資料來源：司法院法令判解系統
公告「跨國境婚姻媒合書面契約參考範例」自即日起實施。
要旨
依據： 依據財團法人及非營利社團法人從事跨國境婚姻媒合許可及管理辦法第16條第2項第5款，公告「跨國境婚姻媒合書面契約參考範例」為跨國境婚姻媒合書面契約應載明事項。 公告事項： 跨國（境）婚姻媒合書面契約參考範例 壹、簽約注意事項 一、 受
內文
依據：
依據財團法人及非營利社團法人從事跨國境婚姻媒合許可及管理辦法第16條第2項第5款，公告「跨國境婚姻媒合書面契約參考範例」為跨國境婚姻媒合書面契約應載明事項。
公告事項：
跨國（境）婚姻媒合書面契約參考範例壹、簽約注意事項
一、 受媒合當事人應 有至少五日之契約審閱期間 。
二、 契約內容不得違背法令強制禁止之規定或公序良俗。
三、 財團法人及非營利社團法人應告知受媒合當事人有關本契約一切之權利義務事項，並確保重要媒合資訊應公開及透明化。
四、 財團法人及非營利社團法人與受媒合當事人雙方，對於因履行本契約所取得之相關個人資料，應負保密義務。
五、 依財團法人及非營利社團法人從事跨國境婚姻媒合許可及管理辦法第十六條規定，財團法人及非營利社團法人受託辦理跨國（境）婚姻媒合服務時，應與受媒合當事人簽訂書面契約，且應載明服務項目、收費項目及金額、收費及退費方式、違約之損害賠償事宜及其他經入出國及移民署規定之事項，並以受媒合當事人居住國之官方語言及中文雙語作成。
六、 依入出國及移民法第五十八條規定，跨國（境）婚姻媒合不得要求或期約報酬，即因居間報告結婚機會或介紹婚姻對象之行為，均不得向受媒合當事人約定或請求給付對價。
七、 書面契約未載明之費用，無請求權，並不得於契約訂定後，巧立名目，強索增加費用。
八、 本契約屬私法契約，倘發生爭議，應循民事訴訟途徑解決。有任何訴訟疑問，請洽各地法院諮詢。
九、 其他諮詢或檢舉事項，請洽內政部入出國及移民署移民事務組 02-23889393 分機 2599 或查詢網址 http://www.immigration.gov.tw 點選「跨國境婚姻媒合資訊專區」。
貳、跨國（境）婚姻媒合書面契約參考範例契約審閱權本契約於中華民國 ____ 年 ____ 月 ____ 日經甲方攜回審閱 ____ 日※訂立契約前，應至少有五日期間，供受媒合當事人審閱全部條款內容，違反規定者，其條款不構成契約之內容。但甲方得主張該條款仍構成契約之內容。
甲方簽章：
乙方簽章：
立契約書人委任人 __________ （受媒合當事人，以下簡稱甲方）委託受任人 __________ （從事跨國境婚姻媒合之財團法人或非營利社團法人，以下簡稱乙方）介紹□大陸地區人民□香港或澳門居民□臺灣地區無戶籍國民□外國籍人士 為結婚對象並代辦結婚相關事項，雙方議定本契約條款如下，以資共同遵守：
第 一 條「權利義務之依據」甲乙雙方關於跨國（境）婚姻媒合之權利義務，依本契約之約定。
乙方之承諾內容、附件及其他約定，均為本契約之一部分。但不利甲方而顯失公平者，不在此限。
第 二 條「乙方應確保婚姻成立有效」乙方應確保甲方之婚姻符合行為地法律之形式與實質要件之規範。
第 三 條「甲方身分資料之提供」甲方應提供乙方正確真實之個人資料，其個人資料應包括個人基本資料、家庭背景、健康情形、婚姻紀錄、犯罪紀錄及經濟狀況等（如附件一），並應提供相關佐證資料供乙方驗證。
前項健康情形，得以「受媒合當事人健康狀況告知事項一覽表」（如附件二）取代。
前項資料如因甲方不實記述，衍生乙方或第三者權益損害，甲方應負賠償責任。
第 四 條「甲方媒合對象身分資料之提供」乙方應針對甲方所提出婚姻媒合對象之需求（如附件三），提供符合甲方需求之媒合對象資料，供甲方參考。
第 五 條「委託期間或條件」甲方委託乙方日期自民國 ____ 年 ____ 月 ____ 日起至 ____ 年 ____ 月 ____ 日止。委託期間屆滿前，得經甲乙雙方以書面同意延長之。
