢察官確認之結果，原意係指珮格西施藥物仿單2.4.3 關於開始基準點之指標（本院卷㈠第64頁正面及背面、184 頁正面），然細查該仿單【2.4.3 實驗室檢驗】係刊載，在珮格西施單獨使用或與ribavirin 合併使用的臨床研究中，所採用的參加條件可以考慮作為在開始進行治療之基準點的參考指標：血小板數目≧90K 等語，其本意乃指該藥物上市前之人體試驗對象收錄之標準，並非謂血小板數目低於90K 之病人不得接受治療，亦無將之列為禁忌症或接受該藥物治療之消極條件，此由其以「可以考慮」之用語刊載於仿單上，亦可見該部分僅為醫師用藥之參考，並無禁止或警告之目的。再依鑑定人庚○○證稱：於臨床治療上，病患的起始血小板有的只有50K 至60K 甚至10K ，都小於仿單的建議，如果要依仿單的建議，這樣的病人一開始治療就要減量，但是一般臨床上並不會這樣做，這時候應該要由醫師決定等語（本院卷㈣第25頁背面），亦同此意旨。況且依該仿單【2.6.1.1 實驗室檢驗值異常】血液學部分記載：「在臨床實驗中，大約有5%的C
型肝炎病人數目降到50K 以下，其中大部分是有肝硬化的病人，並且在研究時基準點的血小板數目便低於75K 」等語，足以顯示該藥物並非僅能對於起始血小板數目大於90K 之病患進行治療，僅因起始血小板數目低於該標準之病人，於治療後之血小板降低副作用較為顯著，然此並不能跳躍推論，認為起始血小板數目低於該標準之C 型肝炎病患，不得接受珮格西施之治療，起訴意旨應有誤解。
㈩、關於珮格西施治療之劑量或是否停止治療部分，被告於如附表一編號１至４之門診中，均開立180 微公克劑量之珮格西施注射劑，每7 日1 劑，共2 次，各次門診時間均相隔約2
週。編號５至８之門診中，則開立180 微公克之珮格西施，每14日1 劑，共4 劑，各次門診時間相隔約1 個月；編號９、之門診中，開立180 微公克之珮格西施，每14日1 劑，共2 劑；編號之門診則改為135 微公克之珮格西施，每日1 劑，共2 劑，業經認定如前。而珮格西施注射劑之用量，依其藥物仿單【2.2 用法用量】之刊載，用於治療慢性C 型肝炎，單獨使用或配合ribavirin 使用，珮格西施的建議用法是每週以皮下注射1 次，1 次180 微公克。又該仿單於【2.2.1 特殊劑量指示】及【2.4 警語及注意事項】中均提及，當因為中到重度的不良反應（臨床和/ 或實驗診斷）而需要調整劑量時，將劑量先降低到135 微公克通常就已足夠，然而在一些情況下，會有將劑量降低到90微公克或45微公克的需要。而當不良反應減輕後，可以考慮增加劑量或調整回原來使用的劑量。假如血小板數低於50K 時，建議將劑量減低至90微公克；而當血小板數目低於25K 時，則建議停止治療。被告於起始治療時之用量，並未超越仿單建議，惟被害人於附表一編號３之門診後，血液檢驗之結果出現血小板數目低於50K 之情形（檢驗結果為46K ），於編號４之門診後之檢驗結果，則恢復高於上開數值（檢驗結果為50K ），爾後於編號５至之門診後，血小板之數值依序為20K 、26K
、22K 、31K 、23K 、7K，被告上開門診之處方，就應否減量或停止治療部分，與仿單之刊載即有不同，屬仿單外之治療方式，則被告是否有違其注意義務，本院認為：
⒈就仿單之刊載方式及內容分析，上開關於病患血小板數量低於50K 應減量至90微公克，低於25K 應停止治療之內容，重複出現於【2.2.1 特殊劑量指示】及【2.4 警語及注意事項】中，而除上開應減量或停止治療之敘述外，並未見仿單提及，對於血小板數目低於50K 或25K 之病患，如未減量或停止治療，將對病患之病情或身體健康有何影響。而就文字用語觀之，相較於【2.3 禁忌症】中，對於列舉禁忌症之病患，該仿單係使用以「禁止使用」之用語，而對於血小板低下之病患，則係「建議」減量或停止治療，其規範之強度即有不同，違反所生之危害性，當不可相提並論。另就上開關於減量或停止治療之建議，本院函詢珮格西施之製造商羅氏大藥廠股份有限公司，經回覆略以：「醫師可由仿單所刊載之內容瞭解使用珮格西施治療後，預期可達到的療效，可能發生之相關風險。若病患在使用珮格西施中發生仿單中所載之血小板降低情形時，仿單內關於調整藥品劑量之記載，係提供醫師處理此類事件的建議。醫師在參考仿單所提供的藥品安全性資料及相關建議，應依患者本身之狀況（例如：病況嚴重程度、改變或停止治療的可能後果等），進行醫療專業判斷，以決定最佳治療方式」、「仿單上之記載來源是有接受本藥品治療的病患族群資料，本公司無法針對個案病人給予醫師任何醫療建議，因為最瞭解病患個人狀況的專業人員是醫師」、「本公司並無未依據上開仿單建議方式治療病患之統合性安全性資料，無法結論其對病人之影響」等語，有該公司101 年12月19日羅總字第12001 號函在卷可參（本院卷㈠第207-208 頁），亦表示該仿單中關於血小板病患之治療方式，僅屬對於醫師之建議，不能排除醫師於個案中考量病患之具體狀況後，另為用藥處方之決定，該回函並指出，仿單中雖就血小板數量低於25K 之病患建議停止治療，然針對「如持續對血小板數量低於25K 進行珮格西施之治療，將對病患有何不良影響」乙節，並未進行人體試驗，無從得知是否持續治療將對病患產生不良影響，由此足以顯示，該仿單就該部分之刊載，並非本於藥物上市前人體試驗之結果，已經得知如於該情況下持續珮格西施之治療，將對病患產生不良影響，此與藥品禁忌症或經實驗證實之嚴重副作用，厥有差異。因而，依仿單之刊載方式，並不能證實，被告本件於被害人之血小板數目低於50K 或25K 時，未減量或未停止珮格西施之治療，除血小板數目可能持續降低外，將可能對被害人之身體健康產生何不良影響。
⒉該仿單關於血小板數目低於50K 應減量，低於25K 應停止治療之刊載，並未經藥品人體實驗，因而並無實驗資料可供參酌，已如前述，復經本院函詢該公司，如未經實驗，為何仿單以血小板數目低於25K 為標準，建議停止珮格西施之治療，經該公司函覆以「本藥品臨床試驗係參酌Common Terminology Criteria for Adverse Events（CTCAE）標準，限制
血小板低於25K 停止治療；本藥品並未就血小板低於25K 之情況進行臨床試驗。由於藥品上市前並無血小板低於25K 持續治療之臨床依據，經衛生主管機關審核後，仿單乃建議血小板低於25K 停止治療」等語，有該公司103 年2 月27日羅總字第140001號函在卷可參（本院卷㈢第117 頁），是該仿單關於血小板數目低於25K 之病患應停止治療之標準，乃援引自CTCAE ，亦即由美國國家癌症研究所所公布之常見不良事件評價標準，依鑑定人庚○○於本院證稱：CTCAE 原係針對癌症治療所產生之副作用或不良反應所作的分級，依各種身體器官或系統加以分類，包括血液系統、消化系統、肝臟等，再依據各種症狀或檢驗數值，依嚴重程度分為1 至5 級，第1 級最為輕微，第5 級則為死亡。此標準本來用於癌症用藥之研究，後來廣泛的被使用在新藥的人體實驗，許多新藥都引用CTCAE 的分級來評估藥品的副作用。CTCAE 中與血小板副作用有關的部分是檢驗報告（Investigations）項目中的血小板數目減少（Plateletcount decreased ），其中被歸類為嚴重程度第4 級就是血小板數目小於25K 等語，並提出CTCAE 書面資料1 份附卷可考（本院卷㈣第30頁正面及背面、52-54 頁），據此，該藥物仿單關於血小板低於25K
應停止治療之刊載，既非本於藥品上市前，因實驗得知有不良反應或嚴重副作用，而係援用一般性的藥物副作用分類標準，則仿單該部分之刊載，不應視為醫師用藥之絕對禁令，而應認為，醫師於具體個案中，雖病人發生仿單所指之血小板數目低於25K 之不良反應，仍得基於其對病人病情之瞭解以及專業知識之考量，本於醫師用藥自主性原則，不受仿單上開內容之限制，而有裁量之空間。此外，醫審會鑑定報告1 雖指出：依據珮格西施藥物仿單建議，血小板降低至50K
以下，依常規珮格西施之劑量應減至90微公克，若血小板降低至50K 以下，未為其他處置仍持續以每週施打1 次180 微公克，可能造成血小板不易回升或降低，並不妥適等語（鑑定意見㈣⑵，偵卷㈡第197 頁），惟於鑑定報告2 則說明：所謂常規係指珮格西施藥物仿單之建議。醫師可考量病人當時之狀況，非絕對應依藥物仿單建議治療，故臨床經驗充足之醫師，未必須依藥物仿單治療病人，醫師違反藥物仿單之指示開立處方箋，不應均屬不妥適之醫療行為。依珮格西施藥物仿單建議，血小板降至25K 以下，珮格西施應停止治療，本件被害人血小板降低至7K，停止珮格西施治療，可減少血小板繼續下降，此為藥物仿單之建議，惟醫師可考量病人當時之狀況，非絕對須依藥物仿單建議治療等語（本院卷㈢第16頁背面、17頁正面，鑑定意見㈠、㈡、㈤），亦認為本件被告之治療並非毫無仿單外用藥之裁量空間。
⒊該仿單中關於減量或停止治療之建議，雖非對醫師用藥之絕對禁令，然如醫師決定為超越該仿單建議之治療方式（即不減量或停止治療），仍屬仿單外之用藥方式，醫師在欠缺仿單支持之具體實驗依據下，對於病患採取之治療方式，應符合實證醫學之要求，亦即依其違反仿單所製造之風險程度，應有相對可信之醫學根據。本件被告對被害人之用藥方式，就起始條件而言，與藥品上市前新藥人體試驗選定之條件不同，而開始治療後關於劑量之調整與是否停用藥物，亦與仿單建議有違，則以上開人體試驗之階段風險性對照，被告本件醫療行為對被害人所造成之風險，應相當於第2 、第3 階段之人體試驗，其風險性與違反仿單關於禁忌症之刊載，相對較輕。則於此風險程度下，被告之醫療行為並無須有最高等級之隨機控制試驗作為基礎，惟仍應有病歷及對照組研究與世代研究之根據，以支持其為該等仿單外之治療。就此部分，依被告於偵查中提出之Pegylated Interferon- α-2a
plus Ribavirin for Treatment-Native Asian Patients with Hepatitis C Virus Genotype 1 Infection: A Multicenter,Randomized Controlled Trial （CID2008:4715 November）醫學研究論文（偵卷㈡第139-143 頁），該論文於
研究對象之選擇上，已納入血小板數目低於90K 之病患，而擴大收錄範圍至血小板數目高於70K 之病患（偵卷㈡第139
