ข้อ ๓
ในกรณีที่พนักงานเจ้าหน้าที่เป็นผู้เรียกเก็บยาที่ระบุในข้อ ๑ ให้พนักงานเจ้าหน้าที่นำยานั้นส่งต่อสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา
หรือสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด หรือสั่งเป็นหนังสือให้ผู้รับอนุญาตผลิตยา
ผู้รับอนุญาตขายยา หรือผู้รับอนุญาตให้นำหรือสั่งยาเข้ามาในราชอาณาจักร
ส่งยานั้นต่อสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาหรือสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด
การส่งยาและการทำลายยาให้ปฏิบัติตามข้อ ๑ และข้อ ๒
ให้ไว้ ณ วันที่ ๑๓ ตุลาคม พ.ศ. ๒๕๒๕
ส.
พริ้งพวงแก้ว
รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข
เลขรับที่ ................................................
วันที่ ......................................................
ลงชื่อ ..............................
ผู้รับมอบยา
รายการเรียกเก็บยาคืน
ชื่อผู้รับอนุญาต
........................................................... ใบอนุญาตเลขที่..........................................
ชื่อสถานที่
........................................................................ อยู่เลขที่ .................... ตรอก/ซอย ............................................. ถนน.......................................
หมู่ที่
.............. ตำบล/แขวง ................................................... อำเภอ/เขต.............................................................................
จังหวัด
........................................................................ โทรศัพท์...........................................................
ลำดับที่
ชื่อยา
เลขที่ใบสำคัญ
การขึ้นทะเบียน
ตำรับยา
เลขที่หรืออักษร
ของครั้งที่ผลิต
วันที่ผลิต
จำนวน/ปริมาณ
สถานที่เรียกเก็บยาคืน
เหตุผลในการเรียกเก็บ
ยาคืน
ชื่อสถานที่
ที่ตั้ง
(ลายมือชื่อ)
...........................................................ผู้รับอนุญาต
(ผู้ส่งมอบยา)
(ลายมือชื่อ) ...........................................................พนักงานเจ้าหน้าที่
(ผู้รับมอบยา)
สุกัญญา/จัดทำ
๑๓ พฤษภาคม ๒๕๕๒
รัศม์วรรณวลัย/ตรวจ
๒๗
พฤษภาคม ๒๕๕๒
ศิรวัชร์/ปรับปรุง
๒๖
พฤศจิกายน ๒๕๖๑
อุไลพร/สลิลลา/ปรับปรุง
๑๐ พฤษภาคม ๒๕๖๒
วศิน/ตรวจ
๒๔ พฤษภาคม ๒๕๖๒
[๑] ราชกิจจานุเบกษา
เล่ม ๙๙/ตอนที่ ๑๖๔/ฉบับพิเศษ หน้า ๔๓/๓ พฤศจิกายน ๒๕๒๕