臺灣雲林地方法院100年度保險字第12號

• 裁判案由: 給付保險金
• 案件類型: 民事
• 審判法院: 臺灣雲林地方法院
• 裁判日期: 102 年 01 月 15 日
• 法官: 邱瑞裕、吳福森、何佳蓉
• 法定代理人: 朱立明
• 原告: 林家畇
• 被告: 國際康健人壽保險股份有限公司法人

臺灣雲林地方法院民事判決　　　　　　 100年度保險字第12號原　　　告　林家畇
訴訟代理人　古富祺律師
被　　　告　國際康健人壽保險股份有限公司
法定代理人　朱立明
訴訟代理人　廖瑞鍠律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國101 年12月18日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
條第1 項第3 款定有明文。本件原告於訴狀送達被告後，將訴之聲明擴張為被告應給付新臺幣（下同）320 萬元，及自民國100 年8 月9 日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息（本院卷叁第34頁），係屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸上開規定，於程序上並無不合。
貳、實體事項：
一、原告起訴主張：其分別於92年5 月29日、92年12月16日、98年10月13日投保康健團體保險計畫團體傷害保險300 萬元（保險證號碼GANTZ0000000000 ）、康健團體保險計畫二200
萬元（保險證號碼GANTZ0000000000 ）、康健人壽樂高定期保險TPE300萬元（保單號碼TWA0000000）（以下合稱系爭保險契約），系爭保險契約保額合計800 萬元，原告於99 年8月5 日15時46分在嘉義市忠孝路與博東路口發生意外車禍，前往嘉義醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院（下稱嘉義長庚醫院）就診，經診斷為第一至第三與第七節頸椎神經根病變與脊髓病變、第四五節腰椎滑脫、第四腰椎至第一薦椎椎間盤狹窄、左側顏面神經麻痺等傷害，分別於99年8 月7 日至9
月4 日、9 月13日至10月12日、11月2 日至12月2 日住院治療，經醫師診斷原告之傷害為中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作，經原告向被告申請理賠遭拒，爰依兩造保險契約之法律關係請求，並聲明：㈠被告應給付原告320 萬元，及自100 年8 月9 日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：對照勞工保險局於給付原告所申請之失能給付時，認定原告之失能程度僅符合較輕微之第２－５項「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上證明局部遺存頑固神經症狀者」之殘廢程度而予給付，而非失能情況較嚴重之第２－４項「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作」，可見原告所受傷勢不符系爭保險契約中附表一殘廢程度與保險金給付表中第１－１－４項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」或第８－３－項「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者」之殘廢程度。是以，原告實際上尚可從事一般工作，並非祗能從事輕便工作，且參之台中榮總鑑定認為原告上肢肌力尚有４＋，僅是略低於滿分５分，益證原告傷勢仍屬輕微。且本件雖屬商業保險，其就原告身體成殘之認定均委由專業醫師認定，不因其屬勞工保險而有杆格，既然系爭保險契約關於中樞神經系統障害僅設定至第１－１－４項次為最輕微殘廢程度，勞工保險失能給付標準第２－５項次之殘廢等級不在系爭保險契約承保範圍，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
㈠原告分別於92年5 月29日投保「康健團體保險計畫團體傷害保險300 萬元」、92年12月16日投保「康健團體保險計畫二200 萬元」、於98年10月13日投保「康健人壽樂高定期保險TPE300萬元」，各該保險業務經被告繼受，原告主張如有理由，則原告可向被告請求各該保險金之40％，總計320 萬元。
㈡原告皆於㈠之各該保險有效期間內，於99年8 月5 日在嘉義市區忠孝路與博東路口發生車禍。
㈢嘉義長庚醫院及雲林長庚醫院出具診斷證明書上載有：第一至第三節與第七節頸椎神經根病變與脊髓病變、第四五節腰椎滑脫、第四腰椎至第一薦椎椎間盤狹窄、左側顏面神經麻痺，病患現仍有左上肢酸麻無力，無法從事粗重工作，中樞神經系統遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作（本院卷壹第10頁至第14頁，下稱長庚醫院診斷證明書）。
