ข้อ ๔ การยื่นคำขอตามกฎกระทรวงนี้ ให้ยื่น ณ
ด่านนำเข้าตามที่รัฐมนตรีประกาศกำหนดในราชกิจจานุเบกษาซึ่งผู้ยื่นคำขอประสงค์จะนำหรือสั่งยาเข้ามาในราชอาณาจักรโดยผ่านด่านนำเข้าแห่งนั้น
ให้ไว้ ณ วันที่ ๑๔ กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๓๗
อาทิตย์ อุไรรัตน์
รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข
แบบ
น.ย.ด.
คำขอให้พนักงานเจ้าหน้าที่
ณ ด่านนำเข้าตรวจสอบ
ยาแผนปัจจุบันที่นำหรือสั่งเข้ามาในราชอาณาจักร
เขียนที่ ..........................................................................
วันที่ .......... เดือน.................................................
พ.ศ. ..................
ข้าพเจ้า ......................................................................................................................................
(ชื่อผู้รับอนุญาตนำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักร)
ซึ่งมีผู้ดำเนินกิจการ ชื่อ .............................................................. .......
อายุ .................. สัญชาติ ...................
สถานที่นำหรือสั่งยาชื่อ ....................................................... อยู่เลขที่ .............. ตรอก/ซอย .........................
ถนน ............................ หมู่ที่ .......... ตำบล/แขวง ..................................... อำเภอ/เขต ..............................
จังหวัด .................................. โทรศัพท์ .......................... ได้รับใบอนุญาตนำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามา
ในราชอาณาจักร
ที่ .................. /.............
ออกให้ ณ วันที่ .............. เดือน ....................... พ.ศ. ...........
มีความประสงค์จะขอให้พนักงานเจ้าหน้าที่
ณ ด่านนำเข้าตรวจสอบยาแผนปัจจุบันที่นำหรือสั่งเข้ามาในราชอาณาจักรตามที่ปรากฏรายละเอียดในรายการแนบท้าย
จำนวน ๒ ชุด
ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานมาด้วย
คือ
(๑)
สำเนาหรือรูปถ่ายใบอนุญาตนำหรือสั่งยาแผนปัจจุบันเข้ามาในราชอาณาจักร
(๒)
สำเนาหรือรูปถ่ายใบสำคัญการขึ้นทะเบียนตำรับยา
(๓) หนังสือมอบอำนาจในกรณีผู้รับอนุญาตหรือผู้ดำเนินกิจการไม่ได้เป็นผู้ยื่นคำขอด้วยตนเอง
(๔)
ใบรับรองผลการวิเคราะห์ยา
(๕)
ฉลากทุกขนาดบรรจุที่นำเข้า
(๖)
เอกสารกำกับยา
(๗) ใบกำกับสินค้า
(๘)
เอกสารอื่น ๆ (ถ้ามี)
(ลายมือชื่อ) ..................................................... ผู้ยื่นคำขอ
(.................................................. )
รายการแนบท้าย
น.ย.ด.
ตามคำร้องเลขที่
........................................................................... ลงวันที่ ..................................................
ยาแผนโบราณที่นำหรือสั่งเข้ามาในราชอาณาจักรตามใบขนสินค้า
เลขที่ .................................... นำเข้าทาง ...............................
วันที่นำเข้า ........................
ชื่อผู้นำเข้า
...................................................... ใบอนุญาตเลขที่ ........................................... สถานที่เก็บยาเลขที่ ............................................................................ ตรอก / ซอย ................................................
ถนน .................................... ตำบล / แขวง ................................ อำเภอ / เขต ..................................... จังหวัด .......................................... โทรศัพท์ .............................
อันดับ
ชื่อยา
ใบสำคัญการ
ขึ้นทะเบียน
ตำรับยาเลขที่
เลขที่หรืออักษรแสดงครั้งที่ผลิตหรือวิเคราะห์ยา
รูปแบบของยา
(Dosage Form)
ปริมาณยา
ที่นำเข้า
เฉพาะเจ้าหน้าที่
ผลการตรวจสอบ
คำสั่งพนักงานเจ้าหน้าที่
ณ ด่านนำเข้า
ใบรับรองผลการวิเคราะห์ยา
ฉลาก
เอกสารกำกับยา
อื่น ๆ
* อนุญาต
รายการที่........................................
