ข้อ ๑๓
ใบอนุญาตนำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักรตามข้อ ๒ แห่งกฎกระทรวง
ฉบับที่ ๓ (พ.ศ. ๒๕๑๐) ออกตามความในพระราชบัญญัติยา พ.ศ. ๒๕๑๐ ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยกฎกระทรวง
ฉบับที่ ๙ (พ.ศ. ๒๕๑๖) ออกตามความในพระราชบัญญัติยา พ.ศ. ๒๕๑๐ ให้ใช้ได้ต่อไปจนกว่าใบอนุญาตนั้นจะสิ้นอายุ
ให้ไว้ ณ วันที่ ๑๓ ตุลาคม พ.ศ. ๒๕๒๕
ส. พริ้งพวงแก้ว
รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข
แบบ น.ย. ๑[๑๓]
แบบ น.ย. ๑
คำขออนุญาตนำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักร
เขียนที่
วันที่ เดือน
พ.ศ.
ข้าพเจ้า
(ชื่อผู้ขออนุญาต)
ซึ่งมีผู้ดำเนินกิจการ ชื่อ อายุ ปี
สัญชาติ
อยู่เลขที่ ตรอก
/ ซอย ถนน
หมู่ที่ ตำบล / แขวง อำเภอ / เขต
จังหวัด โทรศัพท์
.ขอรับใบอนุญาตนำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักร
โดยมีสถานที่นำหรือสั่งยาชื่อ . . .
อยู่เลขที่ ตรอก
/ ซอย ถนน
หมู่ที่ ตำบล / แขวง อำเภอ
/ เขต .
จังหวัด โทรศัพท์ เวลาทำการ .โดยมีเภสัชกรชั้นหนึ่ง
ชื่อ ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมเลขที่ .
(ถ้ามีมากกว่าหนึ่งคนให้แจ้งเพิ่มเติมไว้ท้ายคำขอนี้จนครบ)
เป็นผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการตามมาตรา ๔๔ แห่งพระราชบัญญัติยา พ.ศ. ๒๕๑๐
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ในระยะเวลาสองปีก่อนยื่นคำขอนี้
ข้าพเจ้าไม่เคยได้รับโทษจำคุก
โดยคำพิพากษาถึงที่สุดหรือคำสั่งที่ชอบด้วยกฎหมายให้จำคุกในความผิดที่กฎหมายบัญญัติให้ถือเอาการกระทำโดยทุจริตเป็นองค์ประกอบหรือในความผิดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติดให้โทษ
กฎหมายว่าด้วยวัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาทหรือพระราชบัญญัตินี้
ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานมาด้วย
คือ
(๑)
รูปถ่ายของผู้ดำเนินกิจการ ขนาด ๓ x ๔ เซนติเมตร จำนวน ๒ รูป
(๒)
เอกสารการเป็นเจ้าของกิจการ และหลักทรัพย์
(๓)
ใบรับรองของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ซึ่งรับรองว่าผู้ดำเนินกิจการไม่เป็นโรคตามมาตรา
๑๔ (๖) แห่งพระราชบัญญัติยา พ.ศ. ๒๕๑๐
(๔) สัญญาระหว่างผู้ขออนุญาตและเภสัชกร
ซึ่งรับจะเป็นผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการของผู้ขออนุญาต
- ๒ -
(๕) เอกสารแสดงว่าเป็นผู้จัดการหรือผู้แทน
ซึ่งเป็นผู้ดำเนินกิจการของนิติบุคคล (กรณีนิติบุคคลเป็นผู้ขออนุญาต)
(๖) เอกสารอื่น ๆ ถ้ามี
(ลายมือชื่อ) ผู้ยื่นคำขอ
( )
แบบ น.ย. ๒
ที่ปิดรูปถ่าย
ผู้รับอนุญาต
หรือ
ผู้ดำเนินกิจการ
ขนาด ๓ x ๔
เซนติเมตร
ใบอนุญาตนำหรือสั่งยาแผนปัจจุบัน
เข้ามาในราชอาณาจักร
ใบอนุญาตที่
....................../....................
