ข้อ ๒๓ คำขอใด ๆ
ที่ได้ยื่นไว้ก่อนวันที่กฎกระทรวงนี้ใช้บังคับและยังอยู่ในระหว่างการพิจารณาของผู้อนุญาต
ให้ถือว่าเป็นคำขอตามกฎกระทรวงนี้โดยอนุโลม
ในกรณีที่คำขอดังกล่าวมีข้อแตกต่างไปจากคำขอตามกฎกระทรวงนี้
ให้ผู้อนุญาตมีอำนาจสั่งให้แก้ไขเพิ่มเติมได้ตามความจำเป็นเพื่อให้การเป็นไปตามกฎกระทรวงนี้
ให้ไว้ ณ วันที่ ๑๔ พฤษภาคม พ.ศ. ๒๕๕๕
วิทยา บุรณศิริ
รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข
ที่ปิดรูปถ่าย
ผู้ขออนุญาต
หรือ
ผู้ดำเนินกิจการ
ขนาด
๓ x ๔ ซม.
แบบ
ย.บ.๑
เลขที่
วันที่
ลงชื่อ
................. ผู้ยื่นคำขอ
* ผลิตยาแผนโบราณ
คำขออนุญาต * ขายยาแผนโบราณ
* นำหรือสั่งยาแผนโบราณเข้ามาในราชอาณาจักร
เขียนที่ ............................................................................
วันที่ .............. เดือน ..................................... พ.ศ. .................
ข้าพเจ้า ......................................................................................................................................................
(ชื่อผู้ขออนุญาต)
ซึ่งมีผู้ดำเนินกิจการ ชื่อ .................................................................... อายุ .............. ปี สัญชาติ .....................
อยู่เลขที่ ............................ ตรอก/ซอย ........................................................ ถนน ...........................................
หมู่ที่ ................................ ตำบล/แขวง ........................................... อำเภอ/เขต ............................................
จังหวัด .................................................................... โทรศัพท์ ...............................................................................
ขอรับใบอนุญาต * ผลิตยาแผนโบราณ
หมวด .....................................................................................
* ขายยาแผนโบราณ
* นำหรือสั่งยาแผนโบราณเข้ามาในราชอาราจักร
โดยมีสถานที่ประกอบธุรกิจ
ชื่อ ...............................................................................................................................................................................
อยู่เลขที่ ............................ ตรอก/ซอย ................................................ ถนน ...................................................
หมู่ที่ ...................... ตำบล/แขวง ............................................... อำเภอ/เขต ..................................................
จังหวัด ................................................ โทรศัพท์ ................... ........................ เวลาทำการ ..........................
โดยมีผู้ประกอบโรคศิลปะแผนโบราณ
สาขา ........................... ชื่อ ................................................
ใบอนุญาตประกอบโรคศิลปะเลขที่
(ถ้ามีมากกว่าหนึ่งคนให้แจ้งเพิ่มเติมไว้ท้ายคำขอนี้จนครบ)
เป็นผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการตาม * มาตรา
๖๘ * มาตรา
๖๙ * มาตรา
๗๐ แห่งพระราชบัญญัติยา พ.ศ. ๒๕๑๐
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า
ในระยะเวลาสองปีก่อนยื่นคำขอนี้
ข้าพเจ้าไม่เคยได้รับโทษจำคุกโดยคำพิพากษาถึงที่สุด หรือคำสั่งที่ชอบด้วยกฎหมายให้จำคุกในความผิดที่กฎหมายบัญญัติให้ถือเอาการกระทำโดยทุจริตเป็นองค์ประกอบหรือในความผิดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติดให้โทษ
กฎหมายว่าด้วยวัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาท
กฎหมายว่าด้วยการขายยาหรือพระราชบัญญัตินี้
ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานมาด้วย คือ
(๑)
รูปถ่ายของผู้ดำเนินกิจการ ขนาด ๓ x ๔ เซนติเมตร จำนวน ๒ รูป
(๒)
เอกสารแสดงการเป็นเจ้าของกิจการ และหลักทรัพย์
(๓)
สำเนาหรือรูปถ่ายทะเบียนบ้านของผู้ดำเนินกิจการ
(๔)
ใบรับรองของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ซึ่งรับรองว่าผู้ดำเนินกิจการไม่เป็นโรคตามมาตรา ๔๘ (๖) แห่งพระราชบัญญัติยา พ.ศ. ๒๕๑๐ ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติยา (ฉบับที่ ๓) พ.ศ. ๒๕๒๒
(๕) สัญญาระหว่างผู้ขออนุญาตและผู้ประกอบโรคศิลปะแผนโบราณ
ซึ่งรับจะเป็นผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการของผู้ขออนุญาต
(๖)
สำเนาหรือรูปถ่ายใบอนุญาตประกอบโรคศิลปะของผู้ประกอบโรคศิลปะแผนโบราณทุกคน
ซึ่งรับจะเป็นผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการของผู้ขออนุญาต
(๗)
เอกสารแสดงว่าเป็นผู้จัดการหรือผู้แทน ซึ่งเป็นผู้ดำเนินกิจการของนิติบุคคล (กรณีนิติบุคคลเป็นผู้ขออนุญาต)
(๘)
เอกสารอื่น ๆ ได้แก่
๑.
