要旨
「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」為全民健康保險法第七十二條定有明文。又按「保險醫事服務機構，於特約期間有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，且情節重大者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月。復為全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條第七款定有明文。本件被告所轄之南區分局派員會同牙科審查醫師訪查原告及保險對象，發現原告不當申報陳姓等三名保險對象九顆牙齒充填費用及鄭姓保險對象四次二日份口服藥費，並於病歷作不實記載，原告不服，主張：被告就原告有利之事證略而不查，完全採信被告之牙科審查醫師之口腔勘驗。然查：本件被告審查醫師之訪查，係依據原告申報診療費用資料及病歷，再參照對病人訪視記錄之人證說詞，再由審查醫師實施口腔勘驗所作成之訪查報告及訪視紀錄表，並作成訪視紀錄對照表據以處罰，上開訪查報告，訪視紀錄表及訪視紀錄對照表依其記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第三十三條準用民事訴訟法第三百五十五條第一款規定推定為真正。難謂無證據力。次查：病人之證言最確實客觀，其對於有無就診取藥及治療幾顆牙齒最為清楚，被告依據訪視病人之證言認定本件違章事實，難謂有失公平。原告主張被告審查醫師之勘驗有誤，並未虛報治療費用云云，尤難採信。本件原處分揆諸首揭規定，洵無違誤。 參考法條：全民健康保險法 第 72 條 (83.10.03) 行政訴訟法 第 33 條 (64.12.12) 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 第 33、34 條 (87.02.23)
案由
行 政 法 院 判 決 八十七年度判字第一三七九號原 告 羅○維即羅○維牙醫診所 被 告 中央健康保險局 右當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院中華民國八十六年十二月十二日台八十六訴字第四九○七二號再訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左︰
主文
原告之訴駁回。 事 實 緣被告所轄之南區分局於民國八十五年元月十日至十二日派員會同牙科審查醫師訪查原告及保險對象，發現原告不當申報陳姓等三名保險對象九顆牙齒充填費用及鄭姓保險對象四次二日份口服藥費，並於病歷作不實記載，被告爰依規定對原告處該醫療費用二倍罰鍰暨停止特約貳個月。原告不服，申請複核，經被告重行審核，因原告違約事證明確，被告仍維持原決定；原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會以原告確有虛報費用之違規情事，被告依規定所為罰鍰暨停止特約貳個月並無不當，應予維持。原告不服，提起訴願、再訴願，均遭決定駁回，遂提起行政訴訟，茲摘敘兩造訴辯意旨於次： 原告起訴意旨略謂：一、依據全民健康保險法第七十二條謂：以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者．．．故在論斷診所是否違反本條，重點在診所是否有不正當行為或有虛報之情事。