要旨
採肯定說。 （一）按政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的。醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人特約保險醫事服務機構對於被保險人提供之。為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第 55 條第 2 項授權主管機關訂定「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」以為規範，為法規命令。次按「前項保險醫事服務機構之特約、管理辦法由主管機關定之。」、「本辦法依全民健康保險法第 55 條第2 項規定訂定之」、「保險醫事服務機構於特約期間有下列情形之一者，保險人應予停止特約 1 至 3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約 1 至 3個月：．．．」、「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起 1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。．．．」分別為全民健康保險法第 55 條第 2 項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 1 條、第 66 條、第70 條所明定。由上揭規定可知，保險醫事服務機構於特約期間，有特定情事者，保險人應予停止特約一定期間。此項公法上應處罰之強制規定有規範保險人及保險醫事服務機構之效力，非得以行政契約排除其適用，即使中央健康保險局與保險醫事服務機構間於合約中將之列入條款以示遵守，無非宣示之性質，乃僅係重申保險醫事服務機構如有上述違法情事時，中央健康保險局即應依前揭規定予以停止契約部分之旨而已，並無有使上開應罰之公法上強制規定作為兩造契約部分內容之效力保險醫事服務機構一有該特定情事，保險人即應依上開規定予以停止特約之處置。保險人之所為，單方面認定保險醫事服務機構有無該特定情事，單方面宣告停止特約之效果，並無合約當事人間容許磋商之意味，乃基於其管理保險醫事服務機構之公權力而發，應認為行政處分，而非合約一方履行合約內容之意思表示。是以保險醫事服務機構如有不服，應循序提起撤銷訴訟以為救濟。 （二）另參酌依上揭規定可知，上開停止特約核定，受停止特約核定影響之人，除保險醫事服務機構外，亦有可能是負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，該等人員乃保險醫事服務機構之受僱醫事人員，並非與中央健康保險局簽訂契約之當事人，中央健康保險局與保險醫事服務機構所訂定之合約僅能拘束中央健康保險局與保險醫事服務機構當事人間之約定，無法涵蓋全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 70 條對於該醫事人員於停止特約期間亦不予給付之範疇，該停止特約核定乃直接影響上揭醫事人員至其他醫事服務機構服務時，健保給付與否之問題。則若非行政處分性質，何以中央健康保險局亦得就該等人員於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務不為給付。核此乃有剝奪保險醫事服務機構及負責醫事人員及負有行為責任醫事人員請求醫療保健服務給付之法律效果，屬不利益處分，應係就公法上具體事件所為之決定而對外直接發生法律效果之單方行使公權力之行為，自應為行政處分。 （三）又參以依上揭法條可知，停止特約期間乃為 1 至 3 個月，通常中央健康保險局與保險醫事服務機構間所訂定之合約內亦重述停止特約期間為 1 至 3 個月，然稽之上揭法條內及合約內對於究於何種情形下，中央健康保險局得予停止特約期間若干，並未予以明訂，而中央健康保險局最終決定該停止特約期間，乃係行政裁量之結果，此非合約具體規定結果，更可說明此為行政處分性質。 參考法條：全民健康保險法 第 55 條（94.05.18） 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 1、66、70 條（95.02.08） 全民健康保險爭議事項審議辦法 第 2 條（90.03.26）
法律問題
中央健康保險局對於與其有全民健康保險特約之醫事服務機構所為之「停止特約」，核定性質是否為行政處分？ 甲說：肯定說。 （一）按政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的。醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人特約保險醫事服務機構對於被保險人提供之。為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第 55 條第2 項授權主管機關訂定「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」以為規範，為法規命令。次按「前項保險醫事服務機構之特約、管理辦法由主管機關定之。」、「本辦法依全民健康保險法第 55 條第 2 項規定訂定之」、「保險醫事服務機構於特約期間有下列情形之一者，保險人應予停止特約 1 至 3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約 1 至 3個月：．．．」、「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起 1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。．．．」分別為全民健康保險法第 55 條第 2 項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 1 條、第 66 條、第70 條所明定。由上揭規定可知，保險醫事服務機構於特約期間，有特定情事者，保險人應予停止特約一定期間。