แผนที่แสดงที่ตั้งสถานที่ผลิตยาและสถานที่เก็บยา
รวมทั้งสิ่งปลูกสร้างที่อยู่ในบริเวณใกล้เคียงโดยรอบของสถานที่นั้น
๒.
แบบแปลนแผนผังสิ่งปลูกสร้างภายในบริเวณสถานที่ผลิตยาและสถานที่เก็บยาที่ถูกต้องตามมาตราส่วน
โดยแสดงรายการ ดังต่อไปนี้
(ก) รูปด้านหน้า
ด้านข้าง แปลนพื้น และรูปตัดของอาคารที่ใช้ในการผลิตและเก็บยา
(ข)
การแบ่งกั้นห้อง เนื้อที่บริเวณที่ใช้ในการผลิตและควบคุมคุณภาพยา รวมทั้งสถานที่เก็บยาและวัสดุอื่น
ๆ
๓. รายการวัสดุที่ใช้ในการก่อสร้างส่วนต่าง
ๆ ของอาคาร เช่น พื้น ผนัง และเพดาน
๔. รายการเกี่ยวกับระบบการกำจัดน้ำเสีย การกำจัดสิ่งปฏิกูลและมูลฝอย
ระบบควบคุมอากาศ ระบบน้ำที่ใช้ในการผลิตยา และระบบรักษาความปลอดภัย
(ลายมือชื่อ)
..................................................... ผู้ยื่นคำขอ
หมายเหตุ :- ใส่เครื่องหมาย ü ในช่อง *
หน้าข้อความที่ต้องการ
ที่ปิดรูปถ่าย
ผู้รับอนุญาต
หรือ
ผู้ดำเนินกิจการ
ขนาด
๓ x ๔ ซม.
แบบ
ย.บ.๒
ใบอนุญาต
........................................... ยาแผนโบราณ
ใบอนุญาตที่
....................../.........................
ใบอนุญาตนี้ให้ไว้แก่
โดยมี ............................................................................................... เป็นผู้ดำเนินกิจการ เพื่อแสดงว่า
เป็นผู้รับอนุญาต
........................................................... ยาแผนโบราณ .............................................................
หมวด ..........................................................................................................................................................................
ณ
สถานที่ประกอบธุรกิจ ชื่อ ................................................................................................................................
อยู่เลขที่ ....................................... ตรอก/ซอย ..................................... ถนน ...................................................
หมู่ที่ .............................................. ตำบล/แขวง ................................... อำเภอ/เขต ......................................
จังหวัด
...................................... โทรศัพท์ ....................................... เวลาทำการ ............................................
โดยมีผู้ประกอบโรคศิลปะแผนโบราณ
สาขา ................................................. ชื่อ ..........................................
ใบอนุญาตประกอบโรคศิลปะเลขที่
.....................
. เป็นผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการตามมาตรา
แห่งพระราชบัญญัติยา พ.ศ. ๒๕๑๐
ใบอนุญาตฉบับนี้ให้ใช้ได้จนถึงวันที่
๓๑ ธันวาคม พ.ศ. .............................. และให้ใช้ได้เฉพาะสถานที่ที่ระบุไว้ในใบอนุญาตเท่านั้น
ให้ไว้
ณ วันที่ ............................. เดือน ................................................. พ.ศ. ...........................
(ลายมือชื่อ)
ตำแหน่ง
ผู้อนุญาต
การต่ออายุใบอนุญาต
การต่ออายุ ครั้งที่ ๑
ให้ต่ออายุใบอนุญาตฉบับนี้จนถึง
วันที่ ๓๑ ธันวาคม พ.ศ.