而被告及訴願機關在原告申請申復，訴願之過程就有利原告之事證卻忽略而未再度會同相關人士作二度查核，單以初審審核醫師之意見為處分之基礎，違反了全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第十一條第四項之相關規定，就原告所提有利原告之事證略而不提，就原告所提相關資料亦未作查證，全依健保局之初次訪視，且該訪視之方法乃有瑕疵的，如何令人心服﹖ (一) 謹請鈞院正視下列有損原告權利之陳述；１、訪視之瑕疵陳述如下：(1) 八十五年一月進行訪視，距治療時已逾六個月，下處分書在八十五年六月十九日，距治療時逾一年，如此之沒有時效性之斷定已失客觀。(2) 到患者家中或補習班訪。（該場地設備不足，為牙醫界及被告所共識）(3) 患者站立，初審醫師以手電筒照口腔，用口鏡反射微弱燈光，因燈光不足，無法看清治療部位。(4) 未吹乾充填部位，在口水濕潤下，很難區分何者為填補材或琺瑯質表面。２、正視複合樹脂填補材料之特性：(1) 複合樹脂填補材料為象牙色，有Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四級，每級又分四級共分十六色，依患者牙齒色系填補，在一般燈光下不易看出。(2) 在乾燥的狀況下才能看出充填物位置。若有口水則只見水光反射，無法由紋路區分何者為琺瑯質或複合樹脂。(3) 要用彈性探針作表面刮除，由二者之彈響聲音及紋路之不同，來區別琺瑯質與複合樹脂。３、正視被告與原告之不對等地位：(1) 因被告之蓄意隱瞞，八十五年一月十日至原告診所調查，只以業務需要作訪查，致原告誤認只是一般檢查，且以嚴厲威嚇之說明致原告害怕且不知所措及為自己主張權利，直到同年六月二十一日接到處分書，方知事態嚴重，然已距治療時間一年了，若被告以同等地位看待且不延誤，也不致使原告收集證據困難了。(2) 被告對原告所提要求重新訪視且會同原告共同會勘之請求不予理會，完全以罪犯心態看待原告，未予原告為自己取證之機會，單以初審醫師一人及二名調查員（非牙醫師）之單方意見作為處分基礎，有失客觀。依刑事訴訟法之調查也不致如此的看輕一位真正的罪犯，何況在未證實一位牙醫師之治療是否涉及虛報之前，怎可就有利原告之事證不予協助調查，反而對辛苦收集之資料未與患者作二度查核或詢問，單以事後補證不足採信而輕忽打發﹖(3) 若原告所填補之材料為黑色銀粉（黑色與牙齒不同色），而審查醫師看到的是完整無填補物（此乃處分書上之審查結果），則可明確得知有虛報，但今日原告所填補者為複合樹脂（象牙色，與牙齒同色）則審查意見為完整無填補物，即有二種可能－①為真的未填補，②為有填補，但因檢查環境不良致看不出來（此有全聯會發文佐證八十五年之審查方法有疏失）在證據法上既然有二種極端不同的情形（一為有利，一為無利）則就勿枉勿縱之調查原則，被告不應只咬住初審醫師之單方意見不放，而忽略有利原告之證據。(4) 被告以初訪時患者之單方意見來論斷，亦有失公平。Ａ、在藥品方面，有鄭姓患者言未拿到藥，本例因涉及櫃台人員業務繁忙而致疏忽，非可完全歸咎於醫師之意思，因醫師並無故意不給藥之犯意，然被告卻認此乃原告推托之辭，就原告牙醫診所之醫療作業流程不予了解，且在調查員到原告診所調閱資料時，未指明鄭姓患者，以通常患者忘了取藥時如何處理，原告亦口頭說明患者有可能未拿到藥之可能及事後處理方式（以電話聯終，由同學代拿或以郵寄方式補送），卻未被列入記錄。Ｂ、填補與否之案例，則沒有一位患者否認到原告診所填補，此在患者於八十五年六月底請患者回診拍照片時已談論過，且在原告接到複核通知維持原處分時，再以電話查詢，確認並無二次訪視及複審，被告怎能如此草率斷定而下處分﹖怎可為求調查業績而忽略原告之權利呢﹖ (二) 爭執點－相片與初審之狀況是否相符；本案之爭執點乃在原告所提患者口內有填補物之相片與患者接受審查醫師初審之狀況是否相符，則應就下列事證加以調查，而非以「事後補證，不足採信」予以帶過。應釐清下列四點，甚且應傳訊患者說明２、３、４點。