頁背面，Patients,Materials and Methods），顯見血小板起始數目低於90K 之C 型肝炎病患，並非不得接受珮格西施治療之族群，該論文之研究結果更指出，部分C 型肝炎之病患，應將珮格西施療程延長至48週，以達到理想之治療效果。又該論文之研究方式屬隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial ，偵卷㈡第139 頁正面），於研究方法之設計上，已屬證據力最強研究方式。又針對血小板低下之C 型肝炎病患是否應減量或停止珮格西施之治療，再參照財團法人高雄醫學大學附設中和紀念醫院101 年9 月6 日之鑑定報告（下稱高醫鑑定報告1 ）指出：「本案之被害人屬血小板較低之族群，非一般慢性C 型肝炎病患，目前無明文規定治療中針對血小板偏低之長效型干擾素建議劑量調整規定，臨床醫師一般參考醫療文獻報告以決定其醫療處置。過去長效型干擾素及雷巴威林治療慢性C 型肝炎發生血小板低下之安全性報告文獻曾顯示，病人起始血小板低下時，接受治療期間6.5%病人血小板可能落於25K 至50K 範圍之間，少數病人可降至25K 以下，然而並未有任何病患發生嚴重性出血或死亡。此研究結果顯示，病患在治療中，血小板下降至50K 甚至25K 以下時，並未造成嚴重致命之併發症，長效型干擾素及雷巴威林合併治療可為相對安全之治療」，並提出Thrombocytopenia and the risk of bleeding during treatment with peginterferon alfa and ribavirin for chronic hepatitis C（Journal of Hepatology 2010vol.53 page455-459）醫學研究論文為佐（本院卷㈠第140-141 頁、156-160
頁），又該論文所載之研究方式（Methods ），係收錄西元2000年至2009年間接受珮格西施治療之C 型肝炎病患紀錄，以世代研究（Cohort Study）之方式進行觀察及追蹤分析（本院卷㈠第156 頁），而此就實證醫學上之證據能力分類而言，亦屬具有高度參考價值之研究結果。綜上觀之，本件被告對被害人所為之治療方式，雖與仿單之建議有間，然依上開醫學研究及文獻，確實足以支持被告為上開仿單外之治療，被告之上開醫療行為合於實證醫學所要求之最佳證據原則，此部分並無違反其注意義務。
⒋至於起訴書援引被害人家屬所提出之醫學論文，作為認定被告未減量或停止珮格西施之治療為有過失部分，其中「Yahoo 奇摩知識+ 干擾素副作用知識問題及解答」，僅為網路討論文章，未列明出處及作者姓名，可信性有疑，無從參考；「當代醫學內科學」（高家宏著。偵卷㈡第251-252 頁）1
文，僅擷取部分內容，已難以憑參，又其中內容雖提及，病患血小板低於25K 時，所有藥物皆應停止等語（偵卷㈡第252 頁），然此僅係重複仿單之建議，並未說明原因或有何實驗資料可供佐證。「如何妥善因應及減少慢性C 型肝炎病患在接受干擾素合併ribavirin 治療所產生之副作用」（朱啟仁、林漢傑，臨床醫學，第58卷第6 期，95年12月。偵卷㈡第253-262 頁）1 文，於珮格西施合併ribavirin 治療所產生之血小板減少症段落中（偵卷㈡第258 頁），係指出：倘若病人血小板數目減少至25K-50K 時，建議最好能加強病人的監控或將干擾素減少50% ；但若病人的血小板數降至25K
以下時，應考慮停止治療等語，該等建議同屬重複仿單之刊載，並無提出任何病歷或實驗數據，又文末所附之「圖一、藥品誘導血小板減少症的機轉」並非出於同一文章，亦無法交互參酌。「慢性C 型肝炎之治療」（莊萬龍、余明隆，臺灣醫學，11卷5 期，96年。偵卷㈡第263-273 頁）1 文，於長效型干擾素合併Ribavirin 治療之副作用及禁忌症段落中指出（偵卷㈡第265 頁），常見副作用包括骨髓抑制（血小板降低），並且區分合併治療之絕對禁忌症與相對禁忌症，而依該文之分類，血小板過低（指小於4K）為相對禁忌症，則其既認為血小板低於4K為相對禁忌症，自無排除醫師於此情況下依具體個案決定之空間，況且細查該文另提出西元2006年及2007年臺灣肝臟協會C 型肝炎治療之共識（偵卷㈡第266-268 頁），均未將血小板數低於25K 之病人列為禁止或不宜進行珮格西施合併Ribavirin 治療之對象。綜上，起訴書引用之上開醫學論文，均未指出醫師於病患起始血小板數低於90K 者不宜或禁止接受珮格西施之治療，而其中提及血小板數低於50K 或25K 應減量或停止治療者，均與仿單之建議重複，於研究方法之設定上，僅屬醫學文獻整理之系統性回顧、統合分析或專家意見，於實證醫學上之證據力當不能與上開隨機對照研究或世代研究相比擬。則仿單中關於該部分之建議並非醫師用藥之禁令，已詳述如上，上開醫學文獻之內容，自同屬參考性質，無從藉以認定被告該部分之醫療處置有疏於注意之過失。
三、起訴意旨認被告輕忽珮格西施藥物副作用，未對被害人血小板數目降低採取必要之治療與處置部分：
㈠、被害人於如附表一編號１至４之門診中，血小板之數目雖一度低於50K ，隨即回升至50K ，變化尚不明顯，且未至仿單建議調整劑量之基準點，而血小板數目降低為珮格西施仿單明列之副作用（見仿單【2.6 不良作用】【2.6.1 臨床試驗】之刊載及醫審會鑑定書1 ，鑑定意見㈣⑴，偵卷㈡第197
頁），被告未對被害人此部分之身體變化採取治療措施，尚無何可議之處。被害人於編號５至之門診中，血小板數已降低至50K 以下，被告仍維持相同之珮格西施劑量，至編號之門診時，始調整劑量為135 微公克，期間被告於編號４之門診起至編號之門診止，均開立輸注紅血球濃厚液之處方，此外，並無針對被害人血小板低下之狀況為積極之治療，此為被告所自承，並有如附表一所示之病歷資料、門診處方明細可以佐證。
㈡、依仿單【2.4.3 實驗室檢驗】：「在開始珮格西施或珮格西施/ribavirin合併治療之前，建議對所有病人進行標準的血液學和生化檢查。在開始治療之後，應在第2 週及第4 週時作血液學檢查，第4 週時進行生化檢查。在治療期間，追加的實驗室檢驗項目應定期進行」，被告於開始對被害人治療前，曾對被害人為血液檢查及生化檢查，已詳述如前，而被告於被害人開始治療後，於各次門診均開立全套血液檢查之處方（詳見附表一），且將被害人血小板數量等檢驗結果，登載於「Checklist of Tests」表中（本院卷㈠第31頁），被告對於被害人血小板數目變化，已採取相當之監測措施，並合於仿單之上開建議。而醫審會鑑定報告1 雖指出：若血小板降低至50K 以下，未為其他處置仍持續以每週施打1 次180mcg，可能造成血小板不易回升或降低，並不妥適等語（鑑定意見㈣⑵，偵卷㈡第197 頁），復於鑑定報告2 說明：所謂其他處置為密切之追蹤或縮短監測期間等語（鑑定意見㈠，本院卷㈢第16頁背面），然其所謂密切之追蹤，並未指出一定之標準，而上開仿單之建議，亦泛稱「應定期進行」，則血液相關數值之合理檢測時間，當僅能委由醫師於個案中權衡決定。就此高醫鑑定報告1 認為：依照被害人接受治療後之實驗室檢驗項目結果以及評估副作用之表單等記載，被害人於治療期間各項臨床數據尚為平穩，亦未見影響生命徵象之嚴重不良反應。被告於門診回診時每次均檢測血小板，監控數量之變化，並調整門診回診頻次，此醫療行為乃屬醫療常規等語（本院卷㈠第140 頁、141 頁，鑑定意見㈡、㈣），並於102 年11月5 日高醫附行字第0000000000號函及所附鑑定報告（下稱高醫鑑定報告2 ）說明：病患接受長效型干擾素合併雷巴威林治療常規之追蹤一般為每1 個月回診1 次。被告於病患回診時有評估登載副作用並進行血液檢查監控血液數量變化，起始治療後並非每月僅1 次回診進行血液檢查等語（本院卷㈢第31頁、32頁，鑑定意見㈢），鑑定人庚○○並於審理中證稱：依被害人於治療過程中之紀錄，生化檢驗值都在正常範圍內，沒有很大波動，有些病患會在治療過程中出現大量波動，但本件被害人之檢驗值均屬穩定，大約維持在血小板數目20K 左右，因為臨床上我們也會遇到病人血小板數值一直下降，但是到一定數值後就維持，這種情況我們認為是平穩的，因為珮格西施治療一定會造成血小板下降。所謂被告有調整回診頻次，是因為一般都是1 個月門診1 次，但被告於97年4 月14日、17日間及5 月22日、29日間（即附表一編號３至６）均多增加1 次門診及血液檢驗，而被害人之血小板數目當時已經維持在20K 左右，而且有回升到56K 、32K 等之現象，臨床上就屬於穩定，所以可以恢復1 個月1 次的門診等語（本院卷㈣第18頁正面及背面、20頁正面及背面），再輔以被害人住院時會診之血液腫瘤科醫師即證人乙○○證稱：（提示被害人病歷資料，問：被害人於接受珮格西施治療期間，血小板數值之變化是屬於急速降低或者是緩慢降低？）這樣的數值降低得不是很快，因為血小板的消耗是很快速的，臨床上我們看血小板的降低，可能是在1 、2 天內就發生，被害人這數週變化，並不是快速的滑降。一般而言，以肝硬化的病人而言，這樣的速度算慢，如果藥物引起的血小板降低，理論上在幾天內就會從正常值掉到剩1K或2K等語（本院卷㈢第184 頁背面）。是以，本件被告對於被害人之門診次數，由每週1 次（指附表一編號１、２）、2 週次1 次（編號２至５）逐漸調整至每月1
次（編號５至），就頻率上而言，並未超越常規門診頻率，而就被害人之血小板狀況，雖由52K 陡降至20K ，然數度回復至26K 、31K ，並多維持20K 以上之數值，並無嚴重之血小板數目降低情形而需加強監控頻率之情形（至於附表一編號之門診處置是否合適，詳見下述），則被告對於被害人血小板數目之監測，尚未悖離醫療常規。
㈢、被告除監測被害人之血小板數目外，於治療過程中未對被害人進行預防性輸注血小板，是否有違醫療常規？
⒈醫審會鑑定報告1 雖指出，若血小板降低至50K 以下，未為其他處置仍持續以每週施打1 次180mcg，可能造成血小板不易回升或降低，並不妥適等語，惟於醫審會鑑定報告2 中亦說明，所稱「其他處置」係指密切之追蹤或縮短監測期間而言，並未指出應對被害人為血小板輸注之預防性治療。又醫審會鑑定報告2 並表示：「血小板主要負責血液凝固功能，參考值大約為150K至400K。血小板低於7K容易導致出血。至於對於健康或生命上之危險，需視實際出血之部位及嚴重性而定。最嚴重如腦出血會導致健康及生命上之危險。若是皮下出血則對健康或生命並無威脅」、「依醫療常規，一般血小板降至10K 以下時，原則上會考慮輸注血小板治療，以預防出血，惟仍須視實際臨床情況而定」、「若血小板降至25K 以下，仍繼續珮格西施治療，應密切注意病人血小板變化，血小板低下病人，有出血傾向始需血小板輸血治療」（本院卷㈢第17頁正面，鑑定意見㈣⑴⑵、㈤），上開鑑定意見雖指出，依醫療常規，應於病患血小板低於10K 時為預防性之血小板輸注治療，然亦說明不能排除醫師依臨床狀況決定之可能，而針對在持續珮格西施治療前提下，是否應就血小板數目低於25K 之病人為預防性血小板輸注部分，該鑑定意見則明確認為，於病患有「出血傾向」時始需為血小板輸注，是並不能以此認為被告於被害人血小板數低於10K 時未為血小板之輸注即屬違反醫療常規之行為。而高醫鑑定報告2
同認為：血小板下降是珮格西施合併雷巴威林治療病患常見之現象，醫學上需考量有無危及生命出血之可能，如顱內或肺部出血。被害人之病歷記錄中並未見病患有出現嚴重出血，影響生命徵象等不良反應之傾向與現象。至於牙齦出血或皮下出血等狀況，一般而言無生命威脅，是否有出血症狀為醫師需注意情事，臨床上之處理需視實際情況而定（本院卷㈢第31、32頁，鑑定意見㈠、㈣）。鑑定人庚○○並於本院證稱：血小板輸注在醫學上主要有2 種功能，一種是治療性的血小板輸注，用於病患血小板出現急性異常的情況，另一種是預防性的血小板輸注，用於血小板低於一定程度之病人，至於血小板數值5K或10K 時輸注，並無定論，應該要依臨床診斷。一般而言，珮格西施用藥期間血小板降低之病人，並不會給予預防性血小板輸注之治療等語（本院卷㈣第22頁正面），與醫審會上開鑑定意見並不牴觸。另本院就血小板低下病患之治療準則函詢中華血液病學會，經該會以103 年3 月14日（103 ）中血會字第019 號函覆略以：會引發血小板低下之原因甚多，並非單一原因即可以任何準則涵蓋等語（本院卷㈢第131 頁），亦無從確認對於血小板低下之病患是否或何時應為預防性血小板輸注。因此，在病患未有嚴重出血之情況下，是否為預防性血小板之輸注及應為預防性輸注之具體情況，於醫學上難謂有確定或量化之具體標準，仍不能排除醫師個案中之臨床診斷及處置。
