臺灣雲林地方法院刑事判決

公訴人

臺灣雲林地方檢察署檢察官

被告

劉俊雄

選任辯護人

曾平杉律師

上列被告因過失傷害案件，經檢察官提起公訴（109年度醫偵續字第1號），本院判決如下：

主文

理由

一、公訴意旨略以：被告劉俊雄係國立成功大學醫學院附設醫院斗六分院之醫師，於民國108年6月25日上午8時30分許，在斗六成大醫院內為告訴人柯麗梅進行「腹腔鏡膽囊切除手術」以治療告訴人之膽結石併膽囊炎，本應注意避免觸碰至告訴人之總膽管而造成總膽管之損傷，而依當時情形，並無使被告不能注意之情事，被告竟疏未注意及此，誤將告訴人之總膽管認係膽囊管而切除之，因而使告訴人受有總膽管斷開之傷害並引發相關後遺症，而屢屢進出醫院醫治。因認被告涉犯刑法第284條前段之過失傷害罪嫌等語。

二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決；刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。再檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證者，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（刑事訴訟法第161條第1項、刑事妥速審判法第6條、最高法院92年台上字第128號判決意旨參照）。次按修正後醫療法第82條第3項對於過失責任的認定標準既界定為「違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」，並於同條第4項揭櫫多元判斷標準，顯係為降低醫師過失責任，有利於醫療行為人，爾後無論修法前後關於醫療刑事過失責任的認定，自應以此作為判斷準據（最高法院107年度台上字第4587號判決意旨參照）。

三、公訴人認被告涉有上開犯行，無非係以；①被告之供述；②證人即告訴人之指證；③被告與告訴人之對話錄音及其譯文；④國立成功大學醫學院附設醫院斗六分院109年1月22日成醫斗分醫字第1090000305號函暨所附告訴人之就診資料（含門診紀錄、出院病歷摘要、手術紀錄單、護理過程紀錄表、急診紀錄、急診護理紀錄表、手術同意書、膽囊切除手術說明書）、中文診斷證明書；⑤國立成功大學醫學院附設醫院中文診斷證明書字第000000000000號、109年5月26日成附醫外字第1090010112號函暨所附診療摘要表、病歷資料及影像光碟，為其主要論據。

四、訊據被告固坦承有為告訴人進行腹腔鏡膽囊切除手術之行為，惟堅決否認涉有上開犯行，辯稱：①告訴人因為疾病的關係非常沾黏，很難區別膽囊管跟總囊管之間的關係，沒有辦法像解剖學那麼清楚，且告訴人膽囊結石非常多，她是屬於有症狀的膽結石併膽囊炎，這個手術我是依照醫學規範和我個人經驗去執行。②起訴書雖記載切除，但不是切除，應該是切斷或夾到、夾斷，因為當下沒有辦法確認，隔天有影像學應該是有夾到，詳細情形沒有辦法於當下確認；切除就沒有辦法接了，是夾到沒有漏膽汁了，有文獻說當下有60%沒有辦法知道當下有這種損傷。③膽囊炎或膽結石要手術有兩種，目前標準方式就是腹腔鏡，還有一種傳統手術，傳統手術會開很大洞、剖腹；腹腔鏡我個人經驗蠻多的，傷口小復原快，傷口比較美觀，疼痛比較少，住院天數可能比較短，所以我選擇用腹腔鏡，腹腔鏡現在變成一個黃金標準的方式；如術中出現大出血或沾黏太厲害就很難去剝他，就是一直在流血可能就會轉成傳統手術。本案的手術時間，沒有發生大出血或其他的狀況，基本上好像跟我的經驗值是配合的，所以沒有辦法在當下就發現總膽管被夾到。④告訴人總膽管斷掉之後，有去做後續手術，是依照醫學文獻規範轉回醫學中心，馬上聯絡臺南成大肝臟小組做後續治療。⑤告訴人錄音部分，我是覺得所有外科手術都是有它的風險，如果出現這種不完美的結果之後，用這種不完美的結果或是併發症，去反推、去逆推這個手術，是不是什麼更小心，手術基本上都非常小心了，沒有說小心還要更小心還要更更更更小心，我一直都秉持著非常重要、非常小心的態度去執行手術，因為病人治療好是我的最終目標。如果用這樣逆推、用結果去反推，我覺得人生每一件事情都不完美，都是錯的、都是有瑕疵的，用這樣去逆推，你就違反醫療常規，你就沒有盡到注意的義務，去認定說過失，這對於外科醫師來說是非常非常不公平的等語。經查：