１、原告所提相片中之填補是否為複合樹脂充填－－可請任一位牙醫師鑑定。２、患者有爭議之填補處是否為原告所填補。３、患者在被告審核醫師訪視後有無再到其他牙醫診所填補（八十五年一月到六月原告照相前）４、患者在八十四年六月以後到八十五年一月止曾在那些牙醫診所填補牙齒﹖有者，填補位置為何﹖並請被告詳列患者在此期間曾到過之牙醫診所之就診記錄。如此方能釐清案情，方能保障原告的權利。 (三) 分別就個案詳論如下：１、鄭姓保險人於本診所曾施行牙齦切除術，深度蛀牙填補，根管治療，此由健保局調查過鄭姓被保險人無誤，非如訴願書內事實欄所言「鄭姓保險人未於八十四年六月一、十三、十六、十八日於該所施行慢性牙周炎、齲齒、齒髓炎等治療」，訴願機關之妄言，更證實決定過程之粗糙，審查過程之公信力殆存。而依醫療常規上述病情之治療皆有術後疼痛之情形，不論在學理或臨床，為減低患者疼痛及降低細菌感染機率，都要開藥，藥品為AMOCILLIN ，PONSTON 及胃藥，故鄭姓患者實在需要藥物，醫師依病情需要開藥後，即由櫃檯人員接手交待注意事項及約診事宜，故該案例實因櫃檯人員疏忽所致，況且藥品在牙醫診所之申報中乃單價最低的自不可能為了區區六十二元的藥費來干犯虛報之大罪名的，而依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條第一項未依照處方箋給藥者扣罰二倍醫療費用，更可了解連健保局及專業人士已預期有此情形，故特立法規範，何以對原告之疏失逕認必是虛報呢﹖故祈請了解牙科之醫療作業流程，即可明白因櫃檯人員疏忽而忘了依處方箋給藥之情形是有可能的了。２、陳姓保險人＃11＃12及林姓保險人＃12＃31填補問題。(1) 處分書及審定書摘錄如下：Ａ、中央健保局初審認：正常無充填物。Ｂ、中央健保局複審認：（ａ）陳姓保險人＃11＃12屬預防保健不給付。（ｂ）林姓保險人＃12＃31，以試用中之LIQUID RESIN處置，查與支付標準表診療項目不符（已認定有充填物）。Ｃ、醫事爭議審議委員會認：使用新嚐試的液體樹脂理乙節，亦與全民健康保險醫療費用支付標準表不符，且未列項目應按最近似之各該編號項目所定點數申報（已認定有充填物）。Ｄ、訴願決定書：同醫事爭議審議委員會審定內容。Ｅ、再訴願決定書：依複審醫師所言乃針對原告所提作解釋，非認定即有填補（就爭執點如此的答覆如何論斷確實未填補﹖也可認為委員會亦認較淺的註牙填補是有可能掉落以致訪視時不易分辨，方以預防醫學論之）。(2) 原告主張：Ａ、患者舌側解剖構造Lingual Fossa 之部分已有註牙在先，樹脂充填是解決蛀牙問題之方法，而原告以液體複合樹脂乃FLOWABLE COMPOSIE RESIN 之中譯名，乃屬光凝聚複合樹脂填補材料，據支付標準表000000-00000C 乃為複合樹脂充填之代碼，則該材料是為流動性或非流動性則不在規定事項內。Ｂ、由上述各級層之審定結果為：有填補之可能，但申報項目有誤或不在給付項目內，則在本案例乃非虛報，只是所申報與支付標準表不符，應適用全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第六條第七項刪減費用，不應以違反全民健康保險法第七十二條論處。３、許姓保險人＃43 ＃44 ，林姓保險人＃35＃44＃45之填補問題：(1) 中央健保局初審至訴願決定書之內容如下：Ａ、中央健保局初審謂：正常無充填物，補綴物。Ｂ、中央健保局複審謂：許姓保險人：因原告所在訪查時未提出許君治療前之PANOGRAPH FILM供研判，且勘驗結果無充填物。（然而，縱使原告提出該Ｘ光片，被告並未因此而重新訪查及調查，可見乃被告有意忽略原告之權益）林姓保險人＃44：無充填物（依初審判斷，亦未再至患者處訪查）。