臺灣雲林地方法院95年度保險簡上字第1號

臺灣雲林地方法院民事判決　　　　　 95年度保險簡上字第1號

上訴人

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

丙○○

訴訟代理人

林永山律師

被上訴人

乙○○

訴訟代理人

甲○○

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國95年 7月19日本院北港簡易庭95年度港保險簡字第2 號第一審判決提起上訴，本院於民國95年11 月22日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、被上訴人起訴主張：兩造於民國92年1 月8 日訂定保險契約（保單號碼000000000000之二十年繳費祥安終身人壽保險契約【包括三商美邦日額型住院醫療終身健康保險附約、三商美邦新住院醫療保險附約、傷害醫療保險金的給付﹝甲型﹞、傷害醫療保險金的給付﹝乙型﹞）（下稱系爭保險契約），嗣被上訴人於94年8 月23日因搬動家中沙發不慎受傷，導致左手姆指伸肌腱撕裂，共計住院30日，則依系爭保險契約約定，上訴人應給付理賠金額新台幣（下同）135,500 元，詎上訴人竟拒絕給付，爰依系爭保險契約約定請求上訴人給付135,500 元，及自起訴狀繕本送達上訴人之翌日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息等語。原審為被上訴人勝訴之判決，並依職權宣告假執行，被上訴人於本院並聲明：上訴駁回。

二、上訴人則以：原審僅據證人黃炳燁之證詞，即為上訴人不利之判決，卻疏未審酌被上訴人受傷之初，至訴外人財團法人天主教若瑟醫院看診時，醫師並未診斷需入院治療，且觀之被上訴人病歷、護理紀錄所載皆為保守治療，別無手術或其他積極治療，何況被上訴人亦簽立自費住院志願書，足見被上訴人之傷勢非達必須住院診療程度，實不符合系爭保險契約住院定義之約定，是上訴人自得拒絕給付保險金等語，資為抗辯。並聲明：

㈠原判決廢棄。

㈡被上訴人在第一審之訴駁回。

三、兩造不爭執之事實：

㈠兩造於92年1 月8 日訂立系爭保險契約。要保人及被保險人均為被上訴人，保險範圍依「三商美邦日額型住院醫療終身健康保險附約」包括住院保險金、加護病房保險金之給付，依約每日住院保險金額為1,000 元，另出院療養保險金之給付則為每日500 元，並包括住院前後門診保險金之給付每日250 元；又依「三商美邦新住院醫療保險附約」之約定，被上訴人得選擇住院日額保險金每日1,500 元；另依「傷害醫療保險金的給付（甲型）」約定意外傷害醫療費用最高給付30,000元，而依「傷害醫療保險金的給付（乙型）」約定意外傷害住院每日500 元。

㈡被上訴人於94年8 月23日因搬動家中沙發不慎受傷，導致左手姆指伸肌腱撕裂，於同日先至訴外人財團法人天主教若瑟醫院接受診療，復於94年8 月24日前往雲林華濟醫院由訴外人黃炳燁醫師診治，並分別自94年8 月24日起至94年9 月 2日止，及自94年9 月7 日起至94年9 月26日止，總計住院30日。

㈢苟被上訴人上開住院期間符合兩造訂定之三商美邦日額型住院醫療終身健康保險附約第2 條第6 款，及三商美邦新住院醫療保險附約第2 條第5 項關於住院之約定，則上訴人應依約給付135,500元之保險金與被上訴人。

四、本件兩造所爭執之處，應在於：被上訴人因左手姆指伸肌腱撕裂之傷勢，分別於上開期間至雲林華濟醫院住院，惟就其傷勢而言，究竟有無住院之必要？茲論述如下：

㈠依兩造訂定之三商美邦日額型住院醫療終身健康保險附約第2 條第6 款，及三商美邦新住院醫療保險附約第2 條第5 項關於住院之約定，均指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者而言，有三商美邦日額型住院醫療終身健康保險附約、三商美邦新住院醫療保險附約附卷可稽，是被上訴人所受左手姆指伸肌腱撕裂之傷勢，得否向上訴人請求給付系爭保險金，端視被上訴人所受上開傷勢，經醫師診斷是否必須入住醫院診療，正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療而定。