* ไม่อนุญาต
รายการที่........................................
เนื่องจาก.........................................
(ลงชื่อ)...................................................
(ตราประทับ)
พนักงานเจ้าหน้าที่
ณ ด่านนำเข้า
หมายเหตุ
หมายเหตุ (๑) ให้กรอกรายละเอียดในช่องตารางให้ชัดเจน
(๒)
เฉพาะเจ้าหน้าที่ให้ใส่เครื่องหมาย P ลงในช่อง หรือ *
ที่ตรวจสอบแล้วเห็นว่าถูกต้อง หรือให้ใส่เครื่องหมาย O
ลงในช่อง
หรือ *
ที่ตรวจสอบแล้วเห็นว่าไม่ถูกต้อง
แบบ ย.บ.ด.
คำขอให้พนักงานเจ้าหน้าที่
ณ ด่านนำเข้าตรวจสอบ
ยาแผนโบราณที่นำหรือสั่งเข้ามาในราชอาณาจักร
เขียนที่ ......................................................................
วันที่ .......... เดือน ............................................... พ.ศ.
ข้าพเจ้า........................................................................................................................................
(ชื่อผู้รับอนุญาตนำหรือสั่งยาแผนโบราณเข้ามาในราชอาณาจักร)
ซึ่งมีผู้ดำเนินกิจการ
ชื่อ........................................................... อายุ...........ปี
สัญชาติ..............................
สถานที่นำหรือสั่งยา..............................................................อยู่เลขที่............ตรอก/ซอย.......................
ถนน .......................................หมู่ที่
..........ตำบล/แขวง ............................อำเภอ/เขต
จังหวัด
...........................................โทรศัพท์
.............................ได้รับใบอนุญาตนำหรือสั่งยาแผนโบราณเข้ามาในราชอาณาจักร
ที่ ........../.........ออกให้ ณ วันที่ ...... เดือน
........................พ.ศ. ...........
มีความประสงค์จะขอให้พนักงานเจ้าหน้าที่
ณ
ด่านนำเข้าตรวจสอบยาแผนโบราณที่นำหรือสั่งเข้ามาในราชอาณาจักรตามที่ปรากฎรายละเอียดในรายการแนบท้าย
จำนวน ๒ ชุด
ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานมาด้วย
คือ
(๑)
สำเนาหรือรูปถ่ายใบอนุญาตนำหรือสั่งยาแผนโบราณเข้ามาในราชอาณาจักร
(๒)
สำเนาหรือรูปถ่ายใบสำคัญการขึ้นทะเบียนตำรับยา
(๓) หนังสือมอบอำนาจในกรณีผู้รับอนุญาตหรือผู้ดำเนินกิจการไม่ได้เป็นผู้ยื่นคำขอด้วยตนเอง
(๔) ฉลากทุกขนาดบรรจุที่นำเข้า
(๕) เอกสารกำกับยา
(๖)
ใบกำกับสินค้า
(๗)
เอกสารอื่น ๆ (ถ้ามี)
(ลายมือชื่อ) ..................................................... ผู้ยื่นคำขอ
(................................................ )
รายการแนบท้าย
ย.บ.ด.
ตามคำร้องเลขที่
.................. ลงวันที่ ...................................................................
ยาแผนโบราณที่นำหรือสั่งเข้ามาในราชอาณาจักรตามใบขนสินค้า
เลขที่ .................................... นำเข้าทาง ...............................
วันที่นำเข้า ........................
ชื่อผู้นำเข้า
...................................................... ใบอนุญาตเลขที่ ....................................... สถานที่เก็บยาเลขที่ .............................................. ตรอก / ซอย ..................................................
ถนน ............................. ตำบล / แขวง ................................ อำเภอ / เขต ................................... จังหวัด .................................................. โทรศัพท์ ......................