ใบอนุญาตฉบับนี้ให้ไว้แก่
โดยมี.............................................................................................เป็นผู้ดำเนินกิจการเพื่อแสดงว่าเป็นผู้รับอนุญาตนำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักร
ณ สถานที่นำหรือสั่งยาชื่อ ..............................................
อยู่เลขที่ ....................... ตรอก/ซอย ................................................... ถนน .....................................................
หมู่ที่ .................. ตำบล/แขวง ................................................... อำเภอ/เขต ..................................................
จังหวัด .......................................................... โทรศัพท์ ................................... เวลาทำการ ............................
โดยมีเภสัชกรชั้นหนึ่ง ชื่อ ................................. ใบอนุญาตประกอบโรคศิลปะเลขที่ ..................................
เป็นผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการตามมาตรา ๔๔ แห่งพระราชบัญญัติยา
พ.ศ. ๒๕๑๐
ใบอนุญาตฉบับนี้ให้ใช้ได้จนถึงวันที่
๓๑ ธันวาคม พ.ศ. .............. และให้ใช้ได้เฉพาะสถานที่นำหรือสั่งยาที่ระบุไว้ในใบอนุญาตเท่านั้น
ให้ไว้
ณ วันที่ ............... เดือน ................................................. พ.ศ...............
(ลายมือชื่อ)
ตำแหน่ง
ผู้อนุญาต
การต่ออายุใบอนุญาต
การต่ออายุ
ครั้งที่ ๑
ให้ต่ออายุใบอนุญาตฉบับนี้จนถึง
วันที่ ๓๑ ธันวาคม พ.ศ. ...........
(ลายมือชื่อ) .................................
ผู้อนุญาต
.................. /................ /...............
การต่ออายุ
ครั้งที่ ๔
ให้ต่ออายุใบอนุญาตฉบับนี้จนถึง
วันที่ ๓๑ ธันวาคม พ.ศ. ............
(ลายมือชื่อ) ..................................
ผู้อนุญาต
.................. /.............. /.................
การต่ออายุ
ครั้งที่ ๒
ให้ต่ออายุใบอนุญาตฉบับนี้จนถึง
วันที่ ๓๑ ธันวาคม พ.ศ. ............
(ลายมือชื่อ) ..................................
ผู้อนุญาต
............... /................ /..................
การต่ออายุ
ครั้งที่ ๕
ให้ต่ออายุใบอนุญาตฉบับนี้จนถึง
วันที่ ๓๑ ธันวาคม พ.ศ. ............
(ลายมือชื่อ) ..................................
ผู้อนุญาต
............... /................ /..................
การต่ออายุ
ครั้งที่ ๓
ให้ต่ออายุใบอนุญาตฉบับนี้จนถึง
วันที่ ๓๑ ธันวาคม พ.ศ. ............
(ลายมือชื่อ) ..................................
ผู้อนุญาต
................ /.................. /...............
การต่ออายุ
ครั้งที่ ๖
ให้ต่ออายุใบอนุญาตฉบับนี้จนถึง
วันที่ ๓๑ ธันวาคม พ.ศ. ............
(ลายมือชื่อ) ..................................
ผู้อนุญาต
................ /.................. /...............
รายการแก้ไขเปลี่ยนแปลงใบอนุญาต
แบบ น.ย. ๓
บัญชีการนำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักร
(ชื่อสถานที่นำหรือสั่งยา)
ลำดับที่
ชื่อยา
เลขที่หรืออักษร
ของครั้งที่ผลิต
ชื่อผู้ผลิต
และประเทศผู้ผลิต
หลักฐานการ
วิเคราะห์
วัน เดือน ปี
ที่นำเข้า
จำนวน/ปริมาณ
ลายมือชื่อผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
หมายเหตุ
แบบ
น.ย. ๔
เลขรับที่
วันที่
ลงชื่อ
................................................................................ ผู้รับ
บัญชีรายชื่อยาที่นำหรือสั่งเข้ามาในราชอาณาจักร
ตามที่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยากำหนด
(ชื่อสถานที่นำหรือสั่งยา)
ลำดับที่
ชื่อยา
เลขที่หรืออักษร
ของครั้งที่ผลิต
ชื่อผู้ผลิต
และประเทศผู้ผลิต
จำนวน/ปริมาณ ที่นำหรือสั่งเข้ามาในแต่ละเดือน
จำนวน/ปริมาณ
รวมสี่เดือน
หมายเหตุ
เดือน/ปี
(ลายมือชื่อ)
...........ผู้รับอนุญาต
(ลายมือชื่อ)
..........
.ผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
แบบ น.ย. ๕
บัญชีการขายยาแผนปัจจุบันที่นำหรือสั่งเข้ามาในราชอาณาจักร
(ชื่อสถานที่นำหรือสั่งยา)
ลำดับที่
ชื่อยา
เลขที่หรืออักษร
ของครั้งที่ผลิต
ชื่อผู้ผลิต
และ
ประเทศผู้ผลิต
วัน
เดือน ปี
ที่ขาย
จำนวน/ปริมาณ
ชื่อผู้ซื้อ
ลายมือชื่อผู้มีหน้าที่
ปฏิบัติการ
หมายเหตุ
แบบ น.ย. ๖[๑๔]
แบบ น.ย. ๖ (ก)
เลขรับที่......................................
วันที่...........................................
ลงชื่อ...................................ผู้รับ
รายงานการนำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักร ประจำปี พ.ศ. ....
ชื่อผู้รับอนุญาต ใบอนุญาตนำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักร
เลขที่
สถานที่ผลิตยาชื่อ
ที่อยู่ โทรศัพท์
ลำดับที่
ชื่อยา
ใบสำคัญการขึ้นทะเบียนตำรับยา
จำนวน ปริมาณ (หน่วย) และราคายา
ที่นำหรือสั่งเข้ามาในราชอาณาจักร
(แยกตามขนาดบรรจุ)
มูลค่าการนำหรือสั่งยาเข้ามาในราชอาณาจักร๒
(บาท)
ร้อยละของ
การกระจายยา๓
หมายเหตุ
เลขที่
วัน เดือน ปี
ที่ออกใบสำคัญ
รายละเอียดขนาดบรรจุ๑
จำนวน
ปริมาณรวม
กรณีการส่งออกไปนอกราชอาณาจักรต้องจัดทำรายงานการส่งออก
ตามแบบ น.ย.๖ (ข)
(ลายมือชื่อ) ผู้รับอนุญาต
( )
(ลายมือชื่อ) ผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
( )
(ผู้รับผิดชอบจัดทำรายงานประจำปี)
หมายเหตุ
๑รายละเอียดขนาดบรรจุ
หมายถึง
ขนาดบรรจุที่ได้นำหรือสั่งยาเข้ามาในราชอาณาจักรในรอบปีรายงานตามที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้ โดยนำเข้าผ่านด่านอาหารและยาตั้งแต่วันที่ ๑ มกราคม ถึงวันที่ ๓๑ ธันวาคม
๒มูลค่าการนำหรือสั่งยาเข้ามาในราชอาณาจักร หมายถึง
มูลค่าที่คำนวณโดยใช้ราคาตามราคาสั่งซื้อหรือราคานำเข้ามาในราชอาณาจักร (CIF) ต่อหน่วย ขนาดบรรจุ
ไม่รวมภาษีมูลค่าเพิ่ม คูณกับจำนวนขนาดบรรจุที่นำหรือสั่งได้
๓ร้อยละของการกระจายยา หมายถึง ร้อยละของปริมาณยาที่กระจายออกไปตามช่องทางการจำหน่าย
ต่อปริมาณของยารวมที่นำหรือสั่งเข้ามาในราชอาณาจักร โดยคำนวณจากปริมาณยาที่มีกระจายไปในแต่ละช่องทางหารด้วยปริมาณของยารวมที่นำหรือสั่ง
คูณด้วย ๑๐๐ โดยให้มีการรายงานในกรณีดังต่อไปนี้
(๑) ร้อยละของยาที่ส่งออกไปต่างประเทศ
(๒) ร้อยละของยาที่ส่งไปยังร้านขายปลีกยา
(๓) ร้อยละของยาที่ส่งไปยังร้านขายส่งยา
(ตัวแทนจำหน่าย)
(๔) ร้อยละของยาที่ส่งไปยังคลินิกเวชกรรมหรือคลินิกสัตวแพทย์
หมายถึง ร้อยละของยาที่จำหน่ายไปสถานพยาบาลที่ไม่รับผู้ป่วยไว้ค้างคืน