㈡按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文。再按原告對於自己主張之事實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實並提出反對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責，此為舉證責任分擔之原則，最高法院18年度上字第2855號判例可資參照。被上訴人主張其於94年8 月23日受有左手姆指伸肌腱撕裂之傷勢，經醫師診斷必須住院，遂於上開時期住院等語，惟為上訴人所否認，並以上開情詞置辯，則揆之上開說明，被上訴人自應就此部分情節先負舉證責任。

㈢經查，被上訴人主張其於94年8 月23日受有左手姆指伸肌腱撕裂之傷勢，經醫師診斷必須住院，遂分別於上開時期住院等語，業據提出華濟醫院乙種診斷證明書乙紙為證，復經證人即診治醫師黃炳燁於原審到庭結證稱：被上訴人係因大姆指肌腱斷裂而前來就醫，肌腱斷裂在骨科醫學上，癒合期間需6 到8 週，住院時會作關節固定，若未住院則可能會導致癒合不良或無法癒合，病患若需醫師每天作診療，即是所謂積極治療之意，門診無法每天觀察病患肌腱癒合情形，本件關於大姆指固定暫時無法彎曲、每日藥物治療至改善腫脹等部分，均為積極治療部分。所有大姆指肌腱斷裂之病人，伊都會建議住院，而建議住院即指有住院之必要，因為若未住院時癒合情形較差，且普遍都會惡化等語綦詳，自堪認被上訴人主張其受有上開傷勢確有必要住院乙節，業已提出相當之證明。

㈣上訴人雖持被上訴人受傷之初，至訴外人財團法人天主教若瑟醫院看診時，醫師並未診斷需入院治療乙情，主張上訴人並無住院之必要等語，惟為被上訴人所否認，並稱於受傷之初至醫院診療，雖醫師建議開刀，然為求慎重，才未在財團法人天主教若瑟醫院治療等語，復經本院依職權詢問財團法人天主教若瑟醫院有關被上訴人就診情形，該院函覆稱：「病患乙○○於94年8 月23日至本院骨科李先誠醫師門診就醫，疑似左手姆指伸肌腱撕裂，故會診骨科魏敏雄醫師是否需要手術。病患於當次門診就診後，沒有在本院門診追蹤，故無法得知真正病情。」等文，有財團法人天主教若瑟醫院95年10月11日95若瑟祕字第1020號函附卷可參，再參之被上訴人於翌日即94年8 月24日至雲林華濟醫院看診，即於當日住院治療乙節，可知被上訴人於94年8 月23日至財團法人天主教若瑟醫院看診時，經李先誠醫師診斷被上訴人疑似左手姆指伸肌腱撕裂，遂會診另位魏敏雄醫師診斷被上訴人所受上開傷勢是否需手術治療，因被上訴人欲再徵詢其他醫院醫師專業診斷，而未繼續會診魏敏雄醫師診斷是否需手術住院治療，即行離去，然被上訴人繼於看診翌日再至雲林華濟醫院看診，因黃炳燁醫師診斷需住院治療，始在雲林華濟醫院住院治療之情，尚足憑採，上訴人徒以被上訴人於訴外人財團法人天主教若瑟醫院看診之時，醫師並無指示住院一事，遽而主張被上訴人所受左手姆指伸肌腱撕裂之傷勢，並無住院之必要，尚嫌速斷，要不足採。