อันดับ
ชื่อยา
ใบสำคัญการ
ขึ้นทะเบียน
ตำรับยาเลขที่
เลขที่ ครั้งที่ผลิต
รูปแบบของยา
(Dosage Form)
ปริมาณยา
ที่นำเข้า
เฉพาะเจ้าหน้าที่
ผลการตรวจสอบ
คำสั่งพนักงานเจ้าหน้าที่
ณ ด่านนำเข้า
ฉลาก
เอกสารกำกับยา
อื่น ๆ
* อนุญาต
รายการที่........................................
* ไม่อนุญาต
รายการที่........................................
เนื่องจาก.........................................
(ลงชื่อ)...................................................
(ตราประทับ)
พนักงานเจ้าหน้าที่
ณ ด่านนำเข้า
หมายเหตุ
หมายเหตุ (๑) ให้กรอกรายละเอียดในช่องตารางให้ชัดเจน
(๒)
เฉพาะเจ้าหน้าที่ให้ใส่เครื่องหมาย P ลงในช่อง หรือ *
ที่ตรวจสอบแล้วเห็นว่าถูกต้อง หรือให้ใส่เครื่องหมาย O
ลงในช่อง
หรือ *
ที่ตรวจสอบแล้วเห็นว่าไม่ถูกต้อง
แบบ
น.ด.ว.
คำขอให้พนักงานเจ้าหน้าที่
ณ ด่านนำเข้าตรวจสอบยาที่นำหรือสั่งเข้ามาในราชอาณาจักร
เพื่อการวิจัย
การวิเคราะห์ การจัดนิทรรศการ หรือบริจาคเพื่อการกุศล
เขียนที่ ..........................................................
วันที่ ....................... เดือน ................................. พ.ศ.
ข้าพเจ้า
(นาย/นาง/นางสาว) .......................................... ตำแหน่ง .................................
(ชื่อผู้ขออนุญาต)
ในนามของ * กระทรวง
....................... * ทบวง ............................ * กรม ................................
* สภากาชาดไทย * องค์การเภสัชกรรม
* ผู้แทนทางการค้าของประเทศ
................ * สมาคม ............. * มูลนิธิ
*
ผู้รับอนุญาตผลิตยา *
ผู้รับอนุญาตนำหรือสั่งยา ณ สถานที่ชื่อ ...................
................................................................................................................ ใบอนุญาตเลขที่ ....................................
อยู่เลขที่ ............... ตรอก/ซอย ............................................... ถนน ..................................... หมู่ที่ ..............
ตำบล/แขวง .............................. อำเภอ/เขต ........................................... จังหวัด ..........................................
โทรศัพท์ .......................................
มีความประสงค์จะนำยา *
แผนปัจจุบัน
ชื่อ
*
แผนโบราณ
เข้ามาในราชอาณาจักร เพื่อ ..................................................................................................................................
ดังปรากฏรายละเอียดในรายการแนบท้าย จำนวน
๒ ชุด
ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานมาด้วย
คือ
(๑)
สำเนาหรือรูปถ่ายใบอนุญาตหรือคำขออนุญาตที่แสดงการอนุญาตไว้ตามแบบ น.ย.ม. ๑ หรือ น.ย.ม. ๒ หรือ น.ย.ม. ๓ หรือ น.ย.ม. ๔
ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข ฉบับที่ ๑๔ (พ.ศ. ๒๕๓๒) แล้วแต่กรณี
(๒)
ฉลากทุกขนาดบรรจุที่นำเข้า
(๓)
เอกสารกำกับยา
(๔)
ใบรับรองผลการวิเคราะห์ยา (ในกรณีเพื่อการวิจัยหรือบริจาคเพื่อการกุศล)
(๕)
ใบกำกับสินค้า
(๖) เอกสารอื่น
ๆ (ถ้ามี)
(ลายมือชื่อ) ............................................... ผู้ยื่นคำขอ
(.............................................. )
หมายเหตุ (๑) ใส่เครื่องหมาย ü ในช่อง * หน้าข้อความที่ต้องการ
(๒)
กระทรวง ทบวง กรม สภากาชาดไทย และองค์การเภสัชกรรม
ถ้ามิใช่เป็นการนำยาเข้ามาเพื่อการวิจัย วิเคราะห์ จัดนิทรรศการ
บริจาคเพื่อการกุศล ไม่ต้องแนบหลักฐานตาม (๑)
รายการแนบท้าย
น.ด.ว.