(ลายมือชื่อ) ..................................
ผู้อนุญาต
ตำแหน่ง
............... /............. /.....................
การต่ออายุ ครั้งที่ ๔
ให้ต่ออายุใบอนุญาตฉบับนี้จนถึง
วันที่ ๓๑ ธันวาคม
พ.ศ. ............
(ลายมือชื่อ) ..................................
ผู้อนุญาต
ตำแหน่ง
............... /............. /.....................
การต่ออายุ ครั้งที่ ๒
ให้ต่ออายุใบอนุญาตฉบับนี้จนถึง
วันที่ ๓๑ ธันวาคม
พ.ศ. ............
(ลายมือชื่อ) ..................................
ผู้อนุญาต
ตำแหน่ง
............... /............. /.....................
การต่ออายุ ครั้งที่ ๕
ให้ต่ออายุใบอนุญาตฉบับนี้จนถึง
วันที่ ๓๑ ธันวาคม
พ.ศ. ............
(ลายมือชื่อ) ..................................
ผู้อนุญาต
ตำแหน่ง
............... /............. /.....................
การต่ออายุ ครั้งที่ ๓
ให้ต่ออายุใบอนุญาตฉบับนี้จนถึง
วันที่ ๓๑ ธันวาคม
พ.ศ. ............
(ลายมือชื่อ) ..................................
ผู้อนุญาต
ตำแหน่ง
................ /............. /....................
การต่ออายุ ครั้งที่ ๖
ให้ต่ออายุใบอนุญาตฉบับนี้จนถึง
วันที่ ๓๑ ธันวาคม
พ.ศ. ............
(ลายมือชื่อ) ..................................
ผู้อนุญาต
ตำแหน่ง
................ /............. /....................
รายการแก้ไขเปลี่ยนแปลงใบอนุญาต
แบบ ย.บ.๓
เลขรับที่
วันที่
ลงชื่อ
บัญชีรายชื่อวัตถุดิบที่ใช้ผลิตยาตามที่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยากำหนด
(ชื่อสถานที่ผลิตยา)
ลำดับที่
ชื่อวัตถุดิบ
วัน
เดือน ปี ที่ได้มา
ชื่อผู้ผลิต/ผู้จัดจำหน่าย/ประเทศผู้ผลิต
ชื่อผู้นำเข้าในราชอาณาจักร
จำนวน/ปริมาณที่ใช้ในแต่ละเดือน
จำนวน/ปริมาณรวมสี่เดือน
หมายเหตุ
เดือน/ปี
(ลายมือชื่อ) ผู้รับอนุญาต
(ลายมือชื่อ) ผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
(ลายมือชื่อ) ผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
แบบ ย.บ.๔
บัญชีการผลิตยาและขายยาที่ผลิต
(ชื่อสถานที่ผลิตยา)
ลำดับที่
ชื่อยา
เลขที่หรืออักษร
ของครั้งที่ผลิต
วัน เดือน ปี
ที่ผลิต
จำนวน/ปริมาณ
วัน เดือน ปี
ที่ขาย
จำนวน/ปริมาณ
ชื่อผู้ซื้อ
ลายมือชื่อผู้มี
หน้าที่ปฏิบัติการ
หมายเหตุ
แบบ ย.บ.๕
เลขรับที่
วันที่
ลงชื่อ
รายงานการผลิตวัตถุดิบที่เป็นตัวยาสำคัญที่ใช้สำหรับผลิตยาแผนโบราณประจำปี
พ.ศ.
ชื่อผู้รับอนุญาต................................................................................................. ใบอนุญาตผลิตยาแผนโบราณที่
สถานที่ผลิตยาชื่อ
..................................................................................................................... อยู่เลขที่ ........................................ ตรอก/ซอย
ถนน ............................................................................ หมู่ที่ .................................................................. ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
.......................................................................... จังหวัด
...................................................................................... โทรศัพท์
ลำดับที่
ชื่อวัตถุดิบ
ชื่อทางวิทยาศาสตร์
จำนวน/ปริมาณยาที่ผลิต
ราคาขายจากโรงงาน
หมายเหตุ
(ลายมือชื่อ)
ผู้รับอนุญาต
(ลายมือชื่อ)
ผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
แบบ
ย.บ.๖
เลขรับที่
วันที่
ลงชื่อ
................................... ผู้รับ
รายงานการผลิตยา
ประจำปี พ.ศ.