หรือสถานพยาบาลสัตว์ที่ไม่มีที่พักสัตว์ป่วยไว้ค้างคืน
(๕) ร้อยละของยาที่ส่งไปยังสถานพยาบาลของรัฐ
(๖) ร้อยละของยาที่ส่งไปยังโรงพยาบาลเอกชนหรือโรงพยาบาลสัตว์เอกชน
หมายถึง ร้อยละของยาที่จำหน่ายไปสถานพยาบาลที่รับผู้ป่วยไว้ค้างคืน
หรือสถานพยาบาลสัตว์ที่มีที่พักสัตว์ป่วยไว้ค้างคืน
(๗) ร้อยละของยาที่ส่งไปยังโรงงานผลิตอาหารสัตว์ผสมยา
(๘) ร้อยละของยาที่ส่งไปยังฟาร์มเลี้ยงสัตว์โดยระบุแยกประเภทสัตว์ด้วย
(๙) ร้อยละของยาที่ยังคงค้างอยู่ในคลัง หมายถึง ร้อยละของยาที่ผลิตและยังคงค้างอยู่ในคลัง
ณ วันที่ ๓๑ ธันวาคม ของปีที่รายงาน
แบบ น.ย. ๖ (ข)
เลขรับที่......................................
วันที่...........................................
ลงชื่อ...................................ผู้รับ
รายงานการส่งออกยาแผนปัจจุบันไปนอกราชอาณาจักร ประจำปี พ.ศ. ....
ชื่อผู้รับอนุญาต ใบอนุญาตนำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักร
เลขที่
สถานที่ผลิตยาชื่อ
ที่อยู่ โทรศัพท์
ลำดับที่
ชื่อยา
ใบสำคัญการขึ้นทะเบียนตำรับยา
ประเทศที่ส่งยา
เข้าไปจำหน่าย
มูลค่าการส่งออกยา
ไปนอกราชอาณาจักร
(บาท)
จำนวน
และปริมาณยา (หน่วย)
ที่ส่งออกไปนอกราชอาณาจักร
(แยกตามขนาดบรรจุ)
หมายเหตุ
เลขที่
วัน เดือน
ปี
ที่ออกใบสำคัญ
รายละเอียดขนาดบรรจุ๑
จำนวน
ปริมาณรวม
กรณีการส่งออกยาให้แก่องค์กรระหว่างประเทศ
โปรดระบุชื่อขององค์กรระหว่างประเทศ
(ลายมือชื่อ) ผู้รับอนุญาต
( )
(ลายมือชื่อ) ผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
( )
(ผู้รับผิดชอบจัดทำรายงานประจำปี)
หมายเหตุ
๑รายละเอียดขนาดบรรจุ หมายถึง ขนาดบรรจุที่ได้นำหรือสั่งยาเข้ามาในราชอาณาจักรในรอบปีรายงานตามที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้
โดยนำเข้าผ่านด่านอาหารและยา ตั้งแต่วันที่ ๑ มกราคม ถึงวันที่ ๓๑ ธันวาคม
แบบ น.ย. ๗
คำรับรองของผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
เขียนที่ .....................................................................
วันที่ ........... เดือน ......................................... พ.ศ. .................
ข้าพเจ้า
...................................................................... อายุ .............. ปี สัญชาติ ...............
อยู่เลขที่ ............. ตรอก/ซอย ............................................................... ถนน ...................................................