⒉依被告各次門診處方明細，僅臚列被告之診斷及處方明細，並無被害人主訴之記載，而由被告之診斷觀之，均無與出血或血小板相關之診斷或處方。而參諸被告另行登載之「Checklist of Tests」（本院卷㈠第31頁），於副作用部分，僅於week12以前有缺乏食慾、失眠、貧血、耳鳴等現象，其中於week2 部分有手寫「鼻血」，於week16後則未有相關副作用之記載，是被害人「鼻血」之現象僅於治療後之第2 週出現，其後並無與血小板低下或出血相關之副作用。另被告於附表一編號４以後之各次門診均開立輸注紅血球濃厚液之處方，由被害人於門診後擇期回院輸注，依被害人輸血之護理紀錄中（詳見附表一），除97年10月22日外（詳下述），被害人於各次輸血前均主訴貧血、倦怠或頭暈，又除97年5 月5 日、22日（附表一編號５）於輸血時發生寒顫及發燒之情形而未完成輸血外，被害人於輸血後均無不適之主訴，由此亦顯示，被告於上開輸血前及輸血後，除被告已登載於「Checklist of Tests」中之副作用外，並無其他身體不適之症狀，則被害人之血小板數目雖有降低，然因穩定維持於20K
以上，並無急遽變化之情形，且被害人雖有鼻出血之狀況，然鼻出血並非嚴重出血，亦無於當時即對被害人為預防性輸注血小板之必要，被告此部分之處置，並無何違誤可言。
⒊被告就未對被害人進行預防性血小板輸注部分另辯稱：被害人病情屬特殊族群，非一般慢性C 型肝炎病患，治療方式需基於其他醫學文獻及個案之專業判斷。參考Relationship Between Platelet Count and Bleeding Risk in Thrombocytopenic Patients 1文（Transfution Medicine Reviews vol.18,No3 ），已明確指出血小板數目10K 以上之病人無需為預防性之血小板輸注，部分文獻發現，血小板數量5K以上之病患，亦無需為預防性之血小板輸注等語，並提出上開醫學論文為據（本院卷㈠第81頁、84-98 頁），而上開醫學論文之結論確實如被告上開辯解，於病患血小板數於5K以上時，尚無需為預防性之血小板輸注治療，此經本院與鑑定人庚○○確認無誤（本院卷㈣第24頁背面-25 頁正面），又輸血治療有一定之風險性，分別為證人乙○○及甲○○證述在卷（本院卷㈢第181 頁正面及背面、195 頁背面、201 頁正面-202頁正面，詳下述），此當亦同時為被告所應考量之重要因素，而本件被害人於住院後歷經多次血小板輸注，血小板數由入院時之11K 反降低至9K、4K（見附表二編號１、３），亦顯見預防性血小板輸注未必有助於被害人血小板數之提升。是被告於附表一編號之門診時，被害人血小板數雖已降低至7K，然此情形既經被告登載於「Checklist of Tests」上（本院卷㈠第31頁），顯見被告並非疏未注意，又預防性血小板輸注之時機於醫學上既未有定論，而被告亦提出足以支持其決定之依據，即難謂被告於是時之醫療處置係出於疏忽或錯誤之判斷。
⒋至於起訴書所提出之關於血小板低下病患之治療及預防性輸血之相關醫學文章，其中「血小板低下紫斑症」1 文（姚明，當代醫學，第31卷第12期，93年11月）係針對血小板低下紫斑症病患之治療建議，於治療方式中指出血小板輸注為可考慮之治療方式，然本件並無證據證明，被害人於被告門診期間已出現血小板低下紫斑症之病症，且本件被害人之直接死因，與其血液病症並無直接關連（詳下所述），無從以此認定被告之門診處置有醫療疏失。「消化性潰瘍急性出血之處理」1 文（樊樂遠等3 人合著，臨床醫學，第64期，98年）1 文，則係針對消化性潰瘍急性出血之治療建議，而本件被害人之上消化道出血狀況，同為97年10月22日住院後出現之症狀，亦難謂被告於門診時有何未盡注意義務之可言。「輸血的原則及其併發症」1 文（林東燦著，出處不詳）雖指出：臺大醫院規定只要病人血小板數目低於10K ，此時病人自發性出血的可能性很高而建議輸注血小板等語（偵卷㈡第291 頁），惟於同段落亦指出：除非有明顯出血或極低的血小板數，否則不建議輸注，而以治療本身疾病為主等語，並於文末結論時說明：輸血造成併發症可以琳瑯滿目來形容，是以為病人輸血前應詳細考慮其利與弊，衡諸利弊後確實利多於弊並能事前盡量避免其併發症的發生後才予病人輸血（偵卷㈡第294 頁），是上開血小板數目低於10K 時進行血小板預防性輸注，仍僅屬建議性質，且探究該文章之本意，並無排除醫師個案決定之可能，而被告未為預防性血小板輸注之理由並無不當，則當不能僅以被告未於被害人血小板數低於10K 時為血小板輸注即認被告之處置有過失。末以，依起訴意旨所引用之「慢性C 型肝炎之治療」（莊萬龍、余明隆，臺灣醫學，11卷5 期，96年。偵卷㈡第263-273 頁）1 文，於西元2006年及2007年臺灣肝臟協會C 型肝炎治療之共識中（偵卷㈡第266-268 頁），亦均未將「預防性血小板輸注」之必要或應採取之時間列入，益見於C 型肝炎治療上，並無關於血小板輸注時機之一致性看法，起訴意旨所舉上開證據，尚不足作為認定被告過失之依據。
㈣、被告於被害人97年10月16日最後1 次門診時，未就被害人血小板低下之情況令被害人住院或為預防性輸注血小板，是否有醫療疏失？
⒈被告於97年10月16日為被害人最後1 次門診，被害人於門診後之同年月22日（附表一編號），依被告之處方前往臺大雲林分院進行紅血球濃縮液輸注，同日被害人並因牙齦出血掛號同院牙科部，未完成牙科之診療即轉掛號同院家庭醫學部，由丁○○醫師診視後，轉入急診治療，當時檢測血小板之數目為11K （附表二編號１），急診醫師決定為被害人輸注血小板，並轉一般病房住院，由甲○○醫師擔任主治醫師為前所認定。是被害人於97年10月22日之身體狀況已屬有異，方會經同院牙科部醫師、家醫科醫師丁○○門診後轉急診治療，並於同日由急診醫師將被告轉一般病房住院治療，則被告於被害人最後1 次門診時是否錯失對被害人為緊急醫療處置（即令被害人急診、住院或為預防性輸注血小板）之機會，導致被害人返家後發生難以挽回之身體變化，應有究明之必要。就被害人於附表一編號時之身體狀況，本院函請臺大雲林分院提供當日跟診護士之姓名年籍，經於103 年2
月24日以臺大雲分資字第0000000000號函回覆以：因無留存當時檔案或資料，無法提供等語（本院卷㈢第116 頁），另本院函調被害人於97年10月22日前往同院牙科部及家庭醫學部之門診資料，亦於103 年1 月20日以臺大雲分資字第0000000000號、同年2 月17日臺大雲分資字第0000000000號函覆略以：被害人雖有掛號，但因門診診療未完成即轉急診並辦理住院，因而並無門診資料等語（本院卷㈢第50頁、53頁），是被害人於最後1 次門診時之主訴或身體狀況，當應依卷存之病歷資料等證據加以認定，應予指明。
⒉就被告於最後1 次門診時之處置而言，被告於附表一編號之門診時，於處方明細表並未登載關於被害人出血之診斷，亦未開立相關之治療處方，依「Checklist of Tests」之記載，亦無出血之情況，被害人之女戊○○雖於本院準備程序中指稱：被害人97年10月13日之血液檢查報告，血小板數目僅7K，同年月16日被告門診時並未會診其他醫師或另外檢查就讓被害人返家，而且當時被害人有告訴被告牙齦有流血，吐出來的口水都是血水等語（本院卷㈠第111 頁正面），然與上開診療紀錄不能相符；另遍查被害人之輸血護理記錄，被害人除於97年10月22日輸血前主訴有牙齦出血之狀況外，於此之前之輸血護理紀錄均未記載被害人有牙齦出血之主訴，其中97年10月17日之輸血，與被告97年10月16日之門診（即附表一編號）僅相隔1 天，被告於該次輸血前之主訴，亦未提及牙齦出血之病症。再勾稽以被害人於97年10月22日急診之病歷，於主訴欄中係記載牙齦出血1 日（地檢病歷卷第81頁背面，詳見附表二編號１），由此推算之結果，被害人牙齦出血之狀況，應在被告最後1 次門診之後發生，是戊○○上開指述與卷內證據即難以相符，而依其於偵查中陳稱：被害人前往門診時，係由其胞妹陪同等情（偵卷㈡第299
頁），則戊○○上開指述實無法排除誤認或記憶未臻明確之可能。從而，依被告上開門診病歷、處方明細及「Checklistof Tests 」之記載，與輸血護理記錄及急診病歷可以互為佐證，應屬實在，被害人於被告最後1 次門診前，除血小板數目降低至7K外，並無其他相關之出血情形，足以認定。
⒊被告於97年10月16日之門診後，未就被害人血小板低下之情形為積極之治療或令其住院，被害人於嗣後之10月22日返院接受紅血球濃縮液之輸血並掛號同院牙科部，經牙科部門診醫師轉診至家庭醫學部門診醫師即證人丁○○時之狀況，依證人丁○○證稱：本件被害人之門診時之身體狀況，因歷時已久，且當天沒有完成門診，所以也沒有留下病歷資料，對於被害人之情況已經沒有印象。依護理紀錄之記載（指地檢病歷卷第1 頁背面），當天是我把被害人轉入急診。至於將病人轉入急診，一般可能是因為我是家庭醫學科門診，在門診時能做的處置有限，而且病患有些疾病並不是家庭醫學科可以處理，如可以幫病人轉別科，也可能協助轉掛，但是當時如果該科沒有醫師在門診，也可能轉急診，由急診依照會的方式處理。所以不一定是因為病患有生命危險才會將他轉急診等語（本院卷㈣第12頁正面及背面、13頁正面及背面）。而被害人於轉入急診後，依血液檢查之結果，血小板數目為11K ，並主訴有牙齦出血之狀況，經急診醫師診斷為牙齦流血疑似與血小板低下症有關，並開立輸注血小板之處方（詳附表二編號１），嗣於同日轉一般病房住院後，住院主治醫師即證人甲○○診斷為自主性牙齦流血及血小板低下症，且肝硬化，並開立輸注血小板之處方及會診牙科醫師（詳附表二編號２），以上均有如附表二所示之病歷、住院病患檢驗總表、長期醫囑單及臨時醫囑單可憑。而就被害人於住院時輸注血小板之原因，證人甲○○於本院證稱：當天對於被害人輸注血小板的原因，主要是因為被害人血小板數值較低，且有牙齦出血的症狀。之所以認為被害人當天應該住院，也是因為被害人的血小板很低，而且有牙齦出血的症狀。如果被害人沒有牙齦出血，就算是血小板數只有7K，我也不會讓他住院，只會要他回原來門診追蹤。因為輸血都是輸別人的血，如果沒有症狀盡量不要輸血等語（本院卷㈢第195 頁背面、201 頁正面-202頁正面），由證人甲○○之證述可知，被害人接受血小板輸注之主要原因，是因為被害人出現牙齦出血之症狀，血小板數目並非唯一之考量，若被害人無牙齦出血之情況，在與被告最後一次門診相同之條件下（即血小板數目為7K），證人甲○○亦證稱無令被害人住院或輸注血小板之必要。另如比較被害人於被告最後1 次門診與嗣後住院時之血小板數值，被害人住院當時之血小板為11K 及9K，反而較門診時之7K更高，然急診及住院醫師均為被害人為血小板輸注之治療，就此證人甲○○乃證稱：被害人住院時之血小板數比最後1 次被告門診時還好，但是因為被害人住院時已經有牙齦出血之症狀，所以才會輸注血小板，這很重要等語（本院卷㈢第202 頁正面），再輔以被害人於住院時會診之血液腫瘤科醫師即證人乙○○證稱：（問：血小板低到什麼狀況會做治療？）一般臨床上就是有出血傾向，如果沒有出血現象，不建議預防性輸血，因預防性輸血可能會導致輸血產生的副作用，如果急性肺損傷，死亡率會到7 至8
