臺灣雲林地方法院民事裁定

附表：
㈠繳納本件聲請程序之必要費用(郵務送達費)新臺幣（下同）4,0
  00元 (如有不足，再依實支數額計算徵收；程序終結如有餘額
  時退還)。
㈡應詳細閱讀下列說明、補正事項，並以條列方式，逐項照實記
  載補正，所提資料未註明提出影本者，應提出正本，並應依序
  以標籤紙標示編號提出，切勿缺漏、迴避，否則難認聲請人已
  盡協力義務，有清理債務之真意與誠意。　
㈢提出新申請（指本裁定送達日後，下同）之聲請人戶籍謄本（
  記事欄勿省略）、全國財產稅總歸戶財產查詢清單、勞工保險
  被保險人投保資料表（如為農保、漁保、公保亦應提出相關證
  明）、財團法人金融聯合徵信中心債務清理條例前置協商專用
  債權人清冊及當事人綜合信用報告。
㈣提出新申請受扶養人許○、許○專、許○鵬等三人之戶籍謄本（記
  事欄勿省略）、112年度及113年度綜合所得稅各類所得資料清
  單（各類所得資料清單提出受扶養人及許○鵬部分即可）、全
  國財產稅總歸戶財產查詢清單、勞工保險被保險人投保資料表
  （如為農保、漁保、公保亦應提出相關證明）。　
㈤應說明許○鵬及受扶養人許○、許○專有何不能維持生活之情形、
  扶養義務人（指法定之扶養義務人，非僅指實際負扶養義務人
  ）各為何人、身分關係，聲請人給付扶養費之方式為何，並提
  出相關證明（身分關係應以戶籍謄本為證；聲請人給付扶養費
  如係匯款，提出近二年匯款證明，如係現金交付，應由受領人
  出具證明文件）。　　
㈥聲請人雖主張支出兄長許○鵬扶養費用，惟依民法第1115條第1
  項規定，兄弟為第四順位之扶養義務人，故除應提出許○鵬現
  不能維持生活外而無謀生能力者之證明（如其無工作能力之醫
  療診斷證明）外、並應提出許○鵬「無」直系血親卑親屬、尊
  親屬、家長等先順位之扶養義務人、或有先順位扶養義務人，
  但其等無扶養能力、或因負擔扶養義務而不能維持自己生活之
  具體證明。
㈦提出本件聲請前二年（即113年1月30日起，下同）內所得（包
  括海外所得）、收入之相關證明文件影本（如薪資單、薪資明
  細表、薪資袋、匯款帳戶存摺封面及內頁。若已提出則免，無
  法提出應說明理由）。
㈧說明聲請人目前任職公司行號或機關、職稱及工作內容，每月
  薪資結構及數額（遭強制執行或預先借支之扣款仍應計入）、
  是否領有績效、年終及三節獎金等？並提出公司行號或機關出
  具之在職證明。
㈨本件聲請前二年起迄今如有從事其他兼職工作，應說明平均每
  月兼職收入為何。
㈩聲請人如領有專技執照、技術士證照、職業駕駛執照、其他專
  業資格認證，應提出證明影本。　
提出本件聲請前二年起迄今，聲請人及受扶養人許○、許○專等3
  人及許○鵬於各金融機構(包括證券戶)之交易明細資料或存摺
  影本（應含存摺封面、內頁明細及定存頁面，並補登存摺至本
  裁定送達日後，如無法補登，亦應說明理由）。
說明本件聲請前二年起迄今，聲請人及受扶養人許極、許廖專
  等3人及許協鵬是否有領取保險金或社會補助金（如身障補助
  、低收入戶補助、租屋補助、兒少補助、老農津貼、重陽敬老
  禮金、老人津貼等）、年金等其他政府補助或其他社會福利機
  構之補助（如台塑企業敦親睦鄰基金補助）？若有，其期間及
  金額為何？請檢附相關證明文件，例如受補助存摺影本（請註
  記款項名稱，並為清楚之標記）、補助款申請書函等；如未領
  取補助款亦請分別註明之。
提出新申請之聲請人及受扶養人許○、許○專等3人及許○鵬之「
  中華民國人壽保險商業同業公會保險業通報作業資訊系統資料