หมู่ที่ ............ ตำบล/แขวง ........................................ อำเภอ/เขต ..................................................................
จังหวัด ...................................... โทรศัพท์ ......................................... ขอให้คำรับรองต่อพนักงานเจ้าหน้าที่
กองควบคุมยา
สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ว่า
(๑) ข้าพเจ้าเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะแผนปัจจุบันชั้นหนึ่ง
สาขาเภสัชกรรม ใบอนุญาตเลขที่ ออกให้ ณ วันที่ ......................... เดือน ............................... พ.ศ. .............................................
* ไม่เคยเป็นผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการของสถานที่ประกอบธุรกิจเกี่ยวกับยา
(๒)
ข้าพเจ้า แห่งใดมาก่อน
* เคยเป็นผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการตามมาตรา ............แห่งพระราชบัญญัติยา
พ.ศ. ๒๕๑๐ ของ ......................................... จังหวัด ........................................... มาก่อน แต่ได้เลิกการเป็น
(ชื่อสถานที่)
ผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ ณ
สถานที่ดังกล่าวตั้งแต่วันที่ .......... เดือน......................................
พ.ศ. ............
(๓)
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าขณะนี้ข้าพเจ้ามิได้เป็นผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการของสถานที่ประกอบธุรกิจเกี่ยวกับยาแห่งใด
* ไม่ได้รับราชการหรือทำงานอยู่แห่งใด
(๔)
ขณะนี้ข้าพเจ้า
*
รับราชการหรือทำงานประจำอยู่ที่
............
เวลาทำการ..........................................
(๕)
ข้าพเจ้าจะเป็นผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการประจำ ณ สถานที่นำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักร
ชื่อ .......................................................................................... อยู่เลขที่........... ตรอก/ซอย.......................................
ถนน....................................หมู่ที่
.............ตำบล/แขวง.............................อำเภอ/เขต...........................
จังหวัด.............................................โทรศัพท์........................................
*
ตลอดเวลาที่เปิดทำการ
*
เวลาทำการ
.
ข้าพเจ้าทราบดีว่าหากคำรับรองที่ข้าพเจ้าให้ไว้เป็นเท็จ
ข้าพเจ้าอาจถูกดำเนินคดีฐานแจ้งความเท็จต่อเจ้าพนักงาน
คำรับรองนี้ทำต่อหน้าพนักงานเจ้าหน้าที่
(ลายมือชื่อ)
...........
.. ผู้ให้คำรับรอง
(ลายมือชื่อ)
...............
. พนักงานเจ้าหน้าที่
หมายเหตุ ใส่เครื่องหมายü ในช่อง *
หน้าข้อความที่ต้องการ
แบบ น.ย.
๘
คำขออนุญาตนำหรือสั่งยาตัวอย่างเข้ามาในราชอาณาจักรเพื่อขอขึ้นทะเบียนตำรับยา
เขียนที่ ..............................................................................
วันที่ ............. เดือน ..............
.
พ.ศ. .................
ข้าพเจ้า ..................................
ซึ่งมีผู้ดำเนินกิจการชื่อ .........................................
(ชื่อผู้ขออนุญาต)
ได้รับอนุญาตให้นำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักรตาม
ใบอนุญาตที่ ............................ อยู่เลขที่ ..................... ตรอก/ซอย ................................................................
ถนน ................................................. หมู่ที่ .................. ตำบล/แขวง .................................................................
อำเภอ/เขต .............................
จังหวัด .............................
.. โทรศัพท์ .....................................
ขออนุญาตนำหรือสั่งยาตัวอย่างเข้ามาในราชอาณาจักรเพื่อขอขึ้นทะเบียนตำรับยาชื่อ
รายการละเอียดของยาที่นำหรือสั่งเข้ามาในราชอาณาจักร
ปริมาณของวัตถุส่วนประกอบของยาต้องแจ้งเป็นมาตราเมตริกใน
๑ หน่วย หรือเป็นร้อยละ
ขนาดบรรจุ
(รายละเอียดของการบรรจุ)
ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานมาด้วย
จำนวน ๒ ชุด คือ
(๑)
ฉลากทุกขนาดบรรจุ
(๒) เอกสารกำกับยา
(ลายมือชื่อ) ........................................... ............