成，所以不建議為預防性輸血等語（本院卷㈢第181 頁正面及背面），由上2 證人之證述互為參酌，足見是否為血小板之輸注，尚非僅依病患血小板之數值判斷，是否有臨床上之出血症狀，方為醫師考量之重要因素，而本件被害人於被告最後1 次門診（10月16日）時，迄同年10月22日返院輸血間，已相隔6 日，其身體狀況不能相提並論，且被害人牙齦出血之主訴，首次出現於急診病歷中，而此屬決定被害人是否應進行輸注血小板治療之重要考量因素，本件被告最後1 次門診時既未能得知被害人有牙齦出血之狀況，即不能認為被告於該次門診時未為輸注血小板之處置，有未盡注意義務之處。況且，依上開醫審會鑑定報告2 及高醫鑑定報告2 之意見，牙齦出血並非嚴重之出血，並無危及性命之急迫性，是縱認被告得於門診時主動診視被害人是否有牙齦出血之情況，然因牙齦出血並無造成病患緊急生命威脅之危險性，縱使被告未及時發覺而令被害人返家，亦難認有何注意義務之違反。
四、被告就被害人接受珮格西施治療、治療之劑量及各次門診之處置，合於醫療準則，並無違反其注意義務，已詳論如上，惟本件被告對被害人所為之仿單外治療，仍屬風險性較高之治療方式，此由被告於歷次答辯狀中指出，被害人起始血小板較低，屬於高度難治之病人等語，及高醫鑑定報告1 說明：本件被害人屬於起始治療血小板較低之族群，非一般慢性C 型肝炎病患等語（本院卷㈠第140 頁）亦可見得。而慢性C 型肝炎究非有立即危害性之重症，被害人縱使未能治癒，亦未必有立即死亡之風險，此由證人甲○○證稱：本件被害人於住院時並未就其C 型肝炎之病症進行治療，因為相較於被害人血小板低下之嚴重程度，C 型肝炎並無緊急處理之必要，很多C 型肝炎之病患都可存活2 、30年，所以依被害人當時之狀況，並無處理其C 型肝炎之必要等語（本院卷㈢第205 頁正面及背面），鑑定人庚○○證稱：C 型肝炎到死亡的自然病程，大概就是大出血或者是因為肝硬化末期導致肝衰竭，以及因此併發肝癌，速度不一，本件無法確定被害人是否可能於1 年之內因C 型肝炎而死亡等語（本院卷㈣第29頁正面），均可證明，被害人雖有C 型肝炎合併肝硬化之情形，然尚非有因此於短時間內死亡之可能。則被告雖未違反其用藥或副作用監測之注意義務，然其未停止珮格西施之治療，是否考量被害人之病況而有繼續之必要，又此等繼續治療之決定，與停止治療相較，是否提升被害人因副作用死亡之可能，而製造難以防止之死亡風險，亦應一併審究：
㈠、就治療之必要性而言，鑑定人庚○○證稱：被害人有C 型肝炎且有肝硬化，而病患之C 型肝炎是否嚴重，重要指標就是有無肝硬化，有肝硬化現象就屬嚴重，這類病患一定要盡快治療，避免產生肝衰竭，所以被害人應該是屬於病情較為嚴重的情況（本院卷㈣第28頁背面-29 頁正面），是被害人之C 型肝炎雖無立即致死之危險性，然如依自然病程觀之，被害人已進入肝硬化之病程，如引發肝衰竭或肝癌即有死亡之高度風險，是依被害人之狀況，其C 型肝炎之病症確實有治療之必要性。又被害人於出現血小板低於藥物仿單建議停止治療之標準時，被告未停止治療部分，鑑定人庚○○並證稱：干擾素治療C 型肝炎，必須考慮維持珮格西施起始劑量在仿單標準劑量80% 以上，治療療程之總劑量亦應維持在80%
以上方有治療之效果，此為世界公認之用藥方式，而一旦停止珮格西施之治療，對病人而言就等於未接受治療，依世界公認之研究結果，C 型肝炎必須治療痊癒，才能延長病患壽命，過去亦有研究指出，未治癒之C 型肝炎病患，與未曾經過治療之C 型肝炎病患，其死亡率、肝癌及存活率並沒有差別等語（本院卷㈣第28頁背面-29 頁正面），而上開應維持治療劑量達80% 以上之論述，亦可見於被告提出之Adherencto Combination Enhances Sustained Response in Genotype-1-Infected Patients With Chronic 醫學論文中（偵卷㈡第144-148 頁），足見珮格西施之治療，應於固定之療程中維持一定之藥物劑量，否則將使治療失效，而治療失效之結果，對於病患C 型肝炎之病況並無改善之作用，甚至與未曾接受治療無異，是被告未停止珮格西施之治療，確係出於治療有效性之正確考量，並非無正當目的之藥物濫用或醫療疏失。
㈡、被告持續對被害人為珮格西施治療，與其未進行C 型肝炎治療相較，是否有大幅提高被害人死亡之情形，就此高醫鑑定報告1 指出：專論慢性C 型肝炎合併肝硬化以長效型干擾素合併雷巴威林治療之安全性報告結果顯示，對於起始治療前血小板低於90K 之病患，接受治療病患發生血小板低下，與完全不接受治療僅接受門診觀察的病患，其中2 組病患整體出血率與死亡率沒有顯著差別（Peginterferon alfa-2b and ribavirin in patients with hepatitis C virus and decompensated cirrhosis : A controlled study.Journal
of Hepatology 46（2007）206-212 ）。本件被告於被害人最後一次門診血小板已達7K之程度時，減低珮格西施劑量繼續治療，依病程推斷，繼續低劑量珮格西施治療與停止珮格西施治療而C 型肝炎未治癒相較，並無大幅或是明顯提高被害人立即死亡之可能等語（本院卷㈢第141 頁-142頁）。是被告所為之繼續治療決定，與停止治療相較，並無實證醫學上之證據指出，將提高被害人因副作用而死亡之發生率，是被告所為之醫療措施，由風險評估之角度分析，亦無失衡之情形，被告並未因此對被害人製造更高之死亡風險。
㈢、至於公訴意旨質以，高醫鑑定報告2 中，鑑定人所引用之文獻（即附件二，Peginterferon alfa-2b and ribavirin inpatients with hepatitis C virus and decompensated cirrhosis : A controlled study），其研究對象之母體與本件被害人之情形不同，不能援引作為本件認定被告醫療過失之部分（本院卷㈠第187 頁，卷㈣第20頁背面-21 頁正面），鑑定人庚○○於本院證稱：引用該篇文章是針對鑑定的問題提出最類似的醫學研究，目的是要指出在仿單建議的血小板數目下治療，並不會提高病患的死亡風險，該篇研究報告之對象雖然與被害人之血小板數值不一致，但是如果依被害人之血小板條件搜尋，目前並無法找到一模一樣的實驗數據或論文。但是在醫學證據裡面，最高的證據是隨機分配研究，依被害人的條件所能搜尋到最接近的研究就是附件二的論文，確實沒有與被害人條件一樣的研究等語（本院卷㈣第20頁背面-21 頁正面），鑑定人就鑑定方法已提出說明，而醫師於診療時可能預見之病患條件本難以事先預期，就研究成本或實益性而論，本不可能將所有條件不同之病患進行大規模或最高等級之醫學研究，鑑定人搜尋與被害人條件最為接近之研究報告作為論據，於鑑定方法上並無不適之處。況且，公訴意旨就被告不停止珮格西施之治療，將對被害人產生何種危害，未提出任何證據說明，僅依珮格西施之仿單認定被告應停止治療，然起訴意旨對於珮格西施仿單刊載事項之效力有所誤解，已如前述，本件檢察官就是否停止治療部分之舉證已屬薄弱，而鑑定人提出之上開鑑定意見，又無何顯不足採信之部分，當足以作為認定被告該部分之醫療處置有無過失之依據。
五、被告是否違反告知義務
㈠、醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權；上開醫師應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包含：1.診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果。2.建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊。3.治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險。4.治療之成功率（死亡率）。5.醫院之設備及醫師之專業能力等事項；亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可能時，即有說明之義務；於此，醫師若未盡上開說明之義務，除有正當理由外，難謂已盡注意之義務（最高法院94年度臺上字第2676號判決）。又關於病患接受醫療資訊說明與告知之權利，醫療法及醫師法分別設有醫療機構及醫師之告知說明義務，75年11月24日訂定之醫療法第58條規定：「醫療機構診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針及預後情形」；91年1 月16日修正公布施行之醫師法第12條之1 規定：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應」。是醫療機構或醫師診察病人後，除有「免除告知」情形（例如法律所定之強制醫療；在緊急情況下就多重療法之選擇；根據醫學上知識與經驗，為防止病患面臨死亡危險或身體健康上重大危害者；完全說明，對病患精神造成重大負擔，而得以預測治療結果將蒙受鉅大損傷者；病患對於治療內容有充分知識者；病患表示不須說明或對醫師之診斷、治療、在醫療過程中於一定侵襲程度內，依社會一般人通常智識、經驗已可預見者；輕微侵襲之傷害等），而得不需告知外，即有向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。此即醫療機構與醫師之告知說明義務（Informed Consent）。上開所謂告知說明義務內容包括患者病症之輕重、痊癒之可能性、所決定醫療行為之性質、理由、內容、預期治療效果、醫療方式、難易度、對病患身體侵襲範圍及危險程度等項，並應以醫療上通用方式加以說明，俾病患充分了解該醫療行為對身體可能產生之侵害，加以斟酌，用以決定是否同意接受該項醫療之實施（最高法院99年度臺上字第558 號判決意旨參照）。基於憲法保障人性尊嚴之基礎價值，任何人均有基於自我意識之自由發展，以決定並形成自我人格之基本權，國家則應保障個人避免淪為國家行為或私法法律關係下之客體，學說上稱之為自主決定權。如具體實踐於醫病關係上，則由早期強調之「父權式醫療」模式，逐漸強調病患於醫療過程中之自主決定權，亦即病人得以自由選擇是否接受治療、如何治療及是否放棄治療，惟醫療行為有其高度之專業性，一般病患並無能力決定醫療方式，醫師與病患間存在資訊不對等之狀態，為使病患得以做出最適決定，醫師於醫療行為前，立於專家之身分，將病患視為獨立自主之個體，病人亦尊重醫師為專業之權威，經由醫師充分之告知，使病患取得盡可能完整且亟欲瞭解之資訊，醫師藉由此等告知溝通之過程，亦同時瞭解病患之顧慮與需求，以達成將來醫療行為之共識。如醫師疏於告知，或忽略醫療過程中病人透露之訊息，導致雙方之認知落差，或病人因此無法取得充分之醫療資訊，以致於無法做出最適當或最符合其自我期待之決定時，即可能導致失敗醫療或不符病患期待之結果。