第 六 條「跨國（境）婚姻媒合服務項目」甲方委任乙方辦理跨國（境）婚姻媒合之服務項目如下（此部分為居間報告結婚機會或介紹婚姻對象之行為，依規定不得向受媒合當事人約定或請求給付對價）：
□（一）提供交換媒合雙方之身分及其他相關資訊□（二）提供交換媒合雙方之照片或影片□（三）提供媒合對象之國家（地區）風土民情介紹□（四）提供婚前健康檢查諮詢事項□（五）提供婚姻舉行地之相關法令資料□（六）提供婚姻家庭適應輔導、語言學習、法令知識及其他新移民服務資源□（七）其他（請註明） ______________________________第 七 條「跨國（境）婚姻媒合辦理事項」甲方委任乙方辦理跨國（境）婚姻媒合事項如下：
□（一）辦理文件認證、翻譯服務□（二）辦理護照、機票、食宿、出國簽證或旅行證及行程活動事宜，但專屬於移民業務機構（旅行社）業務，應委託移民業務機構（旅行社）代辦□（三）辦理翻譯人員服務□（四）辦理健康檢查事項□（五）辦理□國內□國外□香港或澳門□大陸地區結婚登記事項□（六）辦理配偶來臺之相關事宜，但專屬於移民業務機構（旅行社）業務者，應委託移民業務機構（旅行社）辦理□（七）辦理甲方及其配偶來臺前後之婚姻家庭適應輔導、語言學習、法令知識及其他新移民服務資源介紹等課程□（八）辦理□國內□國外□香港或澳門□大陸地區訂婚事項□（九）辦理□國內□國外□香港或澳門□大陸地區結婚事項□（十）其他（請註明） ______________________乙方就前項所提供辦理事項及收費明細事宜，應提供詳細資料（如附件四），並向甲方為充分明確之說明。
第 八 條「跨國（境）婚姻媒合代為聯繫事項」甲方委任乙方代為聯繫跨國（境）婚姻媒合事項如下，乙方收取行政管銷費：
□（一）代為聯繫文件認證、翻譯服務□（二）代為與旅行社聯繫代辦護照、機票、食宿、出國簽證或旅行證及行程活動事項□（三）代為聯繫翻譯人員服務□（四）代為聯繫安排健康檢查事項□（五）代為聯繫□國內□國外□香港或澳門□大陸地區結婚登記事項□（六）代為聯繫配偶來臺之相關事宜，但專屬於移民業務機構（旅行社）業務者，應委託移民業務機構（旅行社）辦理□（七）代為聯繫辦理甲方及其配偶來臺前後之婚姻家庭適應輔導、語言學習、法令知識及其他新移民服務資源介紹課程□（八）代為聯繫□國內□國外□香港或澳門□大陸地區訂婚事項□（九）代為聯繫□國內□國外□香港或澳門□大陸地區結婚事項□（十）其他（請註明） ______________________乙方就前項聯繫結果應提供明細及收費資訊，並向甲方為充分明確之說明，經受媒合當事人同意及簽名後，附於本契約內，視同本契約之一部分。
本條第一項各款代為聯繫事項與第七條第一項各款辦理事項不得重覆勾選。
第 九 條「跨國（境）婚姻媒合相關費用」第七條辦理費用為新臺幣 元整。（如附件四）第八條代為聯繫事項之行政管銷費用為新臺幣 元整（如附件五）以上二項合計新臺幣 元整，依第十條約定支付費用。
第八條跨國（境）婚姻媒合代為聯繫結果，由甲方自辦事項之費用為新臺幣 元整（如附件明細資料），由甲方於辦理該事項時自行支付費用。
第 十 條 「費用之支付方式」甲方依下列約定支付乙方之費用：
□一、簽訂本契約時，支付費用總價百分之 ____ （不得高於費用總價百分之三十），計新臺幣 元整。
□二、於完成約定事項（請敘明： ）後 ____ 日內，支付費用總價百分之 ____ ，計新臺幣 元整。
□三、於完成約定事項（請敘明： ）後 ____ 日內，支付費用總價百分之 ____ ，計新臺幣 元整。
□四、於完成所有約定事項後 ____ 日內，支付費用總價百分之 ____ （不得低於費用總價百分之三十），計新臺幣 元整。
□五、其他（請註明） 。