ชื่อผู้รับอนุญาต
........................................................................... ใบอนุญาตผลิตยาแผนโบราณที่ ....................................................
สถานที่ผลิตยาชื่อ
....................................................................................... อยู่เลขที่ .......................... ตรอก/ซอย ...........................................
ถนน .............................................................................................. หมู่ที่ .............................................................. ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
.................................................................................................... จังหวัด
.............................................................................. โทรศัพท์
ลำดับที่
ชื่อยา
ใบสำคัญการขึ้นทะเบียนตำรับยา
จำนวน/ปริมาณยาที่ผลิต
ราคาขายจากโรงงาน
หมายเหตุ
เลขที่
วัน เดือน ปี
(ลายมือชื่อ)
ผู้รับอนุญาต
(ลายมือชื่อ)
ผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
แบบ
ย.บ.๗
เลขรับที่
วันที่
ลงชื่อ
รายงานเรียกเก็บยาคืน
ชื่อผู้รับอนุญาต
............................................................................................. ใบอนุญาตเลขที่ ..............................................................................
สถานที่ประกอบธุรกิจชื่อ
......................................................... อยู่เลขที่ ................................................................ ตรอก/ซอย .....................
ถนน ............................................................................ หมู่ที่ .............................................................................. ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
.................................................................................... จังหวัด
........................................................................................ โทรศัพท์
ลำดับที่
ชื่อยา
เลขที่ใบสำคัญการขึ้นทะเบียนตำรับยา
เลขที่หรืออักษรของครั้งที่ผลิต/วันที่ผลิต
จำนวน/ปริมาณ
สถานที่เรียกเก็บยาคืน
เหตุผลในการเรียกเก็บยาคืน
ชื่อสถานที่
ที่ตั้ง
(ลายมือชื่อ)
ผู้รับอนญาต
แบบ ย.บ.๘
เลขที่
วันที่
ลงชื่อ
ผู้รับคำขอ
*
ผลิตยาตัวอย่าง
คำขออนุญาต เพื่อขอขึ้นทะเบียนตำรับยา
* นำหรือสั่งยาตัวอย่างเข้ามาในราชอาณาจักร
เขียนที่ .............................................................................................
วันที่ ................. เดือน ........................................... พ.ศ. .....................
ข้าพเจ้า
(ชื่อผู้ขออนุญาต)
ซึ่งมีผู้ดำเนินกิจการ
ชื่อ ..........................................................................................................................................
ได้รับอนุญาตให้
*
ผลิตยาแผนโบราณ *
นำหรือสั่งยาแผนโบราณเข้ามาในราชอาณาจักรตาม
ใบอนุญาตที่
.......................................... มีสถานที่ประกอบธุรกิจชื่อ ...............................................................
อยู่เลขที่
............................................. ตรอก/ซอย ................................... ถนน ...............................................
หมู่ที่
.............................. ตำบล/แขวง ........................................... อำเภอ/เขต ..............................................
จังหวัด
............................................................................ โทรศัพท์ .......................................................................
ขออนุญาต
* ผลิตยาตัวอย่าง
*
นำหรือสั่งยาตัวอย่างเข้ามาในราชอาณาจักร เพื่อขอขึ้นทะเบียน
ตำรับยาชื่อ
รายการละเอียดของ
*
ยาที่ผลิต *
ยาที่นำหรือสั่งเข้ามาในราชอาณาจักร
ปริมาณของวัตถุส่วนประกอบของยาต้องแจ้งเป็นมาตราเมตริกใน
๑ หน่วยหรือเป็นร้อยละ
ขนาดบรรจุ
(รายละเอียดของการบรรจุ)
ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานมาด้วย
จำนวน ๒ ชุด คือ
(๑)
ฉลากทุกขนาดบรรจุ
(๒)
เอกสารกำกับยา
(ลายมือชื่อ)
.. ผู้ยื่นคำขอ
(ลายมือชื่อ)
.. ผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
หมายเหตุ :- ใส่เครื่องหมาย ü ในช่อง
*
หน้าข้อความที่ต้องการ
แบบ ย.บ.๙
บัญชีการนำหรือสั่งยาแผนโบราณเข้ามาในราชอาณาจักร
(ชื่อสถานที่นำหรือสั่งยา)
ลำดับที่
ชื่อยา
เลขที่หรืออักษรของครั้งที่ผลิต
ชื่อผู้ผลิตและประเทศผู้ผลิต
หลักฐานการวิเคราะห์
วัน เดือน ปี ที่นำเข้า
จำนวน/ปริมาณ
ลายมือชื่อผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
หมายเหตุ
แบบ
ย.บ.๑๐
บัญชีการขายยาแผนโบราณที่นำหรือสั่งเข้ามาในราชอาณาจักร
(ชื่อสถานที่นำหรือสั่งยา)
ลำดับที่
ชื่อยา
เลขที่หรืออักษร
ของครั้งที่ผลิต
ชื่อผู้ผลิตและ
ประเทศผู้ผลิต
วัน เดือน ปีที่ขาย
จำนวน/ปริมาณ
ชื่อผู้ซื้อ
ลายมือชื่อผู้มีหน้าที่
ปฏิบัติการ
หมายเหตุ
เลขรับที่
วันที่
ลงชื่อ
............................ ผู้รับ
แบบ
ย.บ.๑๑
รายงานการนำหรือสั่งยาเข้ามาในราชอาณาจักร
ประจำปี พ.ศ. ................