㈡、前揭最高法院見解已揭櫫，醫師告知義務之範圍之判斷標準應以，如醫師曾為說明，則病人是否有拒絕醫療之可能為斷，而告知之內容除診斷之結果、治療之方式及可能之風險外，對於所決定醫療行為之性質、理由、內容、方式難易度亦應包括在內。而仿單外治療是否亦為醫師告知義務之範圍，如由風險性之觀點而論，因醫師之用藥必須考量病人之病情、體質及當下之身體狀況，選用適於治療之藥物，於最理想之狀況下，使藥物發生其預期之藥理反應，並盡量避免藥物之不良反應，或將不良反應控制在可接受之範圍內，因此，醫生之用藥行為乃在「疾病治療效果」與「藥物副作用」權衡，本身就具有一定之風險性，而仿單外用藥更提升病人於用藥後可能產生不良反應之風險，不能以仿單內用藥等同視之。如於具體醫療行為中，綜合考量不良反應之嚴重程度（例如：疼痛、倦怠、嚴重過敏）、發生之機率及告知病患需付出之成本（例如：病患畏懼而放棄治療或醫師為普遍性告知所造成之負擔與困擾）等因素，一般理性之醫師在其醫療過程中均會告知病患，或於個別醫療過程中，醫師經由與病患之互動，可以預見病患對於仿單外之用藥表達重視，而經告知後有拒絕醫療之可能時，醫師即應有告知之義務。
㈢、就本案而言，被害人之C 型肝炎病症已達高度難治之情況，被告為治癒被害人之疾病，當可本於專業及經驗採取有效但風險性高之仿單外治療，而在有足夠之實證醫學支持且經過合理風險評估之前提下，縱使發生治療失敗（包括無法治癒或至病患死傷）之結果，法律上亦無將之評價為過失犯罪之可能。然而，醫病關係並非僅偏重於醫師之醫療決定或處置，病患本於人性尊嚴所保障之主體性，亦有決定是否接受治療或是否承擔風險之權利，而醫師就此病患之自主決定權應充分尊重。本件被害人於附表一編號、之門診時，其血小板數目已持續達於25K 以下（在此之前雖偶有低於25K ，然仍有恢復標準值以上之情形），達於珮格西施仿單建議停止治療之程度，亦即被害人之不良反應屬重度之不良反應，依仿單所參考之CTCAE ，血小板數目低於25K ，屬於藥物不良反應之第4 級，即除死亡（即第5 級）外最為嚴重之不良反應等級，雖前揭鑑定意見及證人之證述均一致認為，在未有嚴重出血之前提下，被害人之血小板低下狀況，並無危及性命之嚴重性，然病患是否出血難以預期，而一旦發生出血，病患即需接受輸血治療，輸血治療之嚴重併發症可能包括溶血反應、細菌感染、過敏休克、急性肺病變及反宿主疾病等，病患之死亡率將大幅提升，此由臺大雲林分院輸血治療說明書（地檢病歷卷第27頁正面）之記載，及證人乙○○證稱：如果病患的血小板數為7K，又有出血狀況，一般就要輸血。輸血如果產生過敏反應，就會提高急性肺損傷的機率，而且幾乎無法事先預防，一旦發生急性肺損傷，死亡率就是7 成等語（本院卷㈢第185 頁正面、190 頁背面-191頁正面），即可見得。是就繼續治療之風險而言，雖出血發生之機率難以預測，然一旦於該血小板數值低下發生出血，被害人死亡之機率即大幅提升，屬可能發生嚴重後果之情形，對於病患而言當屬重大之利益考量因素，而為一般病人急欲知悉之訊息，又如持續治療有因副作用而死亡之風險，亦已達於一般理性醫師應告知病患之程度，且於此情況下，醫師向病人說明其病情已超出仿單之範圍，依仿單之建議，亦可停止治療，並不至於造成醫師過大之負擔，是本件被告所採取之仿單外治療，屬被告告知義務之範圍，應向被害人充分告知。
㈣、就被告是否曾向被害人告知仿單外治療部分，被告自承：本件對於被害人所為之醫療行為並非仿單外治療，不需要告知被害人等語（本院卷㈢第59頁背面），然本件被告所採取之治療方式，與仿單建議之方式不同，應屬仿單外治療已論述如前，又依仿單之建議，於病患血小板數低於25K 時，停止珮格西施之治療為醫師應考慮之選項，且血小板低於25K 屬重度之不良反應，雖未必可直接導致死亡之結果，然一旦有出血之情況，因輸血導致嚴重副作用而死亡之機率即大幅提升，則立於病患之角度，即有經醫師充分告知之必要。誠然，被害人C 型肝炎如未經治癒，其自然病程將演變為肝硬化或肝癌終至死亡，然縱使死亡之結果無法避免，病患自主決定何時或以何種方式面對死亡之權利亦不應被忽視，被告雖得基於專業之考量不依循仿單之方式治療，然病患亦有充分考量自我意願及治療風險後，拒絕接受治療之權利，本件被告未告知其採取仿單外之治療方式，且於被害人血小板數目低於仿單建議停止治療之標準時，未告知被害人依仿單建議可以停止治療，已違反醫師之告知義務，而侵害病患之自主決定權。
捌、被害人死亡與被告未盡告知義務間有無因果關係
一、被害人於97年10月22日主訴牙齦出血1 日，並因血小板數目為11K ，經急診治療後轉入一般病房住院，期間持續體溫過高、寒顫及血小板低下之狀況，被害人經第1 次血小板輸注後，血小板數目由11K 降低至9K，第2 次輸注後降低至4K，住院主治醫師甲○○於同年月24日會診血液科醫師，同日3
度輸注血小板後，血小板數目為32K ，然同年月25日第4 次輸注血小板後，血小板數更降低至7K，當天被害人並出現黑便、咖啡渣狀嘔吐物之病症，且體溫持續過高，呼吸費力不適，經主治醫師甲○○診斷為呼吸困難，可能導因於肺部充血、吸入性肺炎、貧血，另因有血氧濃度下降之情況，轉入加護病房治療，以上有如附表二編號１至５所示之急診、住院護理紀錄、臨時及長期醫囑單、住院病患檢驗總表等證據可參，並為證人甲○○證述在卷（本院卷㈣第195 頁正面、196 頁正面、198 頁正面及背面、202 頁背面、203 頁背面）。
二、被害人轉入加護病房後，持續出現黑便與吐血之症狀，同時口鼻出血情況持續，體溫過高並有呼吸費力之現象，血尿、痰量少且呈紅色狀，加護病房住院期間持續為血小板、紅血球輸注治療，然血小板數均未達10K 以上，多呈現血小板數目5K以下之情況。97年10月27日、28日加護病房主治醫師診斷被害人為（附表二編號７、８）：疑似瀰漫性血管內凝血（DIC ）且不能排除有輸血相關之急性肺損傷（TRALI ）或肺炎合併呼吸窘迫症（pnumonia ARDS ），低氧血呼吸衰竭，血小板低下症。同年月29日至31日診斷結果（附表二編號９至），除上開相同部分外，另診斷被害人不能排除有栓塞性血小板減少紫斑症（TTP ）。同年11月1 日，診斷之結果為疑似輸血相關之急性肺損傷（TRALI ），同日4 時35分由家屬辦理自動出院返家，臺大雲林分院出院病歷摘要略為：「1.急性呼吸衰竭，疑似為呼吸窘迫症或輸血相關之急性肺損傷所造成。2.全血球減少疑似與干擾素相關。3.因血小板低下症所造成之急性出血。4.肝炎肝硬化」（詳見附表二編號、），被害人返家後於同日5 時死亡。臺大雲林分院於同年月3 日出具之診斷證明書記載：「1.全血球性減少2.嚴重血小板缺乏併黏膜出血3.呼吸衰竭4.C 型肝炎併肝硬化」（附表二編號）。同日由雲林縣大埤鄉衛生所出具之死亡證明，認定被害人之直接死因為呼吸衰竭，先行原因依序為C 型肝炎合併肝硬化、嚴重血小板缺乏併黏膜出血（附表二編號），以上有如附表二編號６至所示之護理記錄、住院病患檢驗總表、急診病歷、長期及臨時醫囑單、診斷證明書及死亡證明書可憑，並為證人甲○○確認無誤（本院卷㈣第206 頁正面及背面）。
三、被害人之直接死亡原因為「呼吸衰竭」，此依上開病歷、診斷證明書及死亡證明書之記載即可證明，至於呼吸衰竭之先行原因部分，依被害人之出院病歷摘要，與呼吸衰竭相關之診斷為「疑似呼吸窘迫症或輸血相關之急性肺損傷」，其餘部分則為血小板相關之病症，尚與被害人呼吸衰竭之直接死因無關。依證人甲○○證稱：「輸血並不會造成吸入性肺炎，輸血病患可能產生的肺部副作用應該是急性肺損傷（TRALI ），因為急性肺損傷是一種免疫反應，就是接受輸血的病患沒辦法接受他人血液而產生免疫反應」、「97年10月22日的病歷中，雖然記載被害人有肺水腫（lung edema）及肺炎（pneumonia ）之現象（指地檢病歷卷第82頁正面），但那只是懷疑。如果依據病歷之記載（地檢病歷卷第126 頁正面），後來抽血檢驗之結果，被害人於10月22日當天的發炎指數（CRP ）只有0.32，是低的，可以看得出來當時並沒有發炎情形」、「依據病歷的記載，被害人出現肺部相關病症，一直到住院後的10月25日才顯現」、「因為被害人10月22日並沒有發炎反應，由此幾乎可以排除被害人最後急性呼吸窘迫與入院前之病情有關」（本院卷㈢第196 頁背面-197頁正面、202 頁背面、203 頁背面-204頁正面、206 頁正面），則被害人於97年10月22日入院時，並無肺部之相關病症，亦無發炎反應，於同年10月25日前，被害人住院之原因仍屬與血小板低下及牙齦出血病症相關之治療，與肺部病症尚無關聯。
四、至於被害人呼吸窘迫症之起因，依據證人甲○○證稱：「被害人於轉入加護病房後，經加護病房主治醫師進行痰液培養實驗，結果出現細菌反應，此由地檢病歷卷第138 頁背面的檢驗報告，以及第134 頁、140 頁的病歷中，急診主治醫師先後開立Rocephin、fluoroquinolne2 種抗生素就可以知道，當時確實是認為被害人有肺部感染的現象」、「急性肺損傷繼續發展就可能是呼吸窘迫，急性肺損傷是一種肺部血氧濃度下降的診斷專有名詞，有一定的比例標準，不是肺部真的有傷。如果肺部有細菌感染，因為人體的免疫反應，會有細胞激素大量進入肺部微血管的情況，此時肺部微血管的通透度就會增加，血氧會下降，反應在X 光的檢查上，就是肺部會變白」、「被害人10月29日的急診病歷，主治醫師有畫一張肺部的圖，意思就是當時被害人的肺部X 光已經變白的情況」、「臺大雲林分院97年11月3 日的診斷證明書，其中關於呼吸衰竭的記載，就是與被害人肺部病症有關，因為呼吸衰竭是死亡前的最後現象，前導原因可能就是急性肺損傷或肺部發炎，2 種原因可能並存，並非互斥」等語（本院卷㈢第199 頁正面及背面、206 頁正面-208頁正面），由上開證人證述，輔以臺大雲林分院之出院病歷摘要、診斷證明書之記載，被害人出院時呼吸衰竭之症狀，應該是導因於肺部感染及急性肺損傷，應可認定。
五、醫審會鑑定報告1 及2 就被害人之直接死因係認為：「輸血有關之急性肺損傷現象，多導因於無法預期之輸血反應，如未輸血則急性肺損傷之現象不會發生」、「因血小板嚴重缺乏會導致出血，嚴重出血可能導致生命危險，依據被害人住院期間之病歷記錄，雖然有持續出血，但有積極輸血治療，病人後續有發燒及呼吸衰竭之症狀，其死亡接原因似非出血所造成」（醫審會鑑定報告1 鑑定意見㈠、㈣⑸）、「被害人血小板嚴重缺乏，雖有出血情形，然已積極進行輸血等該進行之治療處置，嗣因被害人後續有發燒，疑肺部發炎，導致呼吸衰竭症狀，應為死亡主因」（醫審會鑑定報告2 鑑定意見㈣⑷、㈥⑴⑷⑸），醫審會鑑定報告1 及2 就被害人死因部分，均認定為肺部發炎所導致之急性呼吸衰竭，而此與臺大雲林分院之診斷實屬一致，可以互為佐證。至於醫審會鑑定報告1 曾提及：「被告於97年10月16日門診後，即讓病人返家未對血小板7K採取任何醫療措施，輕忽血小板降至7K之危險性，而導致病人血小板嚴重缺乏而結束生命」、「被害人血小板嚴重缺乏之原因，依照住院期間多次血小板輸注，如無法提升血小板數量，較似免疫性血小板低下紫斑症或合併泛發性血管內血液凝固症（DIC ）所造成」（鑑定意見㈣⑸）等語，就被害人死因認定之部分，似與上開鑑定意見有所差異，經本院於審理中再度就被害人死因部分移請鑑定，於醫審會鑑定報告2 中回覆以：「（鑑定報告1 ）輕忽血小板降至7K之危險性，而導致病人血小板嚴重缺乏而結束生命」等語，僅屬文字之描述，並非指被害人之死因為血小板嚴重缺乏所致」、「鑑定報告1 提及免疫性血小板低下紫斑症，主要是依據被害人97年10月22日住院時多次輸注血小板治療，卻不易回升血小板數目之臨床診斷。合併泛發性血管內血液凝固症，主要係依被害人97年10月29日所檢驗之FDP
