臺灣雲林地方法院民事裁定

附表：
㈠繳納本件聲請程序之必要費用(郵務送達費)新臺幣（下同）4,0
  00元 (如有不足，再依實支數額計算徵收；程序終結如有餘額
  時退還)。
㈡應詳細閱讀下列說明、補正事項，並以條列方式，逐項照實記
  載補正，所提資料未註明提出影本者，應提出正本，並應依序
  以標籤紙標示編號提出，切勿缺漏、迴避，否則難認聲請人已
  盡協力義務，有清理債務之真意與誠意。　
㈢提出新申請（指本裁定送達日後，下同）之聲請人之戶籍謄本
  （記事欄勿省略）、全國財產稅總歸戶財產查詢清單、勞工保
  險被保險人投保資料表（如為農保、漁保、公保亦應提出相關
  證明）、109年度至113年度綜合所得稅各類所得資料清單、財
  團法人金融聯合徵信中心債務清理條例前置協商專用債權人清
  冊及當事人綜合信用報告。
㈣提出新申請受扶養人黃○澤、黃○承等3人之戶籍謄本（記事欄勿
  省略）、全國財產稅總歸戶財產查詢清單、112年度及113年度
  綜合所得稅各類所得資料清單。　　　　　
㈤如聲請人未與受扶養人同住，應說明給付扶養費之方式為何，
  並提出相關證明（身分關係應以戶籍謄本為證；聲請人給付扶
  養費如係匯款，提出匯款證明，如係現金交付，應由受領人出
  具證明文件）。　　
㈥提出本件聲請前二年（即112年12月10日起，下同）內所得（包
  括海外所得）、收入之相關證明文件影本（如薪資單、薪資明
  細表、薪資袋、匯款帳戶存摺封面及內頁。若已提出則免，無
  法提出應說明理由）。
㈦說明聲請人目前任職公司行號或機關、職稱及工作內容，每月
  薪資結構及數額（遭強制執行或預先借支之扣款仍應計入）、
  是否領有績效、年終及三節獎金等？並提出公司行號或機關出
  具之在職證明。
㈧本件聲請前二年起迄今如有從事其他兼職工作，應說明平均每
  月兼職收入為何。
㈨聲請人如領有專技執照、技術士證照、職業駕駛執照、其他專
  業資格認證，應提出證明影本。　
㈩提出本件聲請前二年起迄今，聲請人及受扶養人黃○澤、黃○承
  等3人於各金融機構(包括證券戶)之交易明細資料或存摺影本
  （應含存摺封面、內頁明細及定存頁面，並補登存摺至本裁定
  送達日後，如無法補登，亦應說明理由，亦不要以久未補摺等
  理由拒絕提出最新資料；如有經併為一筆之「彙總登摺」之資
  料時，請向該金融機構申請並提出該期間歷史交易明細），並
  勿遺漏任何帳戶。
說明本件聲請前二年起迄今，聲請人及受扶養人黃○澤、黃○承
  等3人是否有領取保險金或社會補助金（如身障補助、低收入
  戶補助、租屋補助、兒少補助等）、年金等其他政府補助或其
  他社會福利機構之補助（如台塑六輕敦親睦鄰基金）？若有，
  其期間及金額為何？請檢附相關證明文件，例如受補助存摺影
  本（請註記款項名稱，並為清楚之標記）、補助款申請書函等
  ；如未領取補助款亦請分別註明之。
提出新申請之聲請人及受扶養人黃○澤、黃○承等3人之「中華民
  國人壽保險商業同業公會保險業通報作業資訊系統資料查詢結
  果表」，聲請人如有以要保人身分投保則應陳報更生聲請前二
  年平均每月繳納保險費金額及繳納方式、現存之保險單價值準
  備金及解約金金額、如有以保險單辦理保單質借，則應陳報保
  險單號碼、質借金額；若有於更生聲請前二年內變更保險單之
  要保人（原為聲請人）為他人，應逕向保險公司查詢變更當時
  之保單價值準金後陳報本院，並提出相關資料。
提出聲請人及受扶養人黃○澤、黃○承等3人於臺灣集中保管結算
  所股份有限公司保管劃撥帳戶往來證券商、股票餘額、異動表
  等相關資料（請逕向該公司申請，相關申請方式請參閱該公司
  官方網站），暨自更生聲請前二年內所有證券戶存摺、證券交
  割款匯入匯出之帳戶存摺封面及內頁完整影本（應補登至本裁
  定送達日之後）、上開證券戶所屬公司出具之客戶庫存餘額表
  。
說明聲請人及受扶養人黃○澤、黃○承等3人是否有為外匯、期貨
  、基金、股票、債券、ETF、其他洐生性金融商品之投資？如
  有，投資之金額為何？並應說明目前持有之種類、數量及其現
  值、淨值為何，並提出相關投資證明文件。
聲請人及受扶養人黃○澤、黃○承等3人，如有上開以外之其他財
  產（如未辦理保存登記之建物、現金、定期存款、互助會款、
  汽機車、珠寶金飾、黃金、貴金屬、古董、藝術品、著作權、
  專利權、商標權、加密貨幣等），應陳報財產清單並提出財產
  證明（如汽機車行照、證書影本）、照片、價值證明等，如無
  其他財產亦請註明。
說明聲請人有無其他事業投資，如有，該事業之營業項目、組
  織型態、投資金額及更生聲請前二年內分得利潤為何。
說明聲請人有無借名登記於他人名下之財產，如有，併陳報財
  產種類（如為不動產應陳報地號、建號、持分，如為車輛併陳
  報車牌號碼、廠牌、車型、出廠年份）、數量、及該他人姓名
  年籍資料及連絡資料。
說明聲請人於更生聲請前二年內之財產變動狀況（含有償、無
  償行為之變動，包括但不限於：處分財產、償還債務、變更保
  險要保人、解約保單、繼承、拋棄繼承、受清償、受賠償或保
  險理賠、免除他人債務、為他人提供擔保等，如標的係不動產
  ，應載明地號或建號），如係因償還債務而變動者，並提出負
  債證明文件。　
提出車牌號碼000-0000號車輛之行車執照影本及與該車輛相同
  廠牌、出廠年月、型式、排氣量車輛之二手車價（得以網路二
  手車網站查詢資料為佐），並勿以車輛出廠過久，已無價值等
  由拒絕提出。　　
聲請人若有其他銀行債權人、民間債權人或資產管理公司債權
  人尚未列入債權人清冊，應重新提出全體債權人清冊（即含已
  列入及尚未列入之債權人）及與民間債權人、資產管理公司債
  權人間借貸關係證明文件、相關還款證明。
提出房屋租賃契約影本，及說明所陳每月5,000元之租金補助係
  以何人名義申請，並提出相關證明文件影本。
說明如准本件更生聲請，聲請人之更生方案為何及如何能確實
  履行更生方案（如有保證人或其他擔保）。　
本件聲請狀及附件如有更正，請按債權人人數提出更正後之繕本。