所報有關診所手術衍生理賠爭議處理方式乙案，洽悉，請轉知所屬會員公司配合辦理，請 查照。

要旨

主旨

法規內容

說明：依據本會保險局案陳 貴會 99 年 9 月 14日壽會博字第 99090250 號函辦理。

正 本：中華民國人壽保險商業同業公會副 本：行政院金融監督管理委員會保險局附 件：中華民國人壽保險商業同業公會 函中華民國 99 年 9 月 14 日壽會博字第 99090250 號主 旨：遵囑就民眾 99 年 8 月 13 日有關診所手術衍生之理賠爭議陳情函研提意見乙案，研復如說明，敬請 卓參。

說 明：一、依據 貴局 99 年 8 月 26 日保局（理）字第 09902148550 號函辦理。

二、按依保險商品銷售前程序作業準則相關規定，保險商品設計開發須先行設定給付項目及蒐集費率釐訂之參考資料，並設定投保年齡及保額上限，再配合進行保險費試算、計算準備金以及檢測定價與風險評估等相關嚴謹程序後，才得報請主管機關進行商品審查作業。是不在該保險商品原始設計給付範圍內之理賠項目，保險公司若確無收取保費並承擔危險之對價關係存在，理賠審核上自不宜任意擴大給付範圍，以維護保險制度之公平性。

三、惟為解決醫療保險商品原先設定之給付範圍與現行醫療技術發展產生落差所衍生之爭議，若被保險人所罹患疾病係在醫療保險商品涵括之給付範圍，且其施行之醫療行為在醫院與診所間具有高度替代性者（如白內障手術），建議可由各保險公司視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理，俾充分發揮保險之保障功能。

正 本：行政院金融監督管理委員會保險局副 本：各會員公司