臺灣雲林地方法院民事裁定

附表：
㈠繳納本件聲請程序之必要費用(郵務送達費)新臺幣（下同）4,0
  00元 (如有不足，再依實支數額計算徵收；程序終結如有餘額
  時退還)。
㈡應詳細閱讀下列說明、補正事項，並以條列方式，逐項照實記
  載補正，所提資料未註明提出影本者，應提出正本，並應依序
  以標籤紙標示編號提出，切勿缺漏、迴避，否則難認聲請人已
  盡協力義務，有清理債務之真意與誠意。
㈢法律扶助告知：就消費者債務清理事件，財團法人法律扶助基
  金會有專門諮詢律師，提供扶助不收取任何費用，如屬本條例
  債務人毋庸審查扶助資力（詳見基金會網頁：https://www.la
  f.org.tw/service-project-detail/20）；本件指定「鄭詠伊
  」送達代收人，應陳報：送達代收人與聲請人關係、需由其代
  收送達理由、如除代收送達外尚委由其處理本件聲請者，則應
  陳報送達代收人之學經歷。　　
㈣本件聲請狀載明住所地為嘉義市，應陳報聲請時於雲林縣有無
  居所，如有，並應提出確有居住事實之相關證明。
㈤提出新申請（指本裁定送達日後，下同）之聲請人之戶籍謄本
  （記事欄勿省略）、全國財產稅總歸戶財產查詢清單、勞工保
  險被保險人投保資料表（如為農保、漁保、公保亦應提出相關
  證明）、110至114年度綜合所得稅各類所得資料清單、財團法
  人金融聯合徵信中心債務清理條例前置協商專用債權人清冊及
  當事人綜合信用報告。　　　　　
㈥提出本件聲請前二年（即113年1月20日起，下同）內所得（包
  括海外所得）、收入之相關證明文件影本（如薪資單、薪資明
  細表、薪資袋、匯款帳戶存摺封面及內頁。若已提出則免，無
  法提出應說明理由）。
㈦說明聲請人目前任職公司行號或機關、職稱及工作內容，每月
  薪資結構及數額（遭強制執行或預先借支之扣款仍應計入）、
  是否領有績效、年終及三節獎金等？並提出公司行號或機關出
  具之在職證明。
㈧本件聲請前二年起迄今如有從事其他兼職工作，應說明平均每
  月兼職收入為何。
㈨聲請人如領有專技執照、技術士證照、職業駕駛執照、其他專
  業資格認證，應提出證明影本。　
㈩前置調解聲請狀所附財產及收入狀況說明書就聲請前兩年收入
  載「無」、補正狀復陳報「沒有工作」，惟本件聲請狀聲請人
  欄職業載為「看護」，應予說明聲請前二年起迄今平均每月收
  入究竟為何，若未達最低工資，應說明無法從事至少獲取最低
  工資以上工作之理由。
勞工保險被保險人投保資料表載明聲請人已領取勞保老年一次
  給付，應說明係於何時請領、金額為何，並提出相關證明影本
  。
提出本件聲請前二年起迄今，聲請人於各金融機構(包括證券戶
  )之交易明細資料或存摺影本（應含存摺封面、內頁明細及定
  存頁面，並補登存摺至本裁定送達日後，如無法補登，亦應說
  明理由，亦不要以久未補摺等理由拒絕提出最新資料；如有經
  併為一筆之「彙總登摺」之資料時，請向該金融機構申請並提
  出該期間歷史交易明細），請勿遺漏任何帳戶。
說明本件聲請前二年起迄今，聲請人是否有領取保險金或社會
  補助金（如身障補助、低收入戶補助、租屋補助）、年金等其
  他政府補助或其他社會福利機構之補助（如台塑六輕敦親睦鄰
  基金）？若有，其期間及金額為何？請檢附相關證明文件，例
  如受補助存摺影本（請註記款項名稱，並為清楚之標記）、補
  助款申請書函等；如未領取補助款亦請分別註明之。　
提出新申請之聲請人之「中華民國人壽保險商業同業公會保險
  業通報作業資訊系統資料查詢結果表」，聲請人如有以要保人
  身分投保則應陳報更生聲請前二年平均每月繳納保險費金額及
  繳納方式、現存之保險單價值準備金及解約金金額、如有以保
  險單辦理保單質借，則應陳報保險單號碼、質借金額；若有於
  更生聲請前二年內變更保險單之要保人（原為聲請人）為他人
  ，應逕向保險公司查詢變更當時之保單價值準金後陳報本院，