ผู้ยื่นคำขอ
(ลายมือชื่อ) ....................................................ผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
แบบ น.ย. ๙[๑๕]
แบบ น.ย. ๙
คำขอต่ออายุใบอนุญาตนำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักร
เขียนที่
วันที่ เดือน
พ.ศ.
ข้าพเจ้า .
(ชื่อผู้ขออนุญาต)
ซึ่งมีผู้ดำเนินกิจการ ชื่อ . ได้รับอนุญาตให้นำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักรตามใบอนุญาตที่ .ณ สถานที่นำหรือสั่งยา ชื่อ .อยู่เลขที่
ตรอก
/ ซอย ถนน .
หมู่ที่ ตำบล /
แขวง อำเภอ
/ เขต .
จังหวัด โทรศัพท์ เวลาทำการ .
ขอต่ออายุใบอนุญาตดังกล่าว เพื่อใช้ต่อไปในปี พ.ศ.
.
ข้าพเจ้าได้แนบข้อมูลและเอกสารมาด้วย
คือ
(๑) เลขที่ใบรับรองของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ซึ่งรับรองว่าผู้ดำเนินกิจการไม่เป็นโรคตามมาตรา
๑๔ (๖) แห่งพระราชบัญญัติยา พ.ศ. ๒๕๑๐
(๒) เอกสารแสดงว่าเป็นผู้จัดการหรือผู้แทน ซึ่งเป็นผู้ดำเนินกิจการของนิติบุคคล
(กรณีนิติบุคคลเป็นผู้ขออนุญาต)
(๓) หนังสือมอบอำนาจ
(๔) เอกสารอื่น ๆ ถ้ามี
(ลายมือชื่อ) ผู้ยื่นคำขอ
(
)
แบบ
น.ย. ๑๐[๑๖]
แบบ
น.ย. ๑๐
คำขอ o ใบแทนใบอนุญาตนำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักร
o ย้ายสถานที่นำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักร
เขียนที่
วันที่
เดือน พ.ศ.
ข้าพเจ้า
ซึ่งมีผู้ดำเนินกิจการ
(ชื่อผู้ขออนุญาต)
ชื่อ ได้รับอนุญาตให้นำหรือสั่งยาแผนปัจจุบัน
เข้ามาในราชอาณาจักรตามใบอนุญาตที่ ณ สถานที่นำหรือสั่งยา
ชื่อ
อยู่เลขที่ ตรอก / ซอย ถนน
หมู่ที่ ตำบล / แขวง อำเภอ / เขต
จังหวัด โทรศัพท์
ขอ o
ใบแทนใบอนุญาตนำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักรเนื่องจาก
(เหตุที่ขอรับใบแทน)
o ย้ายสถานที่นำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักรในนามของ
(ชื่อสถานที่นำหรือสั่งยา)
ไปอยู่เลขที่ ตรอก
/ ซอย ถนน
หมู่ที่
ตำบล
/ แขวง อำเภอ /
เขต .
จังหวัด โทรศัพท์
ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานมาด้วย คือ
o หลักฐานประกอบคำขอใบแทนใบอนุญาต
(๑)
รูปถ่ายของผู้ดำเนินกิจการ ขนาด ๓ x ๔ เซนติเมตร จำนวน ๒ รูป
(๒)
ใบอนุญาตนำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักร (ถ้ามี)
o
หลักฐานประกอบคำขอย้ายสถานที่
(๑) ใบอนุญาตนำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักรหรือใบแทน
(๒) แบบแปลนแผนผังสิ่งปลูกสร้างของสถานที่นำหรือสั่งยาแห่งใหม่ จำนวน ๒ ชุด
(๓)
หนังสือมอบอำนาจ
(๔)
เอกสารแสดงว่าเป็นผู้ได้รับอนุญาต
(ลายมือชื่อ) ผู้ยื่นคำขอ
(
)
หมายเหตุ
(๑) ในกรณีที่ใบอนุญาตถูกทำลายในสาระสำคัญ
ให้แนบใบอนุญาตนั้นมาด้วย
(๒) ใส่เครื่องหมาย
ü ในช่อง o หน้าข้อความที่ต้องการ
แบบ
น.ย. ๑๑[๑๗]
แบบ น.ย. ๑๑
คำขอแก้ไขเปลี่ยนแปลงรายการในใบอนุญาตนำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักร
เขียนที่
วันที่ เดือน พ.ศ.