ชื่อผู้รับอนุญาต
........................................................................................... ใบอนุญาตนำหรือสั่งยาแผนโบราณเข้ามาในราชอาณาจักรที่
สถานที่นำหรือสั่งยาชื่อ
............................................................................................... อยู่เลขที่ .................................................. ตรอก/ซอย .
ถนน ............................................................................ หมู่ที่ ........................................................................................ ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
.......................................................................... จังหวัด
...................................................................................... โทรศัพท์
ลำดับที่
ชื่อยา
ชื่อผู้ผลิตและประเทศผู้ผลิต
ใบสำคัญการขึ้นทะเบียนตำรับยา
จำนวน/ปริมาณยาที่นำหรือสั่งเข้ามา
ราคาสั่งซื้อ
หมายเหตุ
เลขที่
วัน เดือน ปี
(ลายมือชื่อ)
ผู้รับอนุญาต
(ลายมือชื่อ)
ผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
แบบ ย.บ. ๑๒
คำรับรองของผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
เขียนที่ .....................................................................
วันที่ ............... เดือน ................................. พ.ศ. .....................
ข้าพเจ้า
............................................ อายุ ................ ปี สัญชาติ .......................................................
อยู่เลขที่ ........................ ตรอก/ซอย ............................ ถนน ...........................................................................
หมู่ที่ ............ ตำบล/แขวง
........................................ อำเภอ/เขต ..................................................................
จังหวัด .................................... โทรศัพท์ ............................................................. ขอให้คำรับรองต่อพนักงาน
เจ้าหน้าที่กองควบคุมยา
สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ว่า
(๑) ข้าพเจ้าเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะแผนโบราณสาขา ......................................................................
ใบอนุญาตที่ ............................. ออกให้ ณ วันที่ ........... เดือน ..................................... พ.ศ. .....................
(๒)
ข้าพเจ้า * ไม่เคยเป็นผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการของสถานที่ประกอบธุรกิจเกี่ยวกับยาแห่งใดมาก่อน
* เคยเป็นผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการตามมาตรา ...............................................................
แห่งพระราชบัญญัติยา พ.ศ. ๒๕๑๐ ของ ....................................... จังหวัด มาก่อน
(ชื่อสถานที่)
แต่ได้เลิกการเป็นผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
ณ สถานที่ดังกล่าวตั้งแต่วันที่ ....... เดือน พ.ศ.
(๓)
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าขณะนี้ข้าพเจ้ามิได้เป็นผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการของสถานที่ประกอบธุรกิจเกี่ยวกับยาแห่งใด
(๔)
ขณะนี้ข้าพเจ้า *
ไม่ได้รับราชการหรือทำงานอยู่แห่งใด
*
รับราชการหรือทำงานประจำอยู่ที่ ..........................................................
เวลาทำการ
(๕)
ข้าพเจ้าจะเป็นผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการประจำ ณ สถานที่ประกอบธุรกิจชื่อ .............................
อยู่เลขที่ ........................ ตรอก/ซอย ...................................................... ถนน .................................................
หมู่ที่ ............................... ตำบล/แขวง .................................... อำเภอ/เขต ....................................................
จังหวัด โทรศัพท์ ...............................................................................
