為因應醫療技術進步並保障消費者權益，以充分發揮保險之保障功能，有關保險公司承保健康保險之醫療手術部分，請轉知所屬會員公司依說明事項辦理，請查照。

要旨

主旨

法規內容

說明：一、依據衛生福利部 107 年 8 月 29 日衛授保字第 1070033764 號函轉民眾 107年 8 月 16 日致衛生福利部部長信箱電子郵件辦理。

二、為減少醫療資源耗費及避免因醫療技術進步致部分健康保險承保之疾病手術無須至醫院治療，致衍生理賠爭議，重申請各保險公司確實依本會 99 年 10 月 29日金管保理字第 09902658711 號函及 106 年 8 月 25 日金管保壽字第 10602542670 號函示意旨辦理，即被保險人若罹患之疾病屬給付範圍（有收取保費並承擔危險對價關係存在）且醫療行為具有高度替代性者，應視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理。

三、有關手術費用保險金給付部分，對於被保險人所接受之手術項目未列於條款所附「手術名稱及費用表」，而由保險公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，請依本會 103 年 5 月 6 日金管保壽字第 10302026480號函所揭「程度相當」之認定原則辦理，以杜爭議。

正 本：中華民國人壽保險商業同業公會（代表人黃○貴先生）副 本：衛生福利部、中華民國產物保險商業同業公會（代表人陳○煌先生）、金融監督管理委員會檢查局、保險局