臺灣雲林地方法院民事裁定

附表：
㈠繳納聲請清算程序之必要費用(郵務送達費)新臺幣（下同）4,0
  00元 (如有不足，再依實支數額計算徵收；程序終結如有餘額
  時退還)。
㈡應詳細閱讀下列說明、補正事項，並以條列方式，逐項照實記
  載補正，所提資料未註明提出影本者，應提出正本，並應依序
  以標籤紙標示編號提出，切勿缺漏、迴避，否則難認聲請人已
  盡協力義務，有清理債務之真意與誠意。
㈢提出聲請人為合夥人之三禾商行（統一編號：00000000）相關
  登記證明文件，及本件聲請日回溯五年間於金融機構之全部存
  摺完整影本、營利事業所得稅相關證明（如營業人銷售額與稅
  額申報書、營業稅核定稅額繳款書、營業稅查定課徵銷售額證
  明、資產負債表、營利事業投資人明細及分配盈餘表、營利事
  業所得稅結算、年度損益及稅額計算表；原提出資料之期間尚
  有缺漏）及平均每月營業額之證明文件（如帳冊）影本，並製
  作上開期間內各月收支、利潤明細表。如無證明文件，仍應說
  明營業及收入情形。另應說明該商行現營業狀況，如已無營業
  ，則應說明該合夥清算之情形。
㈣提出新申請（指本裁定送達日後，下同）之聲請人之戶籍謄本
  （記事欄勿省略）、全國財產稅總歸戶財產查詢清單、勞工保
  險被保險人投保資料表（明細）、109至111年度綜合所得稅各
  類所得資料清單、財團法人金融聯合徵信中心債務清理條例前
  置協商專用債權人清冊及當事人綜合信用報告。
㈤提出本件聲請前二年（即112年10月13日起，下同）內所得、
　收入之相關證明文件影本（如薪資單、薪資明細表、薪資袋、
  匯款帳戶存摺封面及內頁。若已提出則免，無法提出應說明理
  由）。
㈥說明聲請人目前任職公司行號或機關、職稱及工作內容，每月
  薪資結構及數額（預先借支之扣款或遭強制執行之扣款仍應計
  入）、是否領有年終及三節獎金等？並提出公司行號或機關出
  具之在職證明。
㈦112年10月13日起迄今如有從事其他兼職工作，應說明平均每月
  收入為何。
㈧若112年10月13日起迄今，平均每月薪資或工作所得未達最低工
  資（112、113、114、115年度分別為26,400元、27,470元、28
  ,590元、29,500元），應說明無法從事至少獲取最低工資以上
  工作之理由。
㈨聲請人陳報近二年無業且無任何收入，應說明此情形係何時開
  始迄今，期間生活費用來源為何（何人給予、每月數額，下同
  ）；又據所提臺灣臺北地方法院民事執行處114年6月12日函所
  示，聲請人之保險契約預估解約金逾134萬元，顯見保險費支
  出非低，應說明聲請人自陳無任何收入下，保險費來源為何，
  並應提出相關證明。
㈩聲請人陳報近二年均無業且無任何收入，應說明為何迄今仍投
  保勞保。　
提出112年10月13日起迄今，聲請人於各金融機構之全部存摺(
  包括證券戶)完整影本（應含存摺封面、內頁明細及定存頁面
  ，並補登存摺至本裁定送達日後，如無法補登，亦應說明理由
  並提供存摺封面及餘額內頁影本）。
說明112年10月13日起迄今，聲請人是否有領取保險金或社會補
  助金（如身障補助、低收入戶補助、租屋補助等）、年金等其
  他政府補助或其他社會福利機構之補助？若有，其期間及金額
  為何？請檢附相關證明文件，例如受補助存摺影本（請註記款
  項名稱，並為清楚之標記）、補助款申請書函等；如未領取補
  助款亦請分別註明之。
提出新申請之聲請人名下「中華民國人壽保險商業同業公會保
  險業通報作業資訊系統資料查詢結果表」，聲請人如有以要保
  人身分投保則應陳報清算聲請前二年平均每月繳納保險費金額
  、現存之保險單價值準備金及解約金金額、如有以保險單辦理
  保單質借，則應陳報保險單號碼、質借金額；若有於清算聲請
  前二年內變更保險單之要保人（原為聲請人）為他人，應逕向
  保險公司查詢變更當時之保單價值準金後陳報本院，並提出相
  關資料。
說明聲請人是否有為外匯、期貨、基金、股票、債券、ETF、其
  他洐生性金融商品之投資？如有，投資之金額為何？並應說明
  目前持有之種類、數量及其現值、淨值為何，並提出相關投資
  證明文件及提出聲請人於臺灣集中保管結算所股份有限公司保
  管劃撥帳戶往來證券商、股票餘額、異動表等相關資料（請逕
  向該公司申請，相關申請方式請參閱該公司官方網站），暨自
  清算聲請前二年內所有證券戶存摺、證券交割款匯入匯出之帳
  戶存摺封面及內頁完整影本（應補登至本裁定送達日之後）、
  上開證券戶所屬公司出具之客戶庫存餘額表。
聲請人，如有上開以外之其他財產（如未辦理保存登記之建物
  、現金、定期存款、汽機車、珠寶金飾、古董、藝術品、著作
  權、專利權、商標權、虛擬貨幣等），應陳報財產清單並提出
  財產證明（如汽機車行照影本）、照片、價值證明等，如無其
  他財產亦請註明。
說明聲請人有無其他事業投資，如有，該事業之營業項目、組
  織型態、投資金額及清算聲請前二年內分得利潤為何。
說明聲請人有無借名登記於他人名下之財產，如有，併陳報財
  產種類（如為不動產應陳報地號、建號、持分，如為車輛併陳
  報車牌號碼、廠牌、車型、出廠年份）、數量、及該他人姓名
  年籍資料及連絡資料。
說明聲請人於清算聲請前二年內之財產變動狀況（含有償、無
  償行為之變動：處分不動產、動產、償還債務、變更保險要保
  人、解約保單、繼承、拋棄繼承、受賠償或保險理賠、免除他
  人債務、為他人提供擔保等，如標的係不動產，應載明地號或
  建號），如係因償還債務而變動者，並提出負債證明文件。　
聲請人若有其他銀行債權人、民間債權人或資產管理公司債權
  人尚未列入債權人清冊，應重新提出全體債權人清冊（即含已
  列入及尚未列入之債權人）及與民間債權人、資產管理公司債
  權人間借貸關係證明文件、相關還款證明。　
說明就現居住之處所，聲請人是否支付（或分擔）租金，如有
  ，併提出租賃契約影本；如無，應說明得無償使用之原因。
本件若經法院裁定開始清算程序，則聲請人有何財產可作為清
  算財團之財產（包括但不限於土地、建物、地上物、動產、銀
  行存款、現金、股票、有保單價值準備金之保單、可請領之保
  險給付、事業投資、合會債權或其他足以變現資產在內）？應
  製作及提出資產表並附具證明文件詳述之。　　
本件聲請狀及附件如有更正，請按債權人人數提出更正後之繕本。