第 十一 條「乙方未依限履約之賠償標準」乙方應於訂約後，甲方提供身分資料完備後 ____ 日內，安排相親活動，違反者，每日依費用總價千分之二計算賠償逾期違約金。但因天災、戰亂、罷工、政府法令等不可抗力或不可歸責於乙方之事由者，致乙方未依限履約時，乙方不負賠償責任。
前項逾期違約金累計總額，以費用總價百分之二十為上限。
第 十二 條「任意終止契約之賠償標準」當事人之任何一方得隨時終止本契約。
甲方終止本契約時，除應給付乙方已實際支出之代辦費用及行政規費等費用外，應按下列約定給付賠償金：
□一、於乙方安排相親活動前終止契約者，應給付新臺幣 ______ 元整（不得高於費用總價百分之五）。
□二、於參加乙方安排相親活動後終止契約者，應給付新臺幣 _______ 元整（不得高於費用總價百分之十）。
□三、其他（請註明） ____________________________ 。
乙方終止本契約時，應返還甲方已支付之費用，其已支出之代辦費用及行政規費等費用由乙方負擔。甲方如因此受有損害者，並得請求乙方賠償。
第 十三 條「可歸責甲、乙方之退費方式」因可歸責於甲方之事由，致無法完成本契約時，甲方不得請求乙方返還已支付之費用。已支出之代辦費用及行政規費等費用由甲方負擔。乙方如因此受有損害者，並得請求甲方賠償。
因可歸責於乙方之事由，致無法完成本契約時，乙方應加倍返還甲方已支付之費用，其已支出之代辦費用及行政規費等費用由乙方負擔。甲方如因此受有損害者，並得請求乙方賠償。
第 十四 條「不可歸責甲乙方與不可抗力之退費方式」因天災、戰亂、罷工、政府法令等不可抗力或不可歸責於當事人之事由，致本契約無法履行或履行顯有困難，超出當事人合理期待者，當事人均得解除或終止契約。
為維護甲方出國相親時之安全與利益，乙方依前項為解除契約後，應為有利於甲方之必要措置（但甲方不同意者，得拒絕之），如因此支出之必要費用，應由甲方負擔。
當事人一方因前項原因解除或終止契約者，對於他方不負擔損害賠償責任。
契約因第一項之原因而終止者，乙方應無息返還甲方第七條辦理費用及第八條扣除已接受服務比例之行政管銷費用。乙方辦理第七條已支出之之代辦費用及行政規費等費用，由甲方負擔。
第 十五 條「當事人之變更」乙方未經甲方書面同意，不得將本契約之權利義務讓與第三人。
違反前項規定者，甲方得解除或終止契約，並得請求乙方返還已支付之費用，其已支出之代辦費用及行政規費等費用由乙方負擔。甲方如因此受有損害者，並得請求乙方賠償。
第 十六 條「保密及證件返還義務」乙方對本契約約定事項內容及因本契約而知悉或持有甲方之個人資料、活動事項、活動紀錄，應善盡查證及保密義務，並於經雙方當事人書面同意後，完整且對等提供對方，並不得於本契約以外使用。
乙方持有甲方之證件（包括影本及繕本）者，應於第五條至第八條約定事項完成後一個月內返還。
乙方違反前二項規定，甲方除得請求給付已付價金 倍之懲罰性違約金外，並得請求損害賠償。
甲方因本契約而知悉或持有乙方所提供之婚姻媒合對象個人資料，應予保密，並不得於本契約以外使用。
甲方違反前項規定，乙方除得請求給付已付價金 倍之懲罰性違約金外，並得請求損害賠償。
前五項之規定，於解除或終止契約時準用之。
第 十七 條「服務項目之限制」甲乙雙方不得於媒合期間提供或要求服務項目以外之服務。
第 十八 條「訂約後雙方合意變更契約」甲乙雙方於契約訂定後，應以誠信原則履行本契約，非經雙方書面同意，不得變更契約內容， 書面契約未載明之費用，無請求權，並不得於契約訂定後，巧立名目，強索增加費用或由境外收取費用。
第 十九 條「合意管轄」因本契約所生之訴訟，甲乙雙方同意以 ______ 地方法院為本案之第一審管轄法院。但不得違反民事訴訟法第二十八條第二項之規定。
第 二十 條「契約書之分執保管」本契約一式二份，應由甲乙雙方分執保管，乙方不得藉故收回。