ข้าพเจ้า . ซึ่งมีผู้ดำเนินกิจการ
(ชื่อผู้ขออนุญาต)
ชื่อ ได้รับอนุญาตให้นำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักรตามใบอนุญาตที่
ณ สถานที่นำหรือสั่งยา ชื่อ . .อยู่เลขที่
ตรอก / ซอย ถนน .
หมู่ที่ ตำบล
/ แขวง อำเภอ
/ เขต . จังหวัด โทรศัพท์ ..
ขอเปลี่ยนแปลงรายการในใบอนุญาต ดังต่อไปนี้ . . .
ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานมาด้วย
คือ
(๑) ใบอนุญาตนำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักรหรือใบแทน
(๒) หนังสือมอบอำนาจ
(๓) เอกสารที่เป็นหลักฐานเกี่ยวข้องกับรายการที่ขอเปลี่ยนแปลง
(ลายมือชื่อ) ผู้ยื่นคำขอ
( )
(ลายมือชื่อ) ผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
( )
หมายเหตุ :- เหตุผลในการประกาศใช้กฎกระทรวงฉบับนี้ คือ โดยที่การกำหนดหลักเกณฑ์
วิธีการ และเงื่อนไขในการขออนุญาต การออกใบอนุญาต การขอใบแทนใบอนุญาต การขอต่ออายุใบอนุญาตเกี่ยวกับการนำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักร
ตามที่กำหนดไว้ในกฎกระทรวง ฉบับที่ ๓ (พ.ศ. ๒๕๑๐) ออกตามความในพระราชบัญญัติยา
พ.ศ. ๒๕๑๐ และกฎกระทรวงฉบับที่แก้ไขเพิ่มเติมซึ่งใช้บังคับอยู่ในขณะนี้มีบทบัญญัติไม่รัดกุมและไม่เหมาะสมกับภาวะการณ์ในปัจจุบัน
อีกทั้งไม่สอดคล้องกับพระราชบัญญัติยา พ.ศ. ๒๕๑๐ ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติยา
(ฉบับที่ ๓) พ.ศ. ๒๕๒๒ ด้วย สมควรแก้ไขให้รัดกุมและสอดคล้องกับพระราชบัญญัติยาดังกล่าว จึงจำเป็นต้องออกกฎกระทรวงนี้
กฎกระทรวง ฉบับที่ ๒๗ (พ.ศ. ๒๕๓๗) ออกตามความในพระราชบัญญัติยา
พ.ศ. ๒๕๑๐[๑๘]
หมายเหตุ :- เหตุผลในการประกาศใช้กฎกระทรวงฉบับนี้ คือ
โดยที่มีประกาศกระทรวงสาธารณสุขเลิกการกำหนดจำนวนสถานที่ขายยาที่จะอนุญาตให้ตั้งในท้องที่ใดท้องที่หนึ่ง
สมควรปรับปรุงหลักเกณฑ์การย้ายสถานที่นำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักรซึ่งอยู่รวมกับสถานที่ขายยา
ให้สามารถแยกกันย้ายได้และไม่ถูกจำกัดเกี่ยวกับท้องที่ จึงจำเป็นต้องออกกฎกระทรวงนี้
กฎกระทรวง ฉบับที่ ๓๐ (พ.ศ. ๒๕๖๓) ออกตามความในพระราชบัญญัติยา
พ.ศ. ๒๕๑๐[๑๙]