㈤上訴人雖再以觀之被上訴人病歷、護理紀錄所載皆為保守治療，別無手術或其他積極治療，足見被上訴人之傷勢非達必須住院診療程度等語置辯，然依上開兩造訂定之三商美邦日額型住院醫療終身健康保險附約第2 條第6 款，及三商美邦新住院醫療保險附約第2 條第5 項之約定，可知被上訴人僅需確實經醫師診斷，必須住院，且正式辦理住院手續在醫院接受治療，而持有醫院診斷證明書，即可向上訴人請領保險金，是有關被上訴人必須住院治療之前提，乃經「醫師診斷」，足見被上訴人是否必須住院治療，其必要性乃係由醫師依其專業知識就病情而為判斷，換言之，住院必要性之判斷，權屬於被上訴人求診之醫師。兩造既就住院為有上開之約定，而被上訴人亦確實因上開傷勢赴雲林華濟醫院就診，經黃炳燁醫師診斷必須住院治療，正式辦理住院手續，並在該院住院接受診療，於被上訴人提出診斷證明書，向上訴人請領保險金，上訴人即應依約給付保險金，不得拒絕。上訴人率以被上訴人並無手術或其他積極治療一事，遽而推論被上訴人即無住院之必要性，要不足採。

㈥上訴人又以被上訴人簽立自費住院志願書一事，主張被上訴人之病情已超出全民健康保險給付標準，實無住院多日之合理必要性等語，然有關被上訴人僅需確實經醫師診斷，必須住院，且正式辦理住院手續在醫院接受治療，而持有醫院診斷證明書，即可向上訴人請領保險金乙節，已如前述，而遍觀兩造所訂立之系爭保險契約條款別無尚須全民健康保險局保險給付之約定，則縱被上訴人係簽立自費住院志願書，然被上訴人既經黃炳燁醫師診斷必須住院，被上訴人亦正式辦理住院手續，而在雲林華濟醫院接受治療，上訴人依約即應給付系爭保險金與被上訴人，殊不因全民健康保險局未給付被上訴人病情相關之保險給付，即得遽以推論被上訴人要無住院之必要性，是上訴人上開所辯，顯無可採。

㈦上訴人末以證人黃炳燁係被上訴人之診治醫師，其既建議被上訴人住院治療，當為自身利益辯解，是其證詞難免偏頗被上訴人等語置辯，然上訴人就上開所辯，迄今仍未舉反證以實其說，則上訴人徒憑證人黃炳燁係被上訴人之診治醫師一事，率以臆測證人黃炳燁之上開證詞即有偏頗之情，不足憑採。至上訴人雖一再聲請本院檢送被上訴人相關病歷囑託醫療機構鑑定被上訴人是否有住院之必要性，然遍觀系爭保險契約條款別無尚須由其他機構為事後審認有住院之必要之約定，而被上訴人既經黃炳燁醫師診斷必須住院治療，即符系爭保險契約關於住院之約定，上訴人依約即應給付保險金，是上訴人聲請囑託鑑定被上訴人有無住院之必要，以定是否給付保險金一節，核與上開契約條款約定不相符合，已無可採，是本院認無囑託鑑定之必要。

五、綜上所述，被上訴人主張其於系爭保險契約有效期間內，因左手姆指伸肌腱撕裂，分別於94年8 月24日起至94年9 月 2日止，及自94年9 月7 日起至94年9 月26日止，經醫師診斷，必須入住醫院診療，並正式辦理住院手續，且確實在醫院接受診療等事實，應可採信，是上訴人依約即應給付住院保險金、出院療養保險金、住院前後門診保險金等保險金。又兩造對於上訴人若須負理賠之責時，則被上訴人得請求如附表所示之保險金，總計135, 500元，及上訴人若逾期給付保險金時，應按週年利率1 分加計利息給付等事實，並不爭執，則被上訴人本於系爭保險契約之約定，請求上訴人給付被上訴人135,500 元，及自起訴狀繕本送達之翌日即95年2 月17日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息，為有理由，應予准許。原審據此為上訴人敗訴之判決，並依職權宣告假執行，核無違誤，上訴人上訴意旨仍執陳詞指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之1第3項 、第449 條第1 項、第78條，判決如主文。