第 二十一 條「個別磋商條款」
一、 __________________________________________________ 。
二、 __________________________________________________ 。
三、 __________________________________________________ 。
立契約書人：
甲方：（受媒合當事人）戶籍地址：
聯絡地址：
國民身分證統一編號：
電話：
傳真：
乙方：（財團法人或非營利社團法人）代表人：
地址：
電話：
傳真：
簽約地點：
中 華 民 國 年 月 日附件一 受媒合當事人之身分資料
一、基本資料姓名： ___________________________________________________ ___性別： ______________________________________________________出生日期： ________________________________________________國民身分證統一編號： ________________________________________地址： __________________________________________________教育程度：□不識字□國小□國中□高中（職）□專科□大學□碩士以上
二、家庭背景父 ___ （存 / 歿）母 ___ （存 / 歿）兄 ___ 人弟 ___ 人姊 ___ 人妹 ___ 人其他 （請敘明）
三、健康情形□詳行政院衛生署指定醫院所出具之健查檢查證明。
□詳附件二健康狀況告知事項一覽表。
四、婚姻紀錄□未婚□離婚 ___ 次□喪偶，子女 ___ 人 ___ 歲
五、犯罪紀錄□無 □有，罪名：
六、經濟狀況職業：□農□工□商□軍公教□自由業□家管□學生□無業□其他 ______每月平均收入：新臺幣 元現有存款：新臺幣 元負債情形：□無□有（□銀行借貸 元□民間私人借貸 元□其他，請說明 ）
七、其他（屬自行告知事項）宗教信仰：□無□佛教□道教□基督教□天主教□回教□其他嗜好：□園藝□看電影□聽音樂□下棋□旅遊□其他 ______飲食習慣：□素食□不吃豬肉□不吃牛肉□其他 ___________家庭中須照顧成員： 人，請敘明照顧事項受媒合當事人簽章： ________________中 華 民 國 ________ 年 ________ 月 ________ 日註：本表一至六點請參考附錄一「政府及民間單位提供證明文件資訊一覽表」提供佐證資料供乙方驗證。
附件二受媒合當事人健康狀況告知事項一覽表
1. 本表係參考 財政部台財保字第 842025044 號函報、行政院消費者保護委員會起實施之 「人壽保險要保書示範內容」訂定。
2. 本表之內容，應由受媒合當事人親自填寫及簽章，乙方應就告知事項部分，主動說明並告知其重要性。
一、 身高 公分、體重 公斤
二、 過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？□無 □有，請敘明原因
三、 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？
□無 □有，請敘明原因
四、 過去五年內，是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？
□ 無 □有，請勾選以下項目：
□高血壓症（指收縮壓 mm 舒張壓 mm 以上）狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤。