ข้าพเจ้าทราบดีว่าหากคำรับรองที่ข้าพเจ้าให้ไว้เป็นเท็จ
ข้าพเจ้าอาจถูกดำเนินคดีฐานแจ้งความเท็จต่อเจ้าพนักงาน
คำรับรองนี้ทำต่อหน้าพนักงานเจ้าหน้าที่
(ลายมือชื่อ)
ผู้ให้คำรับรอง
(ลายมือชื่อ) พนักงานเจ้าหน้าที่
หมายเหตุ :- ใส่เครื่องหมาย ü ในช่อง *
หน้าข้อความที่ต้องการ
แบบ ย.บ.๑๓
*
ผลิตยาแผนโบราณ
คำขอต่ออายุใบอนุญาต *
ขายยาแผนโบราณ
*
นำหรือสั่งยาแผนโบราณเข้ามาในราชอาณาจักร
เขียนที่ ..............................................................................
วันที่ ........ เดือน ..................................... พ.ศ. .....................
ข้าพเจ้า
................................................ ซึ่งมีผู้ดำเนินกิจการ ชื่อ .......................................................
(ชื่อผู้ขออนุญาต)
ได้รับใบอนุญาตให้ * ผลิตยาแผนโบราณ * ขายยาแผนโบราณ * นำหรือสั่งยาแผนโบราณเข้ามาในราชอาณาจักรตามใบอนุญาตที่
.................................................................................. ณ สถานที่ประกอบธุรกิจ ชื่อ .......................................
อยู่เลขที่ ............................ ตรอก/ซอย .................................................. ถนน .................................................
หมู่ที่ .................................. ตำบล/แขวง ......................................... อำเภอ/เขต ............................................
จังหวัด
............................................ โทรศัพท์ ................................. เวลาทำการ ............................................
ขอต่ออายุใบอนุญาตดังกล่าว
เพื่อใช้ต่อไปในปี พ.ศ. ...............................
ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานมาด้วย คือ
(๑) ใบรับรองของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม
ซึ่งรับรองว่าผู้ดำเนินกิจการไม่เป็นโรคตามมาตรา
๔๘ (๖) แห่งพระราชบัญญัติยา พ.ศ. ๒๕๑๐ ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติยา
(ฉบับที่ ๓) พ.ศ. ๒๕๒๒
(๒) ใบอนุญาตประกอบธุรกิจเกี่ยวกับยาแผนโบราณหรือใบแทน
(๓)
เอกสารแสดงว่าเป็นผู้จัดการหรือผู้แทน ซึ่งเป็นผู้ดำเนินกิจการของนิติบุคคล (กรณีนิติบุคคลเป็นผู้ขออนุญาต)
(๔) เอกสารอื่น ๆ ถ้ามี
(ลายมือชื่อ) ....................................................... ผู้ยื่นคำขอ
หมายเหตุ :- ใส่เครื่องหมาย ü ในช่อง *
หน้าข้อความที่ต้องการ
แบบ
ย.บ.๑๔
*
ใบแทนใบอนุญาต *
ผลิตยาแผนโบราณ
คำขอ
*
ขายยาแผนโบราณ
*
ย้ายสถานที่ *
นำหรือสั่งยาแผนโบราณเข้ามาในราชอาณาจักร
เขียนที่ ..............................................................................
วันที่ ............ เดือน ....................................... พ.ศ. .......................
ข้าพเจ้า
................................................................................................................... ซึ่งมีผู้ดำเนินกิจการ
(ชื่อผู้ขออนุญาต)
ชื่อ
........................................................................................................... ได้รับอนุญาต *
ผลิตยาแผนโบราณ
*
ขายยาแผนโบราณ *
นำหรือสั่งยาแผนโบราณเข้ามาในราชอาณาจักร ตามใบอนุญาตที่ ...... ณ สถานที่ประกอบธุรกิจ ชื่อ
อยู่เลขที่
ตรอก/ซอย ถนน
หมู่ที่
ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต
จังหวัด
โทรศัพท์
*
ผลิตยาแผนโบราณ
*
ใบแทนใบอนุญาต *
ขายยาแผนโบราณ
*
นำหรือสั่งยาแผนโบราณเข้ามาในราชอาณาจักร เนื่องจาก
(เหตุที่ขอรับใบแทน)
ขอ
*
ผลิตยาแผนโบราณ
*
ย้ายสถานที่ *
ขายยาแผนโบราณ
*
นำหรือสั่งยาแผนโบราณเข้ามาในราชอาณาจักร ในนามของ
(ชื่อสถานที่)
ไปอยู่เลขที่
.................. ตรอก / ซอย .................................. ถนน ...................................................................
