臺灣雲林地方法院民事裁定

附表：
㈠繳納本件聲請費用新臺幣（下同）1,000元及聲請程序之必要費
  用(郵務送達費)4,000元 (必要費用部分如有不足，再依實支
  數額計算徵收；程序終結如有餘額時退還)，合計5,000元。
㈡應詳細閱讀下列說明、補正事項，並以條列方式，逐項照實記
  載補正，所提資料未註明提出影本者，應提出正本，並應依序
  以標籤紙標示編號提出，切勿缺漏、迴避，否則難認聲請人已
  盡協力義務，有清理債務之真意與誠意。
㈢聲請狀載聲請人從事營業額平均每月20萬元以下營業活動，應
  詳細說明係何營業活動，並提出相關登記證明文件、聲請更生
  日回溯5年間之於金融機構之全部存摺完整影本、營利事業所
  得稅相關證明（如營業人銷售額與稅額申報書、營業稅核定稅
  額繳款書、營業稅查定課徵銷售額證明、資產負債表、營利事
  業投資人明細及分配盈餘表、營利事業所得稅結算、年度損益
  及稅額計算表）及平均每月營業額之證明文件（如帳冊）影本
  ；如營業活動未辦理營利事業登記，仍應提出均每月營業額之
  證明文件（如帳冊）影本。　
㈣提出新申請（指本裁定送達日後，下同）之聲請人之戶籍謄本
  （記事欄勿省略）、全國財產稅總歸戶財產查詢清單、勞工保
  險被保險人投保資料表（如為農保、漁保、公保亦應提出相關
  證明）、109至113年度綜合所得稅各類所得資料清單、財團法
  人金融聯合徵信中心債務清理條例前置協商專用債權人清冊及
  當事人綜合信用報告。
㈤提出新申請受扶養人周○萱、周○柔、周○宇等3人之戶籍謄本（
  記事欄勿省略）、全國財產稅總歸戶財產查詢清單、112年度
  及113年度綜合所得稅各類所得資料清單。　　　　
㈥如聲請人未與受扶養人同住，應說明給付扶養費之方式為何，
  並提出相關證明（身分關係應以戶籍謄本為證；聲請人給付扶
  養費如係匯款，提出匯款證明，如係現金交付，應由受領人出
  具證明文件）。
㈦提出本件聲請前二年（即113年2月13日起，下同）內所得（包
  括海外所得）、收入之相關證明文件影本（如薪資單、薪資明
  細表、薪資袋、匯款帳戶存摺封面及內頁。若已提出則免，無
  法提出應說明理由）。
㈧說明聲請人目前任職公司行號或機關、職稱及工作內容，每月
  薪資結構及數額（遭強制執行或預先借支之扣款仍應計入）、
  是否領有績效、年終及三節獎金等？並提出公司行號或機關出
  具之在職證明。
㈨本件聲請前二年起迄今如有從事其他兼職工作，應說明平均每
  月兼職收入為何。
㈩聲請人如領有專技執照、技術士證照、職業駕駛執照、其他專
  業資格認證，應提出證明影本。　
115年度平均每月薪資或工作收入未達最低工資（29,500元），
  應說明無法從事至少獲取最低工資以上工作之理由。
提出本件聲請前二年起迄今，聲請人及受扶養人周○萱、周○柔
  、周○宇等4人於各金融機構(包括證券戶)之交易明細資料或存
  摺影本（應含存摺封面、內頁明細及定存頁面，並補登存摺至
  本裁定送達日後，如無法補登，亦應說明理由，亦不要以久未
  補摺等理由拒絕提出最新資料；如有經併為一筆之「彙總登摺
  」之資料時，請向該金融機構申請並提出該期間歷史交易明細
  ），請勿遺漏任何帳戶。
說明本件聲請前二年起迄今，聲請人及受扶養人周○萱、周○柔
  、周○宇等4人是否有領取保險金或社會補助金（如身障補助、
  低收入戶補助、租屋補助、兒少補助等）、年金等其他政府補
  助或其他社會福利機構之補助（如台塑六輕敦親睦鄰基金）？
  若有，其期間及金額為何？請檢附相關證明文件，例如受補助
  存摺影本（請註記款項名稱，並為清楚之標記）、補助款申請
  書函等；如未領取補助款亦請分別註明之。
提出新申請之聲請人及受扶養人周○萱、周○柔、周○宇等4人之
  「中華民國人壽保險商業同業公會保險業通報作業資訊系統資
  料查詢結果表」，聲請人如有以要保人身分投保則應陳報更生
  聲請前二年平均每月繳納保險費金額及繳納方式、現存之保險
  單價值準備金及解約金金額、如有以保險單辦理保單質借，則
  應陳報保險單號碼、質借金額；若有於更生聲請前二年內變更