ตามคำร้องเลขที่
................................................... ลงวันที่ ............................................................
* ยาแผนปัจจุบัน
*
ยาแผนโบราณ นำหรือสั่งเข้ามาในราชอาณาจักรตามใบขนสินค้า เลขที่ .................. นำเข้าทาง ......................
วันที่นำเข้า..................................
ชื่อผู้นำเข้า
...................................................... หลักฐานการอนุญาต ............................................ สถานที่เก็บยาเลขที่ ............................................................................ ตรอก / ซอย ..........................................................
ถนน ...................................... ตำบล / แขวง ........................................ อำเภอ / เขต ......................................... จังหวัด ................................................ โทรศัพท์ .................................................
อันดับ
ชื่อยา
เลขที่หรืออักษร
แสดงครั้งที่ผลิต
หรือวิเคราะห์ยา
รูปแบบของยา
(Dosage Form)
ปริมาณยา
ที่นำเข้า
วัตถุประสงค์
ในการนำเข้า
เฉพาะเจ้าหน้าที่
ผลการตรวจสอบ
คำสั่งพนักงานเจ้าหน้าที่
ณ ด่านนำเข้า
ใบรับรองผลการ
วิเคราะห์ยา
ฉลาก
เอกสารกำกับยา
อื่น ๆ
* อนุญาต
รายการที่......................
* ไม่อนุญาต
รายการที่......................
เนื่องจาก.......................
(ลงชื่อ).................................
(ตราประทับ)
พนักงานเจ้าหน้าที่
ณ ด่านนำเข้า
หมายเหตุ
หมายเหตุ (๑) ให้กรอกรายละเอียดในช่องตารางให้ชัดเจน
(๒)
เฉพาะเจ้าหน้าที่ให้ใส่เครื่องหมาย P ลงในช่อง หรือ *
ที่ตรวจสอบแล้วเห็นว่าถูกต้อง หรือให้ใส่เครื่องหมาย O
ลงในช่อง
หรือ *
ที่ตรวจสอบแล้วเห็นว่าไม่ถูกต้อง
หมายเหตุ :- เหตุผลในการประกาศใช้กฎกระทรวงฉบับนี้ คือ
โดยที่มาตรา ๒๗ ทวิ และมาตรา ๕๙ ทวิ แห่งพระราชบัญญัติยา พ.ศ. ๒๕๑๐ ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติยา
(ฉบับที่ ๕) พ.ศ. ๒๕๓๐ บัญญัติให้ยาแผนปัจจุบันและยาแผนโบราณที่นำหรือสั่งเข้ามาในราชอาณาจักรจะต้องผ่านการตรวจสอบของพนักงานเจ้าหน้าที่
ณ ด่านนำเข้าตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่กำหนดในกฎกระทรวง จึงจำเป็นต้องออกกฎกระทรวงนี้
สุกัญญา/จัดทำ
๑๓ พฤษภาคม ๒๕๕๒
รัศม์วรรณวลัย/ตรวจ
๒๗
พฤษภาคม ๒๕๕๒
ศิรวัชร์/ปรับปรุง
๒๖
พฤศจิกายน ๒๕๖๑
อุไลพร/สลิลลา/ปรับปรุง
๑๐ พฤษภาคม ๒๕๖๒
วศิน/ตรวจ
๒๔ พฤษภาคม ๒๕๖๒
[๑] ราชกิจจานุเบกษา
เล่ม ๑๑๑/ตอนที่ ๕๑ ก/หน้า ๓๖/๑๖ พฤศจิกายน ๒๕๓๗