  查詢結果表」，聲請人如有以要保人身分投保則應陳報本件聲
  請前二年平均每月繳納保險費金額、現存之保險單價值準備金
  及解約金金額、如有以保險單辦理保單質借，則應陳報保險單
  號碼、質借金額；若有於本件聲請前二年內變更保險單之要保
  人（原為聲請人）為他人，應逕向保險公司查詢變更當時之保
  單價值準金後陳報本院，並提出相關資料。
提出聲請人及受扶養人許○、許○專等3人及許○鵬於臺灣集中保
  管結算所股份有限公司保管劃撥帳戶往來證券商、股票餘額、
  異動表等相關資料（請逕向該公司申請，相關申請方式請參閱
  該公司官方網站），暨自本件聲請前二年內所有證券戶存摺、
  證券交割款匯入匯出之帳戶存摺封面及內頁完整影本（應補登
  至本裁定送達日之後）、上開證券戶所屬公司出具之客戶庫存
  餘額表。
說明聲請人及受扶養人許○、許○專等3人及許○鵬是否有為外匯
  、期貨、基金、股票、債券、ETF、其他洐生性金融商品之投
  資？如有，投資之金額為何？並應說明目前持有之種類、數量
  及其現值、淨值為何，並提出相關投資證明文件。
聲請人及受扶養人許○、許○專等3人及許○鵬，如有上開以外之
  其他財產（如未辦理保存登記之建物、現金、定期存款、互助
  會款、汽機車、珠寶金飾、黃金、貴金屬、古董、藝術品、著
  作權、專利權、商標權、加密貨幣等），應陳報財產清單並提
  出財產證明（如汽機車行照、證書影本）、照片、價值證明等
  ，如無其他財產亦請註明。
說明聲請人有無其他事業投資，如有，該事業之營業項目、組
  織型態、投資金額及本件聲請前二年內分得利潤為何。
說明聲請人有無借名登記於他人名下之財產，如有，併陳報財
  產種類（如為不動產應陳報地號、建號、持分，如為車輛併陳
  報車牌號碼、廠牌、車型、出廠年份）、數量、及該他人姓名
  年籍資料及連絡資料。
說明聲請人於本件聲請前二年內之財產變動狀況（含有償、無
  償行為之變動，包括但不限於：處分財產、償還債務、變更保
  險要保人、解約保單、繼承、拋棄繼承、受清償、受賠償或保
  險理賠、免除他人債務、為他人提供擔保等，如標的係不動產
  ，應載明地號或建號），如係因償還債務而變動者，並提出負
  債證明文件。　
提出與車牌號碼000-0000、00000-00、000-0000車輛相同廠牌
  、出廠年月、型式、排氣量車輛之二手車價（得以網路二手車
  網站查詢資料為佐）。
陳報債權人清冊所列有擔保權或優先權之裕融企業股份有限公
  司、和潤企業股份有限公司之債權，該權利行使後不能受滿足
  清償之債權數額。　
說明與債權人Ａ１０、許○賢間各次借貸成立時間、借貸本金、約
  定還款期間、利息利率、現欠本金及利息，及借款交付方式，
  有無提供擔保等，並提出相關證明（如借據、匯款紀錄等）。
聲請人若有其他銀行債權人、民間債權人或資產管理公司債權
  人尚未列入債權人清冊，應重新提出全體債權人清冊（即含已
  列入及尚未列入之債權人）及與民間債權人、資產管理公司債
  權人間借貸關係證明文件、相關還款證明。
說明就現居住之處所，聲請人是否支付（或分擔）租金，如有
  ，併提出租賃契約影本；如無，應說明得無償使用之原因。
本件若經法院裁定開始清算程序，則聲請人有何財產可作為清
  算財團之財產（包括但不限於土地、建物、地上物、動產、銀
  行存款、現金、股票、有保單價值準備金之保單、可請領之保
  險給付、事業投資、合會債權或其他足以變現資產在內）？應
  製作及提出資產表並附具證明文件詳述之。　
按債權人人數提出本件聲請狀及附件繕本。