Ｃ、醫事爭議審議委員會：採信健保局之初審結果，且認原告所提之相片乃事後補證不足採。（但就該相片之真實性及可證性卻忽略不查。）Ｄ、訴願決定書：卻認原告所提之相片乃事後補證，是否為事後填補無從判定，不足以推翻被告之處分。Ｅ、再訴願決定書：同訴願決定書（對原告所提相片不予審認其真實性）。⑵、其實是否為事後填補非無從判定，乃委員會不願深入調查，且由「是否事後填補無從判定」該詞即可知訴願委員會已認定相片上所表現者乃有填補之情況，如此事實已明顯呼之欲出，則是否為事後填補，只要詢問患者或調查患者的就診記錄即可真相大白，為何要忽略任何有可能回復原告清白的事證調查呢﹖ (四) 原告除了以相片證實外，在書面審查的過程中如何主張權利；查上述之案例乃於八十四年六月所做之填補，而被告之訪查乃在八十五年一月十一日進行，詎診療時已過半年，而至八十五年六月方下處分書，原告於收到處分書，即要求患者回診照相，（並查患者自八十五年一月至六月未曾回診，故原告並無事後填補的行為）此可向患者求證。而原告於八十五年六月中旬才收到處分書，距八十四年六月有一年的時間，而原告為證明非虛報，唯一能證明者唯有相片，而且也只能事後舉證，因原告不可能未卜先知被告抽調的人，而於填補後馬上取證，故各級審查機關以原告所提相片乃事後補證不足採信為由，判定原告有虛報之實，則尚希各級審查機關教導原告，除事後補相片外，還有何種機會，何種方法來證實確實有做填補呢﹖ (五) 主張者負舉證責任；今原告提出相片證明確實有填補，若訴願機關認為可能為事後填補，依訴訟法「主張負舉證責任」之精神，訴願機關應提出相關資料證明原告所提者為事後填補，否則即應認定原告所提出者為真，而不應以模糊的「有可能」用詞來決定本案件為虛報的，這不是一個肩負公理正義的決定機關所應有的態度。而被告深諳時機對事實澄清的重要性，卻在訪查後拖延半年方下處分書，實有意致醫療院所失去辯解之最佳時機。如此的不對等地位，如此的時機延誤，醫療院所完全受制於被告。 (六) 行政救濟之功能因不平等而無法申彰；若今天真因被告的一審誤判定處分，而被告又死不認訪查過程有問題而不願派審核醫師二度訪查求證，則令人質疑，為已被定罪卻無法主張（因事後補證不足採）的醫療院所制定申復、審議、訴願、再訴願，等救濟程序有何意義呢﹖簡直是哄人的。此乃假平等、假正義，希望本院以超然的公理正義來審理，若認本案應駁回，請給予原告一個明確駁回的理由。否則即應以被告調查事證有誤或有瑕疵，撤銷其處分，以還原告之清白。 (七) 對可能之情形應予確定；雖說本案經由全民健康保險醫事爭議審議委員會審理過，也經由訴願機關審理過，但詳閱其審定書及決定書，對原告所提之相片並無詳細調查給予明確的證據駁斥，單以「事後補證不足採」，「是否為事後填補無法判定」之打馬虎眼的話來下決定，則令人想起健保局初審之「正常無充填物」不應單以無填補為唯一結論，也有可能是因複合樹脂填補後與真牙無異之特性，致有正常無充填物之誤判產生。則被告自不能以事證已逾鑑定時效（自八十四年六月迄今八十七年已逾二年半）無法採證為由來搪塞，畢竟在八十五年六月底原告之申覆書內已附相片供被告調查，而被告卻不調查。 (八) 各級審定機關一面倒，未立於公平、公正的立場；再者原告於訴願理由中針對牙科審核醫師實地訪查之情況作了說明，而本案之關建點乃在審核醫師第一次的訪查是否有誤判之情形，然而自複審以致再訴願機關針對該點並無著墨，斷然認定審核醫師第一次的訪查絕對無誤，不用多加調查，然而處於斷是非之單位不應如此一面倒，應在該案申請複審時第二次到患者處再作調查，如此尊重雙方對等地位下所做之決定方能使人信服。而今日因被告不認有二度訪查之必要，拖延審查良機造成「事證失去時效性」，該不利原告舉證之情形，實為行政程序之違法，希鈞院主持公道。二、請撤銷原處分及一再訴願決定等語。