  保險單之要保人（原為聲請人）為他人，應逕向保險公司查詢
  變更當時之保單價值準金後陳報本院，並提出相關資料。
提出聲請人及受扶養人周○萱、周○柔、周○宇等4人於臺灣集中
  保管結算所股份有限公司保管劃撥帳戶往來證券商、股票餘額
  、異動表等相關資料（請逕向該公司申請，相關申請方式請參
  閱該公司官方網站），暨自更生聲請前二年內所有證券戶存摺
  、證券交割款匯入匯出之帳戶存摺封面及內頁完整影本（應補
  登至本裁定送達日之後）、上開證券戶所屬公司出具之客戶庫
  存餘額表。
說明聲請人及受扶養人周○萱、周○柔、周○宇等4人是否有為外
  匯、期貨、基金、股票、債券、ETF、其他洐生性金融商品之
  投資？如有，投資之金額為何？並應說明目前持有之種類、數
  量及其現值、淨值為何，並提出相關投資證明文件。
聲請人及受扶養人周○萱、周○柔、周○宇等4人，如有上開以外
  之其他財產（如未辦理保存登記之建物、現金、定期存款、互
  助會款、汽機車、珠寶金飾、黃金、貴金屬、古董、藝術品、
  著作權、專利權、商標權、加密貨幣等），應陳報財產清單並
  提出財產證明（如汽機車行照、證書影本）、照片、價值證明
  等，如無其他財產亦請註明。
說明聲請人有無其他事業投資，如有，該事業之營業項目、組
  織型態、投資金額及更生聲請前二年內分得利潤為何。
說明聲請人有無借名登記於他人名下之財產，如有，併陳報財
  產種類（如為不動產應陳報地號、建號、持分，如為車輛併陳
  報車牌號碼、廠牌、車型、出廠年份）、數量、及該他人姓名
  年籍資料及連絡資料。
依112年度綜合所得稅各類所得資料清單，聲請人該年度有格式
  註記為「76」，房屋座落地址「嘉義市○區○○路00○00號7樓12
  」給付總額15,351元之收入，應說明該筆收入之由來、該房屋
  是否曾登記於聲請人名下，如是，又係於何時處分、處分之對
  價為何?
說明聲請人於更生聲請前二年內之財產變動狀況（含有償、無
  償行為之變動，包括但不限於：處分財產、償還債務、變更保
  險要保人、解約保單、繼承、拋棄繼承、受清償、受賠償或保
  險理賠、免除他人債務、為他人提供擔保等，如標的係不動產
  ，應載明地號或建號），如係因償還債務而變動者，並提出負
  債證明文件。　
提出車牌號碼000-0000號車輛相同廠牌、出廠年月、型式、排
  氣量車輛之二手車價（得以網路二手車網站查詢資料為佐）。
說明聲請人為當事人之本院115年司暫調字231號案之進行情形
  ，如已調解成立，應提出相關證明文件影本。　
提出「最新」聲請人之債權人清冊（本次聲請所附債權人清冊
  所載債權人、債權數額均與112年7月間聲請前置調解時所附債
  權人清冊相同，與本件聲請時實際狀況應有相當之落差）
聲請人若有其他銀行債權人、民間債權人或資產管理公司債權
  人尚未列入債權人清冊，應重新提出全體債權人清冊（即含已
  列入及尚未列入之債權人）及與民間債權人、資產管理公司債
  權人間借貸關係證明文件、相關還款證明。
說明就現居住之處所，聲請人是否支付（或分擔）租金，如有
  ，併提出租賃契約影本；如無，應說明得無償使用之原因。　
說明如准本件更生聲請，聲請人之更生方案為何及如何能確實
  履行更生方案（如有保證人或其他擔保）。　
本件聲請狀及附件如有更正，請按債權人人數提出更正後之繕
  本。　　
說明聲請人自陳住居於雲林縣，何以所檢附上開財產查詢清單、各類所得資料清單、勞工保險被保險人投保資料表、前置協商專用債權人清冊及當事人綜合信用報告，係向財政部高雄國稅局新興稽徵所、勞動部勞工保險局高雄市辦事處申請、或寄至高雄市○○區○○○○○000號信箱?如係委由他人代辦本件，雖委託代辦屬聲請人之權利，惟提醒：各縣市法律扶助基金會分會有提供免付費之律師（酬勞由該基金會負擔）協助債務人（毋庸審查扶助資力）辦理消債條例之更生或清算程序（詳見基金會網頁：https://www.laf.org.tw/service-project-detail/20），如有需要應洽各分會，以免委託代辦額外支出無益費用。