㈠被告係國立成功大學醫學院附設醫院斗六分院之醫師，於上開時、地，為告訴人進行「腹腔鏡膽囊切除手術」，以治療膽結石併膽囊炎，告訴人受有總膽管斷開之傷害，嗣因術中總膽管損傷，於108年6月26日轉國立成功大學醫學院附設醫院總院接受小腸膽管吻合手術，復於108年7月1日因吻合處滲漏進行腹腔鏡引流手術等事實，業據被告於警詢、偵查及本院準備程序、審理時供述明確（警卷第1頁、醫偵續字第1號卷第287至289頁、本院卷第77至87頁、本院卷第139至149頁、本院卷第311至339頁），並經證人即告訴人於警詢及偵查中證述在案（警卷第2頁、醫偵第2號卷第52至54頁、醫偵續字第1號卷第281頁、醫偵續字第1號卷第288至289頁），並有國立成功大學醫學院附設醫院108年7月26日中文診斷證明書（警卷第5頁）、國立成功大學醫學院附設醫院108年7月25日診字000000000000號中文診斷證明書（警卷第6頁）、國立成功大學醫學院附設醫院斗六分院109年1月22日成醫斗分醫字第1090000305號函暨告訴人就診資料（醫偵第2號卷第9至25頁）、國立成功大學醫學院附設醫院109年5月26日成附醫外字第1090010112號函暨告訴人診療摘要表、病歷資料（醫偵續字第1號卷第65至276頁）在卷可佐，則此部分事實均堪認定。

㈡惟依告訴人所簽立手術同意書中「二、醫師之聲明」處，可知被告於手術前已聲明、告知需實施手術之原因、手術之風險、手術併發症及可能處理方式、預期手術後可能出現之暫時或永久症狀等節（醫偵第2號卷第23頁）；且依國立成功大學醫學院附設醫院膽囊切除手術說明書所載，總膽管損傷為該手術之特殊性併發症（發生機率約千分之二到千分之五）（醫偵第2號卷第25頁），可知被告為告訴人手術前，已聲明、告知該手術之併發症等事，而總膽管損傷亦為該手術之併發症。復參以，被告為告訴人手術後，已立即於翌日（108年6月26日），協助將告訴人轉診至國立成功大學醫學院附設醫院總院接受小腸膽管吻合手術等節，除據被告供述明確（本院卷第80頁）外，復與告訴人證述之情節相符（警卷第2頁反面），且急診檢傷分類單亦記明轉診原因乃醫師建議（醫偵續字第1號卷第79頁），足見被告於案發後，已立即為告訴人為進一步之醫療處置，則其是否涉有過失傷害犯行，並非無疑。

㈢本院就關於被告所為手術方法有無不當、是否符合醫療常規、有無違反醫療上必要之注意義務等事項，送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定，經衛生福利部於111年11月25日，以衛部醫字第1111668601號書函，檢送衛生福利部醫事審議委員會第0000000號鑑定書，其鑑定結果略以：（本院卷第205至252頁）

⒈依108年6月17日之病歷紀錄，病人主訴有上腹痛及腹脹約3個月之久，而劉醫師於當日門診即診斷為膽囊結石併膽囊炎，嗣而於6月25日進行手術，術中亦於膽囊中發現有多顆結石；據此，以病人之症狀及相關檢查結果發現，劉醫師於108年6月17日門診時診斷為膽結石倂膽囊炎，應屬適當。而針對膽囊結石及相關疾患，因病人未有過去腹腔手術病史，因此劉醫師建議以腹腔鏡進行膽囊切除手術為現今之標準術式，故劉醫師建議之手術方法符合醫療常規，並無不當。

⒉依108年6月26日之手術紀錄及109年5月26日成大回復臺灣雲林地方檢察署109年5月6日109雲檢原清109醫偵1字第109901658號函，術中發現病人之總膽管已呈斷開狀態。以病人於108年6月25日接受腹腔鏡膽囊切除術推之，斷開之原因應以「夾斷」較為可能。醫學上，膽囊切除術造成膽管損傷，可分為多種型態，而總膽管之「夾斷」屬其中之。相對而言，總膽管之「切除」為截然不同之術式，臨床上多以之處理原發於總膽管之腫瘤或囊狀畸形，須將整段膽管與周圍血管仔細剝離，非刻意為之甚難達成。然兩者於型態及成因上，雖有差異，但對所施行術式的病人，於解剖及生理造成之影響，與後續需採取之治療或重建方式，並無二致。

⒊依文獻報告，腹腔鏡膽囊切除手術併發症，包括膽管損傷、出血、腹内膿瘍、腸胃道穿孔、傷口感染、割口疝氣等。其中膽管損傷屬最需格外注意之併發症，因病人所接受之治療術式為腹腔鏡膽囊切除手術，因此若因手術而發生之總膽管斷開，則屬膽管損傷之範疇，包含在腹腔鏡膽囊切除手術可能之併發症中。

⒋治療膽結石併膽囊炎之傳統手術所可能產生之併發症與腹腔鏡膽囊切除手術在種類上大致類似，主要不同之處在於腹腔鏡手術有較高之膽道損傷機率（約0.5%，傳統手術約0.2〜0.3%），相對而言，傳統手術則有較高之傷口相關併發症（感染、割口疝氣、腸道黏連、肺炎等）。