㈣原告向勞工保險局申請失能給付，經勞保局基於特約專科醫師審查意見，認定「僅左上肢輕度無力（肌力4 分），未達7 等級程度，為13等級標準」而以第２－５項給付標準給付（按第２－５項給付標準：神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。）。經原告向勞工保險監理委員會申請審議，主張其符合失能給付標準第２－４項（按第２－４項給付標準：中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者。）再經該會特約專科醫師審查表示：申請人頸椎損傷，造成左側上肢肌力４分，略低於正常，可從事一般、非粗重性工作，未達終身僅能從事輕便工作之程度，以100 年12月1 日100 保監審字第3124號審定書駁回（本院卷壹第152 至156 頁、卷貳第126 至130 頁背面）。
㈤行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院（下稱台中榮總）鑑定書鑑定結果：經神經學檢查及檢視病患在他院之頸部核磁共振，林員於車禍後脊髓損傷，造成左側肢體麻木酸痛，上肢肌力為４＋分，略低於正常人（5 分），同意勞保局之前之鑑定等級：「第13等級」。其失能狀況未符合第7 級，因此不符合契約附表第１－１－４項所定之「終身僅能從事輕便工作」，亦未達第８－３－項「肩肘腕遺存顯著運動障害」（本院卷叁第125頁）。
㈥被告針對車禍事故屬意外不爭執，僅就是否符合原告所主張之系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」之給付標準有爭執。
㈦兩造對康健人壽樂高定期保險契約條款第9 條內容不爭執，即兩造約定如下：被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司按保險金額乘以附表一所列之給付比例給付「意外傷害殘廢保險金」。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。前項意外傷害事故若係為第二條所約定的特定意外傷害事故者，本公司將改按保險金額的二倍乘以附表一所列之給付比例給付「意外傷害殘廢保險金」。
㈧①行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱台北榮總）101 年4 月19日北總神字第0000000000號函：病患林家畇依照其出院病歷（2010年9 月4 日）及出院前護理記錄記載其出院時之情況符合勞工保險失能給付標準備程序附表之失能項目欄第２－４項所定之失能狀況，但上述僅指出院時之狀況，因病患出院後經復健其神經功能應可持續進步與改善（本院卷叁第23頁）。
②臺北榮總101 年5 月16日北總神字第0000000000號函：依照病歷記載並未達到勞工保險失能給付標準之失能項目欄第２－４項或第２－５項所定之失能狀態（本院卷叁第46頁）。
四、兩造爭執事項：原告因車禍意外所受損害，是否符合系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」第１－１－４項所定之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」，或第８－３－項「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」？
五、法院之判斷：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277 條定有明文。又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，最高法院17年上字917 號判例可資參照。是依前揭規定及判例意旨，原告就其符合系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」第１－１－４項所定之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」，或第８－３－項「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」，應負舉證責任。㈡原告主張其符合系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」「殘廢程度與保險金給付表」第１－１－４項所定之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」，或第８－３－項「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」之給付標準，固舉兩造不爭執事項㈢之長庚醫院診斷證明書為證，經本院就原告因本件意外事故是否有系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」第１－１－４項所定之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」，或第８－３－項「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」之情形，依職權囑託臺中榮總鑑定，據台中榮總函復鑑定內容以：經神經學檢查及檢視病患在他院之頸部核磁共振，林員於車禍後脊髓損傷，造成左側肢體麻木酸痛，上肢肌力為4+分，略低於正常人（5 分），同意勞保局之前之鑑定等級：「第13等級」。其失能狀況未符合第7 級，因此不符合契約附表第１－１－４項所定之「終身僅能從事輕便工作」，亦未達第８－３－項「肩肘腕遺存顯著運動障害」（本院卷叁第125 頁）。以台中榮總在國內醫界之權威地位，台中榮總所認定原告之殘廢等級，應有較大之可信度。