值大於40（參考值小於10）之臨床診斷」、「被害人血小板嚴重缺乏雖有出血情形，然已積極進行輸血等該進行之治療，難以斷定是否有因果關係，被害人後續有發燒，疑肺部發炎，導致呼吸衰竭，應為死亡主因」、「血小板嚴重缺乏導致之出血」、「免疫性血小板低下紫斑症或合併泛發性血管內血液凝固症」係指血小板數量過低，容易導致出血。「免疫性血小板低下紫斑症或合併泛發性血管內血液凝固症」則為血小板過低原因中，其中2 種可能之疾病，均非本案病人死亡之主因。被害人疑為肺部發炎導致呼吸衰竭死亡」，已明確指出被害人死亡之直接原因為肺部發炎導致之呼吸衰竭，至於鑑定報告1 中關於血小板相關病症之描述，僅針對被害人血小板數未因血小板輸注治療而改善之原因所為之說明。而對照以證人乙○○證稱：當初會診時有懷疑2 種可能，一種是瀰漫性血管內的凝血病變（DIC ），一種是栓塞性血小板減少紫斑症（TTP ），後來因為被害人FDP 數值有變高，所以診斷上應該是偏向瀰漫性血管內的凝血病變，當時都有寫在會診單上（地檢病歷卷第145 頁）。DIC 的發生原因通常是因為病患生命跡象不穩，有感染現象而產生，干擾素治療不會造成DIC ，至於TTP 的發生原因則不明，不過與藥物應該是沒有關係。本件被害人有肺部感染現象，有可能造成DIC ，因為長期感染無法控制之病患，發生DIC 的機率是非常高的等語（本院卷㈢第179 頁背面、186 頁正面及背面、187 頁正面），亦說明本件被害人血小板缺乏之原因應與瀰漫性血管內的凝血病變（DIC ）較為相關，而瀰漫性血管內的凝血病變（DIC ）之原因與用藥並無關聯，主要仍是導因於被害人有肺部感染之情形，與被害人因使用珮格西施所致之血小板低下並無先後關係，是97年11月3 日臺大雲林分院之斷診證明書及死亡證明書中關於血小板缺乏或全血球性之記載，僅係關於被害人血液病狀之描述，並非直接致死之原因。綜此，被害人之死因，與其97年10月22日入院前之血小板低下之情形並無因果關聯，而係於住院過程中，因輸血導致之不可預期肺部感染現象，並因此導致急性肺損傷而呼吸衰竭死亡。
六、刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院76年臺上字第192 號判例意旨參照）。醫療因屬高度專業，診治病人向來倚賴醫師之專斷，惟醫療所生之危險，均由患者最終承受，是以侵入性之檢查或治療，不可無視於病患自律性之判斷，而有「告知同意」法則之立法，以維護病人之醫療自主權。而我國醫師法第12條之1 固規定醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫療法第81條亦有醫療機構診治病人時，應為告知之類似規定。被告未依規定為告知，固然侵害病人之醫療自主權，但醫療自主權之侵害，非屬醫師過失責任之必然。蓋以醫療過失繫於診斷與治療過程有無遵循醫療準則為斷。醫師於診療過程中，如未遵循醫療準則致生死傷之結果，事先縱已踐行告知同意程序，亦無以阻卻違法。反之，如醫師事先未踐行告知同意法則，但對於醫療行為已善盡其注意之義務，仍難謂與病人之死傷結果，有必然之因果關係（最高法院
101 年度臺上字第2637號判決意旨參照）。本件被告對被害人所採取之醫療行為，未違反醫療準則而無過失，已如前述，至於被告違反其告知義務而侵害被害人之醫療自主權部分，就刑法上相當因果關係而論，被害人於被告門診時僅出現血小板低下之症狀，並無出血現象，為前所認定，而依被告最後1 次門診時被害人之身體狀況，並非當然必須採取輸注血小板之醫療處置，亦詳論如前，則被害人於被告門診後之6 日，因有出血情形而接受輸注血小板之急診及住院治療，與被告門診時之處置本無論理上之必然關係。再者，被害人住院後因肺部感染及急性肺損傷導致死亡，而依證人甲○○、乙○○及醫審會鑑定報告1 均認為，輸血導致之急性肺損傷現象，發生率大約是萬分之一，於目前醫學上並無法預防等語（本院卷㈢第188 頁背面、189 頁背面、190 頁背面、201 頁背面、204 頁正面，偵卷㈡第197 頁鑑定意見㈠），則縱使被告善盡告知義務，亦無從防止被害人因輸血而導致急性肺損傷而死亡之結果，被告之醫療行為與被害人之死亡結果間，已因不可預期之輸血反應介入而中斷。是綜合被告行為時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，在本件相同之條件下，縱使被告踐行其告知義務，亦無法避免被害人死亡之結果，則被告未踐行告知義務與被害人之死亡間，難謂有相當因果關係。
玖、綜上，本件檢察官所舉之證據，無法證明被告對被害人所為醫療行為有何違反醫療準則之過失，被告辯稱其無過失，與卷內之證據則可相符，本院無從獲得被告涉有業務過失致人於死犯行之有罪心證，被告犯罪係屬不能證明。揆諸上揭判例及判決意旨，應為被告無罪之諭知。
拾、應適用之法律：刑事訴訟法第301 條第1 項。
本件經檢察官洪湘媄到庭執行職務。
中 華 民 國 103 年 4 月 30 日刑事第七庭 審判長 法 官 楊昱辰
法 官 陳雅琪
法 官 蕭于哲
以上正本證明與原本無異。
檢察官如不服本判決應於收受判決後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。「切勿逕送上級法院」。
書記官 陳文明
中 華 民 國 103 年 5 月 5 日附表一、被告各次門診處方及被害人血液檢查結果與輸血紀錄
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│編號│門診日期 │開立之處方/出處 │血小板檢驗結果/出處 │
│ │ │ ├────────────┤
│ │ │ │重要輸血護理記錄/出處 │
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│ １ │97年3 月13日│1.珮格西施180mcg，每7 日1 劑│1.報告日期：97年3 月17日│
│ │ │ 共2 劑 │2.檢驗結果：82K │
│ │ │2.羅拔除（雷巴威林）200mg/ca│3.地檢病歷卷第116 頁背面│
│ │ │ p ，每日5 粒共70粒 │4.本院卷㈠第31、32頁week│
│ │ │3.全套血液檢查 │ 2 │
│ │ │4.地檢病歷卷第69頁正面 │ │
├──┼──────┼──────────────┼────────────┤
│ ２ │97年3月20日 │1.珮格西施180mcg，每7 日1 劑│1.報告日期：97年3 月27日│
│ │ │ 共2 劑 │2.檢驗結果：50K │
│ │ │2.羅拔除（雷巴威林）200mg/ca│3.地檢病歷卷第116 頁背面│
│ │ │ p ，每日5 粒共70粒 │4.本院卷㈠第31、32頁week│
│ │ │3.全套血液檢查 │ 4 │
│ │ │4.地檢病歷卷第69頁正面 │ │
├──┼──────┼──────────────┼────────────┤
│ ３ │97年4月3日 │1.珮格西施180mcg，每7 日1 劑│1.報告日期：97年4 月14日│
│ │ │ 共2 劑 │2.檢驗結果：46K │
│ │ │2.羅拔除（雷巴威林）200mg/ca│3.本院病歷卷第250頁正面 │
│ │ │ p ，每日4 粒共56粒 │4.本院卷㈠第31、32頁week│
│ │ │3.全套血液檢查 │ 6 │
│ │ │4.地檢病歷卷第70頁正面 │ │
├──┼──────┼──────────────┼────────────┤
│ ４ │97年4月17日 │1.珮格西施180mcg，每7 日1 劑│1.報告日期：97年4 月17日│
│ │ │ 共2 劑 │2.檢驗結果：50K │
│ │ │2.羅拔除（雷巴威林）200mg/ca│3.本院病歷卷第250 頁正面│
│ │ │ p ，每日3 粒共42粒 │4.本院卷㈠第31、32頁week│
│ │ │3.全套血液檢查 │ 8 │
│ │ │4.一般輸血1 次，總量4 單位紅├────────────┤
│ │ │ 血球濃厚液 │1.輸血日期：97年4月18日 │
│ │ │5.地檢病歷卷第70頁背面 │2.輸血前主訴：貧血、倦怠│
│ │ │ │3.13時10分輸血完畢： │
│ │ │ │ ①無不適之主訴 │
│ │ │ │ ②經護士告知返家後持續│
│ │ │ │ 觀察有無輸血反應 │
│ │ │ │4.本院病歷卷第110頁正面 │
├──┼──────┼──────────────┼────────────┤
│ ５ │97年5月1日 │1.珮格西施180mcg，每7 日1 劑│1.報告日期：97年5 月22日│
│ │ │ 共4 劑 │2.檢驗結果：20K │
│ │ │2.羅拔除（雷巴威林）200mg/ca│3.本院病歷卷第250 頁正面│
│ │ │ p ，每日3 粒共84粒 │4.本院卷㈠第31、32頁week│
│ │ │3.全套血液檢查 │ 12 │
│ │ │4.一般輸血，總量8 單位紅血球├────────────┤
│ │ │ 濃厚液 │1.輸血日期：97年5 月2日 │
│ │ │5.地檢病歷卷第72頁正面及背面│2.輸血前主訴：貧血、倦怠│
│ │ │ │ 、頭暈 │
│ │ │ │3.輸血狀況： │
│ │ │ │ ①寒顫、發燒 │
│ │ │ │ ②輸血未完成 │
│ │ │ │ ③經護士告知返家後持續│
│ │ │ │ 觀察有無輸血反應 │
│ │ │ │ ④於14時返家 │
│ │ │ │4.本院病歷卷第110 頁背面│
│ │ │ ├────────────┤
│ │ │ │1.輸血日期：97年5 月5 日│
│ │ │ │2.輸血前主訴：貧血、倦怠│
│ │ │ │ 、頭暈 │
│ │ │ │3.輸血狀況： │
│ │ │ │ ①寒顫、發燒 │
│ │ │ │ ②輸血未完成 │
│ │ │ │ ③經護士告知返家後持續│
│ │ │ │ 觀察有無輸血反應 │
│ │ │ │ ④於14時返家 │
│ │ │ │4.本院病歷卷第112 頁正面│
│ │ │ │ 及背面 │
├──┼──────┼──────────────┼────────────┤
│ ６ │97年5月29日 │1.珮格西施180mcg，每7 日1 劑│1.報告日期：97年5 月29日│