被告答辯意旨略謂︰一、程序部分：查訴願法第一條規定：「人民對於中央或地方機關之行政處分，認為違法或不當，致損害其權利或利益者，得依本法提起訴願、再訴願。」另同法第二條第一項規定：「本法所稱行政處分，謂中央或地方機關基於職權，就特定之具體事件所為發生公法上效果之單方行政行為。」原告與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康保險醫療業務，為被告特約之醫事服務機構，係屬私法上之契約關係，被告對原告之違約行為予以「停止特約貳個月」部分之核定，非屬行政處分。此觀諸全民健康保險法第五條第三項規定，有關依法可提起訴願及行政訴訟部分，僅及於被保險人及投保單位二者，並未包含醫事服務機構自明。本案原告所提行政訴訟，程序不合。二、實體部分： (一) 被告所轄之南區分區於八十五年元月十日至十二日派員會同牙科審查醫師訪查原告及保險對象，發現原告不當申陳姓等三名保險對象九顆牙齒充填費用及鄭姓保險對象四次二日份口服藥費，並於病歷作不實記載，被告爰依全民健康保險法第七十二條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條第七款及全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十九條第一項規定予原告處該醫療費用二倍罰鍰暨停止特約貳個月，原告不服，申請複核，經被告重行審核，因原告違約事證明確，被告仍維持原決定；原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會以原告確有虛報費用之違規情事，被告依規定所為罰鍰暨停止特約貳個月並無不當，應予維持。但原告仍不服，再分別向行政院衛生署及行政院提起訴願、再訴願，均遭駁回，足見被告之原核定並無不當。 (二) 至原告訴訟理由與申復、爭議審議、訴願及再訴願所提理由大致雷同，被告業以八十五年八月十三日健保醫字第八五○一五○七三號函暨八十五年九月十八日健保醫字第八五○一九三九三號爭議審議意見書、八十六年四月二十一日健保醫字第八六○○八四一七號函所附訴願答辯書及八十六年八月四日健保醫字第八六○二○七四號函所附再訴願答辯意見指駁在案，併請鈞參。三、綜上結論，本件原告訴訟程序不合，實體部分亦顯無理由，請駁回原告之訴等語。
理由
按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」為全民健康保險法第七十二條定有明文。又按「保險醫事服務機構，於特約期間有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，且情節重大者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月。復為全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條第七款定有明文。本件被告所轄之南區分局於八十五年元月十日至十二日派員會同牙科審查醫師訪查原告及保險對象，發現原告不當申報陳姓等三名保險對象九顆牙齒充填費用及鄭姓保險對象四次二日份口服藥費，並於病歷作不實記載，被告爰依規定對原告處該醫療費用二倍罰鍰暨停止特約貳個月。原告不服，循序提起行政訴訟，主張：被告及一再訴願決定就本案並未盡調查之責，單就書面審查，就原告有利之事證略而不查，完全採信被告之牙科審查醫師當日一次以手電筒照射之口腔勘驗，就原告所提之患者口腔相片是否即為患者接受審查醫師口腔勘驗時之狀況及相片所舉證有充填物是否為真正均不查，即作成扣罰二倍罰鍰及停約二個月之處分，漠視有利原告之證據即遽下結論，其過程違法，致原告權利受損害。