หมู่ที่
.................................. ตำบล/แขวง ...................... อำเภอ / เขต ............................................................
จังหวัด
.............................................. โทรศัพท์ .....................................................................................................
ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานมาด้วย
คือ
*
หลักฐานประกอบคำขอใบแทนใบอนุญาต
(๑)
รูปถ่ายของผู้ดำเนินกิจการ ขนาด ๓ x ๔
เซนติเมตร จำนวน ๒ รูป
(๒)
ใบอนุญาตประกอบธุรกิจเกี่ยวกับยาแผนโบราณ (ถ้ามี)
*
หลักฐานประกอบคำขอย้ายสถานที่
(๑)
ใบอนุญาตประกอบธุรกิจเกี่ยวกับยาแผนโบราณหรือใบแทน
(๒)
แผนที่แสดงที่ตั้งสถานที่ผลิตยาและสถานที่เก็บยา
รวมทั้งสิ่งปลูกสร้างที่อยู่ในบริเวณใกล้เคียงโดยรอบของสถานที่นั้น จำนวน ๒ ชุด
(๓) แบบแปลนแผนผังสิ่งปลูกสร้างภายในบริเวณสถานที่ผลิตยาและสถานที่เก็บยาที่ถูกต้องตามมาตราส่วน
โดยแสดงรายการ ดังต่อไปนี้
(ก)
รูปด้านหน้า ด้านข้าง แปลนพื้น และรูปตัดของอาคารที่ใช้ในการผลิตและเก็บยา
(ข)
การแบ่งกั้นห้อง เนื้อที่บริเวณที่ใช้ในการผลิตและควบคุมคุณภาพยา รวมทั้ง
สถานที่เก็บยาและวัสดุอื่น ๆ
(๔)
รายการวัสดุที่ใช้ในการก่อสร้างส่วนต่าง ๆ ของอาคาร เช่น พื้น ผนัง และเพดาน
(๕)
รายการเกี่ยวกับระบบการกำจัดน้ำเสีย การกำจัดสิ่งปฏิกูลและมูลฝอย ระบบควบคุมอากาศ
ระบบน้ำที่ใช้ในการผลิตยา และระบบรักษาความปลอดภัย
(๖)
เอกสารแสดงว่าเป็นผู้ได้รับอนุญาต
(ลายมือชื่อ) ผู้ยื่นคำขอ
หมายเหตุ :- (๑) ในกรณีที่ใบอนุญาตสูญหาย ให้นำใบรับแจ้งความของสถานีตำรวจท้องที่ที่ใบอนุญาตนั้นสูญหายมาด้วย
(๒) ในกรณีที่ใบอนุญาตถูกทำลายในสาระสำคัญ
ให้แนบใบอนุญาตนั้นมาด้วย
(๓)
ใส่เครื่องหมาย P ในช่อง
*
หน้าข้อความที่ต้องการ
แบบ ย.บ.๑๕
คำขอเปลี่ยนแปลงสถานที่ผลิตยา
ขยายหรือลดสถานที่ผลิตยาแผนโบราณ
ย้ายสถานที่เก็บยา
เพิ่มหมวดยาที่ผลิต
เขียนที่ ..................................................................................
วันที่ ................ เดือน ....................................... พ.ศ. .....................
ข้าพเจ้า
(ชื่อผู้รับอนุญาต)
ซึ่งมีผู้ดำเนินกิจการ
ชื่อ ........................................................................... ได้รับอนุญาตให้ผลิตยาแผนโบราณ
ตามใบอนุญาตที่
.................................. ณ สถานที่ผลิตยา ชื่อ ........................................................................
อยู่เลขที่
......................... ตรอก/ซอย ................................. ถนน .....................................................................
หมู่ที่
................... ตำบล/แขวง .................................... อำเภอ/เขต ................................................................
จังหวัด
.............................................................. โทรศัพท์ .....................................................................................
ขอเปลี่ยนแปลงสถานที่ผลิตยา
ดังต่อไปนี้...........................................................................................................
ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานมาด้วย
คือ
(๑)
ใบอนุญาตผลิตยาแผนโบราณหรือใบแทน
(๒)
เอกสารที่เป็นหลักฐานเกี่ยวข้องกับรายการที่ขอเปลี่ยนแปลงตามกฎกระทรวง
(ลายมือชื่อ)
ผู้ยื่นคำขอ
(ลายมือชื่อ)
ผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
(ลายมือชื่อ)
ผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
แบบ ย.บ.๑๖
*
ผลิตยาแผนโบราณ
คำขอแก้ไขเปลี่ยนแปลงรายการในใบอนุญาต * ขายยาแผนโบราณ
* นำหรือสั่งยาแผนโบราณเข้ามาในราชอาณาจักร
เขียนที่ ..................................................................................
วันที่ ................ เดือน ..................................... พ.ศ. .....................
ข้าพเจ้า
................................................ ซึ่งมีผู้ดำเนินกิจการชื่อ ........................................................
ได้รับอนุญาตให้ * ผลิตยาแผนโบราณ * ขายยาแผนโบราณ * นำหรือสั่งยาแผนโบราณ
เข้ามาในราชอาณาจักรตามใบอนุญาตที่
................... ณ สถานที่ประกอบธุรกิจ ชื่อ .................................
อยู่เลขที่
........................... ตรอก/ซอย .............................. ถนน .....................................................................
หมู่ที่
............................. ตำบล/แขวง ................................. อำเภอ/เขต .........................................................
จังหวัด
................................................... โทรศัพท์ ................................................................................................
ขอเปลี่ยนแปลงรายการในใบอนุญาตดังต่อไปนี้
ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานมาด้วย
คือ
(๑)
ใบอนุญาตประกอบธุรกิจเกี่ยวกับยาแผนโบราณหรือใบแทน
(๒)
เอกสารที่เป็นหลักฐานเกี่ยวข้องกับรายการที่ขอเปลี่ยนแปลง
(ลายมือชื่อ)
ผู้ยื่นคำขอ
(ลายมือชื่อ)
ผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
หมายเหตุ :- ใส่เครื่องหมาย ü ในช่อง *
หน้าข้อความที่ต้องการ
หมายเหตุ :-
เหตุผลในการประกาศใช้กฎกระทรวงฉบับนี้ คือ โดยที่กฎกระทรวง ฉบับที่ ๑๗ (พ.ศ. ๒๕๒๕)
ออกตามความในพระราชบัญญัติยา พ.ศ. ๒๕๑๐ กฎกระทรวง ฉบับที่ ๒๒ (พ.ศ.
๒๕๒๘) ออกตามความในพระราชบัญญัติยา พ.ศ. ๒๕๑๐ และกฎกระทรวง ฉบับที่ ๒๘ (พ.ศ. ๒๕๓๗)
ออกตามความในพระราชบัญญัติยา พ.ศ. ๒๕๑๐ ได้กำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ
และเงื่อนไขการผลิต ขาย นำหรือสั่งเข้ามาในราชอาณาจักรซึ่งยาแผนโบราณ การขออนุญาต
หน้าที่ของผู้รับอนุญาต หน้าที่ของผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการการต่ออายุ ใบแทน
การย้ายหรือเปลี่ยนแปลงสถานที่ การเพิ่มหมวดยา และการเปลี่ยนแปลงรายการที่ได้รับอนุญาตไว้ยังไม่เหมาะสมกับสถานการณ์ปัจจุบัน
สมควรปรับปรุงกฎกระทรวงดังกล่าว เพื่อยกระดับการผลิตยาแผนโบราณของประเทศให้มีมาตรฐานเดียวกันในประชาคมเศรษฐกิจอาเซียน
(ASEAN Economic Community) และเป็นที่ยอมรับในระดับสากล อันมีผลให้เกิดความปลอดภัยและเป็นธรรมแก่ผู้บริโภคยา
ตลอดจนสามารถส่งออกไปจำหน่ายนอกราชอาณาจักรได้มากขึ้น จึงจำเป็นต้องออกกฎกระทรวงนี้
ปริยานุช/ผู้จัดทำ
๕
กรกฎาคม ๒๕๕๕
ณัฐพร/ผู้ตรวจ
๕
กรกฎาคม ๒๕๕๕
อุไลพร/สลิลลา/ปรับปรุง
๑๐ พฤษภาคม ๒๕๖๒
วศิน/ตรวจ
๒๔ พฤษภาคม ๒๕๖๒
[๑] ราชกิจจานุเบกษา
เล่ม ๑๒๙/ตอนที่ ๕๘ ก/หน้า ๙/๔ กรกฎาคม ๒๕๕๕