□腦中風（腦出血、腦梗塞）、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動脈硬化症、癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、智能障礙（外表無法明顯判斷者）、巴金森氏症、精神病。
□肺氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核。
□肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常（ GPT GOT 值超過 ××××× 以上）。
□腎臟炎、腎病症候群，腎機能不全、尿毒、腎囊胞。
□視網膜出血或剝離、視神經病變。
□癌症（惡性腫瘤），病名： 。
□血友病、白血病、貧血（再生不良性貧血、地中海型貧血）、紫斑症。
□糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大症、腦下垂體機能亢進或低下、甲狀腺或副甲狀 腺功能亢進或低下。
□紅斑性狼瘡、膠原症。
□愛滋病愛滋帶原者。
五、 過去一年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？
□ 無 □有，請勾選以下項目：
□酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。
□ 食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎胰臟炎。
□ 肝炎病毒帶原、肝膿瘍、肺栓塞。
□ 慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞。
□ 痛風、高血脂症。
□ 青光眼、白內障。
六、 目前身體機能狀況是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障礙。
□無 □有，請敘明
七、 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？
□無 □有，請敘明原因受媒合當事人簽章： ________________中 華 民 國 ________ 年 ________ 月 ________ 日附件三 受媒合當事人之希望對象資料
１、 年次：民國 ___________ 至 ____________ 年次
２、 身高： ____________ 公分至 ____________ 公分
３、 體重： ____________ 公斤至 ____________ 公斤
４、 宗教信仰：□佛教□道教□基督教□天主教□回教□皆可□其他
５、 教育程度：□不識字□國小□國中□高中（職）□專科□大學□碩士□博士
６、職業：□農□工□商□軍公教□自由業□家管□學生□無業
７、嗜好：□園藝□看電影□聽音樂□下棋□旅遊□其他 __________
８、健康狀況：□良好□正常□無重大疾病史□非身心障礙者 □無精神疾病□其他 _________
９、婚姻狀況：□未婚□離婚者可□喪偶者可
１０、經濟狀況：□富裕□小康□普通□清寒□不限
１１、每月平均收入：□無收入可□新臺幣 元
１２、飲食習慣：□葷食□素食□不吃豬肉□不吃牛肉□其他 ____________
１３、犯罪紀錄：□無紀錄 □可視犯罪情節輕重決定
１４、其他： ______________________________________________受媒合當事人簽章： ______________________中 華 民 國 ________ 年 ________ 月 ________ 日附件四 跨國（境）婚姻媒合辦理費用明細表單位：新臺幣元選項服務項目金額明細□
1. 辦理文件認證、翻譯服務請註明辦理之認證文件名稱及規費等□
