臺灣雲林地方法院民事裁定

附表：
㈠繳納聲請更生程序之必要費用(郵務送達費)新臺幣（下同）4,0
  00元 (如有不足，再依實支數額計算徵收；程序終結如有餘額
  時退還)。
㈡應詳細閱讀下列說明、補正事項，並以條列方式，逐項照實記
  載補正，所提資料未註明提出影本者，應提出正本，並應依序
  以標籤紙標示編號提出，切勿缺漏、迴避，否則難認聲請人已
  盡協力義務，有清理債務之真意與誠意。　
㈢提出新申請（指本裁定送達日後，下同）之聲請人及受扶養人
  黃澄源、陳笙音等3人之戶籍謄本（記事欄勿省略）、全國財
  產稅總歸戶財產查詢清單、勞工保險被保險人投保資料表（明
  細）、111年度及112年度綜合所得稅各類所得資料清單（聲請
  人自身僅提出112年度資料即可）。　
㈣提出新申請聲請人之財團法人金融聯合徵信中心債務清理條例
  前置協商專用債權人清冊及當事人綜合信用報告。
㈤說明聲請人目前任職何處、職稱及工作內容？如受僱他人，每
  月薪資所得結構及數額（向雇主預先借支之扣款、遭強制執行
  之扣款仍應計入）為何？是否領有年終及三節獎金等？並提出
  現在職證明（除無固定雇主者外，應由雇主出具，勿以聲請人
  切結書代替）、更生聲請前二年（即111年2月23日起，下同）
  內每月收入所得之相關證明文件（如薪資單、薪資明細表、薪
  資袋、薪資匯款帳戶存摺封面及內頁）；併陳報有無從事其他
  兼職工作，如有，更生聲請前二年內，平均每月收入為何。
㈥說明受扶養人黃澄源、陳笙音有何不能維持生活之情形及扶養
  義務人各為何人（子女僅聲請人一人?）、身分關係，聲請人
  給付扶養費之方式為何，並提出相關證明（身分關係應以戶籍
  謄本為證；扶養費給付如係匯款，提出匯款證明，如係現金交
  付，應由受領人出具證明文件）。　
㈦提出111年2月23日起迄今，聲請人及受扶養人黃澄源、陳笙音
  等3人於各金融機構之全部存摺(包括證券戶)完整影本（應含
  存摺封面及內頁明細，並補登存摺至本裁定送達日後，如無法
  補登，亦應說明理由並提供存摺封面及餘額內頁影本）。
㈧說明聲請人及受扶養人黃澄源、陳笙音等3人是否有領取保險金
  或社會補助金（如身障補助、低收入戶補助、房租補助、兒少
  補助、老農津貼、重陽敬老禮金、老人津貼等）、年金等其他
  政府補助或其他社會福利機構之補助？若有，其期間及金額為
  何？請檢附相關證明文件，例如受補助存摺影本（請註記款項
  名稱，並為清楚之標記）、補助款申請書函等；如未領取補助
  款亦請分別註明之。
㈨提出新申請之聲請人及受扶養人黃澄源、陳笙音等3人名下「中
  華民國人壽保險商業同業公會保險業通報作業資訊系統資料查
  詢結果表」，並陳報聲請人是否有以要保人身分為自己或他人
  投保之保險？若有，其名稱、種類為何？平均每月繳納保險費
  數額為何?又該現存保險單是否辦理保單質借？現存之保單價
  值準備金及解約金為何？有無於更生聲請前二年內變更保險單
  之要保人（原為聲請人）為他人，如有，請逕向保險公司查詢
  變更當時之保單價值準金為何?並提出相關資料。
㈩說明聲請人及受扶養人黃澄源、陳笙音等3人是否有為外匯、期
  貨、基金、股票、債券、ETF、其他洐生性金融商品之投資？
  投資之金額為何？如有，應說明目前持有之種類、數量及其現
  值、淨值為何，並提出相關投資證明文件及提出聲請人及受扶
  養人黃澄源、陳笙音等3人於臺灣集中保管結算所股份有限公
  司保管劃撥帳戶往來證券商、股票餘額、異動表等相關資料（
  請逕向該公司申請，相關申請方式請參閱該公司官方網站），
  暨自更生聲請前二年內所有證券戶存摺、證券交割款匯入匯出
  之帳戶存摺封面及內頁完整影本（應補登至本裁定送達日之後
  ）、上開證券戶所屬公司出具之客戶庫存餘額表。
聲請人及受扶養人黃澄源、陳笙音等3人，如有上開以外之其他
  財產（如未辦理保存登記之建物、現金、汽機車、珠寶金飾、
  古董、藝術品、著作權、專利權、商標權、虛擬貨幣、農業機
  具等），應陳報財產清單並提出財產證明（如汽機車行照影本
  ）、照片、價值證明等，如無其他財產亦請註明。
說明聲請人有無其他事業投資，如有，該事業之營業項目、組
  織型態，投資金額及更生聲請前二年內分得利潤為何。
說明聲請人有無借名登記於他人名下之財產，如有，併陳報財
  產種類（如為不動產應陳報地號、建號、持分，如為車輛併陳
  報車牌號碼、廠牌、車型、出廠年份）、數量、及該他人姓名
  。
說明聲請人於更生聲請前二年內之財產變動狀況（含有償、無
  償行為之變動：處分不動產、動產、償還債務、變更保險要保
  人、解約保單、繼承、拋棄繼承、免除他人債務、為他人提供
  擔保等，如標的係不動產，應載明地號或建號），如係因償還
  債務而變動者，並提出負債證明文件。　
陳報名下車輛（車牌號碼00-0000號）行車執照影本、現值（以
  相同廠牌、型式、出廠年月、排氣量車輛之網路二手車價查詢
  為佐）。
依聯徵中心信用報告、台北富邦商業銀行股份有限公司於前置
  調解時陳報狀所示，該公司於對聲請人有債權，何以本件聲請
  時債權人清冊未載上開公司，如係漏載，請重新提出債權人清
  冊。
聲請人若有其他銀行債權人、民間債權人或資產管理公司債權
  人尚未列入債權人清冊，應重新提出全體債權人清冊（即含已
  列入及尚未列入之債權人）及與民間債權人、資產管理公司債
  權人間借貸關係證明文件、相關還款證明。
依所提聲請人名下彰化銀行嘉義分行活期儲蓄存款（薪資戶）
  帳戶存摺內頁明細，多筆摘要為薪水之款項存入後，即轉出至
  （0000000000），應說明（0000000000）為何人之帳戶、實際
  使用人為何人、匯款之原因為何，並提出相關證明。
說明如准本件更生聲請，聲請人之更生方案為何，及是否可提
  出擔保。
陳報代理人有無特別代理權。　
本件聲請狀及附件如有更正，請按債權人人數提出更正後之繕本。