  並提出相關資料。
提出聲請人於臺灣集中保管結算所股份有限公司保管劃撥帳戶
  往來證券商、股票餘額、異動表等相關資料（請逕向該公司申
  請，相關申請方式請參閱該公司官方網站），暨自更生聲請前
  二年內所有證券戶存摺、證券交割款匯入匯出之帳戶存摺封面
  及內頁完整影本（應補登至本裁定送達日之後）、上開證券戶
  所屬公司出具之客戶庫存餘額表。
說明聲請人是否有為外匯、期貨、基金、股票、債券、ETF、其
  他洐生性金融商品之投資？如有，投資之金額為何？並應說明
  目前持有之種類、數量及其現值、淨值為何，並提出相關投資
  證明文件。
聲請人，如有上開以外之其他財產（如未辦理保存登記之建物
  、現金、定期存款、互助會款、汽機車、珠寶金飾、黃金、貴
  金屬、古董、藝術品、著作權、專利權、商標權、加密貨幣等
  ），應陳報財產清單並提出財產證明（如汽機車行照、證書影
  本）、照片、價值證明等，如無其他財產亦請註明。
說明聲請人有無其他事業投資，如有，該事業之營業項目、組
  織型態、投資金額及更生聲請前二年內分得利潤為何。
說明聲請人有無借名登記於他人名下之財產，如有，併陳報財
  產種類（如為不動產應陳報地號、建號、持分，如為車輛併陳
  報車牌號碼、廠牌、車型、出廠年份）、數量、及該他人姓名
  年籍資料及連絡資料。
說明聲請人於更生聲請前二年內之財產變動狀況（含有償、無
  償行為之變動，包括但不限於：處分財產、償還債務、變更保
  險要保人、解約保單、繼承、拋棄繼承、受清償、受賠償或保
  險理賠、免除他人債務、為他人提供擔保等，如標的係不動產
  ，應載明地號或建號），如係因償還債務而變動者，並提出負
  債證明文件。
說明第三人鄭吉志是否已依本院斗六簡易庭113年9月26日113年
  度六簡調字第332號調解筆錄第一項，將該調解筆錄附表一所
  示土地及建物（即斗六市○○○段○○○○段000000地號土地、同段0
  0建號建物）所有權係移轉登記予聲請人所指定之人?如已移轉
  登記，應陳報聲請人所指定之人姓名、其與聲請人關係，聲請
  人係基於何法律關係指定移轉上開不動產予該人、如有對價，
  對價為何?如上開不動產尚未移轉，原因為何?
提出斗六市○○○段○○○○段000000地號土地登記第一類謄本、地籍
  異動索引、同段00建號建物登記第一類謄本、建物異動索引、
  上開土地及建物之照片（可清楚識別建物門牌號碼），並陳報
  近二年上開不動產相鄰區域（例如同地段、同路）之內政部不
  動產實價交易查詢。
提出車牌號碼00-0000號車輛之行車執照影本及與該車輛相同廠
  牌、出廠年月、型式、排氣量車輛之二手車價（得以網路二手
  車網站查詢資料為佐），請勿以車輛出廠過久，已無價值等由
  拒絕提出。
本件聲請狀載債務金額為1,414,984元，惟前置調解時所提出聲
  請人之債權人清冊所列債權數額加總僅778,319元，應確認聲
  請人所負債務金額數額，如債權人清冊有誤，應更正後提出。
聲請人若有其他銀行債權人、民間債權人或資產管理公司債權
  人尚未列入債權人清冊，應重新提出全體債權人清冊（即含已
  列入及尚未列入之債權人）及與民間債權人、資產管理公司債
  權人間借貸關係證明文件、相關還款證明。　
說明就現居住之處所，聲請人是否支付（或分擔）租金，如有
  ，併提出租賃契約影本；如無，應說明得無償使用之原因。
說明依聲請人所陳報平均每月收入（前置調解聲請狀所附財產
  及收入狀況說明書就聲請前兩年收入載「無」）低於平均每月
  必要支出，則如何支應不足額部分，如係由親友提供（如子女
  給付扶養費），應陳報親友姓名、與聲請人關係、連絡方式、
  平均每月提供金額；如准本件更生聲請，聲請人之更生方案為
  何、如何額外有能力支付更生方案，及如何能確實履行更生方
  案（如有保證人或其他擔保）。　
請按債權人人數提出本件聲請狀及附件之繕本。