且就鄭姓保險對象未取藥事件主張為櫃台人員疏忽，僅應依上開特約及管理辦法第三十三條第一項扣罰其二倍之醫療費用，因非虛報，不應依首開健保法第七十二條論處云云。經查：原告主張原處分及一再訴願決定不合法之主要依據為被告審查醫師訪視時以手電筒照口腔，未吹乾充填部位，在口水濕潤下，無法看清治療部分及區分是否有填補樹脂材質。然查：本件被告審查醫師之訪查，係依據原告申報診療費用資料及病歷，再參照對病人訪視記錄之人證說詞，再由審查醫師實施口腔勘驗所作成之訪查報告及訪視紀錄表，並作成訪視紀錄對照表據以處罰，上開訪查報告，訪視紀錄表及訪視紀錄對照表依其記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第三十三條準用民事訴訟法第三百五十五條第一款規定推定為真正。難謂無證據力。次查：病人之證言最確實客觀，其對於有無就診取藥及治療幾顆牙齒最為清楚，被告依據訪視病人之證言認定本件違章事實，難謂有失公平。本件關於鄭姓保險對象於訪查時已證稱：於八十四年六月一日、十三日、十六日及十八日於原告診所分別施行牙周炎、齲齒、牙髓炎治療，惟該診所未曾給過任何內服藥．．．云云，有訪查筆錄附原處分卷可稽，並為原告所不爭，足證原告連續四次虛報口服藥費，其諉稱係櫃檯人員連續四次之疏忽云云，核難採信。關於陳姓被保險人部分，該陳姓被保險人訪查時證稱；在原告處共有五次治療，每次以樹脂充填二顆蛀牙，五次共十顆，但第一次之二顆因尚未加入健保而以自費治療．．．等語，而原告申報該陳姓病人之雙面後牙樹脂充填有47‧46‧45‧44‧17‧16‧26‧27‧36‧37‧34‧35‧21‧22等代號牙齒。單面樹脂充填有‧‧‧等顆代號牙齒，遠超出陳姓病人所稱之八顆，被告審查醫師勘驗之結果，僅認定最後一次申報之12‧11代號牙齒為正常無填充物之虛報治療費用，對原告已甚寬厚，此有訪查紀錄、病歷及訪視紀錄對照表附原處分卷可稽，原告此部分主張，亦難採信。關於被保險人許小姐於訪查時證稱：曾在原告診所洗牙、拔牙，左下方三顆牙齒及右下方四顆牙齒治療，該七顆牙齒牙冠則是由其他診所處理，惟左下方三顆曾由原告填補．．．等語。而原告除申報48‧37‧36‧等四顆牙齒覆髓（即許小組所言加牙冠以前之填補）外，另申報44‧43雙面樹脂充填，核與該許小姐訪查時之證言不符，且經被告之審查醫師勘驗屬實，原告主張該許小姐未至其他診所治療及勘驗不實云云，核與原處分所附該許小姐之訪查紀錄及訪查紀錄對照表不合，均不足採。關於被保險人林小姐訪查時稱：在原告診所洗牙及有十六顆牙齒治療．．．。等語，而原告申報之樹脂充填治療之牙齒共有25‧15‧14‧34‧35‧45‧44‧26‧27‧17‧16‧11‧21‧22‧36‧37‧47‧46‧31‧12‧17‧16‧等顆牙齒，遠超過被保險人林小姐所稱之十六顆，此亦有林小姐之訪查紀錄及病歷，訪查紀錄對照表附原處分卷可稽，原處分僅認定35‧44‧45‧31‧12等五顆牙齒正常無充填物，對原告亦屬寬厚有加，原告主張被告審查醫師之勘驗有誤，並未虛報治療費用云云，尤難採信。從而原告所訴各節，均無足採，其違章事證，已臻明確，原告請求言詞辯論，核無必要，本件原處分揆諸首揭規定，洵無違誤，一再訴願決定，遞予維持，俱無不合，原告起訴意旨，難謂為有理由，應予駁回。 據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二十六條後段，判決如主文。中 華 民 國 八十七 年 七 月 十 日行 政 法 院 第 三 庭 審 判 長 評 事 陳 石 獅 評 事 趙 永 康 評 事 高 啟 燦 評 事 蔡 進 田 評 事 鄭 淑 貞 右 正 本 證 明 與 原 本 無 異 法院書記官 陳 佩 玲 中 華 民 國 八十七 年 七 月 十三 日