│ │ │ 共4 劑 │2.檢驗結果：26K │
│ │ │2.羅拔除（雷巴威林）200mg/ca│3.本院病歷卷第250 頁正面│
│ │ │ p ，每日3 粒共84粒 │4.本院卷㈠第31、32頁week│
│ │ │3.全套血液檢查 │ 16 │
│ │ │4.總量8 單位紅血球濃厚液 ├────────────┤
│ │ │5.地檢病歷卷第71 頁正面 │1.輸血日期：97年5 月30日│
│ │ │ │2.輸血前主訴：貧血、倦怠│
│ │ │ │ 、頭暈 │
│ │ │ │3.12時20分輸血完畢： │
│ │ │ │ ①無不適之主訴 │
│ │ │ │ ②經護士告知返家後持續│
│ │ │ │ 觀察有無輸血反應 │
│ │ │ │4.本院病歷卷第113頁正面 │
│ │ │ ├────────────┤
│ │ │ │1.輸血日期：97年5 月31日│
│ │ │ │2.輸血前主訴：貧血、倦怠│
│ │ │ │、頭暈 │
│ │ │ │3.10時40分輸血完畢： │
│ │ │ │ ①無不適之主訴 │
│ │ │ │ ②經護士告知返家後持續│
│ │ │ │ 觀察有無輸血反應 │
│ │ │ │4.本院病歷卷第113 頁正面│
│ │ │ │ 及背面 │
│ │ │ ├────────────┤
│ │ │ │1.輸血日期：97年6 月2日 │
│ │ │ │2.輸血前主訴：貧血、倦怠│
│ │ │ │3.13時10分輸血完畢： │
│ │ │ │ ①無不適之主訴 │
│ │ │ │ ②經護士告知返家後持續│
│ │ │ │ 觀察有無輸血反應 │
│ │ │ │4.本院病歷卷第114頁正面 │
│ │ │ ├────────────┤
│ │ │ │1.輸血日期：97年6 月3日 │
│ │ │ │2.輸血前主訴：貧血、倦怠│
│ │ │ │3.11時10分輸血完畢： │
│ │ │ │ ①無不適之主訴 │
│ │ │ │ ②經護士告知返家後持續│
│ │ │ │ 觀察有無輸血反應 │
│ │ │ │4.本院病歷卷第114 頁正面│
│ │ │ │ 及背面 │
├──┼──────┼──────────────┼────────────┤
│ ７ │97年6月26日 │1.珮格西施180mcg，每7 日1 劑│1.報告日期：97年7 月21日│
│ │ │ 共4 劑 │2.檢驗結果：22K │
│ │ │2.羅拔除（雷巴威林）200mg/ca│3.本院病歷卷第250 頁正面│
│ │ │ p ，每日3 粒共84粒 │4.本院卷㈠第31、32頁week│
│ │ │3.全套血液檢查 │ 20 │
│ │ │4.總量4單位紅血球濃厚液 ├────────────┤
│ │ │5.地檢病歷卷第71頁背面 │1.輸血日期：97年6 月27日│
│ │ │ │2.輸血前主訴：貧血、倦怠│
│ │ │ │3.11時10分輸血完畢： │
│ │ │ │ ①無不適之主訴 │
│ │ │ │ ②經護士告知返家後持續│
│ │ │ │ 觀察有無輸血反應 │
│ │ │ │4.本院病歷卷第115頁正面 │
│ │ │ ├────────────┤
│ │ │ │1.輸血日期：97年6 月30日│
│ │ │ │2.輸血前主訴：貧血、倦怠│
│ │ │ │3.11時55分輸血完畢： │
│ │ │ │ ①無不適之主訴 │
│ │ │ │ ②經護士告知返家後持續│
│ │ │ │ 觀察有無輸血反應 │
│ │ │ │4.本院病歷卷第115 頁正面│
│ │ │ │ 及背面 │
├──┼──────┼──────────────┼────────────┤
│ ８ │97年7月24日 │1.珮格西施180mcg，每7 日1 劑│1.報告日期：97年8 月15日│
│ │ │ 共4 劑 │2.檢驗結果：31K │
│ │ │2.羅拔除（雷巴威林）200mg/ca│3.本院病歷卷第250 頁正面│
│ │ │ p ，每日3 粒共84粒 │4.本院卷㈠第31、32頁week│
│ │ │3.全套血液檢查 │ 24 │
│ │ │4.總量4單位紅血球濃厚液 ├────────────┤
│ │ │5.本院病歷卷第190 頁正面及背│1.輸血日期：97年7 月25日│
│ │ │ 面 │2.輸血前主訴：貧血、倦怠│
│ │ │ │3.12時0 分輸血完畢： │
│ │ │ │ ①無不適之主訴 │
│ │ │ │ ②經護士告知返家後持續│
│ │ │ │ 觀察有無輸血反應 │
│ │ │ │4.本院病歷卷第116頁正面 │
│ │ │ ├────────────┤
│ │ │ │1.輸血日期：97年7 月29日│
│ │ │ │2.輸血前主訴：貧血、倦怠│
│ │ │ │3.12時10分輸血完畢： │
│ │ │ │ ①無不適之主訴 │
│ │ │ │ ②經護士告知返家後持續│
│ │ │ │ 觀察有無輸血反應 │
│ │ │ │4.本院病歷卷第116 頁正面│
│ │ │ │ 及背面 │
├──┼──────┼──────────────┼────────────┤
│ ９ │97年8月21日 │1.珮格西施180mcg，每14日1 劑│1.報告日期：97年9 月15日│
│ │ │ 共2 劑（自費） │2.檢驗結果：23K │
│ │ │2.羅拔除（雷巴威林）未開立 │3.本院病歷卷第250 頁正面│
│ │ │3.全套血液檢查 │4.本院卷㈠第31、32頁week│
│ │ │4.一般輸血1次 │ 28 │
│ │ │5.總量8單位紅血球濃厚液 ├────────────┤
│ │ │6.地檢病歷卷第73頁背面 │1.輸血日期：97年8 月25日│
│ │ │ │2.輸血前主訴：貧血、倦怠│
│ │ │ │3.14時25分輸血完畢： │
│ │ │ │ ①無不適之主訴 │
│ │ │ │ ②經護士告知返家後持續│
│ │ │ │ 觀察有無輸血反應 │
│ │ │ │4.本院病歷卷第117 頁正面│
│ │ │ │ 及背面 │
│ │ │ ├────────────┤
│ │ │ │1.輸血日期：97年8 月27日│
│ │ │ │2.輸血前主訴：貧血、倦怠│
│ │ │ │3.15時10分輸血完畢： │
│ │ │ │ ①無不適之主訴 │
│ │ │ │ ②經護士告知返家後持續│
│ │ │ │ 觀察有無輸血反應 │
│ │ │ │4.本院病歷卷第118 頁正面│
│ │ │ │ 及背面 │
├──┼──────┼──────────────┼────────────┤
│  │97年9月18日 │1.珮格西施180mcg，每14日1 劑│1.報告日期：97年10月13日│
│ │ │ 共2 劑（自費） │2.檢驗結果：7K │
│ │ │2.羅拔除（雷巴威林）未開立 │3.本院病歷卷第250 頁正面│
│ │ │3.全套血液檢查 │4.本院卷㈠第31、32頁week│
│ │ │4.總量8 單位紅血球濃厚液 │ 32 │
│ │ │5.地檢病歷卷第74頁正面 ├────────────┤
│ │ │ │1.輸血日期：97年9 月19日│
│ │ │ │2.輸血前主訴：貧血、倦怠│
│ │ │ │3.12時50分輸血完畢： │
│ │ │ │ ①無不適之主訴 │
│ │ │ │ ②經護士告知返家後持續│
│ │ │ │ 觀察有無輸血反應 │
│ │ │ │4.本院病歷卷第119頁正面 │
│ │ │ ├────────────┤
│ │ │ │1.輸血日期：97年9 月22日│
│ │ │ │2.輸血前主訴：貧血、倦怠│
│ │ │ │3.13時50分輸血完畢： │
│ │ │ │ ①無不適之主訴 │
│ │ │ │ ②經護士告知返家後持續│
│ │ │ │ 觀察有無輸血反應 │
│ │ │ │4.本院病歷卷第119 頁正面│
│ │ │ │ 及背面 │
│ │ │ ├────────────┤
│ │ │ │1.輸血日期：97年9 月24日│
│ │ │ │2.輸血前主訴：貧血、倦怠│
│ │ │ │3.12時0 分輸血完畢： │
│ │ │ │ ①無不適之主訴 │
│ │ │ │ ②經護士告知返家後持續│
│ │ │ │ 觀察有無輸血反應 │
│ │ │ │4.本院病歷卷第119 頁背面│
├──┼──────┼──────────────┼────────────┤
│ │97年10月16日│1.珮格西施135mcg，每日1 劑共│未完成血液檢查 │
│ │ │ 2 劑（自費） ├────────────┤
│ │ │2.羅拔除（雷巴威林）未開立 │1.輸血日期：97年10月17日│
│ │ │3.全套血液檢查 │2.輸血前主訴：貧血、倦怠│
│ │ │4.總量8 單位紅血球濃厚液 │3.12時30分輸血完畢： │
│ │ │5.地檢病歷卷第74頁背面-75 頁│ ①無不適之主訴 │
│ │ │ 正面 │ ②經護士告知返家後持續│
│ │ │ │ 觀察有無輸血反應 │
│ │ │ │4.本院病歷卷第120頁正面 │
│ │ │ ├────────────┤
│ │ │ │1.輸血日期：97年10月20日│
│ │ │ │2.輸血前主訴：貧血、倦怠│
│ │ │ │3.13時20分輸血完畢： │
│ │ │ │ ①無不適之主訴 │
│ │ │ │ ②經護士告知返家後持續│
│ │ │ │ 觀察有無輸血反應 │
│ │ │ │4.本院病歷卷第120 頁正面│
│ │ │ │ 及背面 │
│ │ │ ├────────────┤
│ │ │ │1.輸血日期：97年10月22日│
│ │ │ │2.輸血前主訴：倦怠、牙齦│
│ │ │ │ 出血 │
│ │ │ │3.掛號同院牙科後轉掛號家│
│ │ │ │ 醫科 │
│ │ │ │4.家醫科醫師丁○○診視後│
│ │ │ │ 建議轉急診治療 │
│ │ │ │5.同日15時35分轉急診後住│
│ │ │ │ 院 │
│ │ │ │6.本院病歷卷第120 頁背面│
│ │ │ │ -121頁正面 │
└──┴──────┴──────────────┴────────────┘
附表二、被害人急診、住院後重要身體症狀及醫師診斷與處置
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│編號│日期 │被害人主訴及重要身體症狀/ │醫師診斷及處置/出處 │
│ │ │出處 │ │
├──┼──────┼──────────────┼────────────┤
│ １ │97年10月22日│1.主訴:Gingiva active │1.Dx: ①Gingiva bleeding│
│ │10時50分急診│ bleeding 1 day │ susp. thrombocytopenia│
│ │ │2.血小板數目:11K、9K（第1 次│ related.②lung edema │
│ │ │ 血小板輸注後） │ r/o superimpose │
│ │ │3.地檢病歷卷第81頁正面-82 頁│ pneumonia │
│ │ │ 正面、第204 頁正面 │2.全套血液檢查 │
│ │ │ │3.紅血球濃縮液及血小板輸│