2. 辦理護照、機票、食宿、出國簽證或旅行 證及行程活動事宜（但專屬於移民業務機構或旅行社業務應委託移民業務機構或旅行社代辦）請註明代辦旅行社（名稱、核准字號）、護照及機票費用、活動天數、內容及食宿地點等□
3. 辦理翻譯人員服務請註明服務時數□
4. 辦理安排健康檢查事項請註明醫院診所名稱、健檢項目及是否接送等□
5. 辦理國內、國外、香港或澳門、大陸地區結婚登記事項請註明辦理文件內容及規費等□
6. 代辦配偶來臺相關事宜（但專屬於移民業務機構或旅行社業務應委託移民業務機構或旅行社代辦）請註明內容細項（如外籍配偶護照費、機票費或臺灣簽證費等）□
7. 辦理受媒合當事人及其配偶來臺前後之婚姻家庭適應輔導、語言學習、法令知識及其他新移民服務資源介紹課程請註明課程內容、時數及講習費
8. 辦理訂婚結婚事項□8-1. 訂婚禮品請註明項目及明細□8-2. 訂婚宴席請註明地點、桌數、每桌費用（是否含酒及飲料）、場地布置及提供設備等□8-3. 結婚聘禮請註明項目及明細□8-4. 禮服、造型化妝請註明禮服件數、化妝造型等□8-5. 禮車請註明車型、數量等□8-6. 結婚宴席請註明地點、桌數、每桌費用（是否含酒及飲料）、場地佈置及提供設備等□8-7. 結婚喜宴全程攝影請註明有無翻拷成 VCD （ DVD ）或是錄影帶、數量等□8-8. 結婚全程拍照成冊請註明服務內容、拍照卷數等□
9. 其他請詳細註明合計註：本表服務項目不得與附件五「跨國（境）婚姻媒合代為聯繫行政管銷費用明細表」重覆勾選。
附件五 跨國（境）婚姻媒合代為聯繫行政管銷費用明細表單位：新臺幣元選項服務項目金額明細□
1. 代為聯繫文件認證及翻譯服務事項依受媒合當事人實際需要，代為聯繫各項文件認證及翻譯服務等事宜之行政管銷費。
□
2. 代為與旅行社聯繫處理護照、機票、食宿、出國簽證或旅行證及行程活動等事項依受媒合當事人實際需求，代為聯繫旅行社辦理護照、機票、協助安排及聯繫出國行程天數、內容及食宿地點等事宜之行政管銷費。
□
3. 代為聯繫翻譯人員服務依受媒合當事人實際陪同時間需求，代為聯繫翻譯人員服務翻譯次數、費用之行政管銷費。
□
4. 代為聯繫安排健康檢查依受媒合當事人需求之醫院類型、健檢項目，代為聯繫及安排健檢之行政管銷費。
□
5. 代為聯繫辦理國內、國外、香港或澳門、大陸地區結婚登記依受媒合當事人國家（省份）等需求代為聯繫及安排結婚登記相關事宜之行政管銷費。
□
6. 代為聯繫配偶來臺相關事項（但專屬於移民業務機構或旅行社業務應委託移民業務機構或旅行社代辦）代為安排及聯繫配偶來臺機票、簽證等相關事宜之行政管銷費。
□
7. 代為聯繫及安排受媒合當事人及其配偶來臺前後之婚姻家庭適應輔導、語言學習、法令知識及其他新移民服務資源介紹課程代為安排及聯繫受媒合當事人訓練課程及是否住宿等事宜之行政管銷費。
□
8. 代為聯繫訂婚結婚事項代為聯繫受媒合當事人宴席桌數、菜色、禮服、造型化妝、攝影拍照及禮車等事宜之行政管銷費。
註：本表服務項目不得與附件四「跨國（境）婚姻媒合辦理費用明細表」重覆勾選。
附錄一 政府及民間單位提供證明文件資訊一覽表項目提供證明文件參考申請單位姓名、出生日期、國民身分證統一編號、婚姻狀況、家庭成員3 個月內全戶戶籍謄本戶政事務所教育程度畢業證書畢業學校職業工作證明任職單位經濟狀況、每月平均收入、現有存款存款餘額證明薪資單年度薪資扣繳憑單年度綜合所得稅結算申報所得資料低收入戶卡郵局銀行任職單位任職單位國稅局各縣市政府社會處（局）借貸情形個人信用報告（內含現金卡、信用卡及貸款情形）財團法人金融聯合徵信中心地址：台北市中正區重慶南路一段 2 號 10 樓電話： 02-23813939健康狀況3 個月內健康檢查報告（如無法提供，請填寫附件 二健康狀況告知事項一覽表取代）行政院衛生署指定醫院犯罪紀錄良民證各縣市警察局外事科