此項公法上應處罰之強制規定有規範保險人及保險醫事服務機構之效力，非得以行政契約排除其適用，即使中央健康保險局與保險醫事服務機構間於合約中將之列入條款以示遵守，無非宣示之性質，乃僅係重申保險醫事服務機構如有上述違法情事時，中央健康保險局即應依前揭規定予以停止契約部分之旨而已，並無有使上開應罰之公法上強制規定作為兩造契約部分內容之效力保險醫事服務機構一有該特定情事，保險人即應依上開規定予以停止特約之處置。保險人之所為，單方面認定保險醫事服務機構有無該特定情事，單方面宣告停止特約之效果，並無合約當事人間容許磋商之意味，乃基於其管理保險醫事服務機構之公權力而發，應認為行政處分，而非合約一方履行合約內容之意思表示。是以保險醫事服務機構如有不服，應循序提起撤銷訴訟以為救濟。 （二）另參酌依上揭規定可知，上開停止特約核定，受停止特約核定影響之人，除保險醫事服務機構外，亦有可能是負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，該等人員乃保險醫事服務機構之受僱醫事人員，並非與中央健康保險局簽訂契約之當事人，中央健康保險局與保險醫事服務機構所訂定之合約僅能拘束中央健康保險局與保險醫事服務機構當事人間之約定，無法涵蓋全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 70 條對於該醫事人員於停止特約期間亦不予給付之範疇，該停止特約核定乃直接影響上揭醫事人員至其他醫事服務機構服務時，健保給付與否之問題。則若非行政處分性質，何以中央健康保險局亦得就該等人員於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務不為給付。核此乃有剝奪保險醫事服務機構及負責醫事人員及負有行為責任醫事人員請求醫療保健服務給付之法律效果，屬不利益處分，應係就公法上具體事件所為之決定而對外直接發生法律效果之單方行使公權力之行為，自應為行政處分。 （三）又參以依上揭法條可知，停止特約期間乃為 1 至 3 個月，通常中央健康保險局與保險醫事服務機構間所訂定之合約內亦重述停止特約期間為 1 至 3 個月，然稽之上揭法條內及合約內對於究於何種情形下，中央健康保險局得予停止特約期間若干，並未予以明訂，而中央健康保險局最終決定該停止特約期間，乃係行政裁量之結果，此非合約具體規定結果，更可說明此為行政處分性質。 乙說：否定說。 （一）保險醫事服務機構與中央健康保險局訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，參照司法院釋字第 533 號解釋，中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各保險醫事服務機構締結「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，約定由特約保險醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，保險醫事服務機構依合約之規定，負有代替中央健康保險局對被保險人提供醫療服務之給付義務，而被保險人受領給付，則係基於與中央健康保險局間所發生之公法關係，該項合約具有行政契約之性質。是故中央健康保險局與保險醫事服務機構間之前述合約，係以人民公法上權益為契約內容，且觀其約定條款多屬重複全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定，並使中央健康保險局之一方顯然享較優勢之地位，甚至將法律所定之行政罰訂為違約之罰則，要屬行政契約無疑。 （二）次按「公法上之法律關係，得以契約定訂、變更或消滅，但依其性質或法規規定不得締約者，不在此限。」行政程序法第 135 條定有明文，此屬行政作用之方式，且行政訴訟類型，在撤銷訴訟外，尚有確認訴訟及一般給付訴訟，行政契約自應循此等訴訟程序解決，行政機關既選擇行政契約作為行為方式，則後繼之效果亦應隨之，故其履行問題自應如同民事契約經由訴訟程序解決，亦即當事人應向法院提起該當類型之訴訟，不能再由行政機關單方面以行政處分之方式作為促使或強制他造履行行政契約之手段。 （三）再觀全民健康保險爭議事項審議辦法第 2 條第 2 項：「保險醫事服務機構對保險人就醫療費用事項及特約管理事項所為之核定案件發生爭議時，得經雙方約定，先依本辦法規定申請審議。」可知保險醫事服務機構與中央健康保險局發生醫療費用案件及特約管理案件是否經審議程序處理，端視雙方合約有無明定。凡此，均足見雙方法律關係係因簽訂合約而生。且苟醫事服務機構未與中央健康保險局簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，即無全民健康保險法、全民健康保險爭議事項審議辦法及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法等相關規定之適用，尤證中央健康保險局與保險醫事服務機構雙方法律關係為行政契約，有關特約管理案件之爭議，自應循行政契約給付之訴訟程序尋求救濟。全民健康保險局根據合約內容規定通知停止特約關係，無非基於合約當事人之地位主張合約上之權利，而向他方當事人為意思表示，本質上屬行政契約公法權利之行使，與行政處分為單方行使公權力之行為，乃有不同。 （四）復按「為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應設全民健康保險爭議審議委員會。」、「被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。」為全民健康保險法第 5 條第 1項、第 3 項所明定。依上開規定，對保險爭議案件得依法提起訴願之主體，限於「被保險人及投保單位」，至保險人與保險醫事服務機構締結提供保險對象醫療保健服務特約，因保險醫事服務機構有違約事由所為停止特約之行為，乃基於雙方契約關係所為，與行政處分係由行政機關所為直接發生法律效果之單方行為有別，自非行政處分。
決議
採肯定說。
