臺灣雲林地方法院民事裁定

附表：
㈠繳納聲請清算程序之必要費用(郵務送達費)新臺幣（下同）4,0
  00元 (如有不足，再依實支數額計算徵收；程序終結如有餘額
  時退還)。
㈡提出新申請（指本裁定送達日後，下同）之聲請人及受扶養人
  吳○臻、吳○淳等三人之戶籍謄本（記事欄勿省略）、110年度
  及111年度綜合所得稅各類所得資料清單（此資料提出受扶養
  人部分皆即可）、全國財產稅總歸戶財產查詢清單（未註明應
  提出影本者，應提出正本，下同）。
㈢提出新申請之聲請人之勞工保險被保險人投保資料表（明細）
  、財團法人金融聯合徵信中心債務清理條例前置協商專用債權
  人清冊及當事人綜合信用報告。　
㈣說明聲請人目前任職何處、職稱及工作內容？如受僱他人，每
  月薪資所得結構及數額（向雇主預先借支之扣款、遭強制執行
  之扣款仍應計入）為何？是否領有年終及三節獎金等？並提出
  現在職證明（除無固定雇主者外，應由雇主出具，勿以聲請人
  切結書代替）、清算聲請前二年（即111年1月4日起，下同）
  內每月收入所得之相關證明文件（如薪資單、薪資明細表、薪
  資袋、薪資匯款帳戶存摺封面及內頁）；併說明有無從事其他
  兼職工作，如有，清算聲請前二年內，平均每月收入為何。
㈤陳報自113年1月起是否仍領有中低收入戶補助，如有，每月金
  額為何。
㈥說明受扶養人吳○臻、吳○淳之實際住居所及由何人負責照顧，
  聲請人給付扶養費之方式為何，並提出相關證明（扶養費給付
  如係匯款，提出匯款證明，如係現金交付，應由受領人出具證
  明文件）。　
㈦提出111年1月4日起迄今，聲請人及受扶養人吳○臻、吳○淳等三
  人於各金融機構之全部存摺(包括證券戶)完整影本（應含存摺
  封面及內頁明細，並補登存摺至本裁定送達日後，如無法補登
  ，亦應說明理由並提供存摺封面及餘額內頁影本）。
㈧說明聲請人及受扶養人吳○臻、吳○淳等三人是否有領取保險金
  或社會補助金（如身障補助、低收入戶補助、房租補助、兒少
  補助等）、年金等其他政府補助或其他社會福利機構之補助？
  若有，其期間及金額為何？請檢附相關證明文件，例如受補助
  存摺影本（請註記款項名稱，並為清楚之標記）、補助款申請
  書函等；如未領取補助款亦請分別註明之。
㈨提出新申請之聲請人及受扶養人吳○臻、吳○淳等三人名下「中
  華民國人壽保險商業同業公會投保查詢單」，並陳報聲請人是
  否有以要保人身分為自己或他人投保之保險？若有，其名稱、
  種類為何？平均每月繳納保險費數額為何?又該現存保險單是
  否辦理保單質借？現存之保單價值準備金及解約金為何？有無
  於清算聲請前二年內變更保險單之要保人（原為聲請人）為他
  人，如有，請逕向保險公司查詢變更當時之保單價值準金為何
  ?並提出相關資料。
㈩說明聲請人及受扶養人吳○臻、吳○淳等三人是否有為外匯、期
  貨、基金、股票、債券、ETF、其他洐生性金融商品之投資？
  投資之金額為何？如有，應說明目前持有之種類、數量及其現
  值、淨值為何，並提出相關投資證明文件及提出聲請人及受扶
  養人吳○臻、吳○淳等三人於臺灣集中保管結算所股份有限公司
  保管劃撥帳戶往來證券商、股票餘額、異動表等相關資料（請
  逕向該公司申請，相關申請方式請參閱該公司官方網站），暨
  自清算聲請前二年內所有證券戶存摺、證券交割款匯入匯出之
  帳戶存摺封面及內頁完整影本（應補登至本裁定送達日之後）
  、上開證券戶所屬公司出具之客戶庫存餘額表。
聲請人及受扶養人吳○臻、吳○淳等三人，如有上開以外之其他
  財產（如未辦理保存登記之建物、現金、汽機車、珠寶金飾、
  古董、藝術品、著作權、專利權、商標權、虛擬貨幣等），應
  陳報財產清單並提出財產證明（如汽機車行照本）、照片、價
  值證明等，如無其他財產亦請註明。
說明聲請人有無其他事業投資，如有，該事業之營業項目、組
  織型態，投資金額及清算聲請前二年內分得利潤為何。
說明聲請人有無借名登記於他人名下之財產，如有，併陳報財
  產種類（如為不動產應陳報地號、建號、持分，如為車輛併陳
  報車牌號碼、廠牌、車型、出廠年份）、數量、及該他人姓名
  。
說明聲請人於清算聲請前二年內之財產變動狀況（含有償、無
  償行為之變動：處分不動產、動產、償還債務、變更保險要保
  人、解約保單、繼承、拋棄繼承、免除他人債務、為他人提供
  擔保等，如標的係不動產，應載明地號或建號），如係因償還
  債務而變動者，並提出負債證明文件。　
合迪股份有限公司於調解中陳報，該公司始為聲請人所列中租
  迪和股份有限公司債權之債權人，聲請人並有設定動產抵押權
  予該公司等語，惟清算聲請狀仍列中租迪和股份有限公司為債
  權人，故聲請人應先釐清債權人究為何人，並陳報之。
聲請人若有其他銀行債權人、民間債權人或資產管理公司債權
  人尚未列入債權人清冊，應重新提出全體債權人清冊（即含已
  列入及尚未列入之債權人）及與民間債權人、資產管理公司債
  權人間借貸關係證明文件、相關還款證明。　　
說明與債權人中國信託銀行成立信用卡款個別協商（見財團法
  人金融聯合徵信中心當事人綜合信用報告五、其他、表Z1）之
  協商內容、現履行情形，並提出相關證明文件影本。　
陳報本件若經法院裁定開始清算程序，則聲請人有何財產可作
  為清算財團之財產（係指包括土地、建築物、動產、銀行存款
  、股票、人壽保單、事業投資或其他資產在內之各類財產）？
  請製作資產表並附具證明文件詳述之。　　　
本件聲請狀及附件如有更正，應按債權人人數提出更正後之繕
  本。　
應詳細閱讀上揭說明、補正事項，並以條列方式，逐項照實記載補正，所提資料應依序以標籤紙標示編號提出，切勿缺漏、迴避，否則難認聲請人已盡協力義務，有清理債務之真意與誠意。