│ │ │ │ 注 │
│ │ │ │4.地檢病歷卷第82頁正面-8│
│ │ │ │ 5 頁正面 │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
├──┼──────┼──────────────┼────────────┤
│ ２ │97年10月22日│1.體溫過高、牙齦流血 │1.Dx：gingiva active │
│ │15時35分住院│2.呼吸順、精神可 │ bleeding、thrombocytop│
│ │ │3.地檢病歷卷第2頁正面及背面 │ enia、LC,child A │
│ │ │ │2.會診牙科 │
│ │ │ │3.血小板數值檢查 │
│ │ │ │4.地檢病歷卷第144 頁、 │
│ │ │ │ 147 頁正面、150頁正面 │
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│ ３ │97年10月23日│1.Gingiva active bleeding │1.Gingiva active │
│ │ │ and nasal bleeding │ bleeding、thrombocytop│
│ │ │2.體溫過高、呼吸順、精神尚可│ penia suspect drug │
│ │ │3.血小板數4K（第2 次血小板輸│ related │
│ │ │ 注後） │2.血小板輸注 │
│ │ │4.地檢病歷卷第3 頁正面、129 │3.地檢病歷卷第129頁正面 │
│ │ │ 頁正面 │ │
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│ ４ │97年10月24日│1.Gingiva active bleeding │1.thrombocytopenia │
│ │ │ improvement and nasal │ suspect drug related │
│ │ │ bleeding │2.血小板輸注24u │
│ │ │2.體溫過高、寒顫 │3.紅血球濃縮液輸注 │
│ │ │3.意識清楚、呼吸順 │4.會診血液科 │
│ │ │4. 血小板數32K （第3 次血小 │5.地檢病歷卷第129 頁背面│
│ │ │ 板輸注後） │ 、145 頁正面、150 頁背│
│ │ │5. 地檢病歷卷第3 頁正面-4頁 │ 面 │
│ │ │ 正面、129 頁背面 │ │
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│ ５ │97年10月25日│1.tarry stool and coffee │1.thrombocytopenia with │
│ │ │ ground vomitus、nasal │ nasal bleeding、coffee│
│ │ │ bleeding、persistent fever│ ground vomitus、tarry │
│ │ │ with chills │ and bloody stool │
│ │ │2.體溫過高、寒顫 │2.dyspnea r/o pulmonary │
│ │ │3.呼吸費力不適 │ congestion、aspirtatio│
│ │ │4.血小板數量為7K（第4 次血小│ n pneumonia、anemia │
│ │ │ 板輸注後） │ （ 呼吸困難，可能導因於│
│ │ │5.地檢病歷卷第4 頁正面及背面│ 肺部充血、吸入性肺炎、│
│ │ │ 、130 頁正面 │ 貧血） │
│ │ │ │3.transferto ICU if lung│
│ │ │ │ edema or respirotary │
│ │ │ │ failure signs │
│ │ │ │4.血小板輸注 │
│ │ │ │5.紅血球濃縮液輸注 │
│ │ │ │6.地檢病歷卷第130 頁正面│
│ │ │ │ 及背面、150 頁背面-151│
│ │ │ │ 頁正面） │
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│ ６ │97年10月26日│轉入加護病房 │1.血小板輸注 │
│ │15時55分轉入│1.respiratoty failure,hypoxi│2.紅血球濃縮液輸注 │
│ │加護病房 │ c（缺氧性呼吸衰竭） │3.地檢病歷卷第151 頁正面│
│ │ │2.thrombocytopenia suspect │ 及背面 │
│ │ │ IFN related,with active │ │
│ │ │ bleeding（gingiva,nasal, │ │
│ │ │ UGI bleeding,melana and │ │
│ │ │ hematemesis） │ │
│ │ │3.呼吸費力、體溫過高 │ │
│ │ │4.痰量少呈紅色狀 │ │
│ │ │4.地檢病歷卷第5 頁正面-8頁背│ │
│ │ │ 面、131 正面 │ │
│ │ │ │ │
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│ ７ │97年10月27日│1.鼻孔、口腔持續流血 │1.DIC suspect、R/O TRALI│
│ │ │2.體溫過高 │ 、R/O pnumonia ARDS │
│ │ │3.排黑便、口腔流血 │2.血小板輸注 │
│ │ │3.血小板數9K、4K │3.紅血球濃縮液輸注 │
│ │ │4.地檢病歷卷第8 頁背面-11 頁│4.地檢病歷卷第135 頁正面│
│ │ │背面、205 頁正面 │ -136頁正面、151 頁背面│
│ │ │ │ -152頁正面 │
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│ ８ │97年10月28日│1.血尿、痰量中呈黃紅色黏稠狀│1.Hypoxemia respiratoy │
│ │ │2.體溫過高 │ failure 、ARDS、 │
│ │ │3.呼吸道清除功能障礙、肺擴張│ thrombocytopenia │
│ │ │ 減少、體力減退 │3.血小板輸注 │
│ │ │4.血小板數16K │4.地檢病歷卷第136 頁正面│
│ │ │5.地檢病歷卷第12頁正面-13 頁│ -137頁正面、152 頁正面│
│ │ │ 背面、205 頁正面 │ │
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│ ９ │97年10月29日│1.血尿、痰量中呈黃紅色黏稠狀│1.Hypoxemia respiratoy │
│ │ │2.體溫過高 │ failure 、ARDS、 │
│ │ │3.鼻出血 │ thrombocytopenia │
│ │ │4.呼吸道清除功能障礙、體力減│2.suspect TALI │
│ │ │ 退 │3.R/O TTP │
│ │ │5.血小板數4K │4.血小板輸注 │
│ │ │6.地檢病歷卷第13頁背面-15 頁│5.地檢病歷卷第137 頁正面│
│ │ │ 正面、205 頁背面 │ 及背面、138 頁正面、13│
│ │ │ │ 9 頁正面、152 頁正面 │
│ │ │ │ │
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│  │97年10月30日│1.呼吸道清除功能障礙、痰紅稠│1.suspect TRALI,R/O │
│ │ │ 狀 │ pulmonary hemorrage │
│ │ │2.體溫過高 │ ,ARDS │
│ │ │3.體力減少 │2.血小板輸注 │
│ │ │4.血尿 │3. 紅血球濃縮液輸注 │
│ │ │5.向被害人家屬解釋病況疑為 │4. 地檢病歷卷第140 頁正 │
│ │ │ TTP │ 面、152 頁背面 │
│ │ │6.血小板數3K、2K │ │
│ │ │7.地檢病歷卷第16頁正面-17 頁│ │
│ │ │ 正面、206 頁背面 │ │
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│  │97年10月31日│1.呼吸道清除功能障礙、體力減│1.血小板輸注 │
│ │ │ 少 │2.紅血球濃縮液輸注 │
│ │ │2.痰紅稠、血尿、鼻出血 │3.地檢病歷卷第152 頁背面│
│ │ │3.血小板數3K、2K、6K │ -153頁正面 │
│ │ │4.地檢病歷卷第18頁正面-19 頁│ │
│ │ │ 正面、206 頁背面 │ │
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│  │97年11月1日 │1.血小板數8K │1.suspect TRALI │
│ │ │2.4時35分出院由家屬陪同返家 │2.地檢病歷卷第143頁正面 │
│ │ │3.地檢病歷卷第19頁背面-20 頁│ │
│ │ │ 正面、207 頁正面 │ │
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│  │97年11月1 日│1.Acute respiratory failure,s/p ARDS or TRALI │
│ │出院病歷摘要│2.Pencytopenia suspect IFN related │
│ │ │3.Active bleeding secondary to thrombocytopenia │
│ │ │ refractory to blood transfution （gingiva,nasal,UGI │
│ │ │ bleeding with melana and hematemesis） │
│ │ │4.Liver cirrhosis , Child A5.HCV status post IFN │
│ │ │ therapy for 6 months │
│ │ │5.地檢病歷卷第123頁正面 │
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│  │97年11月3日 │1.全血球性減少 │
│ │臺大雲林分院│2.嚴重血小板缺乏併黏膜出血 │
│ │診斷證明書 │3.呼吸衰竭 │
│ │ │4.C型肝炎併肝硬化 │
│ │ │5.警卷第10頁 │
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│  │97年11月3日 │1.死亡時間：97年11月1日5時0分 │
│ │雲林縣大埤鄉│2.死亡原因： │
│ │衛生所雲府衛│ 甲、呼吸衰竭 │
│ │醫字第000000│ 乙、C型肝炎合併肝硬化 │
│ │號死亡證明書│ 丙、嚴重血小板缺乏併黏膜出血 │
│ │ │ 3.警卷第9頁 │
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