又台中榮總所認定原告之殘廢等級，亦有勞工保險局依據原告所檢附之失能診斷書及其依職權調取之嘉義長庚醫院就診相關病歷資料後，委由特約審查醫師提供醫理見解，認定原告「僅左上肢輕度無力（肌力４分），未達7 等級程度，為13等級標準」而以第２－５項給付標準為失能給付，即認定原告僅具第２－５項給付標準：「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」之情可資相佐。且原告再以其符合第２－４項給付標準，即中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者之情，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會之特約醫師再就原告就診病歷詳加審查，認定原告頸椎損傷，造成左側上肢肌力４分，略低於正常，可從事一般、非粗重性工作，未達終身僅能從事輕便工作之程度，仍維持原給付標準可資參佐，故本院認為原告因車禍意外所受損害，尚未能符合系爭保險契約附表一殘廢程度與保險金給付表第１－１－４項所定之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」，或第８－３－項「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」。
㈢原告雖又主張前開台中榮總為鑑定之廖翊筑醫師，其專長為神經內科醫師，專長一般神經學、神經遺傳疾病及頭痛，而系爭保險契約審定基礎原則載明審定時需有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師的診斷證明資料為依據，應以神經外科醫師方為適格之鑑定人，廖翊筑醫師不符鑑定資格云云，惟查：依系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」條款中註一「神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久症狀影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據。細繹其文義，該審定基礎原則既先後列載神經科、神經外科，則所載神經科應係指神經內科專科醫師而言，並無重複解為僅限於神經外科方得認定之可能，原告就此所指，應屬有誤。
㈣原告另主張其所提出之長庚醫院診斷證明書即可證明，其於車禍意外傷害事故發生之日起180 日以內已達系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」之給付標準，被告即應理賠，且台北榮總101 年4 月19日北總神字第0000000000號函亦稱依原告出院病歷及出院前護理記錄記載其出院時之情況符合勞工保險失能給付標準表之失能項目欄第２－４項所定之失能狀況云云，經查：原告所提出之長庚醫院診斷證明書中，足資證明其符合系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」第１－１－４項所定之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」之診斷證明書（卷壹第14頁），其開立日期為100 年4 月14日，距車禍發生之日即99年8 月5 日，已顯逾180 日，且原告之主張，漏未考量「終身」祗能從事輕便工作及「永久」遺存顯著運動障害之要件，僅以出院之狀況為據，難認可採。
㈤原告另聲請傳喚當時任職於長庚醫院開立診斷證明書之鄭宇凱醫師到庭作證以明原告確具終身祇能從事輕便工作之事實及原告後續治療情況，但查：依鄭宇凱醫師於100 年6 月2
日出具之勞工失能診斷書（卷壹第154 頁及第155 頁），其左上肢肌力勾選４分，右上肢肌力及右下肢肌力、左下肢肌力皆為５分，其中就原告左上肢肌力，鄭宇凱醫師之判斷與臺中榮總之鑑定意見相近，皆為４分或４＋分，就原告是否終身祇能從事輕便工作，諒係屬醫師基於自身專業智識而為之判斷，就病歷資料並無重大不同之情況下，對於不同醫師之不同認定，究以何者可採，本院已經認定如前，況鄭宇凱醫師認定原告終身祇能從事輕便工作之意見，於其所開立前開長庚診斷證明書即可證明，並無勞煩醫師到庭作證之必要，併予敘明。
六、綜上所述，原告既無法證明其因車禍意外所受傷害符合系爭保險附表一「殘廢程度與保險金給付表」第１－１－４項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」，或第８－３－項「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」之給付標準。故原告請求被告應給付原告320
萬元，及自100 年8 月9 日至清償日止，按年息百分之10計算之利息，於法係屬無據，應予駁回。其假執行之聲請，亦因此失所依附，爰一併駁回。
七、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證，核與判決無影響，爰不一一論述，併此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 102 年 1 月 15 日民事第二庭 審判長 法 官 邱瑞裕
法 官 吳福森
法 官 何佳蓉
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀（並附繕本），如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 102 年 1 月 15 日書記官 顏錦清