⒌依108年6月17日之病歷紀錄，病人主訴有上腹痛及腹脹約3個月之久，而劉醫師於當日門診即診斷為膽囊結石併膽囊炎嗣後再於6月25日進行手術，術中亦於膽囊中發現有多顆結石。綜上，劉醫師由術前門診診斷及適應症評估、術式選擇、手術之執行，乃至術後併發症之發現及診斷，並無疏失。6月26日發現病人之多項生化檢驗值有劇烈變化，亦積極連繫轉院後送等多項作為，整體流程均符合醫療水準及常規，並未發現有違反醫療上必要之注意義務或逾越合理臨床專業裁量之處。

⒍執行腹腔鏡膽囊切除手術過程中，因發炎嚴重需改為傳統手術之原因主要在於發炎所引起之膽囊周邊纖維化與組織黏連會造成解剖構造（膽管、血管、腸道等）之辨識不易及難以剝離，增加上述器官構造受損之機會。此時轉為傳統術式或許可能避免上述損傷。然而是否轉為傳統術式、以及轉為傳統術式之時機端視手術執行醫師之技術、經驗、對手術困難度之認知、與當時情境下之臨床判斷，難以客觀條件衡量或事後回溯推斷。然若以108年6月25日8：30所進行之手術而言，該台手術時間為當日8：58至10：55，歷時約2小時，此時間與一般「腹腔鏡膽囊切除手術」並無差別。再自該台手術之手術紀錄如下：①膽囊三角中度發炎及輕微黏連；②膽囊大小6x5x5公分，壁厚0.8公分，内有多顆膽固醇結石，手術過程中膽囊破裂以致結石外灑；③膽囊管長度正常並以止血夾及内視鏡套繩結紮。手術紀錄呈現順利，並無記載於手術中有發生異常情形或特殊狀況。因此劉醫師進行本案腹腔鏡膽囊切除手術過程中，未改採傳統手術應屬合理，並未違反醫療常規，醫療上必要之注意義務或逾越合理臨床專業裁量等情事。

⒎如上所述，手術執行醫師主觀判斷下，改採傳統手術，或許可能減少膽管損傷等併發症發生機會。然而臨床上須由腹腔鏡術式轉為傳統術式之病例，通常屬於發炎較嚴重，以致於局部解剖構造難以釐清，其膽道損傷等併發症發生機率本應比一般常規執行之傳統術式為高。此外膽道等器官之損傷，亦可能發生於轉換為傳統術式之前。最後轉為傳統術式，亦可能伴隨較高之前述傷口相關併發症風險。因此評估本案於108年6月25日之手術，其手術時間正常，且手術紀錄亦未記載有發生特殊或異常情形，並無理由需於術中改變術式（由腹腔鏡改為傳統剖腹方式）；再者，即使於手術中途改採傳統手術，亦無法完全避免發生併發症（包含膽道損傷）之風險。

㈣綜合上開鑑定意見，可認被告為告訴人所為之本件術前門診診斷及適應症評估、術式選擇、手術之執行，乃至術後併發症之發現及診斷，並無疏失，其發現告訴人之多項生化檢驗值有劇烈變化，亦積極連繫轉院後送等多項作為，整體流程均符合醫療水準及常規，並未發現有違反醫療上必要之注意義務或逾越合理臨床專業裁量之處。且其進行本案腹腔鏡膽囊切除手術過程中，未改採傳統手術應屬合理，亦未違反醫療常規、醫療上必要之注意義務或逾越合理臨床專業裁量等情事。又以告訴人所接受腹腔鏡膽囊切除術推之，總膽管斷開之原因應以「夾斷」較為可能，而此屬膽管損傷之範疇，包含在腹腔鏡膽囊切除手術可能之併發症中，則檢察官認本件乃被告誤將告訴人之總膽管認係膽囊管而「切除」，且總膽管斷開非膽囊切除手術說明書所稱總膽管損傷之手術風險情形，實有誤會。

㈤檢察官依告訴人提供與被告間之事後對話錄音內容，認被告自陳所為手術具有明顯疏失部分。然被告雖曾提及「我還是感覺這台刀我應該要更小心地幫您處理啦」、「應該再更小心一點」等語（其等間之對話內容，業經本院勘驗在案，詳見本院卷第141至146頁）；惟觀諸該等對話內容，應僅係醫師與病患間有關病情之討論與解釋，尚難以之即反推被告具有過失傷害之行為。

㈥至告訴代理人雖援引本院98年度重訴字第62號民事判決、臺灣高等法院臺南分院101年度醫上字第1號民事判決內容，請本院審酌醫審會鑑定報告是否可採等語（本院卷第337頁）。惟該等判決均係民事判決，其基礎事實與本案事實均不相同，自難比附援引，附此敘明。

㈦綜上所述，本件公訴人所提證據及指出證明之方法，尚不足為被告有罪之積極證明，或說服本院就被告所涉上開犯嫌形成有罪之心證，既不能證明被告犯罪，揆諸前揭規定及說明，自應為被告無罪之諭知，以昭審慎。

據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項前段，判決如主文。

本案經檢察官李文潔提起公訴，檢察官黃立夫、魏偕峯到庭執行職務。